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SOCIEDAD CATALANA DE DIGESTOLOGIA
Sesión del día 11 de enero de 1973
INDICACIONES DE LA ENDOFIBROSCOPIA DIGESTIVA ALTA. NUESTROS RESULTADOS EN ESTA TÉCNICA
M. NIETO CALVET, R. DrLoY, S. CoLL-MoNEGAL, L. SAN JosÉ, R. LozANO, L. Mm VrLLELLAS
La introducción de la ..G.broscopia ha ampliado profundamente las indicaciones y ha mejorado los resultados obtenidos mediante el empleo de la endoscopia digestiva alta. El sistema de las fibras ópticas, con su inherente posibilidad de transmisión de la imagen cualquiera que sea el ángulo de incurvación del endoscopio, ha hecho accesibles a la exploración zonas que antes resultaban vedadas a la endoscopia.
Los constantes avances técnicos en este tipo de instrumentos, perfeccionando su calidad óptica y aumentando progresivamente su longitud y el ángulo de flexión de su extremidad, han hecho que la esofagoscopia y la gastroscopia sean consideradas técnicas de rutina en los modernos centros hospitalarios. El píloro ha dejado de ser un obstáculo para los endoscopistas. La duodenoscopia es ya una exploración frecuente y en determinados centros se practica ya la yeyuno y la íleoscopia.
INDICACIONES.- En líneas generales podemos decir que la endofibroscopia está indicada hoy día para el diagnóstico de todas las alteraciones parietales del tracto digestivo alto, es decir, las úlceras benignas y malignas, los póHpos, varices, procesos neoplásicos, etc., y sobre todo en las alteraciones incluidas bajo el concepto de «precancerosis» y que, por tanto, precisan de controles periódicos y frecuentes.
En un intento de sistematización, podemos clasificar las indicaciones actuales de la endoscopia digestiva peroral en los siguientes grupos:
l. En primer lugar, la endo..G.broscopia resulta de gran utilidad para el diagnóstico del origen de una hemorragia digestiva alta. Con frecuencia la endoscopia de urgencia demuestra la existencia de pequeñas lesiones parietales (ulcus, erosiones, gastritis hemorrágíca, etcétera) que con facilidad escapan al examen radiológico. Por otra parte, en el caso de que coexistan dos o más lesiones (varices, ulcus y
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erosiones, por ejemplo), la endofibroscopia determina cuál de ellas es la causa de la hemorragia. 2. Tal vez la indicación más importante de la endofibroscopia, por su trascendencia para el paciente, la constituye el diagnóstico del cáncer. A este respecto son de destacar los trabajos de los japoneses, realizando exploraciones sistemáticas a toda la población, primero con la gastrocámara y posteriormente con los fibroscopios. Este modo de proceder, que está justificado en los países orientales por la alta incidencia del cáncer de estómago, sería en nuestros medios un trabajo arduo y de escasas compensaciones. Sin embargo, lo que sí se acepta debería realizarse en los países europeos es la exploración endofibroscópica sistemática en todos aquellos pacientes de más de 30 años que presentan molestias epigástricas durante más de 15 días consecutivos. Esta sistemática ha permitido a distintos autores el diagnóstico de neoplasias incipientes localizadas en la mucosa y que de otro modo hubieran pasado inadvertidas.
En cuanto al diagnóstico precoz del cáncer esofágico, son muy pocos los casos descritos, debido a su menor frecuencia y a que sus primeras manifestaciones son siempre tardías. No obstante, los contados casos descritos en la literatura mundial, han sido diagnosticados mediaJ?.te la endoscopia. 3. Otra indicación frecuente de la endofibroscopia digestiva alta la constituyen aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico más o menos bien definido y en los que la exploración radiológica resulta normal. Con frecuencia, en este grupo de enfermos hallamos alteraciones parietales tales como ulcus, erosiones, pólipos, gastritis e incluso neoplasias. 4. Finalmente, en aquellos casos en los que la radiología demuestra ya la presencia de un proceso patológico, la endoscopia con biopsia dirigida viene a confirmar la existencia o a precisar la natura- . leza de este proceso. Las úlceras de contornos irregulares, los pólipos sospechosos de degeneración neoplásica, la estenosis pilórica de etiología incierta, etc., son indicaciones formales para la exploración endofibroscópica. Pero también aquellos procesos que radiológicamente tienen todas las características de benignidad, los consideramos tributarios de la explotación endoscópica, si queremos tener un mayor margen de certeza en el diagnóstico.
