SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

BS: Phạm Văn Viễn

- Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ.

- Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa.

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng...

- Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử vong.

I. Giải phẩu gan mật

A mặt hoành ; B: mặt tạngHình1.2: phân chia hạ phân thùy gan ( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học

tập 2 )

1. Sự phân thùy gan:

Phân thùy lưng = hạ phân thùy I

Gan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III

Phân thùy giữa = hạ phân thùy IV

Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII

Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII

2. Giải phẫu đường mật trong gan Giải phẫu bình thường đường mật trong gan:

Đường kính

Trung bình (mm)

Đường kính

Nhỏ nhất (mm)

Đường kính

Lớn nhất (mm)

Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42

Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13

Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39

Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9

Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41

Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99

Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61

Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61

Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5

Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86

Ống hạ phân thùy VII 2 ± 0,65 0,83 2,8

Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86

ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 ± 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ:

• Ống gan chung• Ống gan phải• Ống phân thùy sau• Ống gan trái• Ống phân thùy trước• Ống phân thùy IV• Ống phân thùy VIII• Ống hạ phân thùy VII• Ống hạ phân thùy III• Ống hạ phân thùy VI• Ống hạ phân thùy V• Ống hạ phân thùy II

Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau;

OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải

THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƯỜNG - TRẦN HỮU DUY:• LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3%• LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10%• LOẠI IIb: 67%

PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƯỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN

Các biến thể đường mật trong gan• Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật

chính cho gan phải. • Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.• Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:

• IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung.

• IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.

• Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung. • Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái. • Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải. • Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan

phải

CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT

• Đường mật ngoài gan:- Đường mật chính- Đường mật phụ: túi mật,ống túi mậtĐường mật chính: Ống gan phải dài 7mmỐng gan trái dài 17mmỐng gan chung dài 3-5cm Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt.

II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Phân loại sỏi:- Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50%- Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố

chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu.2. Cơ chế bệnh sinh:a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết:- Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật- Vai trò của canxi, prostaglandinb. Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm

ký sinh trùng- Cơ chế: vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco

ronidase thủy phân bilirubin gluco ronid thành bilirubin tự do, lại kết hợp canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố

Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật

viêm hẹp đường mậtỨ trệ đường mật nhiễm trùng

SƠ ĐỒ

Sỏi sót và sỏi tái phát

3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:

a. Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật.

b. Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi cholesterol.

Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành phần, sỏi có thành phần ít nhất là 2 thành phần.

Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31%

III. VI KHUẨN• Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam

âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella.

• Trong đó Ecoli chiếm 60-70%• Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium

chiếm 32%• Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một

loại vi trùng, 19,3% nhiễm nhiều loại

IV.Các phương tiện chuẩn đoán:1. X quang: Không sửa soạn

Đường tĩnh mạch

Xuyên gan qua da

Nội soi mật tụy ngược dòng

Xquang nội soi mật tụy ngược dòng:

1968 McCune thực hiện đầu tiên

Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng bất thường của đường mật, số lượng vị trí kích thước của sỏi hẹp đường mật.

Ngày nay ít thực hiện

2.Siêu âm:Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ 85 – 90%[25]. Siêu âm phát hiện được giải phẫu và dãn đường mật trong gan trên chỗ tắc nghẽn. hẹp đường mật, áp-xe gan, xơ gan.

Ưu điểm: khảo sát nhanh rẻ tiền linh động, it xâm lấn.

Nhược điểm: sót sỏi• Siêu âm nội soi: 1980 bởi Dimagno, nhạy 93-

97% giúp chẩn đoán sỏi đoạn cuối ống mật chủ

3. Chụp cắt lớp vi tính - Chính xác: 86,8-90,3%- Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi bụng chướng có hơi trong ruột, sỏi đoạn cuối OMC.

- Phát hiện ra sỏi, dãn đường mật, chụp teo phân thùy gan hay các ổ abcess gan.- Nhược điểm: độ nhạy không cao trong sỏi trong gan

4. Chụp cộng hưởng từ đường mật :Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo ganChụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100% dãn đường mật, 96% hẹp đường mật, 98% sỏi[14].

Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giả

Chụp lâu, tốn tiền

5. Xạ hình đường mật:

- Thực hiện bằng một dẫn xuất của Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi hình bằng camera gamma từ 2-4 giờ.

