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Solicitud para planes Suplementarios de Medicare de Blue Shield of California

Cómo efectuar la solicitud1 Proporcione TODA la información que se solicita y complete en letra de imprenta clara con tinta azul o negra.

2 Firme y coloque la fecha en todos los sitios que se indican.

3 Dentro de los 30 días a partir de la fecha de su firma, envíe la solicitud completa por fax o por correo a:Fax: 800-499-3338Dirección: P.O. Box 1044 Woodland Hills CA 91365-9948

4 Envíe su primer pago junto con su solicitud. Blue Shield le reembolsará su pago si no se aprueba su solicitud.

Información personalPrimer nombre Inicial del segundo nombre Apellido

Dirección particular

Ciudad Estado Código postal

Teléfono particular( )

Dirección electrónica

Dirección de envío postal (si difiere de la anterior)

Ciudad Estado Código postal

Dirección de facturación (si difiere de la anterior)

Ciudad Estado Código postal

Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento – – Mes Día Año

Número de Medicare Número de Seguro Social

Tengo derecho al: Seguro Hospitalario (Parte A); fecha de entrada en vigor: Seguro Médico (Parte B); fecha de entrada en vigor: Seleccione el tipo de plan que solicita: A C D F Deducible Alto F K N

Fecha de entrada en vigor solicitada: El 1.er día o el 15.o día de – Mes AñoPreferencia de idioma Inglés Español Chino Vietnamita Otro

Información del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare¿Compró un plan de medicamentos recetados de Medicare? Sí NoSi su respuesta es "Sí",a. ¿con qué compañía? b. ¿cuál es la fecha de entrada en vigor?

Copia blanca: entréguela a su agente de Blue Shield o envíela por correo al Underwriting Department (Departamento de Suscripción de Seguros) de Blue Shield junto con su primer pago. Copia amarilla: consérvela junto con su información y documentos importantes de Blue Shield.

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Aceptación garantizada

Si usted considera que reúne los requisitos para la aceptación garantizada, escriba en el siguiente espacio el número de la situación habilitante tal como se describe en la Guaranteed Acceptance Guide (Guía de Aceptación Garantizada) de Blue Shield que se adjunta. Adjunte luego por separado una constancia de la cobertura anterior; fírmela y coloque la fecha en ella.Considero que reúno los requisitos para la aceptación garantizada de acuerdo con la situación número .Si solicita la aceptación garantizada de acuerdo con la situación N.º 2 descrita en la Guaranteed Acceptance Guide de Blue Shield adjunta, complete el formulario de Aviso de Reemplazo de Cobertura y envíelo con su solicitud de inscripción completa.

Contratos para dos personas

Es posible que usted y su cónyuge o pareja conviviente reúnan los requisitos para un CONTRATO PARA DOS PERSONAS. Ambas personas deben tener 65 años de edad o más, estar inscritas tanto en la Parte A como en la Parte B de Medicare y solicitar el mismo tipo de plan. Cualquier persona que no reúna los requisitos para la aceptación garantizada (vea arriba) estará sujeta a una evaluación de la información médica.

Cada persona debe completar su propia solicitud por separado:

Si usted y su cónyuge/pareja conviviente solicitan un contrato para dos personas, marque esta casilla:

Proporcione la siguiente información:

1. Nombre de su cónyuge/pareja conviviente:

2. Número de Seguro Social o número de identificación de Blue Shield de su cónyuge/pareja conviviente:

3. Autorización del cónyuge/pareja conviviente para cambiar su contrato por un contrato para dos personas al firmar a continuación:

Firma del cónyuge/pareja conviviente: Fecha:

Escriba el nombre en letra de imprenta

Información sobre el pago

Incluya su primer pago junto con su solicitud. Para determinar el monto de las cuotas mensuales, consulte el Summary of Benefits and Provisions (Resumen de Beneficios y Disposiciones) de los planes Suplementarios de Medicare de Blue Shield. Si no lo aprueban, Blue Shield le reembolsará el monto de su pago. Si se aprueba su solicitud, recibirá una factura que indicará el monto y la fecha de vencimiento de su próximo pago. Asimismo, Blue Shield le enviará una carta de aprobación, una Evidencia de Cobertura y Acuerdo de Servicios de Salud, y una tarjeta de identificación de miembro como constancia de aprobación.

