support de cours M.O.Struss 1

Soins infirmiers chez les patients porteurs de prothèse totale du

genou (PTG)

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1.Rappel

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2. Définition PTG

prothèse en matériau biocompatible,remplace toutes les surfaces articulaires.• pièce tibiale :• pièce fémorale• pièce rotulienne

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3. Indications

• Gonarthrose, Polyarthrite rhumatoïde

• traumatisme

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4. Soins pré op ératoires.4.1. Consultation du chirurgien. Objectifs: Pose l’indication OP après diagnostic de l a maladie • Entretien:- Analyse de la douleur, des m édicaments reçus- Recherche des antécédents de traumatisme,de maladie s ostéo-

articulaires (Polyarthrite rhumatoïde…)• Examen clinique:- Évalue la mobilité,la stabilité, du genou- Évalue La douleur et l’impotence fonctionnelle qu’el le entraîne• Examens radiographiques:appréciation de la gravité de la

maladie du genou• délai d’attente pour OP variable selon le chirurgien, l e degré de

gravité,les signes cliniques. 4.2. Consultation d’anesthésie. Cf soins PTH4.3. Consultation IDE. Cf soins PTH• recueil de données complet: facilite un suivi postop ératoire

adapté, permet d'envisager les différentes possibil ités de prise en charge post hospitalière .

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4.4. Admission :4.4.1. La veille :• accueil , installation• dossier de soins :résultats sanguin,(2GR.RH, Anticorps ,NFS,

plaquettes, hémostase ,iono.,Glyc.,créat.,sérobio..)• RX : 2 genoux F+P.2membres inférieurs et bassin.• Ex.bactério.urines, recherche de foyer infectieux(dentai re RX,

ORL…)• RX pulm ., ECG• préparation psychologique , info/OP, suites OP…• douche + shampoing pré-OP selon protocole (Hibiscrub®

Bétadine® scrub )• prémédication sur PM• à jeun à partir de minuit4.4.2.Le matin.• douche suivant protocole• % bijoux ,prothèse…• vérification Identité• prémédication Sur PM.

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5. Soins post op ératoires

5.1. Matériel thérapeutique :• incision d’environ 20 cm au niveau du genou,

referm ée par des fils ou des agrafes protégée par un pansement .

• drains aspiratifs de Redon• KT court (hydratation, passage des électrolytes,ant i-

inflammatoires, antibiotiques, antalgiques )• attelle de type Zimmer®, semi rigide, ferm ée par de

rubans auto agrippants pour protéger l’articulation

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5.2.Installation :• décubitus dorsal matelas anti- escarre si néc.• arceau• vessies de glace sur PM• trapèze• attelle de Zimmer®, 5.3.Détection et prévention des risques liés à l’anes thésie.Cf cours5.4.Détection et prévention des risques liés à l’OP.5.4.1.Hémorragie.• Redons: noter quantité de sang• Pansement:voir si présence de sang,• Voir si hématome au niveau de la cicatrice• TA - pouls: si hémorragie:baisse TA,augmentation pls, pls filant• Augmentation fréquence et amplitude respiratoire,

refroidissement des extrémités• Faciès: si hémorragie pâleur du visage(vasoconstrictio n

artérielle),sueurs • anxiété, oligurie

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5.4.2. Hématome et oedème postopératoires.Ils sont très douloureux et l'hématome risque à tout

moment de s'infecter 5.4.2.1. Causes.hémostase insuffisante ,drains bouchés5.4.2.2. Prévention : • surélévation des pieds du lit• vessies de glace isolées de la peau par une

protection (physiopack® changés ~4x/jour en place pdt 20 mn )

• efficacité du drainage, il doit être étanche, sous v ide5.4.3. Douleur • Protocole antalgique, évaluation par la réglette

E.V.A.• Attention aux effets secondaires des antalgiques

(nausées ,vomissements

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5.4.4. Infection :• Complication la plus redoutable. Peut entraîner une

ostéite et le rejet de la prothèse.5.4.4.1. Causes• Prothèse = corps étranger inséré dans l’organisme.

Le germe (staphylocoque le + souvent pénètre dans la plaie pendant l’OP ou pendant la phase de cicatrisation (pansement)

• Agression OP rend les défenses immunitaires plus faibles

• idem PTH• flash ATB le genou est plus encore que la hanche

exposé à l’infection (situation superficielle) surtou t délai tardif 6 à 16 mois

5.4.4.2. Signes :• hyperthermie ou hypothermie ,choc septique.• Cicatrice :recherche des signes inflammatoires,voire

d’un abcès de paroi

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5.4.4.3. Soins.• Protocole antibioprophylaxie administration et

surveillance sur 24 ou 48 h • prendre la température : si 38°5 hémocultures sur

PM• antipyrétiques sur PM• 1er pansement avec ablation des redons sur PM

(2ème ou3ème jour)puis sur PM.• surveiller la cicatrice avec réfection du pansement :

signaler au m édecin si écoulement, rougeur, désunion au niveau de la cicatrice œdème, hématome.

• prélèvement s’il y a un écoulement au niveau de la cicatrice sur PM

• surveiller le point de ponction du KT, si rougeur,douleur ou œdème, enlever le KT

• Si sonde urinaire:ablation sur PM le plus tôt possi ble

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• pas d’injection du coté OP.• ablation des fils ou agrafes sur PM ~ 21ème jour).

