Social- og SundhedsudvalgetSocial- og Sundhedsudvalget 7 06.03.2007 24. Rammeaftaler på det sociale område 2008 1849-9458/ Jane Hvas Resume Senest d. 15. oktober hvert år skal der

Referat

Social- og Sundhedsudvalget

06.03.2007 kl. 15:00Brovst Rådhus - Lokale 1

Jammerbugt Kommune

Social- og Sundhedsudvalget 06.03.2007

Punkter på åbent møde:

22. Hjælpemidler jf.sergvicelovens §114 - status på bilsager 123. Status for Mad- og Måltidsservice februar 2007 324. Rammeaftaler på det sociale område 2008 525. Udkast til sundhedsaftaler mellem Region Nord og Jammerbugt Kommune - Genbehandling 726. Oversigt over fonde og legater i Jammerbugt Kommune 13

Punkter på lukket møde:

Afbud:


22. Hjælpemidler jf.sergvicelovens §114 - status påbilsager

1849-9494/ Jane Hvas

ResumeKommunerne har d. 1. januar 2007 fået overdraget bevillingskompetencen fra Amtet i forbindelse med behandling af bilsager fra 1.1.2007. Opgaven med behandling og bevilling i bilsager er placeret i Myndighedsafdelingen.

SagsfremstillingDer er modtaget i alt 25 sager fra Amtet som ikke er færdigbehandlet. Heraf en del, som er videresendt fra de tidligere kommuner tilbage i maj og juni 2006. Desuden overføres i alt 19 sager fra 2006 som ikke er blevet sendt til Nordjyllands Amt. Sager, hvor den kommunale del af sagsbehandlingen under de hidtidige regler ikke har været færdiggjort eller ikke har været videresendt p.g.a. amtets udmelding om at de ikke kunne nå at behandle alle indkomne sager.Sagsbehandlingstiden er derved over 1 år.

For ikke at øge sagsbehandlingstiden vil der i Myndighedsafdelingen blive anvendt ekstern konsulenthjælp i forhold til et antal af sagerne. Det sikrer samtidig, at myndighedspersonalet oplæres i denne nye opgave.Sagsbehandlingstiden forventes derefter at være ca. ¾ år på en bilsag.

Høring

RetsgrundlagServicelovens §114

Økonomiske konsekvenserUd over udgiften til den eksterne konsulenthjælp forventes der i 2007 en merudgift på bilsager, som endnu ikke præcis kan beregnes.Dels har den hidtidige praksis på den kommunale del af sagsbehandlingen har været forskellig og dels er der overført et uforholdsmæssigt stort antal bilsager.Det sidste er en uafklaret problematik i forbindelse med Rammeaftalen på det sociale område

IndstillingSocialdirektøren indstiller at Social- og Sundhedsudvalget tager punktet til orientering.


Bilag:

Social- og Sundhedsudvalget, den 06.03.2007Udvalget ønsker en nærmere redegørelse

Fraværende:

Tilbage til toppen


23. Status for Mad- og Måltidsservice februar 2007


ResumePå baggrund af de politiske beslutninger arbejder Mad- og Måltidsservice med etablering af beslutningsgrundlag for den fremtidige service i Jammerbugt Kommune på dette område

SagsfremstillingAnalysearbejdet i Mad- og Måltidsservice blev skudt i gang den 24. januar, hvor Bo Bloch og Anne-Mette Houtved fra KR, mødtes med repræsentanter for de 6 køkkener i Jammerbugt Kommune og de 2 diakonhjem.Efter mødet blev der afholdt personalemøde, hvor personalet blev orienteret om det forestående analysearbejde og baggrunden for det.Formålet er først og fremmest at finde de reelle priser på de forskellige former for madproduktion.Alt personale, skal i uge 7 til 11 hver dag udfylde et tidsregistreringsskema, hvor de skal anføre deres daglige arbejdstid og fordele den mellem varehåndtering, produktion, udportionering og pakning, distribution, serviceopgaver, understøttende funktioner og øvrige (se bilag). De personer, der kører med mad udfylder et særligt skema, da det kun er i et køkken at køkkenpersonalet kører med maden. For at finde den reelle pris skal alle chauffører registrere deres tidsforbrug.Hvert køkken skal derudover hver dag lave en registrering af produktionen og af hvilke håndterede varer (”købmandsvarer”) de har udleveret (se bilag).Når registreringen er slut, vil data blive sat sammen med budgetterne.Ifølge tidsplanen vil resultatet af analysen og foreløbige skitser til løsning blive præsenteret for Kommunalbestyrelsen på et temamøde den 19/4 2007. Social- og Sundhedsudvalget behandler sagen i maj måned, økonomiudvalget i juni, med endelig vedtagelse i Kommunalbestyrelsen i juni måned.Harmoniseringen af priser og portionsstørrelser kan og skal ske per 1. juli 2007Først når den endelige beslutning om produktionsformer mm er truffet, kan arbejdet med implementeringen starte. Tidshorisonten derefter afhænger af den beslutning, der træffes.Fra 1. januar 2007 blev de seks kommunale køkkener lagt ind under fælles ledelse. Alle køkkener producerer som hidtil, men der er allerede sket en del koordinering af administrative opgaver. Der arbejdes på et fælles edb system til opskrifter, registrering af brugere og rekvisition fra plejecentre mv. Der er nedsat MED-udvalg, og sikkerhedsrepræsentanterne er på plads.Der er udarbejdet en revideret tidsplan


Høring

RetsgrundlagServiceloven

Økonomiske konsekvenserI 2007 er der budgetteret med besparelser på mad- og måltidsområdet på i alt kr. 1.150.000 (kr. 750.000 på lønninger og kr. 400.000 på indkøb).Der er indført fælles ledelse, men da de 6 køkkener indtil videre producerer som hidtil, er besparelsen ikke slået helt igennem. Dertil kommer meget store arbejdsopgaver med analysearbejde og fælles systemer.Der er foretaget reduktioner og omrokeringer for ca. kr. 450.000. Besparelserne er hovedsageligt på ledelsessiden, og omrokeringerne er sket så de 4 store køkkener alle bliver påvirket. Der vil i 2007 heller ikke blive ansat en ernæringsassistentelev. Der vil løbende blive fulgt op påpersonaleforbruget, og der vil være fokus på at finde yderligere besparelser.På indkøbssiden er det ikke på nuværende tidspunkt muligt at sætte beløb påforventede besparelser, men det ser ud til, at der vil være penge at hente i forbindelse med harmoniseringen af portionsstørrelser, der forventes indført fra juli 2007. Når analysearbejdet er færdigt, vil der tegne sig et klarere billede.Der gøres opmærksom på, at analysearbejdet med KR skal betales af budgettet. Derudover er der et akut behov for en anden bil til madudbringning i Aabybro. Udgifter til er ikke indregnet i budgettet.

IndstillingSocialdirektøren indstiller at Social- og Sundhedsudvalget tager punktet til orientering.

Bilag:Bilag Tidsplan revideret februar 2007.doc

Social- og Sundhedsudvalget, den 06.03.2007Taget til efterretning.

Fraværende:

Tilbage til toppen


24. Rammeaftaler på det sociale område 2008


ResumeSenest d. 15. oktober hvert år skal der mellem Regionen og kommunerne i Regionen indgås rammeaftaler på det sociale område. Arbejdet indledes med udarbejdelse af de kommunale redegørelser på det sociale område.

SagsfremstillingDet er et væsentligt omdrejningspunkt i Rammeaftalens tilblivelse, at der i størst muligt omfang sikres dialog og åbenhed imellem kommunerne og Regionen. I Rammeaftalen for 2007 har kommunerne og Regionen således indgået en aftale om, at samarbejdet skal være tæt og tillidsfuldt og præget af gensidige informationer og dialog.

Inden aftalen underskrives i oktober måned pågår derfor en længere proces, der blandt andet omhandler udarbejdelse af kommunale redegørelser, Regionens evaluering af foregående års Rammeaftale, behandling i diverse arbejdsgrupper med kommunale og regionale deltagere, drøftelser i faglig netværk, Regionens administrative behandling af kommunale og regionalt materiale, den administrative styregruppes løbende behandling af Rammeaftalen samt en løbende politisk behandling både i Regionalt og kommunalt regi.

Processen har endvidere til formål at sikre medinddragelse og dialog med relevante brugerorganisationer. Dette sker, udover de lovmæssige krav hertil, via aftalen mellem Regionen og kommunerne om en temadag for brugere og brugerorganisationer. Formålet med temadagen er at drøfte mere overordnede udviklingstendenser og ønsker for Regionen mellem relevante brugerrepræsentanter, kommunerne og Region Nordjylland.

I rammeaftalen for socialområdet 2007 er kommunerne og Region Nordjylland enige om at afholde en fælles temadag for bruger og brugerorganisationer. Formålet er dialog mellem bruger og brugerorganisationer, kommuner og Region Nordjyllands dels i forhold til den foregående års rammeaftale og dels som optakt til den kommende rammeaftale.

Målet for samarbejdet er, at kommunale og regionale repræsentanter i fællesskab planlægger en temadag for bruger og brugereorganisationer som det er aftalt i rammeaftalen, således at det harmonerer med den øvrige planlægning for indgåelse af rammeaftale for 2008.


Arbejdsgruppen har planlagt temadag den 6. marts 2007 kl. 9.00-15.00 i Aalborg Kultur og Kongrescenter.

Målgruppen er defineret til brugere og brugerorganisationer, borgmestre og regionsformand, relevante fagudvalg samt ledende embedsmænd indenfor det sociale område og specialundervisningen.

HøringDer er i tidsplanen indarbejdet temadage og høringsrunder.

Retsgrundlag

Økonomiske konsekvenser

IndstillingSocialdirektøren indstiller at Social- og Sundhedsudvalget tager punktet til orientering samt noterer sig temadagen d. 6. marts 2007.

Bilag:Bilag til punktet Rammeaftaler på det sociale område 2008

Social- og Sundhedsudvalget, den 06.03.2007Tages til orientering. Der afholdes ekstraordinært møde den 18. april 2007 kl. 16.00

Fraværende:

Tilbage til toppen


25. Udkast til sundhedsaftaler mellem Region Nord og Jammerbugt Kommune - Genbehandling

1849-8343/ Kai Møller

ResumeI sundhedsloven er det fastlagt, at Regionsrådet, i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen er forpligtet til at nedsætte et sundhedskoordinationsudvalg. Derudover skal Regionsrådet og Kommunalbestyrelserne i regionen indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet, de såkaldte sundhedsaftaler.

SagsfremstillingSundhedskoordinationsudvalget har til formål at sikre samordning og sammenhæng for de patientforløb der går på tværs af de to myndighedsniveauer – region og kommune. Opgavefeltet er således den regionale og kommunale indsats på sundhedsområdet og indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og tilgrænsende sektorer. Målet er at sikre at den enkelte patient og borger der har behov for ydelser fra sundhedsområdet oplever gode, sammenhængende og kvalificere tilbud, uanset hvilken myndighed der er den udførende.

I ”Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler” i §3 fastlægges en række opgaver, som sundhedskoordinationsudvalget skal løse, hvoraf den væsentligste er sundhedsaftalerne, som vedrører 6 obligatoriske indsatsområder :

Udskrivningsforløb for svage ældre patienterØIndlæggelsesforløbØTræningsområdetØHjælpemiddelområdetØForebyggelse og sundhedsfremme, herunder den patientrettede ØforebyggelseIndsatsen for mennesker med sindslidelserØ

Der skal således indgås 6 sundhedsaftaler med hver af regionens 11 kommuner, herudover kan der indgås frivillige aftaler for de indsatsområder som der vægtes af kommunerne og regionen og som ikke er en del af de obligatoriske indsatsområder. I bekendtgørelsen er ligeledes nævnt en række krav til indhold der skal gå igen i de enkelte sundhedsaftaler:

Arbejdsdeling•Koordinering af indsatsen, herunder sikre kommunikation mellem •aktører og patienten/borgeren


Planlægning og styring af kapacitet•Udvikling og kvalitetssikring af den tværgående indsats•Opfølgning på aftalerne•

I region Nord har regionen og kommunerne aftalt, hvordan de første sundhedsaftaler skal udvikles. Der er nedsat en administrativ styregruppe, der skal tilvejebringe forslag til generelle aftaler, som kan benyttes i den politiske proces omkring sundhedsaftalerne. Den administrative styregruppe har nedsat en underarbejdsgruppe for hver af de 6 obligatoriske områder samt en teknisk arbejdsgruppe, der skal understøtte dokumentationen af aftalegrundlaget.

I samtlige underarbejdsgrupper bortset fra teknikergruppen har der været repræsentation fra kommunerne, regionen, de praktiserende læger og sygehusverdenen.

Der har været tale om en proces på 5 mdr., og derfor er der i processen dukket en række områder op, som vil kræve yderligere udredning og videreudvikling. Disse områder er beskrevet for hvert indsatsområde i de generelle aftaler, og hvor det skønnes nødvendigt er der nedsat nye arbejdsgrupper med henblik på en afklaring i 2007.

De aftaler der vedlægges dagsordenen til udvalgets møde er godkendt i den administrative styregruppe og det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg.

Der har på administrativt plan været udvekslet synspunkter vedr. bilaterale aftaler med hver enkelt kommune, og der vil skulle ske en politisk drøftelse i uge 9 og 10 i den enkelte kommune med regionen. Sluttelig skal både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler godkendes af henholdsvis kommunalbestyrelse og regionsråd inden fremsendelse til Sundhedsstyrelsen senest den 1. april 2007.

Den politiske proces er aftalt således, at Regionen er repræsenteret ved formanden og et medlem af sundhedskoordinationsudvalget samt 2 fra regionens administration. I Jammerbugt kommune er området tillagt social- og sundhedsudvalget samt sundhedsafdelingen.

Rapporten er bygget op på den måde, at der i afsnit 1.3 er beskrevet emner af overordnet karakter de går igen i aftalerne. Det gælder bl.a. opfølgningen af sundhedsaftalerne og de tilbagemeldinger der er kommet fra underarbejdsgrupperne. Det gælder IT-kommunikation og Økonomi og data.

I forhold til de obligatoriske aftaler, så er de beskrevet med udgangspunkt i hvert enkelt krav der er til udformningen, hvor det skraverede felt er teksten i bekendtgørelsen, hvorefter der følger en beskrivelse af hvordan parterne har tænkt sig at leve op til disse krav.

I forhold til de enkelte obligatoriske aftaler henvises til rapporten, og de administrative drøftelser om bilaterale aftaler gengives nedenfor:


I forhold til IT-systemer afklarer Jammerbugt med leverandører en tilpasning af kommunens plejesystem mhp. ”Aalborg-model”. Det ligger i faste rammer, og den primære indsats er i første omgang udveksling af data vedr. indlæggelser og udskrivninger og derefter udvikling af udveksling af genoptræningsplaner.

Udskrivning

I forhold til udskrivning er det vigtigt, at der sker en udveksling af elektroniske data. Der skal aftales en dato for udvekslingen, som indsættes i aftalen. IT-systemet er tilgængeligt på Brovst Sygehus, dog er der behov for at personalet undervises i brugen af det. Det er relevant at flere områder tænkes ind i IT-skabelonen for udskrivningen.

I den generelle sundhedsaftale indskrives en beskrivelse af, hvem der kontaktes hvornår og hvordan. Et alternativ hertil vil være at benytte hjemmesiden, hvor kontaktpersoner er anført

Kontaktudvalgsstrukturen fortsætter, men hvordan udredes nærmere og skrives ind i aftale.

Indlæggelse

Jammerbugt planlægger aflastningspladser og fremsender notat herom til Regionen som skriver det ind i aftalen

Regionen og kommunen arbejder i fællesskab med at tydeliggøre Jammerbugts tilbud af aflastningspladser overfor de praktiserende læger. Ved brug af aflastningspladser er det muligt at nogle indlæggelser kan forhindres.

Regionen forventer når sygehusplanen er gennemført at kunne tilbyde sub-akutte tider mhp. patientudredning og forhindre indlæggelse.

Tilbudets omfang beskrives nærmere i aftalen.

Genoptræning

Region Nordjylland varetager den specialiserede genoptræning, men tilbyder at løfte kommunale opgaver efter behov.

Jammerbugt kommune tilkendegav at al ikke specialiseret ambulant genoptræning hjemtages pr. 1. januar 2007.

Det er aftalt at selve genoptræningen sker decentralt i kommunen. Genoptræningsplanen sendes til én indgang som kommunen tidligere har meldt ud til Regionens sygehuse. Det er vigtigt at kontaktoplysningerne når frem til sygehusene.


Der er ingen behov for tilføjelser til de generelle aftaler.

Hjælpemiddelområdet

Grundet den nye vejledning i forhold til hjælpemidler er punktet taget ud mens der udarbejdes nyt forslag til aftalen. Det nye forslag foreligger evt. først efter aftalen sendes til sundhedsstyrelsen.

Jammerbugt benytter Zealand Care. Der er på nuværende tidspunkt ingen planer om fælles depotfunktioner.

Forebyggelse og sundhedsfremme

Jammerbugt Kommune er ved at få udarbejdet en sundhedsprofil. Der indgås en hensigtserklæring om, at der etableres et samarbejde omkring opfølgningen af sundhedsprofilen når denne foreligger.

Tilbudsportal giver mulighed for overblik over eksisterende tilbud. Portalen er allerede etableret i forbindelse med tobaksforebyggelse og kan umiddelbart anvendes til de øvrige forebyggende indsatsområder.

Eksisterende tilbud Sex er sundt – bare du ved hvordan Der har været en rundspørge i •Jammerbugt Kommune og kun en skole klasse er interesseret i at deltage. Tilbudet eksisterer med egenbetaling og kommunen er generelt interesseret og positiv i forhold til en videreførelse af tilbuddet.Motion på recept: Der afventes en afklaring fra ministeriet i forhold til •myndighedsplacering. På nuværende tidspunkt er det diabetes II der kan henvises. Ulykkesstatistik: Regionen påtænker at indføre et nyt •registreringssystem på skadestuerne som kan give en mere detaljeret beskrivelse af hvordan ulykker er sket end tilfældet er i dag. Dette kan bruges af kommunen i forbindelse med identificering af sorte pletter. Der er ikke mange omkostningerne forbundet med ibrugtagning af systemet. Regionen vender tilbage med de faktiske udgifter. Jammerbugt kommune er positive i forhold til anvendelsen af systemet.Rådgivning og undervisning: Region laver tværsektoriel rådgivning •kommune/praksis/sygehus vederlagsfrit. Er der tale om specifikke uddannelsestilbud vil det medføre en afregning. Jammerbugt er meget interesseret i forhold til videreførelse af de eksisterende uddannelsestilbud.

SindslidelseJammerbugt ønsker et meget udspecificeret aftaleudkast, hvor børn og unge indgår i en særlig gruppe og dobbeltdiagnose i en gruppe. De vender tilbage med deres ønsker og meninger i forhold til sundhedsaftaler for mennesker for


sindslidelser (selvmord, børn af psykisk syge osv.). Endvidere henvender de sig til Kommunedialog v/ Karen von Påhlman i forhold til at udfylde aftale udkastet.

I forbindelse med Centrer for selvmordsforebyggelse, afventes der en samlet tilbagemelding fra kommunerne.

Afslutning

Det konkluderes at den bilaterale aftale mellem regionen og Jammerbugt kommune kommer til at ligge meget tæt opad det generelle aftale udkast med enkelte justeringer.

I forhold til opfølgning er man enige om at etablere en politisk bestyrelse som man kender fra de tidligere amtslige sundhedsaftaler. De overordnede principper for opfølgning er beskrevet i de generelle sundhedsaftaler.

Brovst sygehus: Regionen arbejder på en sygehusplan, hvor bl.a. Brovst sygehus foreslås nedlagt.

Ved en eventuel afvikling af Brovst sygehus ønsker Regionen ikke at drive matriklerne. Det er muligt for kommunen at overtage matriklerne. Regionen er i så fald interesseret i at diskutere et samarbejde, det kunne være i form af et moderne sundhedscenter hvor regionen bidrager med prøvetagning, røntgen mm. Endvidere kan bygningerne evt. stilles til rådighed for etablering af større lægehus eller lignende. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at lave egentlige aftaler om brugen af et evt. nedlagt Brovst sygehus, men regionen vil gerne indarbejde en hensigtserklæring i aftalen.

Høring

RetsgrundlagSundhedsloven


IndstillingSocialdirektøren indstiller, at Social- og Sundhedsudvalget drøfter udkastet.

Social- og Sundhedsudvalget den 06.02.2007

Udvalget drøftede udkastet og tog det efterretning.Udvalget ønsker, at Brovst Sygehus bevares, idet nedlæggelsen vil medføre væsentlige forringelser for borgerne med behov for specielle medicinske sygehusbehandlinger.Grethe Dragsbæk forlod mødet inden punktets afgørelse.


Fraværende:

AfbudEva Rytter Andersen (A)

Bilag:Bilag til Udkast til sundhedsaftaler mellem Region Nord og Jammerbugt Kommune

Social- og Sundhedsudvalget, den 06.03.2007Udkastet er drøftet. Udvalget forventer administrationens tætte opfølgning, således at aftalen overholdes gensidigt og udvalget løbende orienteres.

Fraværende:

Tilbage til toppen


26. Oversigt over fonde og legater i Jammerbugt Kommune

1849-8850/ Anette Andreasen

ResumeOrientering om diverse legater, der tidligere blev administreret af henholdsvis Brovst, Fjerritslev, Pandrup og Aabybro kommuner

SagsfremstillingØkonomisk Forvaltning undersøger p.t. muligheden for eventuel nedlæggelse af nogle af legaterne.

Høring

Retsgrundlag


IndstillingSocialdirektøren indstiller til Social- og Sundhedsudvalget, at orienteringen tages til efterretning.

Bilag:Oversigt over Fonde og legater i Jammerbugt kommune

Social- og Sundhedsudvalget, den 06.03.2007Taget til efterretning.

Fraværende:

Tilbage til toppen


Underskrifter

Erik Ingerslev Larsen (F)Eva Rytter Andersen (A)Grethe Dragsbæk (A)Helle Bak Andreasen (V)Henry Kronborg (V)Sonia Luther Nielsen (V)Susanne Hjorth Hansen (A)

Dato 06-02-2007Dokument nr. 1849-28440

Mad og måltid revideret tidsplan februar 2007

Indhold Opr. plan udført Status februar 2007Sammenlægningsudvalgets beslutning vedr. udvidelse af kommissorium

10/10 2006 X

Forelæggelse af revideret kommissorium og tidsplan for underudvalget Social- og Sundhedsudvalg

24/10 2006 X

Forelæggelse af revideret kommissorium og tidsplan for underudvalget Økonomiudvalget

2/11 2006 X

Forelæggelse af revideret kommissorium og tidsplan for Sammenlægningsudvalget

21/11 2006 X

Faktaindsamling - medio november 2006

Deadline uge 11 2007 for screening

Præsentation for medarbejderne:Sammenlægningsudvalgets -beslutning

Den videre proces og tids- og handlingsplan

23/10 2006 X

Analyse gruppe møde. Vedr. bl.a. frit valg med Bo Bloch, KR

1/11 2006 X

Inddragelse af relevante ledere og medarbejdereMedarbejdere og ledere vil blive inddraget i arbejdet i forbindelse med bl.a. kvalitetssikring af datagrundlag, konditioner og rammer for madområdet m.v.

Frem til januar 2007

Sker løbende

Milepæl for arbejdet. 1. arbejdsudkast vedr. bl.a. Fritvalg?, transport, produktionsformer mm. drøftes i styregruppen

Primo december 2006

Hovedrapport forelægger Medio januar 2007 UdskudtHøringsfase Medio januar –

ultimo januar 2007Ultimo april 2007

Høringssvar bearbejdes Ultimo januar Ultimo aprilTemamøde med politikerne

Politikerne præsenteres for de foreløbige skitser til løsninger.

Februar 2007 19/4 2007

Politisk behandling i Social- og Sundhedsudvalget

8/5 2007 Alternativ 29/5 2007

Politisk behandling i Økonomiudvalg 16/5 2007 Alternativ 13/6 2007Politisk beslutning af Kommunalbestyrelsen 24/5 2007 Alternativt 21/6 2007

Serviceharmonisering Forventes implementeret sommer 2007, men vil afhænge af valg af model m.v.

?

1

Dato 26-02-2007Sagsbehandler Jane HvasDokument nr. 1849-31791

Bilag til pkt. vedr. Rammeaftaler på det sociale område for 2008

2

3

Opgaver og deadlines for Rammeaftale 2008

Januar (uge 1-5)

Uge 1-Diverse arbejdsgrupper vedr.• Udarbejdelse af skabelon for kommunal redegørelse• Planlægning af temadag for brugerorganisationer• Systematisering af faglige netværk

Februar (uge 5-9)

Uge 7:15. feb.: Den administrative styregruppe vedrørende• Godkender grundlaget for de kommunale redegørelser• Indleder drøftelser af grundlaget for evaluering af rammeaftalen for 200716. feb: 2 timers arrangement for kommunerne vedr. udfyldelse af skabelon for kommunalredegørelse.

Marts (uge 9-13)

Uge 10:6.marts: Temadag for brugerorganisationer med deltagelse af kommunale og regionale politikereog fagpersoner afholdes (arbejdsgruppe)

Uge 11:13. marts: Den administrative styregruppe vedrørende• Beslutning om faglige netværk (oplæg fra arbejdsgruppe)• Orienteres om status på processen vedr. Rammeaftale 2008

Uge 13:28. marts: Kontaktudvalget orienteres om status på Rammeaftalen 2008

April (uge 13-18)

Uge 16:19. marts: Den administrative styregruppe evaluerer Temadag for brugerorganisationer

Maj (uge 18-22)

Uge 18-19:1. maj deadline for:• Kommunale redegørelser til Regionen• Faglige netværks tilbagemeldinger til RegionenRegionen sammenskriver indkommende redegørelser til ét materiale.

4

Uge 20:16. maj: Den administrative styregruppe• drøfter resultatet af de kommunale redegørelser• orienteres om resultat af evaluering af 2007• orienteres om status på processen vedr. Rammeaftale 2008Opgaver og deadlines for Rammeaftale 2008

Uge 22:31. maj: Kontaktudvalget behandler resultatet af de kommunale redegørelser.

Uge 19-22:Regionen udarbejder 1. udkast til ny rammeaftale for 2008

Juni (uge 22-26)

Uge 24:12. juni: Den administrative styregruppe• drøfter 1. udkast til Rammeaftale 2008• Orienteres om status på processen vedr. Rammeaftale 2008

Juli (uge 26-31)

Uge 25-30:Regionen udarbejder endelige udkast til Rammeaftale 2008

August (uge 31-35)

Uge 33:15. august: Den administrative styregruppe drøfter endelige udkast til Rammeaftale 2008

Uge 35:30. august: Kontaktudvalget behandler endelige udkast til Rammeaftale 2008

September (uge 35-40)

Uge 35-40:31. august – ca. 1. oktober Regionsråd og kommunalbestyrelser behandler udkast tilRammeaftale 2008

Oktober (uge 40-42)

Uge 42:Senest 15. oktober indgås Rammeaftalen 2008

5

Skrivelse fra Region nord:

Til brugerorganisationer, borgmestre og regionsformand,relevante fagudvalg og ledende embedsmænd indenfor:- Det sociale område- Specialundervisning

Invitation til temadag for brugere og brugerorganisationer

Rammeaftalen 2008

Erfaring, fokus og fremtid!

Som opfølgning på rammeaftalen for 2007 og opstart til udarbejdelse af rammeaftaler for 2008 inviterer de 11 kommuner og Region Nordjylland i fællesskab til en temadag for brugerorganisationer, kommuner og Region om rammeaftalernes områder indenfor social og specialundervisningsområdet. Formålet med temadagen er dialog mellem brugerrepræsentanterne, politikere og embedsmænd om samarbejdet, og om de overordnede udviklingstendenser omfattet af rammeaftalerne.

Temadagen afholdes den 6.marts 2007 i Aalborg Kultur og Kongrescenterkl. 9.00-15.00. Deltagelsen er gratis.Inviterede fra brugerorganisationerne er• formænd for de lokale brugerorganisationer,• repræsentanter for landsorganisationerne• formænd for de 11 Handicapråd, samt• andre interesserede

Inviterede fra de 11 kommuner og Region Nordjylland er• borgmestre og Regionsformand• relevante fagudvalg samt• andre interesserede

Endelige er ledende embedsmænd fra kommuner og Region Nordjylland inviteret.Tilmelding kan ske ved henvendelse til XX, Region Nordjylland senest den 26. februar 2007. Ved tilmelding bedes oplyst navn, organisation, e-mailadresse samt hvilke 2

6

workshops du ønsker at deltage i.Venlig hilsenOlav Hav Egon Pleidrup Regionsrådsformand Formand for KKRRegion Nordjylland Borgermester Morsø

Rammeaftalerne 2008Erfaring, fokus og fremtid

En temadag for brugere og brugerorganisationer

- ordstyrer Søren Wormslev, journalist, NordJyske

Kl. 8.40-9.00 Udlevering af navneskilte, materiale samt kaffe/te og morgenbrød

Kl. 9.00-9.20 Kommunernes perspektiv for det sociale område i rammeaftalens 1 år Velkomst ved borgermester og formand for kommunekontaktrådet

Egon Pleidrup, Morsø kommune

Kl. 9.20-9.50 Rammeaftalerne betydning for samarbejdet mellem brugerorganisa-tioner, kommune og Region; herunder kort introduktion til Rammeaftal-erne.

Ved Lars Mathiesen, direktør Region Nordjylland

Kl. 9.50-10-10 Pause

Kl. 10.10-10.40 Demokrativinkel og brugerinddragelse Roger Buch, lektor ved Danmarks journalisthøjskole

Kl. 10.40-11.10 Rammeaftalen set fra et brugerperspektiv- Hvordan medvirker brugerorganisationerne til dialog med overgangenfra amt til kommunerne og Regionen?Morten Carlsson, landsformand for autisme

Kl. 11.10- 11.40 Rammeaftalen set fra et fagligt perspektiv- Hvordan bevarer vi kvaliteten i fagligheden med overgang fra amt tilkommune og Regionen?Peter Kristensen, SL

Kl. 11. 40 Frokost

Kl. 12.40 Workshops (hver deltager kan melde sig til 2 workshops)

12.40-13.40 Workshops 1 runde

13.40-14.40 Workshops 2. runde

7

Generelt for workshop 1 og 2

Med kommunalreformen og den ændrede opgavefordeling på det sociale område er der tale om en ny offentlig sektor – med nye aktører og nye samarbejdsrelationer.

Kommunerne og Region Nordjylland er enige om, at rammeaftalerne i den forbindelse er vigtige, idet de sikre at borgerne i Nordjylland dels modtager de tilbud de har behov for og dels modtager tilbud af høj faglig kvalitet uanset hvilke myndighed der er driftsherre. De to første workshops har begge en mere overordnet karakter, hvor fokusområder er de politiske visioner og idéer ti hvordan høj faglig kvalitet fortsat sikres

• Workshop 1: Politiske visioner for 2007 og 2008Oplægsholder ?? kommune og Mogens Nørgaard, formand forMidlertidigt Forum for Social- og specialskoleområdet, RegionNordjyllandTovholder: Poul Olsen Morsø kommune og Kirstine Kejser RegionNordjylland

• Workshop 2: Sikring af pladser og faglig kvalitet; herunder faglige netværkOplægsholder: ?? kommune (Ann kontakter) og Martin Bjørn Jensen,sekretariatsleder Region NordjyllandTovholder: Ann Liljenberg Frederikshavn kommune og Stine Svendsen-Tune Region Nordjylland

Generelt for workshop 3 – 9I workshop 3-9 er omdrejningspunktet mere orienterede mod de konkrete målgrupper, der benytter tilbud omfattet af rammeaftalerne. Her vil der blandt andet være mulighed for at høre mere om, hvilke tanker kommuner og Region Nordjylland har gjort sig i relation til udviklingen af tilbuddene og der vil være mulighed for at drøfte jeres forventninger til tilbud og det fremtidige samarbejde med repræsentanter fra kommune og Region Nordjylland.

• Workshop 3: Specialundervisning- hvordan kan kommunerne og Region kvalificere og samarbejde på tværs af kommunegrænser?

Oplægsholder: skolechef Freddie Nederby Vesthimmerland kommune og Bente Brink Nielsen Region NordjyllandTovholder: Carsten Christensen Vesthimmerland kommune og Bente Brink Nielsen Region

Nordjylland

• Workshop 4: Handicapråd

8

Oplægsholder: Thomas Rebsdof og Jens Ibsen (SIND)Tovholder: Ove Thomsen, Aalborg Kommune og Villy J., Hjørring kommuner og Ibet Ovesen Region Nordjylland

• Workshop 5: Kommunikations- og hjælpemiddelområdet

Oplægsholder: ?? kommune (Charlotte Hovmøller kontakter Hardy Pedersen, Aalborg Kommune spørger om han kan) og Jytte Veggerby Region Nordjylland Tovholder: Jan Bendix Jensen Thisted kommune og Trine Tranholmbjerg Region Nordjylland

• Workshop 6: Krisecentre, misbrugsområdet og hjemløse

Oplægsholdere: ?? kommue (Charlotte Hovmøller kommer med oplægsholder) og Inger Hougaard Region Nordjylland Tovholder: Ann Frederiksen (vikar fra 1.2.07) Aalborg (ældre og handicap) og Ann Liljenberg Frederikshavn kommuner samt Region Nordjylland.

• Workshop 7: Socialpsykiatriområdet

Oplægsholdere: ?? kommune (Birthe Sørensen, Brønderslev, Susanne Jørgensen har ansvar herfor) og Tove Gjerlevsen Region Nordjylland (KK kontakter)Tovholdere: Susanne J. Brønderslev kommune og Inge Kjær AndersenRegion Nordjylland (KK kontakter Inge)

• Workshop 8: Handicappede Børn og Unge; inkl. Specialbørnehjem og -børnehaver

Oplægholdere: Pia Kornø og Alex Lund Pedersen fra Aalborg Kommune og Rep. Region NordjyllandTovholdere: Claus Jensen og Charlotte H., Aalborg Kommune samt Rita Kølholt eller Dorte Jensen Region Nordjylland.

• Workshop 9: Fysisk handicappede inkl. Senhjerneskadede og erhvervede hjerne-skaderOplægsholdere: Karin Nielsen, Aalborg kommune og Region NordjyllandTovholdere: Ove Thomsen, Aalborg kommune og Helle B. Sørensen Region Nordjylland

Kl. 14.40 Opsamling på temadagen Søren Wormslev, journalist Nordjyske

1

Dato 27-02-2007Sagsbehandler Kai MøllerDokument nr. 1849-32094

Bilag til genbehandling af pkt. 19 fra møde den 06.02.07 :

Udkast til sundhedsaftaler mellem Region Nord og Jammerbugt Kommune

2

NYT LOGO, måske Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland?

Sundhedsaftale

Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland

3

Nordjylland X. marts 2007

4

IndledningSundhedsaftalen består af 3 dele, baggrunden for aftalens indgåelse, selve aftalen og skemaer til indberetning til Sundhedsstyrelsen.

I den første del beskrives baggrunden for arbejdet med sundhedsaftalerne, herunder lovgrundlag, vejledning osv. Processen for indgåelse af den bilaterale sundhedsaftale er ligeledes beskrevet.

Anden del er den bilaterale sundhedsaftale i sin fulde ordlyd. Udgangspunktet har været den generelle sundhedsaftale, der er udarbejdet i samarbejde mellem kommunerne i regionen og Region Nordjylland. I de tilfælde der henvises til bilag findes disse sidst i denne del.

Tredje del består af de skemaer som sendes til Sundhedsstyrelsen.

Godkendelse af denne bilaterale sundhedsaftale er således en godkendelse af alle 3 dele og en accept af, at det alene er tredje del der fremsendes til Sundhedsstyrelsen som beskrevet i bekendtgørelse og vejledning om sundhedsaftalerne.

På vegne af Jammerbugt Kommune På vegne af Region Nordjylland

____________________________ __________________________Borgmester Regionsrådsformand

5

IndholdIndledning 21. BAGGRUND 4

1.1 Definition 51.2 Proces for tilblivelse af de generelle sundhedsaftaler 51.3 Proces for tilblivelse af de bilaterale sundhedsaftaler 51.4. Opfølgning på de bilaterale sundhedsaftaler 5

2. SUNDHEDSAFTALEN 52.1 Indlæggelses- og udskrivningsforløb 5

2.1.1 Koordinering 52.1.2 Information 52.1.3 Forebyggelse af indlæggelser 52.1.4 Opfølgning 5

2.2 Genoptræning 52.2.1 Arbejdsdeling 52.2.2 Kommunikation 52.2.3 Opfølgning 5

2.3 Hjælpemiddelområdet 52.3.5 Opfølgning 5

2.4. Forebyggelse og sundhedsfremme 52.4.1 Arbejdsdeling 52.4.2 Sammenhæng mellem tilbud 52.4.3 Udvikling af den patientrettede forebyggelse 52.4.4 Koordination 52.4.5 Formidling 52.4.6 Opfølgning 5

2.5 Mennesker med sindslidelser 52.5.1 Arbejdsdeling 52.5.2 Koordinering 52.5.3 Information 52.5.4 Udskrivning 52.5.5 Behov for indsats i forhold til børn i familier med sindslidende 52.5.6 Planlægning 52.5.7 Opfølgning 5

Bilag 53. SUNDHEDSAFTALER TIL SUNDHEDSSTYRELSEN 5

6

1. BAGGRUNDI Sundhedsloven er det fastlagt, at regionsrådet, i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen, er forpligtiget til at nedsætte et sundhedskoordinationsudvalg. Derudover skal regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen også indgå aftaler om varetagelse af opgaver på sundhedsområdet – sundhedsaftalerne.

Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at sikre samordning og sammenhæng for de patientforløb, der går på tværs af de to myndighedsniveauer: region og kommune. Opgavefeltet er således den regionale og kommunale indsats på sundhedsområdet og indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og tilgrænsende sektorer. Målet er at sikre, at den enkelte patient og borger, der har behov for ydelser fra sundhedsområdet oplever gode, sammenhængende og kvalificerede tilbud, uanset hvilken myndighed der er den udførende.

I ”Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler” § 3 fastlægges en række opgaver, som sundhedskoordinationsudvalget skal løse, heraf er den væsentligste sundhedsaftalerne, der vedrører følgende 6 obligatoriske indsatsområder:

Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter•Indlæggelsesforløb•Træningsområdet•Hjælpemiddelområdet•Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, og•Indsatsen for mennesker med sindslidelser.•

Regionen skal således indgå en sundhedsaftale for 6 obligatoriske områder med hver af regionens 11 nye kommuner, herudover kan der indgås frivillige aftaler for de indsatsområder som prioriteres af kommunerne og regionen, og som ikke er en del af de obligatoriske indsatsområder. I bekendtgørelsen er ligeledes nævnt en række krav til indhold, der skal gå igen for de enkelte sundhedsaftaler, nemlig beskrivelse af:

Arbejdsdeling•Koordinering af indsatsen, herunder sikring af kommunikation mellem aktører og •patienten/borgerenPlanlægning og styring af kapacitet•Udvikling og kvalitetssikring af den tværgående indsats, samt•Opfølgning på aftalerne•

7

1.1 DefinitionI Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler” skelnes mellem de generelle sundhedsaftaler og de bilaterale sundhedsaftaler. Således at:

De generelle sundhedsaftaler skal fungere som en fælles ramme for de bilaterale sundhedsaftaler.

De bilaterale sundhedsaftaler er sundhedsaftalerne mellem regionsrådet og den enkelte kommunalbestyrelse dækkende de 6 obligatoriske områder og eventuelle frivillige sundhedsaftaler.

Der er i fællesskab mellem kommunerne i regionen og Region Nordjylland udarbejdet en generel sundhedsaftale dækkende de 6 obligatoriske områder. Denne bilaterale sundhedsaftale mellem Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland, bygger på den generelle sundhedsaftale.

1.2 Proces for tilblivelse af de generelle sundhedsaftalerI Region Nordjylland har region og kommuner aftalt, hvordan de første sundhedsaftaler skal udvikles. Der er nedsat en administrativ styregruppe, der skal tilvejebringe forslag til en generel aftale, som kan benyttes i den politiske proces omkring sundhedsaftalerne. Den administrative styregruppe har nedsat en underarbejdsgruppe for hvert af de 6 obligatoriske områder samt en teknisk underarbejdsgruppe, der skal understøtte dokumentation af aftalegrundlaget.

I samtlige underarbejdsgrupperne har der været kommunale repræsentanter, mens almen praksis har været med i alle undtagen den tekniske underarbejdsgruppe. For hver underarbejdsgruppe har det været vurderet, hvilken yderlige repræsentation der har været hensigtsmæssig fra de somatiske/psykiatriske sygehuse, regionale institutioner og administrative regionale enheder som eksempelvis afdeling for forebyggelse.

Der har været tale om en meget kort proces fra ultimo juni til ultimo november 2006. Dette har været nødvendigt for at sikre et udgangspunkt for forhandlingerne mellem regionen og den enkelte kommunalbestyrelse op til indgåelse af de bilaterale sundhedsaftaler pr. 1. april 2007.