Seleccione su opción inicial de pago:

Easy$PaySM (débito mensual automático de su cuenta corriente o cuenta de ahorros; ahorre $3 por mes; debe completar la autorización de Easy$Pay de la siguiente página, aunque ya tenga Easy$Pay con otro plan de Blue Shield).

Cheque adjunto a esta solicitud

El pago para el contrato para dos personas está incluido en la solicitud del cónyuge/pareja conviviente*

Si no utiliza Easy$Pay, indique cómo desea recibir su factura impresa de aquí en adelante.

Facturación trimestral Facturación mensual

* Si solicita un contrato para dos personas para usted y su cónyuge/pareja conviviente y paga con cheque, adjunte un solo cheque para la tarifa para dos personas correspondiente que figura en el Resumen de Beneficios. Los pagos de Easy$Pay se debitarán automáticamente según la tarifa para dos personas correspondiente.

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Si eligió Easy$Pay como opción de pago de sus cuotas mensuales, complete esta página. De lo contrario, pase a la página 4.

Formulario de Autorización de Easy$Pay

Fecha de débito: 1.er día del mes 15.º día del mes Tipo de cuenta: Cuenta corriente Cuenta de ahorros

N.º de ruta/tránsito bancario: N.º de cuenta bancaria:

Nombre de la institución financiera: N.º de teléfono de la sucursal:

Titular(es) de la cuenta bancaria

Dirección de la sucursal Ciudad Estado Código postal

Autorización y firma(s)

Autorizo a mi plan, a Blue Shield of California o a Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield”) a iniciar débitos (y/o a efectuar correcciones de débitos previos según sea necesario) de la cuenta bancaria indicada en este formulario en la fecha de pago y con la frecuencia consignada anteriormente para el pago de las cuotas/primas mensuales adeudadas por mí y por cualquier familiar cubierto por Blue Shield. Entiendo que es posible que los cargos se efectúen de dos a tres días antes de la fecha de pago indicada en este formulario. Asimismo, autorizo a mi institución financiera a deducir del saldo de mi cuenta el monto correspondiente a dichos débitos (y/o a efectuar correcciones de débitos previos). Mantendré suficientes fondos en mi cuenta para el monto total de cada pago. Si la operación de débito automático no pudiera concretarse alguna vez (p. ej., porque no hay fondos disponibles), Blue Shield me enviará una factura por correo a mi dirección registrada y yo seré responsable de efectuar el pago mediante un cheque o giro postal, además de pagar un cargo por devolución.

Aviso de cambio/cancelación obligatorioEl monto de las cuotas/primas adeudadas se seguirá debitando/cargando hasta que yo cancele esta autorización de pago automático al menos 10 días del calendario antes de que se realice un débito/cargo. Para cancelar esta autorización de pago automático o modificar la cuenta en la que se realizan los débitos/cargos, debo comunicarme con el Servicio al Cliente al (800) 248-2341 [TTY (800) 241-1823]. Blue Shield puede cancelar esta autorización en cualquier momento tras notificármelo.

Al firmar a continuación, acepto los términos y condiciones de este formulario de autorización y declaro que he recibido una copia de este formulario (si la cuenta bancaria es una cuenta conjunta, deberán firmar todos los titulares de la cuenta). Entiendo que todas las operaciones de pago deben cumplir con las disposiciones de las leyes de los Estados Unidos. Haré los pagos mediante un cheque o giro postal hasta que mi servicio de pago automático se active.

Firma del titular de la cuenta Nombre en letra de imprenta

Número de Seguro Social Fecha

Firma Nombre en letra de imprenta

Número de Seguro Social Fecha

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Información de la cobertura de seguro actual (obligatoria para todas las solicitudes que se presenten)

Si usted perdió o está por perder otra cobertura de seguro de salud y recibió un aviso de su aseguradora anterior que indica que usted reunía los requisitos para la emisión garantizada de un contrato de seguro Suplementario de Medicare, o que usted poseía ciertos derechos para comprar dicho contrato, es posible que se le garantice la aceptación en uno o más de nuestros planes Suplementarios de Medicare. La Guaranteed Acceptance Guide de Blue Shield describe las distintas situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para la emisión garantizada de un plan Suplementario de Medicare. Es importante tener en cuenta que el período para reunir los requisitos para la emisión garantizada puede variar según la situación; usted debe efectuar la solicitud dentro de este período a fin de reunir los requisitos para la aceptación garantizada. Incluya una copia del aviso de su aseguradora anterior junto con su solicitud.

Responda todas las preguntas a su leal saber y entender. (A continuación, marque "Sí" o "No" con una "X").

1 Sí No a. ¿Cumplió 65 años de edad en los últimos 6 meses?

Sí No b. ¿Se inscribió en la Parte B de Medicare en los últimos 6 meses?

c. Si su respuesta es "Sí", ¿cuál es la fecha de entrada en vigor?

2 Sí No ¿Posee cobertura de asistencia médica mediante el programa Medi-Cal de California? NOTA PARA EL SOLICITANTE: si usted posee un costo compartido con el programa Medi-Cal, responda "NO" a esta pregunta.

Si responde"Sí", Sí No a. ¿pagará Medi-Cal sus primas correspondientes a este contrato del plan Suplementario de Medicare? Sí No b. ¿recibe otros beneficios por medio de Medi-Cal APARTE DE los pagos para su prima de la Parte B de Medicare?

3 Sí No a. Si usted tuvo cobertura mediante algún plan de Medicare aparte de Medicare Original durante los últimos 63 días (por ejemplo, mediante un plan Medicare Advantage, o una HMO o PPO de Medicare), indique a continuación las fechas de inicio y finalización. Si aún está cubierto(a) por este plan, deje en blanco el espacio destinado a la fecha de finalización.

Inicio ____ /____ /____ Finalización ____ /____ /____Nombre de la aseguradora: N.º de teléfono de la aseguradora: Tipo de plan: N.º de Miembro:

Si responde"Sí", Sí No b. si aún está cubierto(a) por el plan de Medicare, ¿su intención es reemplazar su cobertura actual con este nuevo

contrato del plan Suplementario de Medicare? Sí No c. ¿fue esta la primera vez que se inscribió en este tipo de plan de Medicare?

Sí No d. ¿se dio de baja en un contrato del plan Suplementario de Medicare para inscribirse en el plan de Medicare?

4 Sí No a. ¿Posee otra póliza, certificado o contrato de un plan Suplementario de Medicare que se encuentre vigente?

Sí Nob. Si su respuesta es "Sí", ¿con qué compañía? ¿Qué plan posee? c. Si su respuesta es "Sí", ¿su intención es reemplazar su póliza o certificado del plan Suplementario de Medicare

actual con este contrato?

5 Sí No ¿Tuvo cobertura mediante algún otro seguro de salud durante los últimos 63 días (por ejemplo, mediante el plan de un empleador o un sindicato, o un plan individual)? a. Si su respuesta es "Sí", ¿qué tipo de póliza y con qué compañías?Nombre de la aseguradora: N.º de teléfono de la aseguradora: Tipo de plan: N.º de identificación actual: b. ¿Cuáles son sus fechas de cobertura mediante la otra póliza? (Si aún está cubierto[a] por la otra póliza, deje en

blanco el espacio destinado a la fecha de finalización). Inicio ____ /____ /____ Finalización ____ /____ /____

