Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri

Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri

Prof.Dr.Hidayet SARI

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

Bel omurga anatomisi 1

• Ön elemanlar: -vertebra korpusu

-intervertebral disk

• Arka elemanlar: -lamina

-faset eklemleri

-transvers ve spinöz çıkıntılar

• Ara elemanlar: -pedikül

-nöral arkus

Bel omurga anatomisi 3• Ağrılı yapılar:• vertebra periostu,• 1/3 dış posterior anulus fibrosus,• posterior longitudinal ligaman• Duramater• Spinal sinir• Faset eklem kapsülü• İnterspinöz ligamanlar• Multifidus,kuadratus lumborum kasları• Sakroiliak eklem ve ligamanları

Bel omurga anatomisi 2

• Ön elemanlar:vücuda binen yükün %75 ini taşır.

• Vücuda binen ezici yüklere karşı koyar.

• Arka elemanlar:vücuda binen yükün %25 ini taşır

• Dinamik kontrol ve hareket sınırlarını belirler

Lomber omurga innervasyonu

Faset eklem innervasyonu

• Omurganın ana fonksiyonel ünitesi önde 1 omurlar arası disk, arkada 2 apofizer faset eklemleri tarafından yapılan 3 eklem kompleksi tarafından sağlanır

Dejeneratif kaskad Kirkaldy-Willis tarafından ortaya konan yaşla birlikte 3 eklem kompleksinin değişiklikleri olarak açıklanabilir

Kirkaldy-Willis dejeneratif kaskad modeli

Teşhis koymak

• Bel ağrısında doğru teşhis koymak omurga yapılarının geniş hissi innervasyonu nedeniyle zor olabilir

• Spesifik teşhisler daha spesifik tedavi planlarını ve özgün takipleri sağlar

• Bu yüzden bel ağrılı bir hastaya üç paralel teşhis aksları uygulanabilir

Teşhis koymak

1. Quebec Task Force sınıflaması gibi fonksiyonel tarif edici teşhisler

-akut ağrı 1.5 ay veya 6 haftadan kısa süreli -sub akut ağrı 6-12 hafta -kronik ağrı 12 haftadan uzun2. Patoanatomik teşhis (eğer mümkünse)3. Ayırıcı teşhis (lumbago veya mekanik bel ağrısı gibi karışık terimlerden

uzak durulmalıdır)

3. Bel ağrılarının konvansiyonel araştırmalarla nedenini bulmak kolay değildir

• Eklem blokları ve diskografi ile yapılan çalışmalarda bel ağrısının:

% 40 dan fazlası internal disk yırtılması (diskojenik ağrı)

% 15-40 nedeni faset eklem ağrısı

% 20 nedeni Sİ eklem ağrısı olduğu gösterilmiştir.

Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with painstemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome aclinical entity? Spine 1994; 19: 1132-1137.

Bel ağrısında etyolojik algoritma

Bel ağrısı ?

Başlangıç değerlendirmesi içintatminkar kriterler var mı ?

HayırEvet

Gözle,tekrar değerlendirTıbbi Mekanik

İnfeksiyon

Tümör

İltihap

Omurga dışı

fonksiyonel

Bel ağrısı yapmayan

Omurga kaynaklı

Ön segment Arka segment Kombine

Lateral disk

Ekstrüde parça

Birleşik kök

Sinir kökü tm

Disk protrüzyonu

Son plak kırığı

apofizit

Spondilolizis

Pars stres kırığı

spondilo-listezis

Faser sendromu

Spinal stenoz

Disk +Faset dej Disk+spondilolizis

Hipermobilite

Spinal stenoz

Anamnez

• Anahtar faktör önemli soruyu sormayı unutmamaktır

• Spesifik bir ağrının sistematik hikayesi OPQRST kısaltmaları kullanılarak elde edilebilir

• O –Onset (başlangıç)

• P –pain (ağrı-artıran ve azaltan faktörler)

• Q –Quality (ağrının karakteri-batıcı-yanıcı-zonklayıcı)

• R –Referral (ağrının yansıması)

• S –Severity (ciddiyeti-şiddeti)

• T –Time frame (zamanla değişimi)