Det er i processen dukket en række områder op, som vil kræve yderligere udredning og videreudvikling. Disse områder er beskrevet for hvert enkelt indsatsområde i de bilaterale sundhedsaftaler, og hvor det skønnes nødvendigt er der nedsat nye arbejdsgrupper med henblik på afklaring af områderne i 2007.

1.3 Proces for tilblivelse af de bilaterale sundhedsaftalerI forhold til udarbejdelse af den generelle sundhedsaftale har underarbejdsgrupperne løst deres opgave. Aftaleudkastet er behandlet og godkendt i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler og det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg på møder henholdsvis 28. og 29.

8

november 2006.

Den videre proces har været en administrativ drøftelse af indholdet mellem Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland den 24. januar. Denne drøftelse er baggrunden for en politisk drøftelse mellem Jammerbugt Kommune, repræsenteret ved INDSÆT, og Region Nordjylland, repræsenteret ved formand Bent Sørensen og INDSÆT fra Sundhedskoordinationsudvalget, den INDSÆT 2007. Den bilaterale sundhedsaftale er således godkendt i regionsrådet og byrådet Jammerbugt Kommune henholdsvis 20. marts og INDSÆT, og fremsendes til endelig godkendelse i Sundhedsstyrelsen den 1. april.

1.4. Opfølgning på de bilaterale sundhedsaftalerDen overordnede opfølgning af de generelle sundhedsaftaler sker i sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe.

Der etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter for Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil beståaf Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT.

9

SUNDHEDSAFTALEN

10

2.1 Indlæggelses- og udskrivningsforløb

2.1.1 KoordineringEksisterende samarbejdsaftalerDe eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder en tilrettet version af ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter påde somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt” vil være gældende, indtil der er udarbejdet en samlet regional samarbejdsaftale, senest den 1. juli 2007. Se bilag 1.

Udarbejdelse af regional samarbejdsaftaleGrundlæggende skal indlæggelser og udskrivninger ses i en helhed, herunder samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne.

Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler fra Nordjyllands og Viborg Amter udformes en regional samarbejdsaftale. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v.

En fælles henvisningsstruktur i form af en portal bl.a. omkring den borger- og patientrettede forebyggelse udarbejdes i underarbejdsgruppen vedrørende Forebyggelse og Sundhedsfremme. Dette giver mulighed for at gøre patienten opmærksom på hvilke tilbud, der kan have relevans for et eventuelt efterforløb.

Uhensigtsmæssig udskrivning: Region Nordjylland vil tilstræbe, at der ikke sker udskrivning af patienter, som har behov for kommunal bistand, fra regionale sygehuse på ”skæve” tidspunkter, eksempelvis fredag eftermiddag eller i løbet af weekenden.

Kontaktudvalg: De eksisterende kontaktudvalg på regionens sygehuse videreføres indtil videre. Der er enighed mellem Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland om, at der i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler drøftes ny organisering af kontaktudvalgene, så der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser.

2.1.2 Information

Udfordringer på IT-områdetElektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. ”Aalborg-modellen” med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde.

11

Der nedsættes i 2007 en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Opgaven vil være at uddybe, hvordan det sikres at relevant information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i forbindelse med udskrivning af patienter generelt herunder udskrivning af svage og ældre patienter i Region Nordjylland. At beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og standarder med henblik på gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og naturlig del af samarbejdet mellem Region Nordjylland, kommunerne og almen praksis.

Regionens sygehuse kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners omsorgssystemer efter ”Aalborg-modellen”, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Jammerbugt Kommune afklarer med leverandører en tilpasning af kommunens plejesystem til at kunne kommunikere efter MEDCOM-standarder anvendt i ”Aalborg-modellen”. Der er ikke aftalt tidsplan herfor.

Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant. Data fra Psykiatrien vil kunne udveksles fra INDSÆT DATO 2007.

2.1.3 Forebyggelse af indlæggelser

Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelserLEON-princippet spiller en central rolle for den effektive ressourceudnyttelse, hos begge aftaleparter ift. sundhedsaftalerne.

Der nedsættes i 2007 en arbejdsgruppe der skal fokusere på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Opgaven vil være at beskrive, hvordan de involverede parter sikrer en koordination af kapacitet og samarbejde med henblik på at udredning, behandling og pleje varetages på det mest hensigtsmæssige specialiseringsniveau. Processen bør involvere kommuner, almen praksis, sygehuse/region. Processen bør gøre status på den eksisterende indsats ift. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, dels kigge fremad i en fælles, samlet strategi for området.

Regionsrådet i Region Nordjylland forventes at vedtage ny sygehusplan i løbet af foråret 2007. Når sygehusplanen er gennemført, vil Region Nordjylland kunne tilbyde subakutte tider i betydelig større omfang end tilfældet er i dag med henblik på patientudredning, så indlæggelser kan forhindres. Der er enighed om, at denne mulighed for at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser udredes mellem Jammerbugt Kommune og Aalborg Sygehus, Brovst. Jammerbugt Kommune har i dag aflastningspladser, der kan tages i anvendelse i den forbindelse.

Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland i løbet af 2007 i fællesskab arbejder med at tydeliggøre Jammerbugt Kommunes tilbud af aflastningspladser overfor de praktiserende læger i kommunen.

12

2.1.4 OpfølgningDer etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter fra Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil beståaf Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret med INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløbDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til indlæggelses- og udskrivningsforløb for svage, ældre patienter drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Regional samarbejdsaftaleSamarbejdsaftalen vil kunne udgøre paraply for det borger- og patientrelaterede samarbejde mellem regionen og kommunerne, herunder beskrive samarbejdsrelationerne for såvel indlæggelser som udskrivninger. Samarbejdsaftalen vil også kunne i mødekomme en virkelighed, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartner i forbindelse med konkrete forløbsbeskrivelser, idet flere patienter må forventes behandlet på andre sygehuse end lokalsygehuset, som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet.

Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med indlæggelse og udskrivning herunder en nøje sondring i forhold til hvem, der gør hvad i forløbet. Både i relation til indlæggelsen, selve udskrivningen og et eventuelt efterforløb for patienten efter udskrivelsen med eksempelvis genoptræning.

Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelserOpgaven vil være at beskrive, hvordan de involverede parter sikrer en koordination af kapacitet og samarbejde med henblik på at udredning og behandling samt pleje varetages på det mest hensigtsmæssige specialiseringsniveau. Processen bør involvere kommuner, almen praksis, sygehuse/region. Processen bør gøre status på den eksisterende indsats i.f.t. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, dels at kigge fremad i en fælles, samlet strategi for området.

Slutmålet bør være et tilpasset og mere differentieret behandlingstilbud i såvel primær som sekundær sektor i tråd med LEON-princippet og udmøntet gennem de obligatoriske bilaterale sundhedsaftaler herunder sundhedsaftaler på frivillige indsatsområder. Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland i løbet af 2007 i fællesskab arbejder med at tydeliggøre Jammerbugt Kommunes tilbud af aflastningspladser overfor de praktiserende læger i kommunen.

IT og kommunikationOpgaven vil være at uddybe, hvordan det sikres at relevant information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i forbindelse med indlæggelse- og udskrivningsforløb i Region Nordjylland. At beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og standarder med henblik på at gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og naturlig del af samarbejdet mellem Region Nordjylland, kommunerne og almen praksis.

13

14

2.2 Genoptræning

2.2.1 ArbejdsdelingIndenrigs- og Sundhedsministeriets Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patientens valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, og den vejledning om træning i kommuner og regioner der uddyber bekendtgørelsen, er det materiale, der grundlæggende fastlægger arbejdsdelingen mellem Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland.

Jammerbugt Kommune ønsker at hjemtage al ikke-specialiseret ambulant genoptræning pr. 1. januar 2007.

SOM AFTALT INDSÆTTES ET HELT NYT AFSNIT MED TABEL OSV.

Kompetenceudvikling af kommunale medarbejdere:I de tilfælde hvor der foregår undervisning af kommunale medarbejdere som sidemandsoplæring på regionens sygehuse, vil dette blive tilbudt vederlagsfrit af Region Nordjylland.

2.2.2 Kommunikation

GenoptræningsplanParterne implementerer og benytte MEDCOMs elektroniske genoptræningsplan. Hvis denne ikke er klar 1. april 2007 benyttes en papirudgave. Genoptræningsplaner sendes direkte til kommunerne via sikker mail på adressen INDSÆT, indtil denne løsning er operationel sendes genoptræningsplaner med almindelig post. Aalborg Kommune accepterer indtil videre, at genoptræningsplanen ikke kan fremsendes med digital signatur.

Procedurer for genoptræningsplanerPatienter der udskrives med en genoptræningsplan fra sygehuseta)

Planen udleveres til patienten senest på udskrivningsdagen.

Hvis patienten giver sit samtykke, fremsendes genoptræningsplanen til bopælskommunen og patientens praktiserende læge senest den dag patienten udskrives fra sygehuset. Genoptræningsplanen sendes til den centrale visitationsenhed i kommunen.

Genoptræningsplanen skal anvise om patienten:

skal have specialiseret genoptræning på sygehus•skal have almen genoptræning i kommunalt regi•er udskrevet til egentræning.•

Ved specialiseret genoptræning tager sygehuset den første kontakt til patienten senest 7 dage efter at genoptræningsplanen er udfærdiget, med henblik på at starte et specialiseret genoptræningsforløb.

Er der tale om almen genoptræning tager kommunen den første kontakt til patienten senest

15

7 dage fra at kommunen har modtaget genoptræningsplanen fra sygehuset.

Er patienten udskrevet til egentræning, har det sygehus, der udskriver patienten ogsåansvaret for at give patienten den fornødne instruktion om egentræning.

Modtager patienten varige ydelser fra kommunen eller har patienten i forbindelse med udskrivning behov for midlertidig hjælp fra bopælskommunen, skal der udarbejdes en genoptræningsplan med oplysninger om egentræningsbehovet og instruktion.

Patienter der afslutter specialiseret genoptræning på sygehusetb)Det anføres i den oprindeligt udarbejdede genoptræningsplan, hvilken status patienten skal overgå til efter endt specialiseret genoptræning på sygehuset – mulighederne er følgende:

overgang til almen genoptræning i kommunen•overgang til selvtræning•patienten er færdig behandlet og har ikke yderligere behov for genoptræning.•

Ved overgang til almen genoptræning i kommunen gælder de under a) nævnte retningslinier for procedurer i kommunen.

Afslutning/status efter specialiseret genoptræning skal sendes til kommunen, således atgenoptræningsplanen også sendes til kommunen ved afsluttende behandling.

Patienter der vælger ikke at få lavet en genoptræningsplanc)Hvis patienten afslår at få udarbejdet en genoptræningsplan, noteres det i det frie tekstfelt i genoptræningsplanen, og planen sendes til kommunen og den praktiserende læge, hvis patienten samtykker.

Sygehuset skal i så fald informere patienten om konsekvenserne heraf: at der ikke kan iværksættes genoptræning på bopælskommunens regning

Patienter der ikke giver samtykke til at videresende genoptræningsplanen til d)bopælskommunen eller egen lægeHvis patienten vælger ikke at ville give sit samtykke til at genoptræningsplanen kan videresendes til bopælskommunen og/eller patientens praktiserende læge, skal sygehuset informere patienten om konsekvenserne heraf:

Bopælskommunen vil i så fald ikke have et fyldestgørende grundlag for at fremskaffe •et passende tilbud om genoptræning.Patientens praktiserende læge vil ikke kunne synkronisere sine fremtidige planer for •behandling af patienten med det som genoptræningsplanen anbefaler.

Patienten kan evt. aftale med sygehuset, at genoptræningsplanen sendes til en anden kommune, hvor patienten ønsker genoptræning. Bopælskommunen er i dette tilfælde fortsat forpligtet til at betale for patientens genoptræning.

KontaktpersonordningenI forhold til at sikre kontakten mellem sygehus og kommune indeholder aftalen en beskrivelse af en kontaktpersonordning. For Jammerbugt Kommune drejer det sig om INDSÆT der er den

16

centrale visitator, mens det for Aalborg Sygehus, Brovst er INDSÆT.

Det er aftalt, at kommunikation på dette niveau varetages bedst af den terapeut eller læge påsygehuset der har behandlet patienten udformet genoptræningsplanen, og den terapeut i kommunen, der får ansvaret for patienten.

Der skal på genoptræningsplanen være angivet én mailadresse og ét telefonnummer for henholdsvis sygehus og kommune.

I regionen vil det være mailadressen og telefonnummeret på den relevante afdeling, som vil være kontaktoplysning på genoptræningsplanen.

Specialiseret genoptræningPatienter der efter udskrivning fra et sygehus har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan) kan vælge at modtage den ambulante specialiserede genoptræning på bopælsregionens sygehuse eller på andre regioners sygehuse samt visse specialsygehuse.

Det aftales, at Region Nordjylland i dette tilfælde har ansvaret for at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor. Den første kontakt tages senest efter 7 dage.

Almen genoptræningPatienter der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan), kan frit vælge mellem de tilbud bopælskommunen har etableret ved egne institutioner og de tilbud som kommunen yder via en eller flere leverandører, der er indgået særlige aftaler med.

Jammerbugt Kommune har i dette tilfælde ansvaret for, ved den første kontakt med patienten, at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor. Den første kontakt til patienten tages senest efter 7 dage.

2.2.3 OpfølgningDer etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter fra Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil beståaf Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med genoptræningDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til genoptræning drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Faglig følgegruppe for genoptræningDer nedsættes en faglig følgegruppe, der bl.a. skal udarbejde forløbsbeskrivelser på området. Formålet med at lave supplerende forløbsbeskrivelser er bl.a., at vurdere den arbejdsdeling der som udgangspunkt er aftalt på træningsområdet, men også generelt at diskutere, videreudvikle

17

og evaluere den praksis der er på området.

18

2.3 Hjælpemiddelområdet

DER ER EN NY GENEREL SUNDHEDSAFTALE PÅ VEJ!

2.3.5 OpfølgningJammerbugt Kommune benytter Zealand Care, og er på nuværende tidspunkt ikke interesseret i et eventuelt samarbejde om fælles depotfunktion med eksempelvis Aalborg Sygehus.

19

2.4. Forebyggelse og sundhedsfremme

2.4.1 ArbejdsdelingGenerelt har parterne aftalt, at der igangsættes arbejdsgrupper vedrørende sammenhængende forløbsbeskrivelser med særlig fokus på kronikergrupperne og arbejdsdelingen parterne imellem.

I processen omkring indgåelse af de generelle sundhedsaftaler er det aftalt mellem regionens kommuner og Region Nordjylland, at der skal udarbejdes forløbsbeskrivelser for følgende kroniske sygedomme: KOL, Demens, Hjerte-kar, Diabetes II, forebyggelige kræftsygdomme, Knogleskørhed, Muskel-skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme og psykiske lidelser.

3 af arbejdsgrupperne nemlig arbejdsgrupperne omkring KOL, Demens og Hjerte-kar afsluttes marts 2007. De øvrige kronikergrupper igangsættes i løbet af 2007. Region Nordjylland udarbejder en plan for dette. Parterne har generelt aftalt, at det er underarbejdsgruppernes opgave at udarbejde forløbsbeskrivelser for de kroniske patienter.

Formålet med forløbsbeskrivelserne for de kroniske patienter er at fastlægge arbejdsdelingen i relation til, hvilken sektor der har ansvaret på hvilke tidspunkter i patientforløbet. Disse forløbsbeskrivelser skal også beskrive forslag til implementering og organisering af indsatsen.

Parterne har endvidere aftalt, at der i alle grupperne arbejdes ud fra den samme teoretiske forståelsesramme omkring sammenhængende patientforløb: The cronic care model, forløbsbeskrivelser og kronikerpyramiden. Disse er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Jfr. vejledningen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, lægges der op til at parterne skal skabe overblik, beskrive og synliggøre de forebyggelsesaktiviteter der foregår i kommunerne, regionalt og i almen praksis. Når der foreligger en samlet forløbsbeskrivelse for de enkelte kronikergrupper skal disse indføres i de bilaterale sundhedsaftaler, og det forventes derfor at sundhedsaftalerne om forebyggelse og sundhedsfremme løbende vil blive fornyet frem mod aftalernes maksimale løbetid i 2009.

I relation hertil har parterne aftalt, at etablere en primært IT – baseret tilbudsportal, som drives af regionen. En platform, der netop kan synliggøre og rumme beskrivelser af de forskellige indsatser i relation til bl.a. risikofaktorerne i regionalt og kommunalt regi. Tilbudsportalen - herunder arbejdsdelingen - beskrives nærmere i afsnit 2.4.5.

Borger- og patientrettede forebyggelseVejledningen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler lægger endvidere op til, at parterne i aftalen skal beskrive, hvor ansvaret for rådgivningen om forebyggelsestiltag er placeret.

Som det er i dag rådgiver man på sygehusene i forbindelse med både indskrivning og udskrivning af patienter om tobak, kost, alkohol og fysisk aktivitet og i den forbindelse anvises handlemuligheder f.eks. i forhold til rygestop-kurser. Det er vigtigt, at det fremover bliver klart, hvem der skal stille denne type af forebyggelsestilbud til rådighed for borgere og patienter.

20

I den sammenhæng har parterne aftalt, at forebyggelsestilbud der er en del af forberedelse til operation eller behandling er en regional opgave. Efter endt sygehusophold er forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud.

Jammerbugt Kommune er ved at færdiggøre arbejdet med en sundhedsprofil. Det er parternes hensigt, at der etableres et samarbejde omkring opfølgning af sundhedsprofilen, når denne foreligger.

Der afventes en afklaring fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet i forhold til myndighedsplacering af eksisterende tilbud om motion på recept. På nuværende tidspunkt er det diabetes II-patienter, der kan henvises. Det aftales mellem Jammerbugt Kommune og Regionen Nordjylland, at så længe motion på recept opretholdes, sker henvisning og træning i overensstemmelse med det nationale koncept.

Parterne er ligeledes enige om, at der fremadrettet arbejdes med at skabe grundlag for mere udførlige statistiske oplysninger om ulykker – eksempelvis hjemme- og fritidsulykker, hvor der kan være et stort forebyggelsespotentiale for kommunerne.

Det aftales, at Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland er indstillet på tværsektorielt samarbejde. Såfremt der er tale om specielle uddannelsestilbud, der medfører afregning, vurderes dette i hvert enkelt tilfælde.

2.4.2 Sammenhæng mellem tilbudEn forudsætning for sammenhæng i de regionale og kommunale forebyggelsestiltag er, at tiltagene bygger på samme faglige forståelsesramme/faglige standarder.

Dette medfører, at patienterne og borgerne vil møde de samme budskaber i primær og sekundær sektor. Tværsektoriel kompetenceudvikling er en måde at sikre sammenhæng på. Denne form for kompetenceudvikling kan tage udgangspunkt i risikofaktorerne, de kroniske sygdomme eller i særlige målgrupper f.eks. børn, unge og ældre.

Med henblik på at skabe glidende overgange, er det vigtigt, at der er kontakt parterne imellem. Det aftales derfor, at regionen, sygehusene (såvel somatiske som psykiatriske), almen praksis og kommunerne udpeger kontaktpersoner som har kompetence indenfor forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, og som kan være med til at koordinere indsatsen.

Regionen er ansvarlig for:

At tilbyde et antal årlige tværsektorielle temadage vederlagsfrit, for relevant personale i •Jammerbugt Kommune, almen praksis og på sygehusene Parterne har konkret aftalt følgende områder i 2007: Tobaksforebyggelse, Fysisk •aktivitet, kost, alkohol, Hjerte-kar, KOL og Demens. At være tovholder på et antal årlige netværksmøder for relevant personale i Jammerbugt •Kommune, almen praksis og på sygehusene.At drive netværk og afholde temadage for de kommunale sundhedstjenester og for •gruppen af medarbejdere på ældreområdet, der laver forebyggende hjemmebesøg.At udpege kontaktpersoner på sygehusene og i almen praksis,•

21

At være ajour med sygehusenes, almen praksis og kommunernes kontaktpersoner•At være tovholder på en følgegruppe bestående af de udpegede kontaktpersoner.•At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen.•

Jammerbugt Kommune er ansvarlige for:

At relevant personale deltager i de årlige temadage/netværksmøder.•At udpege kommunale kontaktpersoner for forebyggelsesindsatsen.•At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen.•

2.4.3 Udvikling af den patientrettede forebyggelseEn løbende dialog om forebyggelsesindsatsen er nødvendig for at kvalitetssikre indsatsen, og for at sikre at indsatsen udvikles på baggrund af de erfaringer der gøres i sektorerne.

Parterne er derfor enige om, at det er nødvendigt at etablere en række faglige netværk på tværs af sektorerne.

En måde at kvalitetssikre indsatsen på er, at parterne er enige om, at bygge forebyggelsestiltagene på viden om metoder med evidens, men samtidig er det også vigtigt at parterne i fællesskab kan være med til at udvikle området og afprøve nye metoder.

