Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Snake Bite

Tanggal (kasus) :16 April 2014Presenter :dr. Juan Setiaji

Tanggal Presentasi :9 Mei 2014Pendamping :dr. Era Ery Dhani

Tempat Presentasi :Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 45 tahun, terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu

Tujuan :Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah komplikasi

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Ny. S, 45 tahunNo. Registrasi : -

Nama Klinik : RSUD Damanhuri BarabaiTelp : Terdaftar sejak : 9 Mei 2014

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Snake Bite, OS terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu, bengkak pada daerah gigitan, luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring, berwarna kebiruan pada daerah luka, nyeri tekan pada daerah luka

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang petani

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak diketahui

7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak melakukan imunisasi

8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. Snake Venom: The Pain and Potential of Poison, The Cold Blooded News Vol. 28, Number 3, March, 2001.2. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100.3. Daley eMedicine Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis Snake Bite

2. Pengobatan Snake Bite berdasarkan etiologi

3. Mengenali gejala awal Snake Bite

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Keluhan Utama: Digigit ular sejak 6 jam yang lalu Bengkak pada daerah gigitan ular Luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring Berwarna kebiruan pada daerah luka Nyeri tekan pada daerah luka Mual dan muntah tidak ada Nekrosis jaringan tidak ada Nyeri kepala tidak ada

2. Objektif :Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : CM Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 76x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/ menit Suhu : 36,50 CStatus Internus Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thoraks ParuInspeksi : Gerakan nafas normal, simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/- JantungInspeksi : Iktus jantung tidak terlihatPalpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Murmur (-), Gallop (-) AbdomenInspeksi : DatarPalpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (-)Status Lokalis: Oedem pada daerah gigitan Luka gigitan 0,5 cm X 0,5 cm Hematom pada daerah luka Nyeri tekan (+)

3. Assesment (penalaran klinis) :Definisi Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler dan sistem pernapasan.Epidemiologi Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000 kematian. Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah tropis dan di daerah dimana pekerjaan utamanya adalah agrikultural. Di daerah-daerah ini, sejumlah besar orang hidup berdampingan bersama sejumlah besar ular. Orang-orang yang digigit oleh ular dikarenakan memegang atau bahkan menyerang ular merupakan penyebab yang signifikan di Amerika Serikat. Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per tahun di Amerika Serikat, terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa. Di Amerika Serikat, 76% korban adalah laki-laki kulit putih. Studi nasional di Negara tersebut melaporkan angka perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 9:1, dengan 50% korban berada pada rentang usia 18-28 tahun. Sedangkan studi UTMCK melaporkan perbandingan laki-laki dengan perempuan hanya 2.1:1, dengan jumlah korban dalam rentang usia yang sama hanya 25%. UTMCK juga melaporkan 96% gigitan berlokasi pada ekstremitas, dengan 56% pada lengan.Patogenesis Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.c. Bisa ular yang bersifat MyotoksinMengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksinMerusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.e. Bisa ular yang bersifat cytotoksinDengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.f. Bisa ular yang bersifat cytolitikZat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.g. Enzim-enzimTermasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.Manifestasi KlinisSecara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan).Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :a. Gigitan ElapidaeMisal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya:1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam.b. Gigitan Viperidae/CrotalidaeMisal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.c. Gigitan HydropiidaeMisalnya, ular laut, cirinya:1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.d. Gigitan CrotalidaeMisalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.d. Kematian otot, bisa dari russells viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal.e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.DiagnosisAnamnesa biasanya didapat langsung dari pasien. Kebanyakan kasus berasal dari percobaan memegang ular, jadi jenis ular biasanya diketahui. Tanda umum ular berbisa adalah kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain adalah dari penampakan langsung misalnya corak kulitnya. Dari bekas gigitan dapat dillihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring rahang atas bila ularnya berbisa, dan deretan bekas gigi-gigi kecil berbentuk U bila ularnya tak berbisa.Derajat Gigitan Ular (Parrish)1. Derajat 0- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm2. Derajat I- Bekas gigitan 2 taring- Bengkak dengan diameter 1 5 cm- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam3. Derajat II- Sama dengan derajat I- Petechie, echimosis- Nyeri hebat dalam 12 jam4. Derajat III- Sama dengan derajat I dan II- Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh5. Derajat IV- Sangat cepat memburukPemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuanPenatalaksanaan1. Prinsip-prinsip Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular Menetralkan bisa Mengobati komplikasi2. Pertolongan yang diberikan: Incisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50% IVFD RD 16 20 tpm. Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore ATS profilaksis 1500 iu Heparin 20.000 unit per 24 jam Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV Kalau perlu dilakukan hemodialise Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. Observasi pasien minimal 1 x 24 jamCatatan: jika terjadi anafilaktik syok karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat sambil diberi adrenalin.Derajat (Parrish)Pemberian ABU

0-1Tidak perlu

25 sd 20 cc

3-440 sd 100 cc

PrognosisMeskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik, memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus). Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antivenom dapat mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang sesaat terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda.

4. Plan : DIAGNOSIS KERJASnake Bite

TERAPI SABU 1 ampul / 5cc, 2,5 cc infiltrasi pada daerah luka dan 2,5 cc i.v bolus Paracetamol tablet 3x500 mg Amoxicilin tablet 3x500 mg

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan perjalanan penyakit nantinya serta komplikasi yang akan timbul kemudian harinya

10