Bel ağrısında kırmızı bayraklar• Kauda ekuina sendromu bulguları• Önemli travma geçirmek• Kilo kaybı• Kanser hikayesi• Ateş• Steroid kullanımı• Elli yaş üzeri hasta• Şiddetli gece uyutmayan ağrı• Yatmakla şiddetlenen ağrı

Bel ağrılı hastada psikososyal sarı bayraklar

• Bel ağrısı hakkında yanlış inanış ve kanılar• Emosyon durumu• Davranışlar• Ailevi-eş durumu• Kompansasyon mekanizmaları• İş durumu-memnuniyeti• Bel ağrısı için yapılmış teşhis ve tedavi

girişimleri

Fizik muayene

• Anamnezin verdiği ayırıcı teşhisten sonra fizik muayene kısmı teşhis bulgularını doğrular veya dışlar

• FM hastanın gelirken gözlenmesi ile başlar (duruş,yürüme paterni...vs)

• Hastanın tam değerlendirilmesi-omurga ve bacakların ortopedik ve nörolojik muayenesini içerir

FM

• Palpasyon

• EHA

• Nörolojik mua• Provokatif testler (önemli ip uçları vermekle birlikte

slump test,DBKT,femoral germe testi gibi dural tansiyon testleri radiküler ağrılı hastalarda zaten dura uyarıldığı için sinir kökü ağrısını tespit etmede yeterli olmayabilirler,ek komponentler ile hassasiyetleri artar)

Bölgesel bel ağrısının teşhis ipuçları

• Öne eğilme temelinde ağrı oluşumu

(ön segment kaynaklı ağrı)• Arkaya eğilme temelinde ağrı oluşumu (arka

segment kaynaklı ağrı)• Fakat her iki segmentteki bozulma da bir süre

sonra birbirini etkileyecektir.

• Öne eğilmede (fleksiyon) ağrı - kaslar - bağlar - disk içi ağrı (diskojenik ağrı)(diskitis,internal disk parçalanması,anuler yırtıklar) - disk dışı ağrı (disk herniasyonları) - omur cisimleri (kompresyon kırıkları)

• Arkaya eğilmede (ekstansiyon)ağrı - spinal stenoz - spondilolizis ve spondilolistezis - lomber faset sendromu - Baustrup fenomeni

• Transizyonel ağrı -sakroiliak eklem ağrısı -lomber instabilite

İntervertebral diskler (disk içi yırtılma)• Fleksiyon temelli bel ağrısının en sık sebebidirler• Schwarzer’e göre kronik bel ağrısının %39 nedeni

internal disk parçalanmasıdır.• Nachemson’un klasik çalışmasında disk üzerine

en fazla basınç kollar ile desteklenmeden oturulduğunda biner

• Anamnezde-öne eğilme,dönme hareketi ve uzun süre oturma,öksürme,ıkınma ve hapşırma ile artan yaygın ve sızlama tarzında ağrı

Ön segment ağrısı• Öne eğilme,dönme,ağır kaldırma,kürek çekme,futbol

jimnastik,dalma,tenis ve golf gibi faaliyetlerle meydana gelen ön segment hasarına bağlıdır

• Sağ-sol yanlarda hissedilir ve kalçaya yayılabilir,sinir kökü tutulumu varsa bacağa inebilir

• Ağrı dışında uyuşma,karıncalanma,yanma,kuvvetsizlik veya tüm bu semptomların karışımı görülebilir

• Ağrı devamlı veya aralıklı olabilir

Ön segment ağrısı• Tipik olarak oturmak-ayakta durmaktan,öne eğilmek-

arkaya eğilmekten ve sırt üstü yatmak-yüz üstü yatmaktan daha kötüdür

• Ayakkabı,çorap giymek,alçak ve yumuşak koltukta oturmak ağrılı iken,ağrının karşı yönüne vücudu eğmek (kompansatuar sapma),ayakta durmak (vücut yükünü fasetlere kaydırdığı için)rahatlatıcıdır

Ön segment ağrısı

• Fm de palpasyonun yeri sınırlıdır (arka segment patolojilerinde anlamlı)fakat bacak ağrısı varsa siyatik sinir ve priformis lojunda hassasiyet bulunur.

Ön segment problemlerinin tedavileri

• Şikayetlerin hafifletilmesi ve omurga fonksiyonlarının düzeltilmesi hedeflenir.