Parterne har derfor aftalt:

At der i fællesskab udarbejdes faglige standarder i relation til risikofaktorerne. De faglige •standarder skal udarbejdes i overensstemmelse med Den danske kvalitetsmodel, netværket af forebyggende sygehuses kvalitetsstandarder samt endelig Sund By netværkets udviklingsarbejde. Regionen er tovholder i denne proces.At der etableres tværsektorielle faglige netværk i relation til risikofaktorerne. Parterne •aftaler nærmere vedrørende indsatsområderne og mødefrekvens. Kommuner og sygehuse (somatiske og psykiatriske) er ansvarlige for at udpege •medarbejdere til deltagelse i disse netværkRegionen driver de faglige netværk og deltagelse er vederlagsfri.•

2.4.4 KoordinationSom beskrevet under afsnit 2.4.2 og 2.4.3, opbygger kommuner og region i fællesskab en ramme omkring den patientrettede og borgerrettede forebyggelse gennem dannelse af tværsektorielle netværk og afholdelse af fælles temadage.

Disse kan fungere som rammen om en fælles dialog om kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og tilrettelæggelse af den patientrettede og borgerrettede forebyggelse. Temadage og erfaringsudveksling skal tage udgangspunkt i den nyeste viden om risikofaktorerne/kroniske sygdomme. Temadagene vil bl.a. kunne omfatte oplæg ved fagpersoner fra sygehusene, således at der sker en systematisk specialiseret rådgivning fra sygehusene til samtlige kommuner.

Formålet er, at parterne bliver enige om fælles faglige standarder for forebyggelsestilbudene i relation til risikofaktorer og kroniske patientgrupper, særlige målgrupper og metoder på

22

forebyggelses og sundhedsfremmeområdet.

Både kommuner, almen praksis og region forpligter sig til implementere de faglige standarder, man i fællesskab bliver enige om. Kun indsatser der lever op til disse standarder kan indgå i den fælles henvisningsstruktur.

I forbindelse med arbejdet med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de forebyggende og sundhedsfremmende tilbud på sygehusene, almen praksis og kommuner er det vigtigt, at der skabes et samarbejde mellem praksis og den forskning, der foregår på området. Regionen vil tage initiativ til, at Regionens Folkesundhedsafdeling etablerer et samarbejde med forskningsmiljøer på regionens sygehuse, Universitetet og Sundheds CVU. Det er målet, at dette samarbejde bl.a. kan indebærer formidling og opdatering af viden indenfor bl.a. risikofaktorer, kroniske sygdomme og forebyggelses-metoder. Endvidere er målet, at der kan etableres samarbejder i forhold til at udvikle eller afprøve konkrete forebyggelsesindsatser. På denne måde kan regionen medvirke til at skabe en direkte link mellem forskning og praksis.


At holde sig ajour med den nyeste viden. •At videreformidle den nyeste viden gennem tværsektorielle temadage og netværk•At implementere de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om på•sygehusene (somatiske og psykiatriske), samt samarbejde med almen praksis om at implementere disse faglige standarder og metoder.At udvikle og tilbyde uddannelsestilbud, der bygger på dokumenterede metoder –•eksempelvis:

Rygestop instruktøruddannelse/efteruddannelse mod betaling af kostpris.a)Grunduddannelse i forebyggelse og sundhedsfremme/sundhedspædagogik/b)kvalitetssikring, projektarbejde m.v. mod betaling af kostpris.Uddannelse af sundhedskonsulenter i personlige sundhedsprofiler - mod betaling c)af kostpris.Uddannelse af terapeuter til varetagelse af Motion på recept - mod betaling af d)kostpris.

Uddannelsestilbudene udvikles og tilbydes i samarbejde med relevante uddannelsesinstitutioner, hvor dette er naturligt.


At holde sig ajour med den nyeste viden gennem deltagelse i tværsektorielle temadage •og netværk.At implementere de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om i •Jammerbugt Kommunes tilbud.At udpege medarbejdere til at deltage i tværsektorielle temadage og netværk•At benytte de regionale uddannelsestilbud i relation til at få uddannet Jammerbugt •Kommunes medarbejdere til forebyggelsesindsatsen.

2.4.5 FormidlingMed henblik på at identificere borgere/patienter med et konkret forebyggelsesbehov, er det

23

vigtigt at alle aktører på sygehuse (somatiske og psykiatriske), i almen praksis og Jammerbugt Kommune forpligter sig til at arbejde målrettet med risikofaktorer og med at opspore de forebyggelsesbehov, der er hos patienter og borgere.

Det betyder samtidigt, at det er vigtigt at få synliggjort de forebyggelsesinitiativer, der findes i Jammerbugt Kommune og på sygehusene (somatiske og psykiatriske). Kun således sikres, at sundhedspersonale kan henvise patienter/borgere med behov for et forebyggelsestilbud, hvad enten det er for at forebygge forværring af en eksisterende sygdom eller for at forebygge, at en borger i risiko udvikler en kronisk sygdom.

Erfaringer fra evaluering af tobaksforebyggelsesindsatsen viser, at de tilbud der henvises til skal bygge på anerkendte evidente metoder, og at de professionelle, der giver tilbudene, skal have en faglig relevant uddannelse.

Som beskrevet under afsnit 2.4.1 vil regionen tilbyde at udvikle en IT-baseret tilbudsportal, der som overordnet mål skal sikre at:

1. Den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling2. Forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle.3. Tilbuddene er kvalificerede og professionelle.

Udover en IT- baseret tilbudsportal skal der udarbejdes en folder, der beskriver tilbudsportalen –således at borgere og patienter der ikke har IT– adgang kan henvende sig et sted for at fåoplysninger om, hvor et givent forebyggelsestiltag findes.


Etablering og drift af IT– baseret tilbudsportal, der synliggør regionale og kommunale •forebyggelsestiltag. Kommunernes deltagelse i tilbudsportalen er vederlagsfri. Udvikling og betjening af henvendelser i.f.m. folder om tilbudsportal vederlagsfrit.•Mod betaling at lave fælles foldere, der synliggør forebyggelsestilbudene i kommunerne •og på sygehusene.At synliggøre regionale forebyggelsestiltag på sygehusene (somatiske og psykiatriske) og •almen praksis.Vederlagsfri undervisning i relation til brug af tilbudsportal.•At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder.•At tilbudsportalen implementeres i sygehusregi og formidles til relevante •sygesikringsydere.


At stille oplysninger til rådighed i relation til tilbudsportalen, med henblik på at •sundhedsvæsenets medarbejdere kan vejlede patienterne/borgerne bedst muligt om relevante forebyggelsestiltag i kommunerne.At medarbejdere fra Jammerbugt Kommune kan deltage i undervisning i brug af •tilbudsportalen.At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder.•At implementere tilbudsportalen i relevant frontpersonales arbejde.•

I første omgang udvikles tilbudsportalen i relation til risikofaktorerne, tobak, kost, fysisk

24

aktivitet og alkohol, men kan efterfølgende udvikles i relation andre risikofaktorer som eksempelvis arbejdsmiljø samt genoptræning og kroniske sygdomme.

2.4.6 OpfølgningDer etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter fra Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil beståaf Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremmeDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til udskrivningsforløb for svage, ældre patienter drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Koordinering og udvikling af de kommunale og regionale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.I forbindelse med det generelle aftaleudkast på forebyggelse og sundhedsfremmeområdet har kommuner og Region Nordjylland aftalt, at der skal etableres en tværsektoriel kontaktpersonsgruppe med det formål at koordinere og udvikle forebyggelsesindsatsen. Gruppen vil ligeledes få til opgave at udmønte de aftaler der er indgået i det generelle aftaleudkast, herunder at igangsætte andre netværksgrupper på forebyggelsesområdet vedrørende eksempelvis risikofaktorerne kost, alkohol, motion og tobaksforebyggelse.

Arbejdet med sammenhængende kroniske patientforløbDer udarbejdes i løbet af 2007 forløbsbeskrivelser for 9 kroniske sygdomme. Formålet hermed er at fastlægge arbejdsdelingen i relation til, hvilken sektor der har ansvaret på hvilket tidspunkt i patientforløbet. Når der foreligger en samlet forløbsbeskrivelse for de enkelte kronikergrupper indføres disse i de bilaterale sundhedsaftaler.

25

2.5 Mennesker med sindslidelser

2.5.1 ArbejdsdelingRegion Nordjylland varetager en række opgaver i forhold til behandling af mennesker med sindslidelser i henhold til Sundhedsloven og Psykiatriloven: Observation, udredning, diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

Jammerbugt Kommune varetager den socialpsykiatriske indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse i henhold Serviceloven, Aktivloven, Beskæftigelsesloven og Pensionsloven. I henhold til Sundhedsloven har kommunen ansvar for den borgerrettede forebyggelse samt medansvar i forhold til den patientrettede forebyggelse. Lovgivningen fastsætter således arbejdsdelingen på psykiatriområdet, men der en række opgaver, som går på tværs af regionale og kommunale myndighedsområder, hvor der er behov for at aftale særlige arbejdsdelinger for at sikre sammenhæng i behandlingsforløbet.

Udgangspunktet for samarbejdet mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er, at der indgås aftaler, der tilgodeser mennesker med sindslidelse.

Der er endvidere enighed om, at det er afgørende, at Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland sikrer en koordination af, hvem der varetager opgaven i henhold til det enkelte menneske med en sindslidelse, særligt i forbindelse med overgange internt i Psykiatrien (fra børne- og ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri og fra voksenpsykiatri til gerontopsykiatri) samt mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland. Det er et fælles mål, at det enkelte menneske oplever sammenhæng mellem de tilbud, der tilbydes af kommunen og regionen.

For at tydeliggøre arbejdsdelingen mellem region, Jammerbugt Kommune og praksissektoren indeholder sundhedsaftalen en overordnet beskrivelse af indsatsen i forhold til voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse og patienter med dobbeltdiagnose, herunder en tydeliggørelse af målgruppen, tilbud og henvendelsesmuligheder uden for normal åbningstid. Der er endvidere indgået konkrete aftaler vedrørende arbejdsdelingen mellem region og kommune.

Indsatsen overfor voksne med sindslidelser

Definition af målgruppenPsykiatriens målgruppe: Det almene voksenpsykiatriske sygehusvæsen i Region Nordjylland har det direkte behandlingsansvar over for borgere over 18 år med sindslidelse og varetager behandling og den dertil knyttede observation, udredning, diagnostik, behandling og pleje af patienter med sindslidelse. De psykiatriske afdelinger samarbejder med relevante aktører (f.eks. Jammerbugt Kommune og praktiserende læger) i det enkelte patientforløb.

Praktiserende læges målgruppe: Den praktiserende læge har det umiddelbare behandlingsansvar

26

overfor målgruppen, herunder ansvaret for, at patienterne henvises til den fornødne behandling ved regionens sygehusvæsen.

Jammerbugt Kommune målgruppe: Jammerbugt Kommune varetager forebyggende og sundhedsfremmende initiativer overfor borgerne og har ansvar for vedligeholdelse og opretholdelse af patientens daglige færdigheder samt ansvar for at iværksætte støtteforanstaltninger, herunder tilbud og ydelser i henhold til Serviceloven.

Varetagelse af tilbud til voksne med sindslidelseTilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland: I Psykiatrien, Region Nordjylland foregår hovedparten af behandlingen af voksne mennesker med en almenpsykiatrisk sindslidelse på de almenpsykiatriske afdelinger og i ambulant regi herunder distriktspsykiatrien. For mindre grupper af mennesker med sindslidelse med særlige behov varetager Psykiatrien mere specialiserede opgaver. Psykiatrien, Region Nordjylland har følgende behandlingstilbud:

Almen voksenpsykiatri (Afdeling Nord, Afdeling Syd og Afdeling Thy/Mors)1.Sengeafsnit•Ambulant funktion, herunder distriktspsykiatri•Distriktspsykiatrien varetager hjemmebesøg, men besøg kan også foregå i et af de decentrale distriktskontorer, der er placeret i henholdsvis Frederikshavn, Brønderslev, Jammerbugt, Hjørring, Thisted, Hobro, Brovst, Dronninglund, Løgstør, Nykøbing Mors

Specialfunktioner i almen voksenpsykiatri: 2.Oligofrenifunktion•Psykoterapeutisk klinik, herunder også et dagtilbud•Affektiv klinik•Center for Selvmordsforebyggelse•Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse•I perioden 1. januar 2006 til 31. december 2007 er der som et projekt etableret et •dobbeltdiagnoseteam.

Gerontopsykiatri3.Sengeafsnit•Ambulant funktion•

Retspsykiatrisk afdeling4.Sengeafsnit•Ambulant funktion•Mentalobservation (ambulante og indlagte)•

Børne- og Ungdomspsykiatri5.Sengeafsnit •Dagafsnit•Ambulant funktion•

27

Patienter, der modtager ambulant behandling er omfattet af reglerne om ydelse af befordring eller befordringsgodtgørelse i henhold til sundhedsloven. Psykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland er enige om, at der i aftaleperioden skal være fokus på fortsat udvikling af den ambulante psykiatri.

Tilbud i Jammerbugt Kommune: Jammerbugt Kommune sikrer, at der forefindes de fornødne sociale tilbud til at støtte den sindslidende i at leve et værdigt liv, på egne præmisser og med så stor grad af kompetence som muligt. De sociale tilbud skal være differentierede med henblik på at sikre mulighed for såvel social træning/-udvikling som vedligeholdelse af færdigheder. Jf. rammeaftalen på socialområdet drives de sociale tilbud af såvel kommunerne som regionen.

Henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstidPsykiatrien: Sindslidende over 18 år med bopæl i Region Nordjylland, der har behov for akut hjælp kan døgnet rundt henvende sig i Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse på Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg eller kontakte den døgnåbne telefonrådgivning på telefon 98 13 42 02. Kommunerne i Region Nordjylland anbefaler, at der fortsat fremover er uvisiteret adgang til den Psykiatriske Skadestue.

Praktiserende læge: Lægevagten kan anvendes ved sygdom, hvor behandlingen ikke kan vente til næste dag. Lægevagten er åben mellem kl. 16 og kl. 08 på hverdage og hele weekenden, dvs. fra fredag kl. 16 til mandag kl. 08, samt helligdage.

Jammerbugt Kommune: (Der indsættes en beskrivelse af konkrete tilbud i Jammerbugt Kommune)

Varetagelse af uddannelsestilbudJammerbugt Kommune og de regionale institutioner indenfor Specialområdet har tilkendegivet, at være interesseret i at deltage i kurser og uddannelsestilbud arrangeret af Psykiatrien, Region Nordjylland.

Det er således aftalt, at relevante kommunale medarbejdere og medarbejdere i de regionale socialpsykiatriske boformer tilbydes deltagelse i faglige uddannelses- og kursustilbud arrangeret af Psykiatrien, Region Nordjylland.

Varetagelse af Psykiatrisk speciallægebistandPsykiatrien, Region Nordjylland: Når borgere i eget hjem, der ikke er i behandling i Psykiatrien - herunder beboere i en kommunal eller regional boform samt beboere på private opholdssteder - har behov for psykiatrisk behandling skal praktiserende læge fremsende en henvisning til Psykiatrien, Region Nordjylland. De praktiserende læger kan henvise til særlig speciallægebistand f.eks. på oligofreniområdet. Psykiatrien, Region Nordjylland leverer speciallægebistand som hidtil uden afregning mellem Jammerbugt Kommune uden afregning. De regionale boformer har tilkendegivet ønske om, at den regionale distriktspsykiatri fremover –efter henvisning fra de praktiserende læger – varetager behandlingsopgaver ved speciallæge i de regionale boformer.

28

Jammerbugt Kommune: Jammerbugt Kommune har ansvar for at sikre, at der er den fornødne psykiatriske speciallægebistand til rådighed for de kommunale bo-, beskæftigelses- og støttetilbud, i det omfang der er behov herfor. Der vil være forskellige modeller for varetagelse af den psykiatriske speciallægebistand i de kommunale socialpsykiatriske boformer.

Aftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for voksne med sindslidelseDe overordnede rammer for arbejdsdeling mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland, hvad angår myndighedsansvar, målgruppe henvisningsmuligheder, visitation, akutmodtagelse, mulighed for udredning og behandling, udskrivning af patienter samt koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats er beskrevet i denne aftale. Som tidligere nævnt er der særlige opgaver, som går på tværs af regionale og kommunale myndighedsområder, hvor der er behov for at præcisere snitfladen. Det drejer sig primært om opgaver relateret til patienter i ambulant/distriktspsykiatrisk behandling samt snitfladen i forhold til varetagelse af sagsbehandling i forhold til patienter, der er indlagt eller i ambulant behandling.

Arbejdsdeling vedrørende patienter i ambulant behandling, herunder distriktspsykiatrisk behandlingIndsatsen vedrørende patienter i ambulant behandling går på tværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at det er særlig vigtigt at præcisere snitfladen mellem distriktssygeplejerskens og de kommunale medarbejderes ansvarsområde.

Der er enighed om, at det er vigtigt for samarbejdet om den enkelte patient, at de involverede parter har gensidigt kendskab til arbejdet vedrørende patienten i henhold til behandlingsplan/handleplan. Såfremt patienten/borgeren giver samtykke hertil, er der enighed om, at der udveksles relevante informationer herom.

Psykiatrien, Region Nordjylland:Overordnet behandler sygehuspsykiatrien patienter med sindslidelser, der ifølge en lægefaglig vurdering har behov for en aktiv psykiatrisk behandlingsindsats. Denne behandling skal have et målrettet sigte i forhold til sygdommen, herunder kortsigtede og langsigtede definerede behandlingsmål defineret i en behandlingsplan. Hertil kommer en socialpsykiatrisk indfaldsvinkel, som er en integreret del af enhver psykiatrisk behandling, hvor påvirkning af miljøet i sig selv vil udgøre en egentlig behandling.

Psykiatriens ambulante behandlingsansvar, herunder distriktspsykiatrisk behandling, relaterer sig til behandlingskrævende problemstillinger, der knytter sig direkte til den psykiatriske sygdom. Det kan f.eks. være behandling af symptomer, der skyldes den psykiatriske sygdom. Det kan ligeledes være løbende stabiliserende behandling med henblik på at undgå tilbagefald eller forværring af patientens tilstand. Behandlingen skal altid være lægefagligt begrundet og have et målrettet sigte.

Distriktssygeplejersken har fremskudte behandlingsopgaver og varetager i henhold til behandlingsplanen følgende opgaver:

29

Observerer, vurderer og handler på patientens sygdomsforløb og tilstand•Observerer, vurderer og handler på medicinens virkninger og bivirkninger•Observerer, vurderer og handler i forhold til patientens almentilstand – herunder •somatiske sygdomme, da der eksisterer en oversygelighed blandt patienter med sindslidelser i forhold til den øvrige befolkningForholder sig psykoterapeutisk til patientens sygdom med henblik på mestring af •sygdommenBidrager til en klarlæggelse af på hvilken måde miljøet, som patienten befinder sig i, kan •påvirkes for at understøtte behandlingen af sindslidelsenKoordinerer indsatsen i forhold til behandlingen, med henblik på en intern tværfaglig og •tværsektoriel indsats i forhold til patienten, f.eks. inddragelse af og samarbejde med praktiserende læge, kommunal hjemmesygeplejerske, m.v. Formålet med denne indsats er til stadighed at arbejde på at undgå tilbagefald ved at fastholde patienten i behandlingVaretager psykoedukation med henblik på sygdomserkendelse og sygdomsindsigt•Samarbejder med pårørende om patientens behandlingssituation i forhold til sygdommen. •Pårørende har en vigtig rolle i patientens sygdomsforløb, og derfor skal de inddrages gennem hele sygdomsforløbet samt rådes og vejledes desangåendeTilbyder en ”Spørg til børnene samtale”, herunder en afklaring af patientens •forældreevne under sygdommen. Erfaringsmæssigt giver en afklaring heraf patienten mere ro i sygdomsforløbet

Jammerbugt Kommune:Vedrørende patienter i ambulant behandling er det Jammerbugt Kommunes myndighedsansvar at handle i forhold til patientens følgevirkning af den psykiske sygdom, herunder de ændrede livsomstændigheder samt i forhold til behov for støtte, omsorg m.v.

Jammerbugt Kommune har i henhold til Lov om Social Service følgende ansvar overfor personer med en sindslidelse:

At tilrettelægge en særlig rådgivningsindsats overfor målgruppen samt at udføre en •opsøgende indsats for at nå ud til den del af gruppen, der må formodes ikke at henvende sig selvAt yde en helhedsorienteret indsats afpasset den enkeltes behov, herunder forebygge, at •problemerne for den enkelte forværres At tilbyde en individuelt tilrettelagt støtte til udvikling og vedligeholdelse af færdigheder, •herunder støtte til at skabe eller opretholde sociale netværk, struktur i dagligdagen m.v. At sikre mulighed for deltagelse i aktivitets- og samværstilbud samt beskæftigelse, •herunder beskyttet beskæftigelseAt sørge for botilbud til personer, der ikke magter at bo i egen bolig. Opholdet kan være •af midlertidig eller længerevarende karakter.