6 Sí No ¿Tiene usted menos de 65 años de edad?Si responde "Sí", a. ¿padece una insuficiencia renal terminal? Sí No

Puede comunicarse con el Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP, Programa de Defensa y Asesoramiento sobre el Seguro de Salud) de California para obtener asesoramiento. El HICAP brinda asesoramiento sobre el seguro de salud para las personas mayores que residen en California. Comuníquese con el HICAP de forma gratuita al (800) 434-0222 para obtener una derivación a la oficina de HICAP de su localidad. El HICAP es un servicio proporcionado de manera gratuita por el estado de California.Se encuentra disponible una guía de tarifas que compara las pólizas ofrecidas por distintas aseguradoras. Puede obtener una copia de esta guía de tarifas llamando al número telefónico gratuito para clientes (1-888-HMO-2219) del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada), llamando al número telefónico gratuito (1-800-434-0222) del Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) o ingresando al sitio web del Department of Managed Health Care (www.dmhc.ca.gov).

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Términos, condiciones y autorizaciones

Información sobre la cobertura del plan Suplementario de Medicare: antes de efectuar su solicitud, es importante que lea la siguiente información, y que luego firme y coloque la fecha al final de esta solicitud.

1 No necesita más de una póliza o contrato de un plan Suplementario de Medicare.

2 Si usted compra este contrato, es posible que desee evaluar su cobertura de salud actual para decidir si necesita una cobertura múltiple.

3 Es posible que usted reúna los requisitos para los beneficios de Medi-Cal o Medicaid y que no necesite un contrato del plan Suplementario de Medicare.

4 Si luego de comprar este contrato usted reúne los requisitos para Medi-Cal, los beneficios y las primas de su contrato del plan Suplementario de Medicare pueden suspenderse si lo solicita, mientras tenga derecho a los beneficios de Medi-Cal o Medicaid durante 24 meses. Debe solicitar esta suspensión dentro de los 90 días posteriores a haber reunido los requisitos para Medi-Cal o Medicaid. Si ya no tiene derecho a Medi-Cal o Medicaid, su contrato del plan Suplementario de Medicare suspendido (o si este ya no se encuentra disponible, un contrato sustancialmente equivalente) se restablecerá si lo solicita dentro de los 90 días posteriores a haber dejado de reunir los requisitos para Medi-Cal o Medicaid. Si el contrato del plan Suplementario de Medicare proporcionaba cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y usted se inscribió en la Parte D de Medicare mientras su contrato se encontraba suspendido, el contrato restablecido no proporcionará cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, pero en los demás aspectos será sustancialmente equivalente a su cobertura previa a la fecha de la suspensión.

5 Si usted reúne los requisitos para un contrato del plan Suplementario de Medicare y se ha inscrito en él por razones de discapacidad, y más adelante recibe cobertura mediante el plan de salud grupal de un empleador o un sindicato, los beneficios y las primas de su contrato del plan Suplementario de Medicare pueden suspenderse si lo solicita, mientras esté cubierto(a) por el plan de salud grupal del empleador o sindicato. Si usted suspende su contrato del plan Suplementario de Medicare bajo estas circunstancias y más adelante pierde el plan de salud grupal de su empleador o sindicato, su contrato del plan Suplementario de Medicare suspendido (o si este ya no se encuentra disponible, un contrato sustancialmente equivalente) se restablecerá si lo solicita dentro de los 90 días posteriores a haber perdido el plan de salud grupal de su empleador o sindicato. Si el contrato del plan Suplementario de Medicare proporcionaba cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y usted se inscribió en la Parte D de Medicare mientras su contrato se encontraba suspendido, el contrato restablecido no proporcionará cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, pero en los demás aspectos será sustancialmente equivalente a su cobertura previa a la fecha de la suspensión.

6 Se encuentran disponibles en California servicios de orientación para brindar asesoramiento sobre su compra de la cobertura del plan Suplementario de Medicare y sobre la asistencia médica proporcionada por el programa Medi-Cal, incluidos sus beneficios como beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) y como beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (SLMB, por sus siglas en inglés). Puede obtener información sobre los servicios de orientación por medio del Department of Aging (Departamento para la Vejez) del Estado.