• İstirahat ve/veya traksiyon etkilenen yapılar üzerindeki stresleri azaltmayı hedefler

• Terapotik egzersizler-akut ağrı geçtikten sonra• Korseleme-kırık ve doku hasarlarında• Cerrahi-ilerleyici nörolojik defisit ve/veya

medikal tedaviye yanıtsızlık

Arka segment ağrısı• Beli ekstansiyona veya ekstansiyonla beraber rotasyona

zorlayıcı faaliyet ve sporlar arka elemanlara zarar vererek hasar meydana getirebilirler

• Sıçrayan adımlarla koşma,yokuş aşağı koşu,sert yüzeylerde koşma-yetersiz şok absorban etki-arka elemanlarda zorlanma

• Ağrı genellikle yaralanmış yapı çevresine lokalize-bacağa daha az yayılım

• Eğer bacağa yayılım varsa-spondilolistezis veya kemik yapı anormalliğine bağlı nöral foramen stenozu

Arka segment ağrısı• Ağrı şekli nonspesifik,bazen kesici ve batıcı karakterde• Ayakta durma,yürüme,bel ekstansiyonu ve yüz üstü

yatmada ağrı daha fazla,oturma ve öne eğilmede daha rahat

• Nörolojik defisit ön segment problemlerinden daha az görülür

• Daha rahat palpe edilir,palpasyonla hassasiyet bulgusu daha anlamlıdır

• Direk grafi çoğu vakada yeterli iken semptomatik pars defektlerinde-sintigrafi,akut pars defektini değerlendirmede SPECT,karışık kemik patolojilerini ayırt etmede-BT yararlıdır

Arka segment problemlerinin tedavileri• Hiperlordotik postürün düzeltilmesi (kalça fleksörleri ve

lumbosakral fasya esnekliğinin sağlanması,hamstringler kalça ekstansörleri ve karın kaslarının kuvvetlendirilmesi)

• Karın ve gövde stabilite kaslarının güçlendirilmesi

• Pars interartikülaris defekti saptanırsa egzersiz öncesi bir süre istirahat

• Korseleme- akut ağrılı dönemde ve instabilite varsa

• Cerrahi,konservatif yöntemlerle önlenemeyen instabilite ve ilerleyici nörolojik defisitte

Ön ve arka segment elemanlarının kombine ağrısı• Üç eklem kompleksinin anatomik ilişkisi

nedeniyle ortaya çıkar.• Ör:disk aralığında daralma-fasetlere binen yükte

artma (veya tersine fasetlerde artan hareketlilik-diskte zorlanma-yırtılma)

• Hastalarda ağrı karakter değiştirebilir/eskiden ağrı meydana getirmeyen hareketler ağrılı olabilir/hastanın ağrısını hafifletmek için yaptığı hareketler artık ağrıyı dindirmiyor olabilir

• Hastada hem öne hem arkaya eğilmede ağrı ortaya çıkar

Bel ağrısı olmadan sadece bacak ağrısı ile ortaya çıkan bel problemleri

• Bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı- en sık nöral foramen veya lateral reses stenozunda

• Dinamik lateral reses stenozu-hareket veya aktivite sonrası başlayan ağrı

• Sabit (fikse) lateral reses stenozu-siyatik sinir boyunca veya distal kısımda sürekli hissedilen şikayetler

• Baldır kasında gerginlik veya kramp-kasda zorlanma hikayesi yoksa çoğunlukla S1 sinir kökü basısı ile ilişkilidir

• Aynı şekilde hamstring (S1) ve qadrisepste (L4) gerginlik de zorlanma yoksa bel problemine işaret eder.