• Chỉ định: Tắc mật chức năng

Rối loạn vận động đường mật

Rối loạn co bóp oddi

Rò mật

V.Biến chứng:* Nhiễm trùng đường mật* Sốc nhiễm trùng * Apxe gan đường mật * Thấm mật phúc mạc* Viêm phúc mạc mật* Viêm tụy cấp, suy thận cấp* Rối loạn đông máu* Chảy máu đường mật

VI.Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: Đau hsp 98%

Sốt 56%

Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao Cương )

Cận lâm sàng: Siêu âm xquang cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.

• Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng Mirizzi:

Bệnh Caroli

Ung thư biểu mô đường mật

K đầu tụy, K bóng vater

VII.Điều trị

A. Nội khoa: giảm cơn đau- Chống nhiễm trùng- Nâng đỡ tổng trạng

B.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình.

Chỉ định mổ cấp cứu: Sốc nhiễm trùng đường mật, dọa sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc mật, điều trị nội thất bại.

Có 2 phương pháp lấy sỏi:

- Điều trị thủ thuật lấy sỏi

- Phẩu thuật lấy sỏi

1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ

Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại Đức

• Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20 30mm không quá nhiều sỏi.

• Biến chứng sớm: Chảy máu

Thủng ống mật, thủng ruột

Nhiễm trùng, viêm tụy cấp• Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường

mật Trít hẹp cơ vòng oddi

2. Tán sỏi điện thủy lực: • Thực hiện: Với ống sỏi mềm• Ống soi tiếp cận với sỏi bằng:

- Đường ống kehr- Xuyên gan qua da

• Nguyên lý:

- Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000 4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi vỡ

3. Phẩu thuật mở lấy sỏi:- Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889- Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu

kehr- Mục đích dẫn lưu:

Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò

Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng

X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót- Biến chứng dẫn lưu:

Chảy máu đường mật

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng chân ống

Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều

Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu

Rối loạn hấp thụ thức ăn

-Cải tiến không đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ Huỳnh Long):

Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửaBảo đảm oddi thông bằng: ống thông xuống tá

tràng, xác định bằng bơm nước đi suốt mà không dội ngược trở lại

Chụp hình qua C-arm hay nội soi trong lúc mổ.Ưu điểm: Không bị biến chứng do dẫn lưu, Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn nhóm có dẫn lưu Giảm nhiều chi phí điều trị.

Nhược điểm của phẩu thuật mở lấy sỏi - Ảnh hưởng khả năng hô hấp.- Dính ruột sau mổ

4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏi- Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ- Chỉ định:

- Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ.

- Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mật

- Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan- Ưu điểm:

- Bệnh nhân hồi phục sớm- Ít đau, ít dính sau mổ- Giảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổ

VIII. Kiểm Tra Đường Mật Sau Lấy Sỏi

A. Kiểm tra đường mật trong mổ

1. Siêu âm: - Chỉ định:

Bilirubin trên 1,2mg

Ống mật chủ trên 6mm

- Ưu điểm:Tỷ lệ thành công cao 92,86%

Không biến chứng, kết quả nhanh

2. Xquang: chụp với máy hình CPhát hiện:

- sỏi sót và vị trí của nó- Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít- Tình trạng cơ thắt oddi

3. Soi đường mật:

- Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi, tán sỏi, bơm rửa đường mật

Nong đường mật và sinh thiếp

Đường vào: Ống mật chủ, ống mật trong gan, ống túi mật

B.Kiểm tra đường mật sau mổ

1. Siêu âm

2. X quang qua ống kehr, chụp vào ngày thứ 7, thứ 8 sau mổ

3. Cộng hưởng từ: Thực hiện khi: nghi ngờ có thương tổn do phẩu thuật.

- Nghi ngờ có sót sỏi nhỏ sau khi đã sử dụng các phương tiện thường dùng

• Sỏi sót 6,57% mổ chương trình

- 60% mổ cấp cứu

Nguyên nhân: - Sỏi VN đa số là sỏi nguyên phát: Sỏi to, nhiều sỏi, kèm sỏi trong gan- Hẹp đường mật, cao gấp 3,62 lần so với không hẹp- Tình huống mổ cấp cứu

Viêm đường mật nặng

Bệnh nặng không kéo dài thời gian mổ được

Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nặng đi kèm

Kinh nghiệm của phẩu thuật viên• Điều trị sỏi sót:

- Lấy sỏi qua kehr

- Nội soi đường mật ngược dòng

- Mổ lại

Nguyễn Cao Cương

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !