16.12.2017

1

Karaciğerin Kistik Lezyonları

Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK

Karaciğerin Kistik Lezyonları: Ayırıcı Tanı

1-) Basit kist a-) Benign gelişimsel hepatik kist b-) von Meyenburg kompleksi c-) Caroli hastalığı d-) Erişkin polikistik karaciğer hastalığı 2-) Kompleks kist a-) Neoplazi - Biliyer - Kistik metastaz - HCC - Kavernöz hemanjiyom - Embriyonal sarkom b-) İnflamatuar ya da infeksiyöz - Abse (piyojenik, amebik, ekinokok) c-) Posttravmatik ve insidental - Psödokist - Hematom - Biloma - İnfekte ya da hemorajik kist

Benign Gelişimsel Hepatik Kist

• İkinci en sık benign lezyon

• Biliyer endotelden kaynaklanır (safra yolu ilişkisi yok)

• Asemptomatik ve 5-7. dekatta tanı konur

• Kanama ve infeksiyon – Komplike kist

• İzlem

Biliyer Hamartom/Von Meyenburg Kompleksi

Embriyonik safra kanallarından köken alır

Genellikle asemptomatik

Multipl düzensiz (<1.5 cm) kistler

Nadiren kolanjiokarsinom gelişimi

Tanı sonrası ek tetkik ve tedaviye gerek yok

Caroli Hastalığı Otozomal resesif

İHSY’nın dilatasyonu

Sık form: Periportal fibroz PHT ve siroz gelişimi

Nadir (basit) from: İH taş/kolanjit/abse

Kistik renal hastalıklar (MSK) sıklıkla eşlik eder

%7 olguda kolanjiokarsinom gelişimi !

“Santral dot sign” PV dallarını temsil eder

Tedavi Segmentektomi/lobektomi/KcTx

Otozomal Dominant Polikistik Karaciğer Hastalığı

ODPKB’na %40 eşlik eder

“Ductal plate malformasyonu”, von Meyenburg kompleksin kistik dilatasyonu

Genellikle asemptomatik

Komplikasyon nadir

Tx gerekmez. Semptomatik vakalarda cerrahi op. uygulanabilir

16.12.2017

2

Kopleks Kistler

Duvar özellikleri: Düzensiz, kalınlaşmış duvar

Kist içi özellikler: Septasyon, internal

nodülarite, kalsifikasyon

Neoplastik, infeksiyöz/inflamatuar, insidental

Tanı ve tedavi için bütüncül yaklaşım gerekli

Biliyer Kistadenom/Kistadenokarsinom

Biliyer epitelden kaynaklanıyor

Sağ lob (%55), sol lob (%29), bilober (%16)

Kistadenom: Orta yaşlı kadın, bulantı, kusma, karın ağrısı, obstruktif sarılık

Kapsül, internal septasyon ve mural nodüller kontrast tutar (hepatik kist tutmaz)

BT: Kalın kapsüllü, internal septasyonu ve mural nodülü olan soliter kompleks kist.

BKA ve BKAK ayırımı: cerrrahi op.

Kistik Metastazlar

Hızlı çoğalan hipervasküler tümörlerin kistik dejenerasyonu

(sarkom, melanom, karsinoid, NET, meme ve akciğer ca

met) YA DA musinöz kolon veya over tm met.

Over tm: Yayılım peritoneal ekilme yoluyla olduğu için kistik

lezyonlar ekstrahepatik > intrahepatik

55 y erkek hasta, melanom met.

Kistik Hepatosellüler Karsinom

Nadir

Hızlı çoğalan hipervasküler tm ve kistik dejenerasyon.