İzlem ve plan• Her hastanın tedavi planı kişisel olmalıdır• Akut bel ağrılı hastaların büyük bir çoğunluğunda

konservatif tedavi uygundur• Hastada kırmızı bayrak bulguları varsa etyoloji

belirlenmelidir. • Ancak kauda ekuina ve ilerleyici nörolojik defisit varsa

acil cerrahi müdahale gereklidir.• Hastalar cerrahi olan ve olmayan tedavilerin risk ve

yararları konusunda aydınlatılmalıdır• Akut ve subakut disk hernilerine bağlı ağrıda cerrahi ile

düzelme daha iyi gibi görünse de 1 yıl sonraki değerlendirmede operasyon geçirenlerle geçirmeyenler arasında fonksiyonel yönden farklılık gösterilememiştir

İzlem ve plan• Akut bel ağrılı hastalarda ilk anda FT gerekmez

iken,tekrarlayan,kronik veya radiküler ağrılarda fizik tedavi uygundur

• Egzersiz tedavisi-patolojinin yerine göre fleksiyon,ekstansiyon veya nötral omurga egzersizleri

• Bel okulu eğitimi,aerobik egzersizler• Devam eden radiküler bacak ağrısı-lomber epidural

enjeksiyonlar• Hasta eğitimi,düzenli takip• 6-8 haftalık yoğun tedaviye rağmen radiküler semptomlar

geçmiyorsa cerrahi düşünülebilir.

Kanıta Dayalı Pratik Hususlar

Akut bel ağrısında en iyi tedavi seçenekleri

• Kısa süreli(2-3 gün) yatak istirahati

• Ağrı için analjezik antiinflamatuar

• Kas spasmı için myorelaksan

• Usta ellerde manüplasyon

Kanıta dayalı pratik hususlar

2-Kronik bel ağrılarının tedavisinde

analjezik,

steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar,

kas gevşeticilerin

veya antidepresan tedavilerin

uzun dönem etkilerine yönelik herhangi bir kanıt bulunmamaktadır

Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83

3. Egzersiz tedavisi diğer uygulamalardan daha etkilidir ancak spam terapilere üstünlüğü gösterilememiştir.

4. Yoğun egzersizlere dayalı multidisipliner terapi,fiziksel fonksiyonları düzeltir ancak ağrı üzerine ılımlı etkileri mevcuttur.

Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation forchronic back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516.

3- Kronik bel ağrısında

Ortezler,

transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu,

elektromyografik biofeedback,

traksiyon,

akupunktur,

magnet terapi,

tetik noktalara enjeksiyonlar ve

hidroterapi spam terapilerden daha etkili değildir.

Manipulasyon tedavileri açıkça spam terapilerden daha etkilidir.

Monoterapiler

1. Parasetamol ve steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (SOAİ’lar) kısa dönemde yararlı olabilir,ancak kronik bel ağrısı için uzun dönem kullanımlarını haklı gösteren yayınlanmış veri bulunmamaktadır.

Şaşırtıcı olarak söğüt ağacı kabuğunun tekrarlayan bel ağrısı relapslarını tedavi etmek için SOAİ’lar kadar etkili olduğu ve plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir.

Chrubasik S, Kunzel O, Model A, et al. Treatment of low back pain with a herbalor synthetic anti-rheumatic: a randomised controlled study. Willow bark extractfor low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.

2. Opioidler kronik bel ağrısı hafifletmek için naproksen ve plasebodan daha etkilidir,ancak ortalama etki 100 puanlık skala üzerinde 10 puanlık azalmadan daha azdır.Tedavi olan hastaların psikolojik ve fonksiyonel durumunu da düzeltmez.

Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronicnon-cancer pain. Lancet 1996; 347: 143-147.

3. Antidepresanlar kronik bel ağrısının tedavisinde plaseboya göre hafifçe daha etkilidir,ancak 8 haftadan daha uzun süre denenmemişlerdir

Sadece kısmi rahatlama sağlarlar,yan etkileri nedeniyle faydaları sınırlıdır

Salerno S, Browning R, Jackson SL. The effect of antidepressant treatment ofchronic back pain. A meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24.

4. Ortezler,transkutanöz sinir stimulasyonu (TENS) ve elektomyografi biofeedback ‘in etkilerine ait kanıt bulunmamaktadır.

van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatmentof chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and backpain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia:Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

5. Traksiyon,akupunktur, ve manyetik tedavi,tetik noktalar enjeksiyonları ve hidroterapi sham tedaviye,plaseboya veya bir bekleme listesine konulmaktan daha etkili değildir.

van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatmentof chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and backpain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia:Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

6. Manipülatif tedavi son metaanalizlerde sham tedaviye göre hafif daha etkili ancak klasik tedaviye göre üstünlüğü bulunmamıştır.

Hasta seçimi manuplasyonun metod farklılıkları nedeni ile metaanalizle sonuçları karşılaştırmak güçtür.

Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low backpain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med2003; 138: 871-881.

7. Masaj kronik bel ağrısında bilimsel olarak test edilmiş, nispi olarak yeni gelen bir tedavi şeklidir.

(Yapılan 3 kontrollü bir çalışmada spam tedavisinden,kişisel dikkat eğitim materyallerinden,akupunkturdan,kas gevşeticilerden ve egzersizden daha etkili olduğu gösterilmiştir.)

Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for theeffectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinalmanipulation for back pain. Ann Intern Med 2003; 138: 898-906.

8. Botilinium toksin 8.haftada plaseboya göre daha etkili bulunmuş,ancak daha uzun süreli çalışmalar henüz bulunmamaktadır.

Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low backpain. A randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56: 1290-1293.

11. Egzersiz tedavisi, pratisyen hekim bakımı ile kişisel dikkat ve bel okuluna göre daha etkilidir.

Bel egzersiz türlerinin birbirlerine göre üstünlüğü yoktur.

van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low backpain. A systematic review within the framework of the Cochrane CollaborationBack Review Group. Spine 2000; 21: 2784-2796.

12. Cerrahi, bel ağrısında etki açısından zorlayıcı kanıtlardan yoksundurYapılan kontrollü bir çalışmada fizik tedaviden daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Bir yıl içinde cerrahi sonrası hastaların %60 ında, FT sonrası hastaların %30 unda iyilik hali. Ancak bir yıl sonra cerrahi geçiren hastaların iyilik hali % 40 düşmekte, FT değişmemektedir.

Waddell G, Gibson A, Grant I. Surgical treatment of lumbar disc prolapse anddegenerative lumbar disc disease. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neckand back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment.Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 305-325.

13. Spinal kord stimulasyonu ve intraspinal opioidler cerrahiye yanıtsız bel ağrılarının tedavilerinde bazen kullanılmaktadır.

Bunların kullanımı betimleyici çalışmalara dayanılarak yapılan konsensus görüşlerince doğrulanmaktadır.Benzer olarak,adhezyonların epidural lizisinin etkinliğini kanıtlayan veri bulunmamaktadır.

Bennett G, Serafini M, Burchiel K, et al. Evidence-based review of the literatureon intrathecal delivery of pain medication. J Pain Symptom Manage 2000; 20:S12-S36.

14. Multidisipliner tedavi ile ilgili genel bir açıklama yoktur. Literatürde ve pratikte egzersiz,eğitim ve davranışsal tedavilerin kombinasyonunu içermektedir.

Fonksiyonel düzenleme ile birlikte multidisipliner biopsikososyal rehabilitasyonun, multidisipliner olmayan rehabilitasyonla karşılaştırıldığında fonksiyonları düzelttiğine dair kuvvetli,ağrıyı azalttığına dair orta düzeyde kanıtlar vardır.

Flor H, Fydich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: ameta-analytic review. Pain 1992; 49: 221-230.

Birinci basamak hekimlikte,bel ağrısı tedavisinde klinik rehberler: uluslar arası karşılaştırma• Bel ağrısı tedavisinde 11 ülkelerin klinik

uygulamalarının karşılaştırılması• Bel ağrılı hastaların teşhis ve tedavi rehberlerinin gayet

benzer olduğu görülmüş.• Son görüşler:1. Erken teşhis2. Yatak istirahatinden ziyade tedrici aktivasyona geçilmesi3. Kronik ağrıya yol açan psikososyal risk faktörlerini

erken tayin4. Ancak egzersiz tedavisi,manipülatif tedavi,kas gevşetici

kullanımına dair görüş ayrılıkları vardır.

Spine 2001.15;26 (22):2504-2513

Bel ağrısı konsensusu önerileri1. Bel ağrısı bir hastalık değil semptomdur. Bel ağrılı

hastalarda hızlı ve doğru tanı konmaya çalışmalıdır. 2. Bel ağrılı hastada ilk düşünülecek ve araştırılacak olay

hastanın kırmızı bayrak bulgularını sorgulamaktır.3. Mekanik bel ağrılı hastalarda olayın akut, subakut ve

kronik dönemde olup olmadığı ve nörolojik defisit olup olmadığı hastanın tedavi ve prognozu bakımından hayati önem taşır.

4. Mekanik bel ağrılı hastada tanı olarak nonspesifik bel ağrısı, lumbago, mekanik bel ağrısı, miyalji ve siyatalji gibi etyolojik ve anatomik tanıyı göstermiyen isimlendirmeler yapılmamalıdır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri• 5. Mekanik bel ağrılı hastada sorunun hangi

anatomik yapıdan kaynaklandığını bulmak için belin aktif hareketlerine bakmak yeterli bilgi verebilir.

• Buna göre teşhis ve tedavi programı çizilebilir• 6. Belin öne eğilmesinde ön segment(disk), arkaya

eğilmesinde arka segment (faset) ağrısı ön plandadır.

Bel ağrısı konsensusu önerileri

• 7. Mekanik bel ağrılarında tedavi hastalığın etyolojik tanısı ve safhasına göre düzenlenmelidir.

• 8. Mekanik bel ağrılarının tedavisinde monoterapiler tek başına yetersizdir. Kombine tedaviler daha başarılı sonuç vermektedir.


• 9. Fiziyatristlerin elinde mekanik bel ağrılarının tedavisi için çok seçenek vardır. Bunlar sırası ile

• a. Hastanın biomekanik, anatomik, etyolojik tanısını doğru ve tam koymak

• b. Uygun medikal tedavi düzenlemek• c. Gerekli hastalarda akut dönemde korse ve

istirahat önermek. • d. Hastanın GYA sını düzenlemek.

Bel ağrısı konsensusu önerileri• e.Manüplasyon yapmak• f. Lokal enjeksiyonlar• g.Fizik tedavi yöntemleri• h.Spesifik bel agzersizleri• ı. Hidroterapi, kaplıca tedavisi• J. Aerobik egzersizler• k.Bel okulu-hasta eğitimi• Bunlar hastanın ihtiyacına göre gerektiği şekilde

kombine edilmelidir. .


• Mekanik bel ağrısının akut döneminde • 2-3 gün yatak istirahati• Analjezik antienflamatuar vermek uygun

tedavilerdir • Kas spasmı varsa ve hasta yatıyorsa kas

gevşetici ilave edilebilir• Bilinçli ellerde manüplasyon ağrının hızla

geçmesine katkıda bulunabilir.


• Mekanik bel ağrısının subakut döneminde

• Fizik tedavi, epidural paravertebral paraspinal enjeksiyonlar, hidroterapi, kaplıca teavisi, spesifik bel egzersizleri ve yüzme yürüme gibi aerobik egzersizler egzersizler uygundur. Bu tedaviler kombine edilerek uygulanabilir.


• Mekanik bel ağrılı hastaların konservatif tedaviye dirençli olduğu durumlarda psikososyal sarı bayrak bulguları araştırılmalı, bunlar varsa buna göre çözümler bulunmalıdır.


• Mekanik bel ağrısının kronik döneminde antidepresan,opioid kullanımı, fizik tedavi, spesifik bel egzersizler ve aerobik egzersizler, hidroterapi ve kaplıca tedavisi ve bel okulu uygun tedavilerdir. Hastada psikososyal sarı bayrak bulguları varsa ortadan kaldırılmalıdır. Tedaviye dirençli olgularda multidisipliner yaklaşım ve yoğun egzersiz programı en iyi yaklaşım gibi görülmektedir.


• Mekanik bel ağrılarında spesifik bel egzersizleri

• a.Akut dönemde uygun değil• b.Subakut ve kronik dönemde uygun• c. Mekanik bel ağrılarında hastanın hangi

egzersizi yapıcağı belin ekstansiyonunda ağrının sentralizasyonuna göre karar verilebilir.


• Belin ekstansiyonunda ağrı azalıyor veya bacak ağrısı belde toplanıyorsa ki bu durum ön segment (disk) problemlerinde meydana gelir, hasta ekstansiyon tipi egzersiz yapmalıdır.

• Belin ekstansiyonunda ağrı artıyorsa (faset sendromu) veya bacağa yayılıyorsa ki bu durum arka segment problemlerinde meydana gelir hasta fleksiyon tipi egzersiz yapmalıdır.