Arbejdsdeling vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienterOpgaver vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienter går ligeledes påtværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at der er behov for en præcisering af sektorernes opgavefordeling på socialrådgiverområdet for at sikre en koordineret og sammenhængende indsats på området.

30

Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i Psykiatrien, Region Nordjylland:

Undersøge og klarlægge patientens sociale forhold og give relevante oplysninger til •kommunale myndigheder samt øvrige relevante samarbejdspartnere.Rådgive og vejlede om patientens sociale rettigheder under indlæggelse/i ambulant •behandling og i samarbejde med patienten og dennes sagsbehandler at sikre patientens sociale rettigheder og sammenhængende forløb mellem behandling og sociale tilbud.Varetage en rådgivende, koordinerende, igangsættende og handlende funktion i forhold •til relevante og implicerede eksterne samarbejdspartnere og myndigheder (eksempelvis i forbindelse med udskrivningskonference, samarbejdsmøder og færdigbehandling).Sikre at relevant sundhedsfaglig og socialfaglig information formidles og videregives i •forbindelse med udskrivning af patienter fra indlæggelse/ambulant behandling.Varetage en rådgivende og vejledende specialistfunktion og sikre den tværfaglige og den •tværsektorielle koordinering af indsatsen ved patientens udskrivning.

Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i Jammerbugt Kommune:Yde rådgivning og vejledning samt iværksætte støttetilbud efter en konkret •behovsvurdering og som en individuelt tilrettelagt indsats.Tovholder, når der foreligger et behov for kommunal indsats, herunder ydelser i forhold •til Servicelovens eller Aktivlovens bestemmelser. I disse situationer er det sagsbehandleren, der koordinerer indsatsen - med mindre andet er aftalt.Indhente de fornødne oplysninger, der skal foreligge ved beslutning om iværksættelse af •støtteforanstaltninger, herunder at indhente oplysninger ved relevante fagpersoner, såsom læge, psykolog, psykiatrisk speciallæge.

Kendskab til arbejdsdelingenDer vil i den kommende tid internt i sygehuspsykiatrien blive foretaget en vurdering af målgruppeafgrænsningen mellem børne- og ungdomspsykiatrien, voksenpsykiatrien og gerontopsykiatrien, herunder vurdering af en diagnoserelateret målgruppeafgrænsning. Psykiatrien vil løbende orientere og - hvor det er relevant – inddrage kommunerne i udviklingsprocessen.

Tilbud i Jammerbugt Kommune vil fremgå af Socialministeriets Tilbudsportal, mens tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland fremgår af Psykiatriens hjemmeside, der løbende opdateres. Tilbudsportalen vil endvidere rumme beskrivelse af forskellige forebyggende indsatser i regionalt og kommunalt regi.

Det tilsigtes, at Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland løbende orienterer hinanden om ændringer og omstillinger med formålet at sikre entydige samarbejdsrelationer.

Indsatsen overfor børn og unge med sindslidelse

Definition af målgruppen

Målgruppe og opgavevaretagelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling:

31

Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling varetager udredning og komplicerede diagnostiske og behandlingsmæssige opgaver vedrørende børn og unge med psykiatriske lidelser under 18 år. Det drejer sig om børn og unge, der er så alvorligt syge, eller har så komplekse problemer, at de ikke kan få tilstrækkelig hjælp hos egen læge eller hos de børne- og ungesagkyndige i kommunen eller regionen.

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør der altid ske en vurdering ved børne- og ungdomspsykiater eller eventuelt speciallæge i pædiatri og voksenpsykiatri i følgende tilfælde:

Når der er mistanke om/eller påvist psykoser, affektive lidelser (mani, depression), •tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, anoreksi eller gennemgribende udviklingsforstyrrelserNår børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg•Når psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og •centralstimulantia af børn og unge ønskes iværksatVed alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande•

Desuden vil det ofte være nødvendigt at henvise børn og unge med en kombination af psykisk og legemlig lidelse f.eks. psykisk syge børn/unge med diabetes.

Målgruppe og opgavevaretagelse i Jammerbugt Kommune:Kommunen har ansvar for, at de opgaver og tilbud, der omfatter børn og unge og deres familier, udføres i samarbejde med forældrene og på en sådan måde, at det fremmer børns og unges udvikling, trivsel og selvstændighed. Dette gælder både ved udførelsen af det generelle og forebyggende arbejde og ved den målrettede indsats over for børn og unge med nedsat fysiskeller psykisk funktionsevne eller med særligt behov for støtte. I den forbindelse iværksætter Jammerbugt Kommune de fornødne undersøgelser og foranstaltninger.

Varetagelse af tilbud til børn og unge med sindslidelse

Tilbud i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling er aktuelt inddelt i to områder:

Prioriteret børn og unge, der varetager patienter, hvor udredning og behandling skal 1.påbegyndes inden 6 måneders ventetid. Området dækker:

Ambulant funktion for almen børne – og ungdomspsykiatri•Ambulant funktion for børn og unge med spiseforstyrrelser•

Elektiv neuro, der varetager patienter primært med neuropsykiatriske lidelser, hvor 2.udredning og behandling kan påbegyndes efter 6 måneders ventetid. Området dækker:

Ambulant funktion for børn og unge med neuropsykiatriske lidelser•Dagafsnit•

Under forudsætning af, at Folketinget vedtager gradvist at indføre en udvidet udrednings- og behandlingsret, vil følgende være gældende:

Pr. 1. januar 2008 indføres ret til hurtig udredning (maksimal 2 måneders ventetid i •børne- og ungdomspsykiatrien for patienter under 19 år). Regeringen vil fremsætte lovforslag herom i Folketingssamlingen 2007/2008

32

Pr. 1. januar 2009 indføres ret til hurtig behandling efter udredning (maksimal 2 •måneders ventetid i børne- og ungdomspsykiatrien) Fra 2010 indføres ret til hurtig udredning og behandling (maksimal 2 måneders ventetid) •for alle patienter i psykiatrien

Der er etableret et fælles døgnafsnit med op til 8 pladser (inkl. 3 skærmede pladser). Sengepladserne kan efter behov anvendes som dagpladser for børn og unge med almenpsykiatriske lidelser. Målet med det fleksible døgnafsnit er, at afdelingen kan arbejde med korte veltilrettelagte behandlingsforløb.

Undersøgelse og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling omfatter alle diagnosegrupper – jf. ovenstående beskrivelse. Patienten indlægges, når der er tale om et meget svært komplekst sygdomsforløb.

Tilbud i Jammerbugt Kommune:(Der indsættes en beskrivelse af konkrete tilbud i Jammerbugt Kommune)

Henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid

Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har ikke akut beredskab. Ved behov for akut indlæggelse skal den praktiserende læge involveres med henblik på indlæggelse på anden relevant afdeling. Der vil senere kunne tilknyttes bistand fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling til den afdeling, hvor patienten er indlagt. Den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse er for sindslidende over 18 år.

Det er aftalt, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i 1. halvår 2007 udarbejder en vejledning vedrørende, hvordan samarbejdspartnere skal forholde sig i akutte situationer, herunder hvordan der kan ydes telefonisk konsultativ bistand i akutte situationer, indtil der etableres akut funktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling.

Det er endvidere aftalt, at Psykiatrien, Region Nordjylland i 2. kvartal 2008 indkalder repræsentanter fra kommunerne til et møde med henblik på drøftelse af behovet og muligheden for etablering af akutfunktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland.

Jammerbugt Kommune: (Der indsættes en beskrivelse af konkrete tilbud i Jammerbugt Kommune)

Arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelseJammerbugt Kommune og region Nordjylland har en fælles interesse i at nedbringe ventelisten og ventetiden til udredning og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland er enige om at indgå i et projekt, hvor arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse undersøges. Der vil således i aftaleperioden være særlig fokus på optimering af henvisningsprocedure samt implementering af tiltag, der kan medføre kortere indlæggelses- og ambulante forløb, og der indgås i den forbindelse følgende aftaler:

33

Aftale vedrørende henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region NordjyllandDet er kommunens ansvar - så vidt det er muligt - at indsamle alle relevante oplysninger fra relevante forvaltninger inden henvisningen fremsendes til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling således, at alle relevante informationer er tilgængelige ved visitationen.

Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune fortsat henviser i henhold til checklisten for Den gode henvisning, og det skal sikres, at følgende oplysninger indgår i henvisningen:

Oplysninger om graviditet, fødsel og den tidlige spædbarnealder•Tidlig udvikling, motorisk – (hvornår kunne barnet sidde selv, kravle og gå), hvad angår •renlighedsmæssigt (hvornår barnet er blevet renligt) – sprogmæssigt (hvornår barnet talte sine første ord og hele sætninger)Den sociale udvikling – (kontakt i spædbarnsperioden, kontakt med jævnaldrende, kan •barnet gensidigt lege med andre jævnaldrende børn)Skoletilpasning – (hvordan klarer barnet sig med kammerater og fagligt i skolen)•Oplysninger om familien – (søskende, forældre og evt. sociale problemstillinger, •herunder evt. forældreproblemstillinger/forældremyndighed eller forældresygdom)Oplysninger om formodede arvelige lidelser i familien•Oplysninger om evt. legemlige sygdomme nu eller tidligere og evt. medicinsk •behandling.Oplysninger om udvikling af aktuelle problem.•

Checkliste for Den Gode Henvisning

Standardoplysninger:1.Barnets/den unges og forældrenes data•Navn, adresse, telefonnummer, navn på henviser•

Formålet med henvisningen:2.Henvisers analyse og konklusion af det hidtidige forløb og aktuelle problemstilling i sagen•Hvad forventes af henvisningen og hvorfor?•Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet?•

Resumé af relevante oplysninger:3.Barnets/den unges livs- og udviklingshistorie og familieforhold•Barnets/den unges tidligere sygdomme/lidelser/problemer, tidligere undersøgelser, hidtidige behandling •og indsats, såvel fra sygehus, social- som undervisningssystemet samt effekten heraf

Barnets/den unges symptomer/problemstillinger som barnet/den unge og familien har beskrevet det, samt en 4.konkluderende analyse og vurdering fra henviser

Familiens holdning til henvisningen og til de eventuelle aftaler, der er indgået med familien5.

Forældrenes/den unges samtykke til samarbejde med diverse instanser indhentes i henhold 6.”Samtykkeerklæring” (jf. www.psykiatrien.nja.dk)

Relevante praktiske oplysninger, f.eks. navne og telefonnumre på personer/instanser, som er involveret i 7.sagen

Diverse kopier af relevante undersøgelser/behandlingsresultater vedlægges8.

Henvisningen underskrives af kommunens kontaktperson til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling (jf. afsnit 9.2.5.2)

34

Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune indhenter samtykke fra forældrene til, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan indhente relevante oplysninger om patienten fra kommune og praktiserende læge. Samtykkeerklæringen fremsendes sammen med henvisningen.

Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har i løbet af 2006 gennemført en evaluering af proceduren for henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling samt anbefalinger til opkvalificering af henvisningsproceduren.

Det er aftalt, at der fortsat i 2007 er fokus på styrkelse af henvisningsproceduren og Psykiatrien, Region Nordjylland tager initiativ til, at der arbejdes videre med implementering af anbefalingerne vedrørende opkvalificering af henvisningerne til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder opkvalificering af henvisninger fra de praktiserende læger.

For at sikre, at alle relevante informationer er til stede i henvisningen – jf. Checklisten for Den gode henvisning - kan der vedlægges bilag, der underbygger Den gode henvisning eksempelvis en socialfaglig undersøgelse (eventuelt § 50-undersøgelse) og psykologisk undersøgelse.

Der er enighed om, at der er følgende minimumskrav til henholdsvis den socialfaglige undersøgelse og den psykologiske undersøgelse, der skal fremgå af henvisningen:

Aftale vedrørende indhold i den socialfaglige undersøgelseDen socialfaglige undersøgelse bør indeholde oplysninger om familie, forældre og søskende, samt hvilke problemstillinger, der i øvrigt er i familien, herunder om der er disposition til psykiske lidelser i familien. Det skal endvidere angives, på hvilken måde den sociale situation for familien, er påvirket af problematikken, og på hvilken måde man fra de sociale myndigheders side har iværksat en støttende indsats forud for henvisningen, eller om man er i gang med en undersøgelse af familiens behov for dette. Det hører ligeledes med til den sociale undersøgelse at oplyse om barnets eller den unges aktuelle eller tidligere legemlige lidelser. Det er endvidere vigtigt at oplyse om en eventuel igangværende undersøgelse eller behandlingsindsats fra anden lægelig side. Der tages udgangspunkt i checklisten vedrørende Den gode henvisning ved planlægning af den nødvendige socialfaglige undersøgelse.

Aftale vedrørende indhold i den psykologiske undersøgelseDen psykologiske undersøgelse skal som minimum oplyse om barnets eller den unges udvikling frem til aktuelle alder. Dvs. oplysninger om tidlige motoriske, sproglige og sociale udvikling samt om eventuelle tidligere udviklingsrelaterede problemstillinger, herunder f.eks. perioder med depression, angst eller tvangssymptomer og lignende. Det er vigtigt at oplyse om adfærdsmæssige problemstillinger, samt om anvendte metoder til pædagogisk og psykologisk at afhjælpe disse vanskeligheder. Endeligt er det en forudsætning for den børne- og ungdomspsykiatriske indsats, i forhold til udviklingsrelaterede vanskeligheder, at der foreligger en relevant psykologisk evnevurdering. Der kan i den forbindelse tages udgangspunkt i den børneneuropsykologiske referenceramme, udarbejdet af en arbejdsgruppe under Børneneuropsykologisk Selskab og Børneneuropsykologisk Fagnævn, der anbefaler følgende funktionsvurderinger:

Generelt funktionsniveau/intelligens•Opmærksomhedsfunktion•Hukommelsesfunktion•

35

Sprogfunktion•Visuel/spatial funktioner (konstruktive funktioner)•De eksekutive funktioner (højere kognitive funktioner)•Den motoriske funktion (selvhjulpenhed)•Social kognitiv funktion•

Ved oplagte sprogvanskeligheder bør der foreligge talepædagogisk undersøgelse.

Aftale vedrørende visitation til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region NordjyllandBørne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling foretager en visitation af henvisningen indenfor 1 uge. Formålet med visitationen er at vurdere, hvorvidt henvisningen er relevant for Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Hvis henvisningen vurderes at være relevant indplaceres patienten indenfor området for prioriteret børn og unge eller det elektive neuroområde. Der gives besked til henviser herom.

Hvis Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har særlige anbefalinger til, hvad der skal ske inden, der kan igangsættes en udredning, orienteres henviser om disse forslag. Der er ikke mulighed for rådgivning i alle sager.

En henvisning til undersøgelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vil, i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier, blive begrundet afvist, når:

Barnet/den unge ikke har symptomer på en psykiatrisk lidelse•Henvisningen ikke har et behandlingsmæssigt sigte, eller når henvisningen alene er et led •i en formel procedure i forbindelse med visitation til specialundervisning, institutionsanbringelse, anbringelse udenfor hjemmet el.lign.

Når henvisningen afvises kontakter Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling skriftligt henviser med begrundelse for afslaget.

Aftale vedrørende udskrivning og opfølgningUdskrivningskonference: Under forudsætning af patientens samtykke tilbyder Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling afholdelse af en udskrivningskonference i form at et netværksmøde med deltagelse af de relevante samarbejdspartnere fra Jammerbugt Kommune, hvor diagnose og anbefalinger om intervention i forbindelse med den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse fremlægges. Ved udskrivningskonferencen/netværksmødet indhenter Børne- ogUngdomspsykiatrisk afdeling forældrenes accept til overdragelse af udskrivningspapirer til kommunen.

Begge parter tilstræber, at deltagerne i udskrivningskonferencen er i besiddelse af den relevante faglige kompetence.

Udskrivningsbrev: Når et patientforløb afsluttes i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland, udarbejdes der et udskrivningsbrev, der fremsendes til praktiserende læge og efter aftale med patienten øvrige relevante parter. Ved beskrivelse af støttebehov skal Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland fremkomme med en faglig begrundet anbefaling om den nødvendige indsats i regi af Jammerbugt Kommune.

Jammerbugt Kommune vurderer og etablerer efterfølgende relevante tilbud med hensyntagen til

36

diagnose og anbefalinger i udskrivningsbrevet.

Aftale vedrørende styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver vedrørende børn og unge med sindslidelse I aftale om satspuljen 2007-2010 er der indenfor det børne- og ungdomspsykiatriske område mulighed for, at Psykiatrien, Region Nordjylland kan søge om midler ved Indenrigs- og Sundhedsministeriet til indsatser indenfor følgende områder:

Ventetidernes længde•Antallet og kvaliteten af henvisningerne til børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger•

Kommunerne har mulighed for at søge om midlerne ved Socialministeriet til indsatser indenfor følgende områder:

Varetagelse af den sociale, pædagogiske og psykologiske indsats udenfor det børne- og •ungdomspsykiatriske system til børn og unge med lettere psykiske problemer, inkl. børn hvis henvisning til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling afvisesTilstrækkelig opfølgning og behandling efter udskrivning fra børne- og •ungdomspsykiatrisk afdelingStøtte til forældre til psykisk syge børn og unge•

Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune, de øvrige kommuner i regionen og Psykiatrien, Region Nordjylland ansøger om satspuljemidler til følgende to projekter til styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver i forhold til børn og unge med sindslidelse:

Projekt vedrørende styrkelse af den opfølgende indsats i forhold til patienter, der 1.udskrives fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling

Projektet vedrører etablering af en fælles kommunal funktion/vidensgruppe bestående af kommunale medarbejdere med faglig viden vedrørende børn og unge med sindslidelse. Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling indgår i projektet som en central samarbejdspartner for vidensgruppen, idet der løbende afholdes dialogmøder med deltagelse af repræsentanter fra den kommunale vidensgruppe og repræsentanter fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling.

Formålet med projektet er:

At skabe gensidig forståelse vedrørende opbygning, organisering, arbejdsgange og •handlemuligheder m.v. i de to sektorer/myndighederAt udvikle viden om/forståelse af, hvilken indsats, der virker, og hvilken indsats, der er •tilstrækkelig i forhold til børn og unge, der udskrives/udsluses fra indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling At udvikle samarbejdet vedrørende opfølgning efter udskrivning fra indlæggelse eller •ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling

Målet med projektet er at styrke indsatsen overfor børn og unge, der udskrives fra indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder at sikre, at der med udgangspunkt i de faglige anbefalinger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i kommunalt regi etableres optimale foranstaltninger for børn og unge med sindslidelse ud fra princippet om mindst muligt indgreb.

Kommunerne i Region Nordjylland har ansvar for, at der fremsendes en ansøgning til

37

Socialministeriets satspulje for 2007 vedrørende projektet.

Projekt vedrørende fortsættelse og udbygning af tilbud om åben konsultation i 2.Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling for samarbejdspartnere

Formålet med projektet er, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har åben konsultation 2 timer hver 14. dag - med mulighed for udvidelse til 3 timer hver 14. dag, hvis der er behov for det – hvor samarbejdspartnere (praktiserende læger, PPR, Socialforvaltninger/Børne- og Kulturforvaltninger samt relevante regionale sektorer) kan bestille tid at modtage konsulentbistand i enkeltsager fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i forbindelse med enkeltsager.

Senest en uge før mødet fremsendes et kort anonymiseret resumé af den sag, der ønskes drøftet. I sagsresuméet skal der indgå oplysning om alder og køn samt en præcisering af problemstillingen, og hvad der især ønskes drøftet.

Hvis der er givet tilladelse fra barnet/den unge og/eller forældre/værge, kan der angives navn i resumeet. Der skal ligeledes fremsendes en beskrivelse af hidtidige tiltag og effekten heraf samt overvejelser vedrørende fremtidige tiltag samt eventuelle spørgsmål til de børne- og ungdomspsykiatriske konsulenter.

Hvis der er behov for en faglig vurdering af en speciallæge, foregår konsultationen i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Hvis den faglige vurdering kan varetages af anden faggruppe i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan konsultationen foregå decentralt (i kommunen eller lokalområdet).

Psykiatrien, Region Nordjylland har ansvar for, at der via satspuljen 2007-2010 etableres et projekt i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vedrørende tilbud om åben konsultation for samarbejdspartnere.

Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune og de øvrige kommuner i regionen vurderer, om der kan ansøges om midler fra Socialministeriet i relation til projektet.