Diğer kistik lezyonlardan ayırım eşlik eden sirotik kc, HV

ve PV tromboz gibi bulgular yardımıyla yapılır

RFA sonrası kistik görünüm ortaya çıkabilir

Kavernöz Hemanjiom

En sık orta yaşlı kadınlarda görülür

Çoğunlukla asemptomatik (%85)

Semptomatik vakalarda op önerilebilir

Embriyonel Sarkom

Nadir tm

Çocukluk ve adölesan dönemde teşhis; nadiren erişkinlik

döneminde

USG: Solid, BT-MRI: Kistik (yüksek sıvı içeriği)

Kontrast tutması: Pür kistik lezyonlardan ayırım

16.12.2017

3

Karaciğer Abseleri

Piyojenik, amebik ve fungal etiyolojiler rol oynar

Ayırıcı tanı tedavi için önemli

Amebik abselerde drenaj gerekmez

Amebiasisin en sık görülen ekstraintestinal bulgusudur

(%3-10). Enfeksiyonun şiddetli olduğu bazı bölgelerde

bu oran %40’a kadar çıkmaktadır

PA: E/K 1-2/1, AA: E/K 9-10/1

Patogenezde organizma varlığı ve karaciğer mikroçevresi

iki önemli aktör,

1. Portal sistem

2. Biliyer sistemden

3. Hepatik arter yoluyla

4.Subhepatik veya subdiafragmatik

enfeksiyondan direkt olarak

5. Travma

Piyojenik Abse Genellikle sağ lobta yerleşir

Soliter = multipl abseler

Ateş, ağrılı hepatomegali, lökositoz.

En sık rastlanan aeroplar E. coli, Klebsiella ve enterokoklar, en sık

rastlanan anaeroblar ise bacteriodes, anaerob streptokok ve

fusobakterium türleridir

Piyojenik abse patogenezinde streptokok türleri (aerob, anaerob ve

mikroaerofilik) giderek artan biçimde rol oynamaktadır

Kültürde anaerob varlığı kolonik, E. coli ve Klebsiella varlığı ise biliyer

etyolojiyi düşündürür

Piyojenik abseler, tedavi edilmediği taktirde %95-100 fataldir

Ölüm genellikle rüptür ya da sepsise bağlıdır

Peritoneal ya da plevral kavite içine spontan rüptür, genellikle

septik şok ve ölümle sonuçlanır

Nadiren abse, eksternal ya da intestinal spontan drenaj ile

gerileyebilir

Rüptür ihtimali abse lokalizasyonu ve boyutları ile ilişkilidir

Tedavi antibiyotik + drenaj işlemidir

Amebik Abse

Amib abseleri E.histolitika intestinal enfestasyonunu takip eder

Kontamine su ve gıdadan çok bireysel temas ile bulaşır

Cinsel yolla bulaşım genital, barsak ve visseral hastalığa yol açar

Dışkıda trofozoid ve kist olmak üzere iki formda bulunur

Dışkıda trofozoid veya kistlerin bulunması tek başına aktif hastalığa işaret etmez

İntestinal amebiasis olgularında karaciğer absesi görülme insidansı %3-25 arasında değişmektedir

İntestinal enfeksiyon ile belirgin hepatik abse gelişmesi

arasında genellikle birkaç haftalık latent periyod geçer

Amib karaciğere portal ven ile ulaşır

Genellikle sağ lobta büyük tek kaviteye yol açar

Sol lob ya da her iki lob tutulumu ağır, ilerlemiş hastalığa yol

açar

Sağ lob lezyonları intraperitoneal, sol lob lezyonları ise perikard

ya da plevral boşluğa rüptüre olma eğilimindedir

Karaciğer büyümüştür ama piyojenik abselerin aksine komşu

doku ve diafragmaya yapışıklıklar belirgin değildir

Tx te metranidazol etkili tedavidir

16.12.2017

4

Hidatik Kist Hastalığı

- Organ spesifik semptom

- Sıklıkla asemptomatik

- Tesadüfen saptanır

Echinococcus granulosus (Köpek)

Echinococcus multilocularis (Tilki)

E. vogeli (Kurt)

E. Oligarthrus (Kaplan)

Etken

Hastalık uzun yıllar klinik bulgu vermeyebilir

Prodromal belirtileri yoktur

Primer ve sekonder kist enfeksiyonu gelişebilir, bazen de

birden fazla bölgede klinik belirti ve bulgular ortaya çıkabilir

Ekinokoklar etkiledikleri bölgelere ve oluşturdukları basıya

bağlı olarak klinik bulgu verirler

Göz ve beyin tutulumu en kısa sürede; akciğer ve karaciğer

tutulumu ise daha uzun sürede bulgu verir

Hidatik Kist Hastalığı

E. granulosus en sık (%50-70) karaciğerde yerleşir, çoğu

sağ lobda ve tektir

İkinci sırada akciğer etkilenir (%10-30)

Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarından ateş,

halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirti vermezler

Bu nedenle bu hastalar ister karaciğerde ister başka

organlarda olsun oldukça sağlıklı görünürler

Hidatik Kist Hastalığı Karaciğer tutulumu

20-30 yıl içinde yavaş yavaş büyüyen ve çevreye bası

yapmaya başlayan kist, sağ hipokodrium bölgesinde ağrı,

bulantı, kusma, sarılık gibi şikayetlere sebep olabilir

Fizik muayenede karaciğerde büyüme tespit edilebilir.

Biliyer siroz portal hipertansiyon, asit, karaciğerde abse,

reaktif hepatit, kolanjit kolastaz gelişebilir

Peritona kist rüptüründe, allerjik reaksiyonlar ve anaflaksi

(ateş, kaşıntı, ciltte ürtiker, hipotansiyon ve ölüm)

görülebilir

Komplikasyonlar

Kist çeperinin yırtılması ve/veya komplike cerrahi

operasyon: sekonder kistler oluşması, akut anaflaktik

reaksiyon

Eksternal Rüptür: Karaciğer etrafındaki organlarda kist

hidatik hastalığı oluşabilir.

İnternal Rüptür: Travmaya sekonder veya spontan

safra yollarına açılma.

GHARBİ Sınıflaması Tip I: pür kistik (sferik-oval-kalın duvarlı)

Tip II: membran ayrışması olan Tip III: septalı/multipl kız kistler içeren Tip IV: heterojen:(hipo/hiperekoik-intermediate)

Tip V: tümüyle kalsifik duvarlı

16.12.2017

5

TEDAVİ Tedavi seçimi: Hastanın genel durumuna ve kistin

özelliklerine göre; *Tipi *Yeri *Sayısı ve büyüklüğü Primer / tekrarlayan kistler Komplikasyon varlığı

TEDAVİ: 1. Cerrahi: mortalite %0- %6.3

2. Perkütan tedavi (PT) 3. İlaç tedavisi: *Albendazol / Mebendazol *Praziquatel *Alb+Praziquantal daha etkili

USG Sınıflaması

Tip I-II Tip III Tip IV-V

Drene edilebilir Drene edilemez

USG eşliğinde drenaj

Lap. cerrahi Açık cerrahi

Posttravmatik ve İnsidental Kistler Hepatik ekstrapankreatik psödokist

Başlıca sol lobda oluşur

Pankreatik mayinin küçük omentum yoluyla hepatogastrik

ligamana yayılması

Semptomlar primer hastalığa bağlıdır

Takip veya/semptomatik vakalarda drenaj

Hepatik Hematoma

Solid tm’ler (öz. HCC) içine kanama

İntrahepatik ya da perihepatik

Anemi, sağ üst kadran ağrısı, defans, peritoneal irritasyon

Kc enzim düzey değişiklikleri görülebilir

29 yaşında erkek hasta, 2 hafta

önce künt travma hikayesi var.

Biloma

Biliyer sistem dışında enkapsüle safra kolleksiyonu

Spontan, travma, cerrahi/endsokopik girişim sebep

Karaciğer parenkiminde biloma inflamatuar reaksiyon: psödokapsül

Biliyer sisteme yakın, septasyon, kalsifikasyon, gerçek kapsül ve

intrakistik vasküler oluşum içermeyen kistik lezyon

ERCP sfinkteretomi ± stent ± perkütan drenaj

40 yaşında kadın hasta,

travma sonrası

Komplike infeksiyöz ve hemorajik kist:

Basit kistin infekte olması veya içine kanama olması

Ağrı ve ateş

Tm’den ayırım önemli

KA ve KAK dan ayırım: Kontrast tutmaz

78 yaşında kadın hasta,

hemorajik hepatik kist