También en este apartado debemos incluir aquellos casos en los que la radiología es sugestiva de un proceso que luego es descartado por la endoscopia. En los pacientes gastrectomizados, la endofibroscopia resulta la técnica de elección, dadas las dificultades de interpretación radiológica de estos enfermos.
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Otra indicación menos frecuente pero que merece ser mencionada,
la constituyen las posibilidades terapéuticas de la endoscopia. La ex
tracción o movilización de cuerpos extraños es considerada ya de anti
guo como una maniobra endoscópica. La polipectomfa endofibroscópi
ca, iniciada en el Japón y perfeccionada por CLASSEN y F RÜHMORGEN
en Alemania, es una técnica nueva y que, al parecer, proporciona ex
celentes resultados. La cauterización de las úlceras sangrantes y la
terapéutica esclerosante de las varices se han realizado también me
diante la endofibroscopia, aunque sus resultados son mucho más
inciertos .
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS.- El porcentaje de
complicaciones de la gastrofibroscopia se cifra en un 0,079 % y la
mortalidad en un 0,014 %, según estadísticas de KATZ. Las compli
caciones más importantes son: la perforación, las hemorragias, las
reacciones alérgicas a la anestesia local, los procesos patológicos con
comitan tes (infarto de miocardio, ictus, etc.), la perforación de un
ulcus provocada por la insuflación y finalmente, la dificultad en extraer
el instrumento, especialmente en los casos de hernia diafragmática
paraesofágica. La posibilidad de quemaduras provocadas por el sis
tema de iluminación ( «combusting ulcers») ha desaparecido con el em
pleo de los fibroscopios de luz fría. En nuestro Servicio, en más de 750 exploraciones, y tras haber
practicado biopsias múltiples en 490 pacientes, hemos registrado como
únicas complicaciones dos casos de melena tras la biopsia. Ninguno
de estos dos pacientes precisó t ransfusión; y por otra parte, dado que
se trataba de enfermos ulcerosos, ignoramos si estos episodios hemo
rrágicos fueron o no motivados por la biopsia.
Los efectos secundarios consisten fundamentalmente en la sensa
ción de distensión abdominal tras la exploración y se deben a la insu-
-flación del estómago. Se trata de una molestia relativamente frecuen
te y que cede de forma espontánea a los pocos minutos. No es rara
tampoco la aparición de molestias pasajeras en la región faringoesofá
gica, sobre todo tras las exploraciones prolongadas . La g;istrofibroscopia no precisa que el paciente se halle ingresa
do. La mayoría de las fibroscopias realizadas por nosotros las hemos
practicado en pacientes ambulatorios, los cuales en el mismo día han
reanudado sus actividades habituales.
RESULTADOS. - En nuestro Servicio llevamos realizadas hasta la
fecha 750 endofibroscopias en 663 pacientes, de modo que en 87 de
ellos hemos realizado una endoscopia de control. En 285 exploraciones hemos empleado el gastrocopio GFB de vi
sión lateral; en 440 el esofagoscopio largo de visión axial, y última-
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mente empleamos con frecuencia el fibroscopio GIF-D, con el que llevamos realizadas 148 exploraciones. En 123 enfermos hemos realizado una exploración doble, empleando dos tipos de fibroscopios.
Los procesos esofágicos diagnosticados endoscópicamente en nuestro Servicio, los relacionamos en la siguiente tabla:
PATOLOGÍA ESOFÁGICA Hernia del hiato . Varices . Neoplasia esofágica Ulcus péptico . Divertículos Estenosis benignas Acalasia
40 33 16 10
6 5 3
Todas las hernias del hiato habían sido diagnosticadas previamente por la radiología. Consideramos que el diagnóstico de este proceso es fw1damentalrnente radiológico, aunque existen también signos endoscópicos para su identificación. No obstante, la demostración de la existencia de un proceso ulcerado o inflamatorio en el saco herniario, resulta mucho más fácil mediante la endoscopia.