Condiciones de la membrecía

1 Esta solicitud y la Declaración sobre la Salud, junto con la Evidencia de Cobertura y el Acuerdo de Servicios de Salud, más todos los avales, apéndices y adjuntos que correspondan a estos documentos, constituirán en un todo el acuerdo de cobertura completo.

2 No recibiré cobertura por medio de Blue Shield a menos que el Underwriting Department de Blue Shield apruebe esta solicitud. Blue Shield no es responsable de las facturas en las que se incurra antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

3 Únicamente Blue Shield puede aprobar esta solicitud. Entiendo que ningún agente o representante de seguros ni representante de ventas puede garantizar la aprobación, modificar términos u obviar requisitos.

4 Declaro haber recibido el Resumen de Beneficios y una copia de esta solicitud. He leído el Resumen de Beneficios, y los términos y condiciones de la cobertura establecidos anteriormente. Al firmar al pie, declaro que la información proporcionada en esta solicitud es precisa y está completa a mi leal saber y entender; asimismo, entiendo y acepto los términos y condiciones de la cobertura y las autorizaciones que he proporcionado.

Firma del solicitante

Fecha

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Información del productor: debe ser completada por el productorNúmero de productor Número de teléfono Actualización Número de fax Actualización

Nombre del productor

Dirección electrónica Actualización

Dirección del productor Actualización

Ciudad Estado Código postal

Sección 1: enumere cualquier otra póliza o contrato de planes de seguro de salud vendidos al solicitante como se indica a continuación:

Enumere las pólizas y contratos de planes vendidos que aún se encuentran vigentes:

Enumere las pólizas y contratos de planes vendidos durante los últimos cinco años que ya no se encuentran vigentes:

Sección 2: si el solicitante no completó la sección de la Declaración sobre la Salud (se le garantiza la aceptación), no necesita completar esta sección.

Un productor que ayuda a uno o más solicitantes a presentar una solicitud a un plan o aseguradora de salud tiene la obligación de ayudar al o los solicitantes a responder en forma completa y precisa las preguntas sobre la salud.

Esta declaración debe ser completada por el productor y presentada junto con cada solicitud del plan Suplementario de Medicare de Blue Shield. Este formulario se encuentra disponible para ser utilizado con las solicitudes del plan Suplementario de Medicare que no contengan una declaración del productor con estas preguntas y deberá formar parte de la solicitud original.

Analice las siguientes opciones y seleccione una:

No ayudé de ninguna manera al o los solicitantes a completar o presentar esta solicitud. El o los solicitantes completaron toda la información sin ningún tipo de ayuda o asesoramiento de mi parte.

Ayudé al o los solicitantes a presentar esta solicitud. Toda la información presente en el cuestionario sobre la salud fue proporcionada por ellos. Les recomendé al o los solicitantes que respondieran todas las preguntas en forma completa y sincera, y que no omitieran ningún tipo de información requerida en la solicitud. Les expliqué que la omisión de algún tipo de información podría ocasionar una futura cancelación de su cobertura. El o los solicitantes me indicaron que comprendieron estas instrucciones y advertencias. A mi leal saber y entender, la información consignada en la solicitud está completa y es precisa. Entiendo que si proporciono algún tipo de información falsa en esta declaración puedo quedar sujeto a sanciones civiles de hasta $10,000.

Nombre del Superproductor Número de Superproductor

Fecha de hoy (obligatoria) Firma del productor (obligatoria) Escriba el nombre en letra de imprenta

Aviso: asegúrese de que cada parte de la solicitud esté completa. En caso de que falte información o esté incompleta, es posible que Blue Shield se comunique directamente con su solicitante para obtener la información completa.

