Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Snake Bite

Tanggal (kasus) : 16 April 2014 Presenter : dr. Juan Setiaji

Tanggal Presentasi : 9 Mei 2014 Pendamping : dr. Era Ery Dhani

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Wanita, 45 tahun, terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu

□ Tujuan :Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah

komplikasi

Bahan

Bahasan :□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien : Nama : Ny. S, 45 tahun No. Registrasi : -

Nama Klinik : RSUD Damanhuri Barabai Telp : Terdaftar sejak : 9 Mei 2014

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Snake Bite, OS terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu,

bengkak pada daerah gigitan, luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring, berwarna kebiruan

pada daerah luka, nyeri tekan pada daerah luka

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang petani

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak

diketahui

7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak melakukan imunisasi

8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

1. Snake Venom: The Pain and Potential of Poison, The Cold Blooded News Vol. 28, Number

1

3, March, 2001.

2. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma,

Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-

100.

3. Daley eMedicine – Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at

URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis Snake Bite

2. Pengobatan Snake Bite berdasarkan etiologi

3. Mengenali gejala awal Snake Bite

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Digigit ular sejak 6 jam yang lalu

• Bengkak pada daerah gigitan ular

• Luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring

• Berwarna kebiruan pada daerah luka

• Nyeri tekan pada daerah luka

• Mual dan muntah tidak ada

• Nekrosis jaringan tidak ada

• Nyeri kepala tidak ada

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

2

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

Suhu : 36,50 C

Status Internus

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas normal, simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen (-)

3

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (-)

Status Lokalis:

Oedem pada daerah gigitan

Luka gigitan 0,5 cm X 0,5 cm

Hematom pada daerah luka

Nyeri tekan (+)

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang

luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik,

kardiovaskuler dan sistem pernapasan.

Epidemiologi

Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya,

menyebabkan sekitar 125.000 kematian. Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah tropis

dan di daerah dimana pekerjaan utamanya adalah agrikultural. Di daerah-daerah ini, sejumlah

besar orang hidup berdampingan bersama sejumlah besar ular. Orang-orang yang digigit oleh

ular dikarenakan memegang atau bahkan menyerang ular merupakan penyebab yang

signifikan di Amerika Serikat. Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per tahun di Amerika

Serikat, terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa.

Di Amerika Serikat, 76% korban adalah laki-laki kulit putih. Studi nasional di Negara

tersebut melaporkan angka perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 9:1, dengan

50% korban berada pada rentang usia 18-28 tahun. Sedangkan studi UTMCK melaporkan

perbandingan laki-laki dengan perempuan hanya 2.1:1, dengan jumlah korban dalam rentang

usia yang sama hanya 25%. UTMCK juga melaporkan 96% gigitan berlokasi pada

ekstremitas, dengan 56% pada lengan.

4

Patogenesis

Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut

menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem

neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.

Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan

dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan,

sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.

Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat

mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok

hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :

a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak

(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding

sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar

menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput

tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka

gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit

sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan

selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf

pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah

melalui pembuluh limfe.

c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin

Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.

Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-

sel otot.

5

d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin

Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.

e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin

Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya

kardiovaskuler.

f. Bisa ular yang bersifat cytolitik

Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.

g. Enzim-enzim

Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

Manifestasi Klinis

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala

lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang

terperangkap di jaringan bawah kulit).

Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi

oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat),

paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan).

Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :

a. Gigitan Elapidae

Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes,

mambas, kraits), cirinya:

1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada

kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.

2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.

3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat

di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas,

kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di

6

sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

b. Gigitan Viperidae/Crotalidae

Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di

dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.

2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.

3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2

jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

c. Gigitan Hydropiidae

Misalnya, ular laut, cirinya:

1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,

dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin

warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.

d. Gigitan Crotalidae

Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah

gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.

2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:

a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit

dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan

melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.

b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat

menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban

dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama.

7

Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.

c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf.

Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot

pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat

menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.

d. Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid

Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris

dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini

dapat menyebabkan gagal ginjal.

e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban,

menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.

Diagnosis

Anamnesa biasanya didapat langsung dari pasien. Kebanyakan kasus berasal dari percobaan

memegang ular, jadi jenis ular biasanya diketahui. Tanda umum ular berbisa adalah

kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain adalah dari penampakan langsung misalnya corak

kulitnya. Dari bekas gigitan dapat dillihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring rahang

atas bila ularnya berbisa, dan deretan bekas gigi-gigi kecil berbentuk U bila ularnya tak

berbisa.

Derajat Gigitan Ular (Parrish)

1. Derajat 0

- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam

- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm

2. Derajat I

- Bekas gigitan 2 taring

- Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm

- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam

8

3. Derajat II

- Sama dengan derajat I

- Petechie, echimosis

- Nyeri hebat dalam 12 jam

4. Derajat III

- Sama dengan derajat I dan II

- Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh

5. Derajat IV

- Sangat cepat memburuk

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap,

penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,

hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, dan elektrolit. Untuk gigitan yang

hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan

waktu retraksi bekuan

Penatalaksanaan

1. Prinsip-prinsip

o Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular

o Menetralkan bisa

o Mengobati komplikasi

2. Pertolongan yang diberikan:

o Incisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%

o IVFD RD 16 – 20 tpm.

o Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore

o ATS profilaksis 1500 iu

o Heparin 20.000 unit per 24 jam

o Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi

berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV

9

o Kalau perlu dilakukan hemodialise

o Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.

o Observasi pasien minimal 1 x 24 jam

Catatan: jika terjadi anafilaktik syok karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat

sambil diberi adrenalin.

Derajat (Parrish) Pemberian ABU

0-1 Tidak perlu

2 5 sd 20 cc

3-4 40 sd 100 cc

Prognosis

Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik,

memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa

mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10

kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan

dan lain hal. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang

tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus).

Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antivenom dapat

mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk

beberapa jam. Seorang korban yang sesaat terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat

kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan

medis tanpa harus ditunda-tunda.

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA

Snake Bite

TERAPI

- SABU 1 ampul / 5cc, 2,5 cc infiltrasi pada daerah luka dan 2,5 cc i.v bolus

- Paracetamol tablet 3x500 mg

- Amoxicilin tablet 3x500 mg

10

Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang

dideritanya dan menjelaskan perjalanan penyakit nantinya serta komplikasi yang akan

timbul kemudian harinya

11