Los casos de acalasia y de divertículos esofágicos observados fueron también diagnosticados previamente por la radiología. En el caso de las varices, la endoscopia da, en cambio, un diagnóstico más precoz que la exploración radiológica.
El carcinoma esofágico y las estenosis benignas son diagnósticos que suele darlos ya la radiología. Sin embargo, existen casos de estenosis esofágicas en los que la exploración radiológica no basta para afirmar con seguridad su naturaleza. En estos pacientes, la endofibroscopia con biopsia dirigida debe dar el diagnóstico etiológico de la estenosis.
Finalmente, los ulcus pépticos esofágicos son casi siempre diagnosticados por la endoscopia.
La patología gástrica hallada, la exponemos en la siguiente tabla:
Gastritis . Ulcus . Carcinoma Erosiones . Pólipos Linfosarcomas
P ATOLOGÍA GÁSTRICA
Páncreas heterotiópicos Gas troscopia normal Estómago operado .
164 147 58 24
7 4 2
124 73
862 ANALES DE MEDI(;JNA
Consideramos que el diagnóstico de gastritis debe darlo en rigor el estudio histológico de la biopsia gástrica. Ni la imagen radiológica ni tampoco el aspecto macroscópico de la mucosa observada mediante la endofibroscopia son criterios suficientes para llegar a este diagnóstico. Los 164 casos de gastritis que figuran en nuestra casuística son diagnósticos histológicos de los fragmentos de biopsia endoscópica.
El diagnóstico del ulcus y el del cáncer gástrico, como veremos luego, se han visto facilitados en gran modo por la endoscopia.
Las erosiones gástricas constituyen un hallazgo frecuente de la endofibroscopia y dado su pequeño tamaño y debido a que apenas hacen relieve sobre la mucosa, muy raramente tienen traducción radiológica.
El linfosarcoma gástrico se caracteriza por la presencia de una masa tumoral con pliegues muy hipertrofiados y grandes zonas ulceradas. Pero si tenemos en cuenta que el adenocarcinoma puede dar también esta imagen y su frecuencia en el estómago es mucho mayor que la del linfosarcoma, resulta fácil comprender que el diagnóstico endoscópico de este último presenta grandes dificultades. La biopsia endoscópica puede aclarar el diagnóstico; pero con frecuencia las muestras 0btenidas ·resultan demasiado superficiales para poder establecer con seguridad el diagnóstico diferencial histológico entre estos dos procesos.
Las formaciones polipoideas de menos de 1 cm. de 'diámetro escapan con frecuencia a la radiología, siendo, en cambio, fácilmente detectadas por la endofibroscopia.
De los 124 casos de gastroscopia normal, en 54 de ellos se realizó la exploración por la sospecha radiológica de un proceso parietal que pudo ser descartado por la endoscopia. En los 70 restantes, la exploración se indicó por la existencia de unas molestias que no tuvieron traducción radiológica ni tampoco endoscópica.
En cuanto a la duodenoscopia, nuestra experiencia es más limitada. Hasta la fecha hemos podido visualizar directamente 29 ulcus y 8 erosiones duodenales.
Los resultados de la endofibroscopia del estómago operado los exponemos en la siguiente tabla:
ESTÓMAGO OPERADO
Número de exploraciones Ulcus de boca . Neoplasias . Ulcus gástricos Pólipo duodenal Granuloma por hilo de sutura
73 13 6 4 1 1
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Signos macroscópicos inflamatorios Endoscopia normal .
28 20
Hemos de destacar que, si bien la endoscopia del estómago operado plantea ciertas cüficultades técnicas, debido sobre todo a la rápida salida del aire insuflado a través de una boca anastomótica poco continente y debido también a las cüficultades de orientación pqr resecciones gástricas de distintas características en cuanto a su morfología y en cuanto a su amplitud, a pesar de estas dificultades, la endoscopia de estos enfermos suele dar un diagnóstico mucho más preciso que la radiología, sobre todo para la identificación de posibles le- · sienes parietales a nivel de la anastómosis . En esta zona, las retracciones producidas por la sutura dan con frecuencia imágenes radiológicas muy difíciles de diferenciar de una lesión ulcerosa o incluso neoformativa.