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Declaración sobre la saludBlue Shield no recopila ni utiliza información genética en la Suscripción. No debe suministrarse ningún tipo de información genética, incluida la historia clínica familiar, ni información relacionada con las pruebas de VIH. Si usted reúne los requisitos para la aceptación garantizada, no complete esta sección. (Consulte la sección sobre la Aceptación Garantizada para obtener información acerca de los requisitos que debe cumplir). De lo contrario, responda "Sí" o "No" a cada una de las siguientes preguntas:1 En los últimos tres años, ¿recibió tratamiento o fue hospitalizado por alguna de las afecciones que se enumeran a continuación?

Si su respuesta es "Sí", explique la afección e indique la fecha de tratamiento al final de esta sección. Sí No a. Trastornos cerebrales o del sistema nervioso como esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, corea de

Huntington, demencia, enfermedad de Alzheimer, parálisis, derrame cerebral, etc. Sí No b. Trastornos del sistema respiratorio como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, fibrosis quística, etc.

Sí No c. Trastornos cardiovasculares como cardiopatías, hipertensión arterial, angina de pecho, enfermedad de la arteria coronaria, trastornos de coagulación, etc.

Sí No d. Trastornos gastrointestinales como cirrosis hepática, hepatitis B o C, colitis ulcerosa, etc.

Sí No e. Trastornos del sistema musculoesquelético como artritis reumatoide, hernia o protrusión discal, etc.

Sí No f. Trastornos metabólicos como diabetes; gota; trastornos de la glándula tiroides o de las glándulas suprarrenales; deficiencias hormonales o de la somatotropina; etc.; o trastornos del sistema inmunitario como lupus; enfermedad de Raynaud; síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); complejo relacionado con el SIDA (ARC, por sus siglas en inglés), incluido el examen para el tratamiento con terapia de AZT, HIVID o pentamidina.*

Sí No g. Cáncer o tumores malignos.

Sí No h. ¿Recibió tratamiento o fue hospitalizado por alguna otra afección diferente de las mencionadas anteriormente?

2 Sí No ¿Posee un marcapasos o una válvula cardíaca artificial, o se le ha realizado una cirugía de trasplante o cirugía cardíaca como una angioplastia o una revascularización coronaria? Si su respuesta es "Sí", explique la afección e indique la fecha de tratamiento al final de esta sección.

3 Sí No En los últimos tres años, ¿guardó reposo en cama o fue recluido en un hospital, residencia de ancianos, clínica de reposo u otro establecimiento? Si su respuesta es "Sí", explique la reclusión e indique la fecha de reclusión al final de esta sección.

4 Sí No ¿Toma actualmente algún medicamento? Si su respuesta es "Sí", enumere al final de esta sección todos los medicamentos que toma actualmente y la afección por la que se le recetaron dichos medicamentos.

5 Sí No ¿Ha utilizado algún producto relacionado con el tabaco durante los últimos 24 meses?

Si respondió "Sí" a alguna de las preguntas anteriores, proporcione información adicional y fechas relacionadas con la afección, así como el estado actual de la afección. Si necesita más espacio, utilice las hojas adicionales que sean necesarias, y firme y coloque la fecha en cada hoja.

Afección o medicamento Fecha Explicación/estado actual

* La ley de California prohíbe que los planes de servicios de atención de la salud soliciten una prueba de VIH o la utilicen como condición para obtener la cobertura.

Soy el único responsable de que la información proporcionada en esta solicitud sea precisa y esté completa. He revisado personalmente toda la información proporcionada en esta solicitud. A mi leal saber y entender, toda la información consignada en la presente solicitud, incluida toda la información suministrada en la sección de Declaración sobre la Salud, es precisa, verdadera y está completa. Entiendo que la cobertura puede cancelarse o rescindirse si Blue Shield determina que la información consignada en esta solicitud es sustancialmente imprecisa, falsa o está incompleta. Asimismo, entiendo que debo proporcionarle a Blue Shield toda nueva información que surja luego de la presentación de esta solicitud, pero antes de que entre en vigencia mi inscripción en Blue Shield.

Firma† Fecha

† Solo se requiere su firma en esta sección si completa la Declaración sobre la Salud.