Såfremt projektet ikke kan finansieres af satspuljemidler, er det aftalt, at Psykiatrien, Region Nordjylland indkalder repræsentanter fra kommunerne til et møde med henblik på drøftelse af mulighed for etablering af en alternativ funktion.

Indsatsen overfor dobbeltdiagnosepatienterAt hjælpe mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, der samtidig har et alvorligt misbrugsproblem kræver en stor opsøgende indsats, et tværfagligt behandlingssystem med en dobbeltekspertise og kompetence, der går på tværs af sektorer samt et tæt samarbejde og en tæt koordinering af indsatsen mellem behandlingstilbud i region og Jammerbugt Kommune.

Der er enighed om, at det er afgørende, at koordinerer indsatsen for sindslidende misbrugere for at undgå, at denne målgruppe befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. I den forbindelse er det særlig vigtigt, at der sker en afklaring af målgruppen indenfor misbrugs- og psykiatriområdet og sammenhængen mellem misbrugsbehandling og det psykiatriske behandlingssystem.

38

Definition af målgruppe og opgavevaretagelsePsykiatriens målgruppe og opgavevaretagelse: Hvis patientens hovedproblemstilling er sindslidelse kombineret med misbrug ligger det primære behandlingsansvar i Psykiatrien. Hovedparten af patienter med en dobbeltdiagnose behandles i den almene voksenpsykiatri men med formålet at specialisere indsatsen har Psykiatrien, Region Nordjylland etableret et dobbeltdiagnoseteam.

DobbeltdiagnoseteamIndenrigs- og Sundhedsministeriet har i perioden 1. januar 2006 til 31. december 2007 bevilget 6,1 mio. kr. til etablering og drift af et dobbeltdiagnoseteam i Psykiatrien, Region Nordjylland. Projektet er afgrænset til patienter fra Aalborg Kommune, men teamet yder rådgivning og vejledning overfor relevante samarbejdspartnere i hele Region Nordjylland.

Teamets målgruppe er sindslidende, der har en sindssygdom eller sværere personlighedsforstyrrelse præget af dårlig social integration i kombination med en omfattende anvendelse af misbrugsstoffer. Dobbeltdiagnoseteamet kan ikke varetage alle psykisk syge, der tillige har et misbrug. Indsatsen er derfor afgrænset til følgende grupper:

Yngre, forholdsvis nydiagnosticerede eller nyhenviste psykotiske eller svært •personlighedsforstyrrede med et udtalt misbrugsproblem, der udgør en væsentlig faktor i forhold til den psykiske lidelse og dennes behandlingPsykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med udtalt misbrug, der typisk •har kortvarige og eventuelt hyppige indlæggelser, men som det i øvrigt både under indlæggelse og ambulant er vanskeligt at fastholde i en relevant behandling. Andre fra denne gruppe opnår end ikke at blive indlagt, selv om behovet måske er til stede.

Indsatsen i Dobbeltdiagnoseteamet er således i en tidlig indsats rettet mod nye tilfælde, idet en tidlig, mere omfattende indsats forventes at bedre såvel den aktuelle tilstand som prognosen samt de dårligste, kroniske tilfælde, som i den hidtidige behandlingsorganisation, har vist sig vanskelige og oftest umulige at fastholde i behandling.

Mellemgruppen med psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med misbrug, der hidtil i et vist omfang allerede har modtaget behandling under indlæggelse og i de distriktspsykiatriske teams, behandles uændret i den almene voksenpsykiatri.

Det skal i løbet af 2007 afklares, hvorvidt og i hvilket omfang behandlingstilbuddet videreføres i Psykiatrien, Region Nordjylland pr. 1. januar 2008. Under forudsætning af en videreførelse af et specialiseret ambulant tilbud til dobbeltdiagnosepatienter vil der blive foretaget en revidering af teamets målgruppe og opgavevaretagelse, og der vil gennem dialog og samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland arbejdes på at koordinere samarbejdet vedrørende indsatsen for patienter med dobbeltdiagnose.

Jammerbugt Kommunes målgruppe og opgavevaretagelse:Jammerbugt Kommune skal tilbyde vederlagsfri lægelig behandling til misbrugere eksempelvis behandling med metadon. Hvis hovedproblemstillingen er misbrug har kommunen således det primære behandlingsansvar og skal stille de fornødne sociale tilbud til rådighed for målgruppen.

39

(Jammerbugt Kommune indsætter en beskrivelse af tilbud/serviceniveauet)

Aftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienterJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at de overordnede principper for rammerne for behandlingen af misbrugere med psykiske lidelser, er følgende:

40

Kategori IIIPatienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser)ogkaotisk misbrug

Behandling:Kommunale misbrugsbehandlingssystem

Kategori IVPatienter med kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrredeogomfattende kaotisk misbrug

Behandling:Psykiatrisk regi(dual diagnosis regi)

Kategori IPatienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser)ogstabiliseret/velbehandlet misbrug

Behandling:Kommunale misbrugsbehandlingssystemEvt. delegation til egen læge

Kategori IIPatienter med kroniske psykoser med rimelig tilpasse adfærdogstabiliseret/velbehandlet misbrug

Behandling:Primært psykiatrisk regi, (distriktspsykiatri)Sekundært kommunale misbrugsbehandlingssystem

Det er aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på indsatsen overfor sindslidende misbrugere, herunder en afklaring af den interne opgave- og ansvarsfordelingen indenfor området på det regionale niveau samt fokus på udvikling af sociale tilbud til målgruppen. Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

Det er aftalt, at de nuværende modeller og aftaler for samarbejdet på dobbeltdiagnoseområdet fortsætter uændret pr. 1. januar 2007. Inden udgangen af 1. kvartal 2007 tager Psykiatrien initiativ til igangsættelse af et udviklingsarbejde mellem Jammerbugt Kommune, de øvrige kommunerne i Region Nordjylland, Specialsektoren og Psykiatrien med henblik på udvikling af de overordnede principper for rammerne for behandling af psykiatriske patienter, der har et misbrug (jf. ovenstående figur) med virkning fra 1. januar 2008.

2.5.2 KoordineringJammerbugt Kommune og regionen samarbejder om sindslidende, der udover psykiatrisk behandling har behov for forskellige former for kommunale ydelser og tilbud. De ofte komplekse problemstillinger og langvarige forløb, der kendetegner denne gruppe stiller store krav til samarbejde og koordinering af indsatsen.

Stort problem

Lille problem Stort problemPsykisk lidelse

Misbrug

41

Aftaler vedrørende koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsatsDer indgås følgende aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats for mennesker med sindslidelse:

Udpegning af kontaktpersoner: Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at det - med formålet at varetage en hensigtsmæssig koordinering af indsatsen overfor mennesker med en sindslidelse - må tilstræbes, at der udpeges kontaktpersoner i såvel Psykiatrien, Region Nordjylland som kommunen. Kontaktpersonerne er ansvarlige for at koordinere samarbejdet om den enkelte patient.

Kontaktpersoner i Jammerbugt Kommune: Der er enighed om, at det bør tilstræbes, at der inden for de organisatoriske rammer for Jammerbugt Kommune etableres særlige enheder, som står for rådgivning, visitation og forskellige støttetilbud i forhold til mennesker med sindslidelse, som har behov for en særlig socialpsykiatrisk indsats. Alternativt kan der udpeges én eller flere kontaktpersoner, som medarbejdere i Psykiatrien, Region Nordjylland i forbindelse med udskrivning eller under ambulant behandling kan henvende sig direkte til og omvendt. For patienter der allerede er visiteret til et regionalt tilbud, kan kontakten gå direkte fra den psykiatriske afdeling til det regionale tilbud. For Jammerbugt Kommune er det aftalt INDSÆT

Kontaktpersoner i Psykiatrien, Region Nordjylland: Patienten har ved indlæggelse og ambulant behandling i distriktspsykiatrien én eller flere faste kontaktpersoner, som patienten og eventuelt pårørende og Jammerbugt Kommunes kontaktpersoner kan henvende sig til. I forbindelse med overgang til behandling på anden sygehusafdeling eller i distriktspsykiatrisk team orienterer den pågældende afdeling/distriktspsykiatrisk team den kommunale kontaktperson om, hvem der er patientens nye kontaktperson(er).

Rollefordelingen i forhold til kronisk syge og langvarigt psykisk sygeDet er en fælles målsætning, at tværgående forløb er optimalt koordineret og gennemskueligt for de involverede i samarbejdet således, at alle parter (patient/sindslidende, pårørende ogprofessionel) har klarhed over, hvem der har ansvar for opgavevaretagelse og koordinering af indsatsen.

Det er mellem Jammerbugt Kommune, de øvrige kommuner i regionen og Region Nordjylland aftalt, at der i 2007 nedsættes arbejdsgrupper vedrørende den patientrettede forebyggelse med særligt fokus på kronikergrupperne, herunder patienter med demens. Der vil således i 2007 blive arbejdet på at styrke koordinering af indsatsen (rollefordelingen mellem Psykiatrien og Specialområdet i Region Nordjylland, praktiserende læge og Jammerbugt Kommune) med henblik på at skabe sammenhængende patientforløb for patienter med kroniske psykiatriske lidelser. Region Nordjylland er tovholder på opgaven (jf. endvidere sundhedsaftalen vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme).

Samarbejde i forhold til særlige koordineringsområderDet er aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på snitfladen mellem socialpsykiatrien, distriktspsykiatrien og behandlingspsykiatrien med henblik på koordinering af samarbejdet mellem de forskellige tilbud til sindslidende med målet, at borgerne oplever sammenhæng i tilbuddene. Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

42

Der er endvidere enighed om, at der i aftaleperioden skal arbejdes aktivt for at sikre sammenhæng og kvalitet i indsatsen via samarbejde om konkrete tiltag, eksempelvis ved videreførelse af gode og velfungerende aftaler (eksempelvis retningslinier vedrørende udskrivningskonference og krav til udskrivningsaftale og koordinationsplan m.v.). Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

Samarbejde i forhold til den gerontopsykiatriske indsatsJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at der i aftaleperioden skal indgås særlige aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats vedrørende gerontopsykiatriske patienter (rollefordelingen mellem region og kommune). Psykiatrien, Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

2.5.3 Information

Aftale vedrørende videregivelse af relevant information ved indlæggelse og udskrivning til relevante aktørerFor at sikre et velkoordineret behandlingsforløb er det vigtigt, at den sindslidende, pårørende, behandlere og støttepersoner har de informationer, der er relevante for at kunne foretage en hensigtsmæssig planlægning af indsatsen.

Der er enighed om, at den sindslidende skal oplyses om navne på sine kontaktpersoner i den psykiatriske afdeling og i ambulatoriet og have kendskab til, hvor vedkommende kan henvende sig for at få nærmere oplysning og rådgivning vedrørende sygdommen og behandling af sygdommen samt oplysning om relevante sociale ydelser. Under forudsætning af patientens samtykke skal pårørende have adgang til de samme informationer.

De psykiatriske behandlingstilbud fremgår af Psykiatriens hjemmeside.

Jammerbugt Kommunes, de regionale og private socialpsykiatriske tilbud fremgår af Socialministeriets Tilbudsportal.

For at understøtte kommunikationen mellem psykiatrisk sygehus og Jammerbugt Kommune, vil Psykiatrien i forbindelse med udvikling af elektronisk patientjournal (EPJ), stille krav om standarder for hensigtsmæssige meddelelser mellem sygehus og kommune (eksempelvis advis om indlæggelse).

Der nedsættes i 2007 en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den it-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Det vil være arbejdsgruppens opgave at uddybe, hvordan det sikres at relevant information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i forbindelse med udskrivning af patienter generelt, herunder udskrivning af svage og ældre patienter i Region Nordjylland samt at beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og standarder med henblik på at gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og naturlig del af samarbejdet mellem Region Nordjylland, Jammerbugt Kommune og almen praksis. Kommissorium for arbejdsgruppen er vedlagt som bilag (jf. aftaleteksten vedrørende udskrivning af svage og ældre patienter). Arbejdsgruppen forventes at fungere i perioden fra januar til juni 2007.

43

Aftaler vedrørende det enkelte patientforløb, herunder formidling af relevant information til de involverede parterJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om videreførelse af følgende samarbejde og informationsudveksling i det enkelte patientforløb:

Generel formidling af information til patienten: Jammerbugt Kommune, praktiserende læge og Psykiatrien, Region Nordjylland skal, under hensyntagen til patientens situation, informere patienten om, hvilke relevante behandlings- og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi.

Indlæggelse: I forbindelse med indlæggelse giver sygehusafdelingen den praktiserende læge besked om indlæggelse og kontaktpersonen i Jammerbugt Kommune får besked om indlæggelsen, når der er tale om en patient med kontakt til hjemmepleje eller andre sociale bo- og støtteforanstaltninger i kommunen. Det aftales med patienten om pårørende skal orienteres om indlæggelsen. I henhold til Psykiatriloven skal lægen vejlede patienten om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til bedring af helbredstilstanden.

Tidlig kontakt: Planlægning af en udskrivning begynder ved indlæggelsen, og det er sygehusafdelingens ansvar straks at kontakte Jammerbugt Kommune, når det skønnes, at patienten har behov for hjælp i et større omfang efter udskrivning, og/eller når patienten får brug for boligændringer, boligskift eller lignende Sygehusafdelingen kontakter Jammerbugt Kommune så tidligt som muligt vedrørende fælles udskrivningsplanlægning, når det skønnes, at patienten har behov for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger. For patienter, der allerede er visiteret til et regionalt tilbud, tages der direkte kontakt til det regionale tilbud.

Behandlingsplan: I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der senest 1 uge efter patientens indlæggelse udarbejdes en behandlingsplan for patienter, der indlægges på en psykiatrisk afdeling. Det er aftalt, at der ved henvisning til distriktspsykiatrien ligeledes udarbejdes en behandlingsplan på baggrund af de første kontakter.

Udskrivning: Udskrivning fra indlæggelse eller afslutning af ambulant forløb forberedes løbende sammen med patienten og de involverede samarbejdspartnere, og tidspunktet for udskrivning aftales så tidligt som muligt. Den psykiatriske afdeling/ambulatorium sørger for at alle involverede parter (patient, pårørende og kommunale kontaktpersoner) er orienteret om tidspunktet for udskrivning og orienteres, hvis tidspunktet ændres.

Udskrivningskonference: Med patientens samtykke afholdes der en udskrivningskonference med deltagelse af relevante samarbejdspartnere. Så snart det er muligt og mindst 4 døgn inden afholdelse af en udskrivningskonference tilbydes Jammerbugt Kommune at deltage heri. Formålet med udskrivningskonferencen er at drøfte og planlægge, hvad der skal iværksættes for patienten efter udskrivning.

Udskrivningssamtale: Udover udskrivningskonferencen afholdes der en udskrivningssamtale med patienten inden udskrivning, hvor den ansvarlige læge og den primære kontaktperson i Psykiatrien, Region Nordjylland deltager.

Udskrivningsbrev: Det er en målsætning, at der fremsendes et udskrivningsbrev til patientens

44

praktiserende læge inden 5 hverdage efter udskrivning.

Uplanlagt udskrivning: Hvis patienten forlader den psykiatriske afdeling uden, at dette er aftalt, orienterer den psykiatriske afdeling den kontaktperson fra Jammerbugt Kommune samt de pårørende herom, såfremt det efter en individuel vurdering skønnes, at dette er nødvendigt af væsentlig hensyn til patienten.

Udskrivningsaftale/koordineringsplan: I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale for patienter, der efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Udskrivningsaftalen indgås mellem patienten, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder (praktiserende læge m.v.) og vedrører de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Hvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at der i samarbejde med relevante myndigheder udarbejdes en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.

2.5.4 UdskrivningI afsnit 2.5.3 er beskrevet, hvem der har ansvar for at foretage en vurdering af patientens behov ved udskrivning, procedure for inddragelse af relevante parter, samt hvornår der skal ske en vurdering af behovet ved udskrivning. Psykiatrien, Region Nordjylland har endvidere formuleret en procedure i forbindelse med afholdelse af en udskrivningskonference samt udarbejdelse af henholdsvis en udskrivningsaftale og koordinationsplan.Ovennævnte aftaler og procedurer sikrer, at der foretages systematisk og rettidig afklaring af patientens behov ved udskrivning.

Den lægefaglige vurdering af patientens behov ved udskrivning (indlagte og ambulante) omhandler blandt andet:

Diagnose (psykiatrisk og somatisk), herunder væsentlige symptomer•Behandlingsbehov, herunder medicinsk, miljø- og psykoterapeutisk behandling samt •psykoedukationBehandlingsmål (kortsigtet og langsigtet)•Psykisk, fysisk og socialt funktionsniveau•Selvmordsrisiko•

Der er enighed om, at det er vigtigt, at aftaler og procedurer vedrørende koordinering af udskrivningen løbende drøftes og revurderes med formålet at styrke den tværfaglige og tværsektorielle indsats overfor patienten i forbindelse med udskrivning. I 1. halvår 2007 vil der blive gennemført en proces med henblik på etablering af en samlet samarbejdsaftale mellem kommunerne i Region Nordjylland og regionens sygehuse, herunder Psykiatrien (jf. endvidere aftalen om indlæggelsesforløb og udskrivningsforløb for svage ældre patienter).

2.5.5 Behov for indsats i forhold til børn i familier med sindslidendeJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at alle, der er involveret

45

i indsatsen overfor mennesker med sindslidende på ethvert tidspunkt er opmærksomme på at vurdere, om der er behov for en særlig indsats overfor børn, og i så fald tage handling samt foretage den nødvendige formidling af oplysninger.

Med formålet at sikre en optimal og tværsektoriel indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse, er der indgået følgende aftaler:

Aftaler vedrørende indsatsen i forhold til børn i familier med et menneske med sindslidelseJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om at indgå følgende aftaler vedrørende indsatsen i forhold til børn i familier med et menneske med sindslidelse:

Aftale vedrørende ansvar for at foretage behovsvurdering Psykiatrien har ansvar for udredning og behandling af sindslidende (jf. afsnit 2.5.1), afdækning af patientens familiære forhold og underretning til kommunen, hvor der er børn med behov for støtte. Jammerbugt Kommune er forpligtet til at iværksætte undersøgelse af behov for støtte omkring barnet og iværksætte nødvendige initiativer.

Aftale vedrørende varetagelse af indsatsen

Psykiatriens ansvar:Psykiatrien, Region Nordjylland har ansvar for, at de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrien i deres procedurer sikrer følgende:

At det under graviditet afklares, hvorvidt den gravide og det ufødte barn har behov for •hjælp og støtteAt der ved indlæggelse eller ambulant behandling sker en udredning af forholdene •vedrørende eventuelle børn, og at væsentlige oplysninger registreres At børnenes forhold og aktuelle situation efter behov drøftes med patienten ved •behandlingsmøderAt patienten tilbydes hjælp til at kontakte relevant kommunal forvaltning, hvis der •vurderes at være behov for særlig støtte og hjælp til barnet - om nødvendigt kontaktes Jammerbugt Kommune gennem en underretningAt forældre med sindslidelse og deres børn tilbydes information om muligheder for •yderligere hjælpAt børnene kan komme på besøg på den psykiatriske afdeling, og at personalet i den •forbindelse medvirker til, at der tages de nødvendige hensyn til børnene, herunder at der følges op på begivenheder, der vurderes at give anledning til bekymring hos børneneAt relevant information for pårørende er tilgængelig på Psykiatriens hjemmeside. •

Spørg til børnene samtaleAlle patienter i Psykiatrien, Region Nordjylland, der har børn i alderen 4-18 år tilbydes en Spørg til børnene samtale. Formålet med samtalerne er, at børnene får oplysninger om forælderens psykiske sygdom, ligesom de har mulighed for at fortælle om deres egne oplevelser og erfaringer med det at være barn i en sygdomsramt familie. Det er en gruppe af særligt uddannede medarbejdere, der afholder samtalerne med børnene. Som led i samtalen kan barnet endvidere fåen rundvisning i den afdeling, hvor forælderen er indlagt, og præsenteres for personalet.

46

Team Børn af psykisk sygeJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at Projekt Team Børn af psykisk syge pr. 1. januar 2007 drives som et fælles projekt forankret i Psykiatrien, Region Nordjylland. Begrundelsen for at videreføre projektet i regionalt regi er, at der er tale om en terapeutisk og vejledningsmæssig indsats overfor pårørende til patienter, og dermed en indsats, der er tæt forbundet med den direkte patientrelaterede behandling. Erfaringer fra projektet peger indtil videre i retning af, den psykisk syge forælder som følge af indsatsen har behov for mindre intensive behandlingstilbud i psykiatrien.