• à long terme : infection dent, ORL , digestif…5.4.5.Troubles thromboemboliques5.4.5.1. Facteurs de risque :• Chirurgie orthopédique emboligène• P. âgé, mauvais état circulatoire, antécédents de

phlébite• Immobilisation prolongée5.4.5.2. Prévention• Lit en déclive (retour veineux ) • Lever précoce et mobilisation • bas de contention ou bandes Biflex®• PM:HBPM ( Lovenox® )

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5.4.5.3. Signes phlébite:• douleur du mollet

voire simple gêne, sensation

de fourmillement, engourdissement.

• Douleurs à la dorsiflexion du pied• élévation modérée de la température

• dissociation pls/t°

• oedème dilatation des veines superficielles

• augmentation de la chaleur locale • diminution du ballottement du mollet genou

fléchi

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• stade tardif : les signes précédents sont amplifiés• douleur vive et invalidante , • œdème chaud et dur• réseau veineux superficiel visible car dilaté.• Si signes cliniques, écho-doppler des membres

inférieurs sur PM5.4.5.4. Signes cliniques embolie pulmonaire:• malaise général, angoisse, essoufflement, douleur

dans la poitrine, crachat de sang, perte de connaissance.

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5.4.6. Risque trophique (surveillance ++ si rachis anesthésie ou bloc nerveux)

• sacrum, talons• lever précoce + hydratation• matelas anti-escarres• effectuer une toilette minutieuse et changer

fréquemment la literie • apprendre à se soulever à l'aide du perroquet pour

varier les points d'appui• Dépistage: rechercher la douleur, la rougeur ou les

phlyctènes aux points d'appui

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5.4.7. Risque de troubles vasculaires ou nerveux .• Détecter fourmillement,troubles de la sensibilité de

la jambe et des orteils du coté OP• Vérifier passage des pouls,coloration de la jambe• Vérifier la mobilité de la jambe et de orteils5.4.8. Risque de chute .idem PTH déplacement avec cannes anglaises

5.5.Réalimentation.• Sur PM en général débute le lendemain

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5.6. Mobilisation de la personne.5.6.1. Prévention de la raideur du genou.• peut entraver le résultat de l’OP.• rééducation précoce mais progressive, sur

plusieurs moisObjectifs : • récupérer une flexion supérieure à 90°

indispensable pour monter un escalier• retrouver un maximum d'autonomie en vue de

la sortieMoyens• contraction de la cuisse,bouger le pied• mobilisation passive précoce- soit manuellement,

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- soit sur une attelle motorisée (arthromoteur), typ e KINETEC® permettant de régler, au degré près, l’amplitude articulaire désirée

6. REEDUCATION.Sur PM J2 J3 1er lever sur PM avec appui sur PM, déambulateur, cannes. Cure ou en ambulatoire.

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7. CONSEILS A LA SORTIE.

7.1. Mouvements à proscrire les 3 premiers mois . • s’accroupir, s’agenouiller• chocs sur le côté OP ( sauts, mauvaises réceptions)• effectuer une flexion du genou supérieure à 110°• surmener son articulation ( marche forcée,

pédalage…)• effectuer une torsion brusque du genou (demi-tour

,danse…)

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7.2. Mouvements à proscrire par la suite.• le surmenage articulaire escaliers surtout à la

descente• activités à risque de chute• gestes provoquant des chocs sur le genou

opéré• torsion brusque du genou

• Positions prolongées genoux fléchis (m énage, jardinage…)

• éviter ce qui peut entraîner une flexion brutale, dépassant la mobilité habituelle

• éviter mvts répétitifs, même modérés qui sollicitent excessivement la prothèse.

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7.3. Habillement.• porter les bas de contention pdt toute la durée prescrite• utiliser des aides techniques : enfile bas, chausses pieds

à long manche7.4.Hygiène.idem PTH - surrélévateur dans les toilettes 7.5. Alimentation.• équilibrée voire hypocalorique (la surcharge pondérale

peut mettre en danger la viabilité de la prothèse.• prise régulière du poids.7.6. Aménagements au domicile.• barres d’appui, rampes

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7.7. Activités.Évite l’atrophie musculaire, favorise l’absorption du Ca osseux• utiliser les aides pour les activités quotidiennes : cf cours Mme

Fouresonpince ramasse objet, pelles balayettes à long manche

• glace sur le genou (sur PM ,20mn/j)• garder le genou tendu et surélevé le plus longtemps possible dans la

journée• alterner les positions genou tendu et fléchi, surél evé et fléchi, ne

jamais forcer.• contracter le quadriceps plusieurs fois par heure p dt 20secondes.• cannes anglaises : PM(~6 semaines les 2, 1pdt enviro n 3 mois ) ↓

risque de chute.• Appui sans problème la prothèse est solide et tient dans l’os.• éviter les activités à risque de chute (vélo, cheval ..)

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7.8.Suivi médical.*prothèse :• consultation chir. RX (3mois, 6 mois, 1 an, 2 ans d écision du

chirurgien.)*prévention de l’infection• prévenir d’urgence le chirurgien si le genou devien t gonflé,

chaud,douloureux et rouge,si un écoulement ou un re tard de cicatrisation se produisent au niveau de la plaie

• pédicure • traitement rapide par le médecin tout épisode infec tieux dentaire,

broncho-pulmonaire, urinaire ,cutané.• port d’une carte médicale personnelle PTG ( l’impla nt peut être détecté

par les portiques de sécurité.)

support de cours mo.struss 24

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