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Autorización para revelar información médica

Al firmar al pie, usted autoriza a un proveedor de atención de la salud, aseguradora, organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o a su agente de seguros a revelar su información sobre la atención de la salud a Blue Shield of California con el propósito de revisar su solicitud para la cobertura de Blue Shield.

Asimismo, al firmar al pie usted autoriza a Blue Shield a revelar dicha información de atención de la salud a un proveedor de atención de la salud, aseguradora, autoaseguradora, organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o a su agente de seguros con el propósito de investigar o evaluar cualquier reclamación sobre beneficios.

Usted tiene derecho a negarse a firmar esta autorización. No obstante, Blue Shield tiene derecho a condicionar sus requisitos respecto de las determinaciones de cobertura e inscripción si usted decide no firmar la autorización al pie, a menos que reúna los requisitos para inscribirse sobre la base de la aceptación garantizada.

Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización luego de firmarla.

Vencimiento: esta autorización será válida: 1) durante 30 meses a partir de la fecha de esta autorización a los fines de procesar su solicitud, procesar una solicitud de rehabilitación o procesar una solicitud de cambio de beneficios; 2) durante el tiempo necesario para procesar las reclamaciones que tengan lugar durante el período de la cobertura; y 3) durante el período de cobertura de todas las demás actividades conforme al acuerdo de los servicios de salud/póliza.

Derecho a revocar: entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento al dar aviso por escrito a Blue Shield de mi revocación. Entiendo que la revocación de esta autorización no afectará ninguna medida que Blue Shield haya tomado conforme a esta autorización antes de recibir mi aviso de revocación por escrito.

Si usted reúne los requisitos para la aceptación garantizada, no firme esta autorización. (Consulte la sección sobre la Aceptación Garantizada para obtener información acerca de los requisitos que debe cumplir).

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Planes dentales PPO

Económicos planes dentales y paquete dental + de la vista para los miembros de los planes Suplementarios de Medicare.Para obtener más información, consulte el folleto denominado Planes dentales y paquete dental + de la vista de Blue Shield incluido en este paquete de inscripción.

Para inscribirse en la cobertura dental de Blue Shield, seleccione uno de los siguientes planes:

Opciones de planes dentales (seleccione una):

Paquete dental + de la vista Specialty Duo*

Dental PPO 1000 Dental PPO 1500 Ningún plan dental

Condiciones de la cobertura

• Los beneficios dentales no están sujetos a ningún requisito de deducible del plan de salud.• Si su cobertura dental o dental + de la vista se cancela por alguna razón (ya sea por usted o por Blue Shield), puede

solicitar su restablecimiento, pero deberá esperar 6 meses para volver a solicitarla.

Inscripción para dos personasSi usted está inscrito(a) en un plan Suplementario de Medicare con un contrato para dos personas, puede disfrutar de la comodidad de una única factura y tarifas más bajas para usted y su cónyuge/pareja conviviente. Mantenga la misma comodidad cuando elija su plan dental al combinar su inscripción en el plan dental PPO o en el paquete dental + de la vista con su inscripción en el plan Suplementario de Medicare. Usted y su cónyuge/pareja conviviente deben elegir e inscribirse ambos en el mismo plan dental PPO o paquete dental + de la vista para recibir una factura que combine las tarifas del plan Suplementario de Medicare y del plan dental PPO o paquete dental + de la vista. Si solo uno de ustedes desea inscribirse en un plan dental PPO o paquete dental + de la vista, o si cada uno desea inscribirse en un plan dental PPO o paquete dental + de la vista distinto, su acuerdo para dos personas con el plan Suplementario de Medicare se verá afectado. Para inscribirse de este modo en los planes dentales o en el paquete dental + de la vista, deberán cambiar su contrato y su tarifa para dos personas por contratos y tarifas individuales.

* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). La aprobación reglamentaria de este plan se encuentra actualmente en trámite. El paquete Specialty Duo incluye tanto el Specialty Duo Dental Plan como el Specialty Duo Vision Plan para los miembros del plan Suplementario de Medicare.

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