I 2007 er det samlede budget i Team Børn af psykisk syge på 1,611 mio. kr. Fra Socialministeriets pulje om støtte til initiativer for socialt udsatte grupper og statsligt bloktilskud bevilliges i alt 856.000 kr. Der mangler finansiering på i alt 755.000 kr. til én medarbejder og én sekretær i teamet.

Aalborg Kommune er ansvarlig for at søge finansiering på det resterende beløb på i alt 755.000 kr. eksempelvis via satspuljen.

Team Børn af psykisk syge er et regionsdækkende team, der tilbyder børn og unge i alderen 6-18 år, der har en psykisk syg forælder, at deltage i en samtalegruppe samt undervisning, rådgivning og vejledning til medarbejdere/samarbejdspartnere i primærsektor.

(Indsæt evt. Jammerbugt Kommunes tilbagemelding om køb af samtalegrupper og rådgivningsfunktion af Team Børn af psykisk syge)INDSÆT

Vidensgruppen for børn af psykisk sygeJammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om at videreføre Vidensgruppen for børn af psykisk syge, der består af kommunale og regionale repræsentanter. Psykiatrien, Region Nordjylland er koordinator for vidensgruppe/netværksgruppen vedrørende børn af psykisk syge, der fungerer som følgegruppe for Team Børn af psykisk syge samt arrangerer temadage og fungerer som vidensbase indenfor området. Psykiatrien, Region Nordjylland varetager endvidere sekretariatsbetjeningen af vidensgruppen.

Jammerbugt Kommune har ansvar for følgende:

At der udarbejdes interne procedurer, der sikrer, at de ansatte i relevante kommunale •forvaltninger, institutioner, skoler, fritidstilbud, hjemmeplejen og socialpsykiatriske tilbud har fokus på børn i familier med et menneske med sindslidelse. Der skal endvidere foreligge en klar beskrivelse af, hvem der har ansvar for at varetage en indsats i forhold til børnene, herunder pligt til at behandle underretninger og iværksætte akutindsatsAt der sker en registrering af væsentlige oplysninger om børn, der vurderes at have •behov for hjælp eller formodning om, at børnene senere får behov for hjælpAt der ved henvendelse gives rådgivning til forældre med sindslidelse og deres børn•At der ved kendskab om graviditet foretages en vurdering af behovet for særlig •rådgivning til den gravide og dennes nærmeste familie med formålet at afklare om det ufødte barn og den gravide har behov for hjælp og støtteAt sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov vurderes, eventuelt i •forbindelse med en social behandlingsplan

At sikre, at der er tilgængelig og opdateret information om hjælpemuligheder til forældre med en

47

sindslidelse og deres børn.

2.5.6 PlanlægningI forbindelse med det årlige statusmøde mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland (afsnit 2.5.7) vil der foregå en drøftelse af parternes tilbud samt en opfølgning påden samlede kapacitet, herunder drøftelse af eventuelle kapacitetsproblemer og uhensigtsmæssige patientforløb, herunder færdigbehandlede patienter og genindlæggelser.

Der vil i øvrigt ske planlægning og styring af kapaciteten i forbindelse med den fælles generelle opfølgning på sundhedsaftalen (afsnit 2.5.7).

I rammeaftalen på socialområdet 2007 for Region Nordjylland er det endvidere aftalt, at der som supplement til Tilbudsportalen pr. 1. januar 2007 etableres en fælles elektronisk registrering af ventelister og ledige pladser. Den fælles elektroniske registrering skal fungere som planlægningsværktøj for Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland med henblik på styring af kapaciteten i såvel behandlingspsykiatrien som socialpsykiatrien.

Parterne er herudover gensidigt forpligtet til at orientere hinanden om ændringer i tilbud, kapacitet og patientstrømme, der kan påvirke efterspørgslen.

2.5.7 OpfølgningDer etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter fra Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil beståaf Jammerbugt Kommune repræsenteret ved rådmand Thomas Kastrup Larsen og næstformand Niels Knudsen fra udvalget for sundhed og bæredygtig udvikling mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med mennesker med sindslidelserDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til mennesker med sindslidelser drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

DobbeltdiagnosepatienterGruppen skal belyse arbejdsdelingen mellem region og kommune i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter. Sigtet vil være at undgå at patienter med dobbeltdiagnose befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. I den generelle sundhedsaftale vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelse er skitseret de overordnede principper for rammerne for behandling af dobbeltdiagnosepatienter, men arbejdsgruppen nedsættes med henblik på yderligere koordinering af indsatsen, der går på tværs af sektorer.

48

Bilag

49

Bilag 1Retningslinier vedrørende udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse

50

Retningslinier vedrørende udskrivningaf færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse

51

Region Nordjylland og Kommunekontaktrådet i Region Nordjylland27. februar 2007

52

1. Baggrund for aftalen

I 2004 blev ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse” mellem Nordjyllands Amt og Kommuneforeningen i Nordjylland godkendt.

Efter gennemførelsen af kommunalreformen er der imidlertid behov for at redigere retningslinjerne mellem Region Nordjylland og Kommuneforeningen. Af flere årsager:

Som følge af kommunalreformen har Region Nordjylland overtaget amtets •somatiske opgaver pr. 1. januar 2007. Tilsvarende er Kommuneforeningen i Nordjyllands Amt nedlagt og Kommunekontaktrådet for Region Nordjylland er etableret.

Som følge af kommunalreformen er finansieringsprincipperne ændret. •Kommunerne finansierer således fra 1. 1 2007, efter en andel af regionernes forbrug på sygehus/sundhedsområdet. Kommunal medfinansiering omfatter al somatisk og psykiatrisk sygehus behandling, der foregår ambulant eller under indlæggelse, herunder genoptræning, der er ydet til patienter under indlæggelse på et sygehus. Der skelnes ikke i forhold til, hvorvidt behandlingen er foregået påregionens egne sygehuse eller på fremmede sygehuse, klinikker etc. Det er alene et kriterium, at regionen har afholdt udgiften til borgerens behandling.

Medfinansieringen består dels af et grundbidrag dels af et aktivitetsbestemt bidrag. I Sundhedsstyrelsens foreløbige opgørelse for 2007 regnes med et grundbidrag på1.102 kr. pr. borger. Der henvises til Kapitel 6 for de aktivitetsbestemte takster.

Efter Sundhedslovens §205 skal Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i Region •Nordjylland indgå aftaler om varetagelse af opgaver på sundhedsområdet - såkaldte sundhedsaftaler. I relation til udarbejdelse af sundhedsaftaler, har der været nedsat arbejdsgrupper blandt andet vedr. indlæggelses- samt udskrivningsforløb. De 2 arbejdsgrupper anbefaler, at de eksisterende samarbejdsaftaler mellem sygehusene og kommunerne herunder ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse” indarbejdes i de respektive bilaterale sundhedsaftaler i revideret form.

2. Formål med aftalen

Region Nordjylland og kommunerne er enige om, at der ikke skal være færdigbehandlede patienter på sygehusene, og at efterfølgende sociale og sundhedsmæssige tilbud gives på tilstrækkeligt og mindst indgribende niveau.

Formålet med aftalen er at sikre en så kvalificeret udskrivningsprocedure som muligt og at forbedre indsatsen overfor patienten så sundhedsvæsenet opleves som en helhed. Dette kan ske via et forbedret samarbejde mellem den praktiserende læge, sygehus og det kommunale sundhedsvæsen.

Med henblik på en kvalificeret udskrivningsprocedure er i bilag 1 oplistet eksempler på

53

relevante patientoplysninger til brug for udskrivningskonference som sygehuset så vidt muligt skal stille til rådighed.

3. Indlæggelsesforløbet

Under indlæggelsen modtager patienten aktiv sygehusmæssig behandling. Når den aktive behandling er ophørt, betragtes patienten som færdigbehandlet.

Betalingsordningen tager alene sigte på den tid, patienten må tilbringe på sygehuset efter færdigbehandlingen på grund af ventetid på kommunale foranstaltninger.

4. Færdigbehandlingsbegrebet

Ved registreringen af færdigbehandlede patienter i Landspatientregisteret anvendes følgende definition på en patient der er færdigbehandlet:

En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling”

Afgørelsen beror således på konkret lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde.

Patienten skal være klar til øjeblikkelig udskrivning på færdigbehandlingsdagen. At patienten er færdigbehandlet er ensbetydende med, at der ikke er behandlings-, sygepleje-, eller træningsmæssige behov/problemer, der gør det umuligt/uforsvarligt, at patienten udskrives.

Ifølge Sundhedslovens § 238 opkræver bopælsregionen betaling pr. sengedag for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter fra bopælskommunen. Betalingen pr. sengedag udgør 1.650 kr. i 2007 priser.

5. Varsling af færdigbehandlingen

5.1 IndlæggelsesmeddelelseSom et led i samarbejdet mellem sygehus og den kommunale plejesektor giver sygehusafdelingen ved indlæggelse den enkelte kommune besked om indlæggelsen, når der er tale om en patient med kontakt til hjemmepleje eller andre sociale bo- og støtteforanstaltninger.

5.2 Planlægning af udskrivning begynder ved indlæggelsenFor at sygehusafdelingen og den enkelte kommune kan påbegynde den fælles udskrivningsplanlægning så hurtigt som muligt, har sygehusafdelingen ansvar for at kontakte den enkelte kommune, når sygehusafdelingen skønner;

at patienten vil have brug for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger.

54

Sygehusafdelingen tager derudover kontakt til den pågældende kommune straks, når de skønner;

at patienten, der før indlæggelsen havde kontakt til hjemmeplejen eller andre sociale støtteforanstaltninger, får brug for hjælp i et større omfang efter udskrivningen.

at patienten får brug for boligændringer, boligskift eller lign. efter udskrivningen. at patienten ikke kan udskrives til sin hidtidige bolig og ikke er i stand til at give

samtykke til flytning til anden bolig.

Kommunerne ønsker;

at sygehuset ikke overfor patienten giver udtryk for, hvilke former for bo- og/eller støtte-foranstaltninger og serviceniveau i øvrigt, som det skønner, at patienten har behov for, før dette er drøftet med den enkelte kommune. Patienten og eventuelt de pårørende må gerne inddrages i drøftelserne.

at patienten i øvrigt er bekendt med formålet med udskrivningskonferencen.

Sygehusafdelingen skal kontakte den enkelte kommune tidligst muligt vedrørende fælles udskrivnings-planlægning.

Udskrivningsplanlægningen har som formål:

at klarlægge patientens behov efter udskrivningen, f.eks. om der behov for genoptræning(genoptræningsplan), udskrivning til egen bolig, socialt botilbud, plejebolig, ældrebolig eller aflastningsstue,

at sikre den enkelte kommune rimelig tid til at forberede og igangsætte de nødvendige foranstaltninger før udskrivningen.

5.3 Udskrivningsplanlægning/konferenceVed udskrivningsplanlægningen sammenstilles afdelingens vurdering af patientens behov med den enkelte kommunes støttemuligheder. De nødvendige forudsætninger for udskrivning fastlægges.

Den fælles udskrivningsplanlægning vil i de fleste tilfælde kunne ske telefonisk.

Kun i komplicerede situationer kan det være nødvendigt at afholde et møde/konference:

Denne udskrivningskonference afholdes så tidligt i forløbet som muligt - og i videst muligt omfang inden eventuel færdigbehandlingsdag, så den enkelte kommune kan påbegynde forberedelserne af nødvendige foranstaltninger. Før udskrivningskonferencen planlægges, skal der være taget stilling til behov for eventuelt hjemmebesøg samt fornøden socialråd-giverbistand, og de pårørende skal inddrages.

Tidspunktet for udskrivningskonferencen aftales i fællesskab mellem sygehuset og den enkelte kommune.

55

Hvis udskrivningskonferencen imod forventning ligger efter færdigbehandlingsdatoen er det færdigbehandlingsdatoen, der beregnes fra.

I de situationer, hvor der er behov for møde/konference, skal konferencen finde sted senest 4 døgn efter henvendelsen (ikke gældende ved telefonisk udskrivningsplanlægning).

I konferencen deltager relevante samarbejdspartnere, f.eks. repræsentant(er) fra afdelingen, den enkelte kommune og praktiserende læge. I konferencen deltager kun de fagpersoner, hvis kompetence, der vurderes at være behov for, samt eventuelt pårørende. Det tilstræbes overordnet at begrænse deltagerantallet.

Under udskrivningskonferencen er det afdelingens repræsentant, der er mødeleder. Der tages referat/noteres indgåede aftaler. Den enkelte kommunes repræsentant(er) er ansvarlig herfor. Af referatet skal fremgå:

Den enkelte kommunes beslutning om etablering af støtte/boligændring m.v.•Hvorvidt der er tale om en større eller mindre boligændring, se vejledning i •bilag 2.

Der udleveres kopi af mødereferat til alle mødedeltagere.

Qua de nye principper for samarbejde, opgavedeling og finansiering som følge af strukturreformen er der enighed om at der lokalt kan aftales alternative rammer for afviklingen af udskrivningskonferencen. Eksempelvis at det er en kommunal repræsentant der er mødeleder.

5.4 Ophævelse/annullering af færdigbehandlingHvis patientens tilstand, efter at der har været afholdt en udskrivningskonference, udvikler sig anderledes end forventet, skal afdelingen orientere den enkelte kommunes kontaktperson. Dette vil fremgå af registreringen.

Hvis patienten bliver behandlingskrævende igen, enten som følge af at tidligere tilstand forværres eller som følge af en ny sygdom, skal færdigbehandlingen ophæves.

Når patienten efter genoptaget behandling igen kan udskrives, skal udskrivningsproceduren iværksættes på ny.

5.5 Sygehusenes indberetning og dokumentation af aktivitetRegionens forbrug på sygehusene indberettes obligatorisk til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister i henhold til ”Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter”.

Det skal påpeges, at hvis et Sygehus ikke indberetter aktiviteten til Landspatientregistret, vil der ikke kunne finde kommunal medfinansiering sted.

56

6. OpsigelsesbestemmelserMellem kommunerne og Region Nordjylland er der enighed om, at der skal udarbejdes en ny, regional samarbejdsaftale. Samarbejdsaftalen skal være et fælles operationelt dokument, der beskriver det patientrelaterede samarbejde mellem regionen og kommunerne, herunder retningslinier for indlæggelser og udskrivninger, betalingsforhold mv.

De i denne aftale beskrevne retningslinier vil være gældende indtil en ny samlet regional samarbejdsaftale er udarbejdet ved udgangen af juni måned 2007.

Bilag 1

Eksempler på relevante patientoplysninger til brug for udskrivningskonference

Samarbejdsskema:Patientens personlige dataIndlæggelsesdato/udskrivningsdatoSamtykkeerklæringKontakt til socialforvaltningen før indlæggelsenAngivelse af faglige personer der er inddraget i udskrivningen, herunder behov/opgaverAngivelse af aftale om hvad der videre skal ske

Såfremt sygehuset i øvrigt er i besiddelse af relevante, socialfaglige oplysninger, kan disse anvendes.

Sygeplejefagligt oplysningsskema:Patientens personlige dataIndlæggelsesdato/udskrivningsdatoSamtykkeerklæringÅrsag til indlæggelsen, specielle aftaler, sygeplejeforløb, patientens/brugerens/pårørendes opfattelse af situationenBeskrivelse af bistand-/plejefunktion/hjemmesygepleje (behovet herfor)Vurdering af funktionsniveauAngivelse af behov for fysio-/ergoterapi, herunder hjælpemidlerSociale foranstaltninger

Lægefagligt oplysningsskema:Patientens personlige dataIndlæggelsesdato/udskrivningsdatoKortfattet beskrivelse af sygehistorie med betydning for vurdering af patientens pleje- og bistandsbehovAngivelse af medicinordination

Ergo- og fysioterapeutisk oplysningsskema:Patientens personlige data

57

Indlæggelsesdato/udskrivningsdatoÅrsag til henvendelseBeskrivelse af:funktionsniveau før indlæggelsesociale forhold (netværk, aktivitetsniveau, iværksat træning)funktionsniveau ved udskrivningtræning under indlæggelsetests/undersøgelserrestriktioner/regimervejledning til daglige funktionermålforeslået videre træning/andre terapeutiske tiltagboligforholdbenyttede hjælpemidler før indlæggelseforeslåede hjælpemidler – varige/midlertidige

Bilag 2

Retningslinier for hvornår der er tale om en større eller mindre boligændring

Mindre boligændringer gives i følgende tilfælde:

Indlagt fra: Udskrives til:Egen bolig Egen boligPlejebolig/ældrebolig eller lign. Plejebolig/ældrebolig eller lign.Aflastningsstue Aflastningsstue

Større boligændringer gives i følgende tilfælde:

Indlagt fra: Udskrives til:Egen bolig Egen bolig, når der skal gennemføres store boligændringerEgen bolig Plejebolig/ældrebolig eller lign.Egen bolig Aflastningsstue på plejehjem

58

SUNDHEDSAFTALER TIL SUNDHEDSSTYRELSEN

indgået mellemJammerbugt Kommune og Region

Nordjylland

59

Jammerbugt Kommune

Region Nordjylland1

dd-mm-åååå

Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 – 31. december 2009(Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.)

Aftaleparter: Kommune:

Region:

Versionsnummer:(Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende)

Indsendelsesdato:(Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundnemaksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.)

Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.)

Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.

60

Eksisterende samarbejdsaftalerDe eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt”, vil være gældende, indtil der er udarbejdet en samlet regional samarbejdsaftale, senest den 1. juli 2007.

Udarbejdelse af regional samarbejdsaftaleGrundlæggende handler det om, at indlæggelser og udskrivninger skal ses i en helhed, herunder samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne.

Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af Nordjyllands og Viborg Amter udformes en regional samarbejdsaftale. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v.

En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i underarbejdsgruppen vedr. Forebyggelse og Sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse.

Uhensigtsmæssig udskrivning: Region Nordjylland vil tilstræbe, at der ikke sker udskrivning af patienter, som har behov for kommunal bistrand, fra regionale sygehuse på ”skæve” tidspunkter, eksempelvis fredag eftermiddag eller i løbet af weekenden.

Kontaktudvalg: De eksisterende kontaktudvalg på regionens sygehuse videreføres indtil videre, men sandsynligvis i en anden form. Det aftales nærmere imellem Jammerbugt Kommune og Aalborg Sygehus, Brovst.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse medudskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

61

Udfordringer på IT-områdetElektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborg-modellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde.

Der nedsættes i 2007 en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.

Regionens sygehuse kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners omsorgssystemer efter ”Aalborg-modellen”, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Jammerbugt Kommune afklarer med leverandører en tilpasning af kommunens plejesystem til at kunne kommunikere efter MEDCOM-standarder anvendt i ”Aalborg-modellen”. Der er ikke aftalt tidsplan herfor.

Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant. Data fra Psykiatrien vil kunne udveksles fra INDSÆT DATO 2007.

Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede.

Der henvises generelt til elementerne i aftalens punkt 1 vedr. anvendelse af eksisterende samarbejdsaftaler og udarbejdelse af regional samarbejdsaftale.

Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen.

62

Der etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter fra Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil bestå af Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med udskrivningsforløb for svage, ældre patienterDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til udskrivningsforløb for svage, ældre patienter drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Regional samarbejdsaftaleSamarbejdsaftalen vil kunne udgøre paraply for det borger- og patientrelaterede samarbejde mellem regionen og kommunerne, herunder beskrive samarbejdsrelationerne for såvel indlæggelser som udskrivninger. Samarbejdsaftalen vil også kunne i mødekomme en virkelighed, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartner i forbindelse med konkrete forløbsbeskrivelser, i det flere patienter må forventes behandlet på andre sygehuse end lokalsygehuset, som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet.

Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med indlæggelse og udskrivning herunder en nøje sondring i forhold til hvem, der gør hvad i forløbet. Både i relation til indlæggelsen, selveudskrivningen og et eventuelt efterforløb for patienten efter udskrivelsen med eksempelvis genoptræning.

IT og kommunikationOpgaven vil være at uddybe, hvordan det sikres at relevant information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i forbindelse med udskrivning af svage og ældre patienter i Region Nordjylland. At beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og standarder med henblik på at gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og naturlig del af samarbejdet mellem Region Nordjylland, kommunerne og almen praksis.

Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb

Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen,den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordandet sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængeligefor videre dialog og spørgsmål fra patienten.

Parterne har aftalt, at indlæggelser og udskrivninger skal ses i en helhed, herunder samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne. Der henvises derfor til aftale om Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter krav 1.

Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser.

63

Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelserLEON-princippet spiller en central rolle for den effektive ressourceudnyttelse, hos begge aftaleparter ift. sundhedsaftalerne. Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland ønsker fremover at arbejde med området.

Der nedsættes i 2007 en arbejdsgruppe, der skal fokusere på forebyggelse af uhensigtsmæssigeindlæggelser.