De las 6 neoplasias que figuran en la tabla anterior, sólo 3 habían sido sospechadas por la clínica y la radiología. En los otros 3 casos, la radiología fue negativa y la clínica sospechosa de recidiva neoplásica. Los ulcus de boca diagnosticados raramente coincidieron con los que sugería la exploración radiológica .
No hemos incluido aquí los casos de «anastomositis» o «estomitis», por cuanto hoy día este concepto debe basarse no en el aspecto macroscópico de la mucosa de la anastómosis, sino en el estudio histológico de la misma, la cual -según han demostrado distintos autores- presenta signos inflamatorios prácticamente en todos los casos, incluso en aquellos pacientes en los cuales la imagen endoscópica es totalmente normal. Por ello, la gastritis del muñón por sí sola, no parece tener un gran significado patológico en los pacientes gastrectomizados (DEMLING).
Finalmente, en la siguiente tabla relacionamos aquellos diagnósticos de nuestra casuística en los cuales las demás exploraciones resultaron totalmente negativas y que, por tanto, podemos considerar como hallazgos endoscópicos:
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
V atices esofágicas Ulcus esofágicos . Ulcus gástricos . Carcinomas gástricos . Pólipos benignos . Páncreas heterotópico Erosiones gástricas .
12 8
38 5 4 1
24
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De los 5 adenocarcinomas descubiertos mediante la gastrofibroscopia, dos se hallaban localizados en la zona yuxtacardial, uno en la zona prepilórica y dos en la incisura angular. De estos dos últimos, uno de ellos resultó ser histológicamente un carcinoma superficial, limitado a la mucosa y con muy buen pronóstico tras la intervención.
CoNCLUSIONES. -La endoscopia digestiva alta que clásicamente era una exploración útil en determinados casos, pero limitada a determinadas zonas del tubo digestivo, hoy día ha aumentado sus recursos y posibilidades, y no parece lejano el día en que la exploración endoscópica de todo el tubo digestivo esté al alcance del médico práctico. Hasta ahora nos limitamos a explorar el esófago, el estómago y últimamente el duodeno. Pero las exploraciones actuales merecen muchas más garantías y resultan mucho menos molestas que las realizadas con los instrumentos rígidos o semirígidos.
Creemos que la endoscopia digestiva alta es una técnica hoy día indispensable para el diagnóstico correcto y preciso de los procesos digestivos altos. No obstante, la endoscopia no sustituye a las demás técnicas exploratorias. Existen procesos, como los diverticulos esofágicos, el cardiospasmo, la hernia hlatal, el síndrome de Dumping, etcétera, que siguen siendo del dominio de la radiología. Por otra parte, para el endoscopísta es siempre preferible tener a la vista la imagen radiológica del órgano a explorar. Con ello pueden conocerse o descartarse previamente la existencia de procesos esofágicos (estenosis, divertículos, etc.) que obligan siempre a tener en cuenta determinadas precauciones al realizar la exploración. También el conocimiento de la morfología del estómago facilita la orientación y la exacta localización de las lesiones halladas.
Tal y como hemos podido comprobar en nuestro Servicio desde que realizamos la endofibroscopia, creemos que hoy día la radiología por sí sola no basta para poder excluir con seguridad la existencia de una lesión parietal en el tracto digestiva alto. Del mismo modQ, la endoscopia no puede por sí sola excluir la existencia de una hernia hiatal o de un síndrome de Dumping en un estómago operado. Finalmente, la endoscopia realizada sin un estudio radiológico previo, aumenta ligeramente su riesgo, por la posible existencia de un divertículo, una estenosis esofágica, etcétera.
Por todo ello, consideramos que la endoscopia y la radiología no son ni deben ser consideradas como técnicas competitivas, sino mutuamente complementarias, en beneficio de un mejor diagnóstico.
Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona
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