Regionsrådet i Region Nordjylland forventes at vedtage ny sygehusplan i løbet af foråret 2007. Når sygehusplanen er gennemført, vil Region Nordjylland kunne tilbyde subakutte tider i betydelig større omfang end tilfældet er i dag med henblik på patientudredning, så indlæggelser kan forhindres. Der er enighed om, at denne mulighed for at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser udredes mellem Jammerbugt Kommune og Aalborg Sygehus, Brovst. Jammerbugt Kommune har i dag aflastningspladser, der kan tages i anvendelse i den forbindelse. Det er aftalt, at Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland i løbet af 2007 i fællesskab arbejder med at tydeliggøre Jammerbugt Kommunes tilbud af aflastningspladser overfor de praktiserende læger i kommunen.

Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen

Der etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter for Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil bestå af Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med indlæggelsesforløbDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til indlæggelsesforløb sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelserOpgaven vil være at beskrive, hvordan de involverede parter sikrer en koordination af kapacitet og samarbejde med henblik på at udredning og behandling samt pleje varetages på det mest hensigtsmæssige specialiseringsniveau. Processen bør involvere kommuner, almen praksis, sygehuse/region. Processen bør gøre status på den eksisterende indsats i.f.t. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, dels at kigge fremad i en fælles, samlet strategi for området.

Slutmålet bør være et tilpasset og mere differentieret behandlingstilbud i såvel primær som sekundær sektor i tråd med LEON-princippet og udmøntet gennem de obligatoriske bilaterale sundhedsaftaler herunder sundhedsaftaler på frivillige indsatsområder.

Indsatsområde 3: Træningsområdet

Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt medtredje part.

64

Indenrigs- og Sundhedsministeriets Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patientens valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, og den vejledning om træning i kommuner og regioner der uddyber bekendtgørelsen, er det materiale, der grundlæggende fastlægger arbejdsdelingen mellem Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland.

Jammerbugt Kommune at hjemtager al ikke-specialiseret ambulant genoptræning pr. 1. januar 2007.

Tabel mv. INDSÆTTES

Kompetenceudvikling af kommunale medarbejdere: I de tilfælde hvor der foregår undervisning af kommunale medarbejdere som sidemandsoplæring på regionens sygehuse, vil dette blive tilbudt vederlagsfrit af Region Nordjylland.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkretskal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning.

GenoptræningsplanParterne implementerer og benytte MEDCOMs elektroniske genoptræningsplan. Hvis denne ikke er klar 1. april benyttes en papirudgave, som sendes direkte til Jammerbugt Kommune via sikker mail. Jammerbugt Kommune acceptere indtil videre, at genoptræningsplanen ikke kan fremsendes med digital signatur.

Procedurer for genoptræningsplanerDer er udarbejdet procedurer for genoptræningsplaner i forhold til specialiseret genoptræning påsygehus, almen genoptræning i kommunalt regi og hjemmetræningsprogram.

KontaktpersonordningenI forhold til at sikre kontakten mellem sygehus og kommune indeholder aftalen en beskrivelse af en kontaktpersonordning. Det er aftalt, at kommunikation på dette niveau varetages bedst af den terapeut eller læge på sygehuset der har behandlet patienten udformet genoptræningsplanen, og den terapeut i kommunen der får ansvaret for patienten.

Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledningom det frie valg af genoptræningssted.

Specialiseret genoptræningPatienter der efter udskrivning fra et sygehus har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan) kan vælge at modtage den ambulante specialiserede genoptræning på bopælsregionens sygehuse eller på andre regioners sygehuse samt visse specialsygehuse. Regionen har i dette tilfælde ansvaret for at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor.

Almen genoptræningPatienter der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan), kan frit vælge mellem de tilbud bopælskommunen har etableret ved egne institutioner, og de tilbud som kommunen yder via en eller flere leverandører, der er indgået særlige aftaler med. Jammerbugt Kommune har i dette tilfælde ansvaret for, ved den første kontakt med patienten, at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor.

65

Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset.

Parterne tager udgangspunkt i den til formålet udarbejdede tabel, når der skal foregå en løbende planlægning og styring af kapaciteten på genoptræningsområdet. Der henvises til tabellen under krav 1.


Der etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter for Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil bestå af Jammerbugt Kommune repræsenteret ved INDSÆT, mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med genoptræningDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til genoptræning drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Faglig følgegruppe for genoptræningDer er i forbindelse med det generelle aftaleudkast på træningsområdet blevet anbefalet, at der nedsættes en faglig følgegruppe, der bl.a. skal udarbejde forløbsbeskrivelser på området. Formålet med at lave supplerende forløbsbeskrivelser er bl.a., at vurdere den arbejdsdeling der som udgangspunkt er aftalt på træningsområdet, men også generelt at diskutere, videre udvikle og evaluere den praksis der er på området.

Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet

Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunalehjælpemiddeldepoter.

Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behovfor, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus.

Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom.

66



Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse

Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.

67

Generelt har parterne aftalt, at der igangsættes arbejdsgrupper vedrørende den sammenhængendeforløbsbeskrivelser med særlig fokus på kronikergrupperne. Underarbejdsgrupperne udarbejder forløbsbeskrivelser der fastlægger arbejdsdelingen i relation til, hvilken sektor der har ansvaret påhvilke tidspunkter i patientforløbet. Endvidere udarbejdes beskrivelser af forslag til implementering og organisering af indsatsen. Forløbsbeskrivelserne vil blive indarbejdet i sundhedsaftalerne, der således løbende vil blive fornyet. Arbejdsgrupperne vedrørende KOL, Demens og Hjerte-kar afsluttes i marts 2007, mens de resterende Diabetes II, forebyggelige kræftsygdomme, knogleskørhed, Muskel-skelletlidelser, overfølsomhedssygdomme og psykiske lidelser, afsluttes inden udgangen af 2007.

For at skabe synlighed over forebyggelses aktiviteter der foregår i kommunerne, regionen og i praksis sektoren etableres en primært IT – baseret tilbudsportal, som drives af regionen. En platform, der netop kan synliggøre og rumme beskrivelser af de forskellige indsatser i relation til bl.a. risikofaktorerne i regionalt og kommunalt regi, se endvidere krav 5.

Borger- og patientrettede forebyggelseDet er blandt parterne aftalt, at et forebyggelsestilbud, der er en del af forberedelse til operation/behandling, er en regional opgave. Efter endt sygehusophold er forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud.

Jammerbugt Kommune er ved at færdiggøre arbejdet med en sundhedsprofil. Det er parternes hensigt, at der etableres et samarbejde omkring opfølgning af sundhedsprofilen, når denne foreligger.

Der afventes en afklaring fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet i forhold til myndighedsplacering af eksisterende tilbud om motion på recept. På nuværende tidspunkt er det diabetes II-patienter, der kan henvises. Det aftales mellem Jammerbugt Kommune og Regionen Nordjylland, at så længe motion på recept opretholdes, sker henvisning og træning i overensstemmelse med det nationale koncept.

Parterne er ligeledes enige om, at der fremadrettet arbejdes med at skabe grundlag for mere udførlige statistiske oplysninger om ulykker – eksempelvis hjemme- og fritidsulykker, hvor der kan være et stort forebyggelsespotentiale for kommunerne.

Det aftales, at Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland er indstillet på tværsektorielt samarbejde. Såfremt der er tale om specielle uddannelsestilbud, der medfører afregning, vurderes dette i hvert enkelt tilfælde.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- ogsundhedsfremmetilbud.

I aftalen er fastlagt, hvordan der kan skabes en fælles faglig forståelsesramme og faglige standarder, med det formål at patienten og borgeren vil møde samme budskaber i primær og sekundær sektor. for at skabe glidende overgange er der udpeget kontaktpersoner i regionen, sygehusene, almen praksis og kommunerne. Herudover er kompetence områderne parterne imellem nærmere specificeret. Der parterne imellem defineret ansvarsområder for regionen og Jammerbugt Kommune.

Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikringaf den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.

68

For at kunne kvalitetssikre indsatsen er parterne også enige om, at der i fællesskab udvikles nye områder og afprøves nye metoder i forhold til eksempelvis udvikling af faglige standarder i overensstemmelse med Den danske kvalitetsmodel og etablering af tværsektorielle faglige netværk i relation til risikofaktorerne.

Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom.

De under krav nr. 2 og 3 beskrevet tværsektorielle netværk og afholdelse af temadage skal fungere som rammen om en fælles dialog om kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og tilrettelæggelse af den patientrettede og borgerrettede forebyggelse. Temadage og erfaringsudveksling skal tage udgangspunkt i den nyeste viden om risikofaktorerne/kroniske sygdomme.

Både kommuner, almen praksis og region forpligter sig til implementere de faglige standarder, man i fællesskab bliver enige om. Kun indsatser der lever op til disse standarder kan indgå i den fælles henvisningsstruktur.

Regionen vil tage initiativ til, at Regionens Folkesundhedsafdeling etablerer et samarbejde med forskningsmiljøer på regionens sygehuse, Universitetet og Sundheds CVU. Det er målet, at dette samarbejde bl.a. kan indebærer formidling og opdatering af viden indenfor bl.a. risikofaktorer, kroniske sygdomme og forebyggelses-metoder. Endvidere er målet, at der kan etableres samarbejder i forhold til at udvikle eller afprøve konkrete forebyggelsesindsatser. På denne måde kan regionen medvirke til at skabe en direkte link mellem forskning og praksis.

Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region ogkommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.

Det er vigtigt at få synliggjort de forebyggelsesinitiativer, der findes i Jammerbugt Kommune og påsygehusene (somatiske og psykiatriske). Kun således sikres, at sundhedspersonale kan henvise patienter/borgere med behov for et forebyggelsestilbud, hvad enten det er for at forebygge forværring af en eksisterende sygdom eller for at forebygge, at en borger i risiko udvikler en kronisk sygdom.

Som beskrevet under krav 1 vil regionen tilbyde at udvikle en IT-baseret tilbudsportal, der skal sikre, at den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling, at forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle, samt at tilbuddene er kvalificerede og professionelle. Herudover udarbejdes en folder, der beskriver tilbudsportalen. De tilbud der henvises til skal bygge på anerkendte evidente metoder, endvidere skal de professionelle, der udbyder tilbudene, skal have en faglig relevant uddannelse.


69


Underarbejdsgrupper i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremmeDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold til forebyggelse og sundhedsfremme drejer sig om arbejdsgrupper der skal se på:

Koordinering og udvikling af de kommunale og regionale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.Der etableres i fællesskab en tværsektoriel kontaktpersonsgruppe med det formål at koordinere og udvikle forebyggelsesindsatsen. Gruppen vil ligeledes få til opgave at udmønte de aftaler, der er indgået i det generelle aftaleudkast, herunder at igangsætte andre netværksgrupper påforebyggelsesområdet vedrørende eksempelvis risikofaktorerne kost, alkohol, motion og tobaksforebyggelse.

Arbejdet med sammenhængende kroniske patientforløbDer udarbejdes i løbet af 2007 forløbsbeskrivelser for 9 kroniske sygdomme. Formålet hermed er at fastlægge arbejdsdelingen i relation til, hvilken sektor der har ansvaret på hvilket tidspunkt i patientforløbet. Når der foreligger en samlet forløbsbeskrivelse for de enkelte kronikergrupper indføres disse i de bilaterale sundhedsaftaler.

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser

Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for menneskermed sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelsesom tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).

Region Nordjylland varetager en række opgaver i forhold til behandling af mennesker med sindslidelser i henhold til Sundhedsloven og Psykiatriloven: Observation, udredning, diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Jammerbugt Kommune varetager den socialpsykiatriske indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse i henhold Serviceloven, Aktivloven, Beskæftigelsesloven og Pensionsloven. I henhold til Sundhedsloven har kommunen ansvar for den borgerrettede forebyggelse samt medansvar i forhold til den patientrettede forebyggelse.

Det er aftalt hvorledes Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland sikrer en koordination af, overgange internt i Psykiatrien samt mellem kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland. Endvidere er arbejdsdelingen beskrevet i forhold til voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse og patienter med dobbeltdiagnose, herunder en tydeliggørelse af målgruppen, tilbud og henvendelsesmuligheder uden for normal åbningstid.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt fagligeindsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ.

70

Jammerbugt Kommune og regionen samarbejder om sindslidende, der udover psykiatrisk behandling har behov for forskellige former for kommunale ydelser og tilbud. De ofte komplekse problemstillinger og langvarige forløb, der kendetegner denne gruppe stiller store krav til samarbejde og koordinering af indsatsen. For at koordinere samarbejdet om den enkelte patient udpeges der kontaktpersoner i såvel psykiatrien, Region Nordjylland som i den enkelte kommune.

I 2007 nedsættes arbejdsgrupper vedrørende den borger- og patientrettede forebyggelse med særligt fokus på kronikker grupperne, herunder patienter med demens. Der vil således i 2007 blive arbejdet på at styrke koordinering af indsatsen (rollefordelingen mellem Psykiatrien og Specialområdet i Region Nordjylland, praktiserende læge og kommune) med henblik på at skabe sammenhængende patientforløb for patienter med kroniske psykiatriske lidelser. Region Nordjylland er tovholder påopgaven (jf. endvidere sundhedsaftalen vedr. forebyggelse og sundhedsfremme).

Det er aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på snitfladen mellem socialpsykiatrien, distriktspsykiatrien og behandlingspsykiatrien med henblik på koordinering af samarbejdet mellem de forskellige tilbud til sindslidende med målet, at borgerne oplever sammenhæng i tilbuddene. Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

Der er endvidere enighed om, at der i aftaleperioden skal arbejdes aktivt for at sikre sammenhæng og kvalitet i indsatsen via samarbejde om konkrete tiltag. eksempelvis ved videreførelse af gode og velfungerende aftaler (eksempelvis retningslinier vedr. udskrivningskonference og krav til udskrivningsaftale og koordinationsplan m.v.). Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

I aftaleperioden indgås særlige aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats vedrørende gerontopsykiatriske patienter (rollefordelingen mellem region og kommune). Psykiatrien, Region Nordjylland er tovholder på opgaven.

Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, denpraktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, ogat parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

For at sikre et velkoordineret behandlingsforløb er det vigtigt, at den sindslidende, pårørende, behandlere og støttepersoner har de informationer, der er relevante for at kunne foretage en hensigtsmæssig planlægning af indsatsen.

I 2007 nedsættes en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppen forventes at fungere i perioden fra januar til juni 2007.

I forhold til aftaler vedrørende det enkelte patientforløb, herunder formidling af relevant information til de involverede parter, vælger kommunerne og psykiatrien, Region Nordjylland at vider fører det eksisterende samarbejde og informationsudveksling.

Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører,herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.

71

I krav 3 er beskrevet, hvem der har ansvar for at foretage en vurdering af patientens behov ved udskrivning, procedure for inddragelse af relevante parter, samt hvornår der skal ske en vurdering af behovet ved udskrivning. Psykiatrien, Region Nordjylland har endvidere formuleret en procedure i forbindelse med afholdelse af en udskrivningskonference samt udarbejdelse af henholdsvis en udskrivningsaftale og koordinationsplan. Disse aftaler og procedurer sikrer, at der foretages systematisk og rettidig afklaring af patientens behov ved udskrivning.

Der er enighed om, at det er vigtigt, at aftaler og procedurer vedrørende koordinering af udskrivningen løbende drøftes og revurderes med formålet at styrke den tværfaglige og tværsektorielle indsats overfor patienten i forbindelse med udskrivning. I 1. halvår 2007 vil der blive gennemført en proces med henblik på etablering af en samlet samarbejdsaftale mellem kommunerne i Region Nordjylland og regionens sygehuse, herunder Psykiatrien (jf. endvidere aftalen om indlæggelsesforløb og udskrivningsforløb for svage ældre patienter).

Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn ifamilier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af dissebehov fastlægges.

Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at alle, der er involveret i indsatsen overfor mennesker med sindslidende på ethvert tidspunkt er opmærksomme på at vurdere, om der er behov for en særlig indsats overfor børn, og i så fald tage handling samt foretage den nødvendige formidling af oplysninger. Der er indgået en aftale med det formål at sikre en optimal og tværsektoriel indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse.

Pr. 1. januar 2007 drives Projekt Team Børn af psykisk syge som et fælles projekt mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland forankret i Psykiatrien, Region Nordjylland. Aalborg Kommune er tovholder på at lave en ansøgning til satspuljen.

Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser.

I forbindelse med det årlige statusmøde mellem Jammerbugt Kommune og Psykiatrien, Region Nordjylland (jf. krav 7) vil der foregå en drøftelse af parternes tilbud samt en opfølgning på den samlede kapacitet, herunder drøftelse af eventuelle kapacitetsproblemer og uhensigtsmæssige patientforløb, herunder færdigbehandlede patienter og genindlæggelser.

I rammeaftalen på socialområdet 2007 for Region Nordjylland er det endvidere aftalt, at der som supplement til Tilbudsportalen pr. 1. januar 2007 etableres en fælles elektronisk registrering af ventelister og ledige pladser. Den fælles elektroniske registrering skal fungere som planlægningsværktøj for kommuner og Region Nordjylland med henblik på styring af kapaciteten i såvel behandlingspsykiatrien som socialpsykiatrien.

Parterne er herudover gensidigt forpligtet til at orientere hinanden om ændringer i tilbud, kapacitet og patientstrømme, der kan påvirke efterspørgslen.


72

Der etableres en politisk følgegruppe med repræsentanter for Jammerbugt Kommune og Region Nordjylland. Sekretariatsbetjeningen placeres hos Jammerbugt Kommune. Bestyrelsen vil bestå af Jammerbugt Kommune repræsenteret ved formand Thomas Kastrup Larsen og næstformand Niels Knudsen fra udvalget for sundhed og bæredygtig udvikling mens Region Nordjylland er repræsenteret ved INDSÆT. Det forventes, at der afholdes to årlige møder.

Underarbejdsgrupper i forbindelse med mennesker med sindslidelserDer er i forbindelse med udarbejdelse af de generelle sundhedsaftaler nedsat en række nye underarbejdsgrupper, der skal udvikle og understøtte 1. generation af sundhedsaftalerne. I forhold mennesker med sindslidelser drejer sig om arbejdsgruppe der skal se på:

DobbeltdiagnosepatienterGruppen skal belyse arbejdsdelingen mellem region og kommune i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter. Sigtet vil være at undgå at patienter med dobbeltdiagnose befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. I den generelle sundhedsaftale vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelse er skitseret de overordnede principper for rammerne for behandling af dobbeltdiagnosepatienter, men arbejdsgruppen nedsættes med henblik på yderligere koordinering af indsatsen, der går på tværs af sektorer.

Dato 09-02-2007Bilag til Dokument nr.

29403 SSU 06.03.07

Oversigt over fonde og legater i Jammerbugt KommuneTidligere kommune

Navn Uddeling Oprindelse

Brovst Fælleslegatet for værdige trængende i Brovst Kommune

Legatets renteafkast uddeles hvert år i december i form af julepakker til en værdi af ca. 600 kr. Uddelingen sker efter ansøgning til Socialforvaltningen

Legatet er en sammenlægning af 27 mindre legater, der er stiftet lang tid for kommunesammenlægningen i 1966.

Fjerritslev Chr. Andreasen og Hustrus legat

Plantør Jørgensens Mindelegat

Fælleslegatet af 1981 for værdige trængende i Fjerritslev Kommune

Ejendom til udlejning til mindrebemidlede. Skattepligtig. Legatbestyrelse udgø-res af Socialudvalget

Uddeles til datter – sålænge hun lever –herefter til skovarbejder i sgone omkring Tingskoven.Bestyrelse: 1 politiker og bankdirektøren.

Legatets renteafkast uddeltes af legatbestyrelsen ( So-cialudvalget) i december efter ansøgning

Civiilsstyrelsen er anmodet om tilladelse til at afvikle legatet. Afg. ventes i løbet af 1-2 mdr.

Uddeltes for sidste gang i december 2006.

Uddeltes for sidste gang i december 2006 efter godkendelse fra Civildirektoratet.

Pandrup Fælleslegatet for værdige trængende i Pandrup Kommune.

Valborg Nielsine Andreasens Arv

Dagny og Henry Nielsens legat

I de senere år ingen uddeling, da renteafkas-tet har været for lille.

P.t. ingen uddeling

”

Sammenlagt af ca. 14 legater, som er stiftet før 1970.

Lille legat

”

Aabybro Obels legatDokkedals legatFælleslegatet

Uddeling sker efter ansøgning til legatudvalget til jul

50.000 kr.40.000 kr.30.000 kr.

Ørums legat Uddeling sker efter ans. til kulturudvalget til skoleophold

50.000 kr.

Documents

Social- og SundhedsudvalgetSocial- og Sundhedsudvalget 7 06.03.2007 24. Rammeaftaler på det sociale område 2008 1849-9458/ Jane Hvas Resume Senest d. 15. oktober hvert år skal der