• Hem ön segment(disk) hem arka sagment (faset) eklemini ilgilendiren sorunlarda ağrının en fazla hissedeildiği bölgeyi koruyacak şekilde fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri kombine edilebilir.

• Mekanik bel ağrılı hastaların subakut ve kronik döneminde spesifik bel egzersizlerine ilave olarak yüzme yürüme gibi aerobik egzersizler verilmelidir.

Belimizi korumak, kollamak ve güçlü tutmak bel ağrısını önlemede bel ağrısı olduktan sonra düzeltmekten daha kolay ve daha

ucuz bir yöntemdir

TEŞEKKÜR EDERİM

Bel ağrısı konsensusu devam

4. Belin öne eğilmesinde ön segment ağrısı (disk),arkaya eğilmede arka segment ağrısı (faset) ön plandadır.

5. Mekanik bel ağrılarında lumbago,nonspesifik bel ağrısı gibi etyolojik teşhis göstermeyen isimlendirmeler yapılmamalıdır.

Bel ağrısı konsensusu devam6. Mekanik bel ağrılarında a. tedavi hastalığın tanısına ve safhalarına göre düzenlenmelidir. b.monoterapiler yetersizdir.Fiziyatristlerin elinde tedaviye ilişkin

çok seçenek vardır.uzman ve usta hekim bunları uygun şekilde kombine etmelidir.

Bunlar sırasıyla-biyomekanik ve etyolojik tanı koyma -hastanın yatış ve kalkış şekli,medikal tedavi,istirahat -korseleme -fizik tedavi yöntemleri -manipülasyon -lokal steroid uygulaması -Hidroterapi,kaplıca tedavisi -Spesifik bel egzersizleri -bel okulu ve hastanın aydınlatılması


7. Akut dönemde 2-3 günlük yatak istirahati ve SOAİİ tedavisi en emin yöntem olmakla birlikte usta ellerde uygulanaca manipülatif tekniklerde iyileşmenin hızlanmasına katkıda bulunur


8. Subakut dönemde ise fizik tedavi,epidural steroid enjeksiyonları,hidroterapi uygundur

b.ağrının tedaviye dirençli olduğu durumlarda psikososyal sarı bayrak bulguları araştırılmalı ve buna göre çözümler bulunmalıdır.

9. Kronik dönemde antidepresan,opioid kullanımı,fizik tedavi,spesifik bel egzersizleri,aerobik egzersizler,hidroterapi ve bel okulu uygun tedavilerdir.


10. Spesifik bel egzersizleri akut dönemde uygun değil,subakut ve kronik dönemde uygun olup egzersizin çeşidi ise belin ekstansiyonunda ağrının sentralizasyonuna göre yapılmalıdır.

-ekstansiyonda ağrı azalıyor ve belde toplanıyorsa ekstansiyon egzersizi (ki durum daha çok diskin bulging/protrüzyon safhasında)

-ekstansiyonda ağrı artıyor ve bacağa yayılıyorsa fleksiyon tipi egzersiz yapılmalıdır


11. Lomber spondiloz,faset sendromu,spinal stenoz ve spondilolistezisde lomber lordozun azaltılması,nöral foramenlerin açılması ve arka elemanlardaki yükün azaltılması planlandığından fleksiyon tipi egzersizler uygundur.

Akut bel ağrısının kontrolüAnamnez ve muayene

Kırmızı bayrakları değerlendirSarı bayrakları not et

Geliş şikayeti Kırmızı bayrak var mı?

Hayır

Evet

Uygun bir merkez veya uzmana havale etGüven verme ve açıklama yapma

Uygun analjezik ve /veya manipülatif tedavi ileİşini de içeren günlük aktivitelerine devam

etmesini tavsiye et,yatak istirahatinden kaçınEğer gerekli ise 7 gün ile sınırla

İYİLEŞME

Akut bel ağrısında profosyonel bir uzmana refere etmeyi düşün

Kırmızı bayrak var mı?

Sarı bayrak var mı?Aktivitelerde tatmin edici olmayan düzelme?işe dönmede zorluk ?Tedavi sonrası tatmin edici olmayan yanıt ?

Açıkla güven ver,işe dönmesi ve günlük yaşam aktivitelere dönmesiKonusunda cesaret ver,efektif tedavinin devamını düşün

İyileşme?

Tam yeniden değerlendirmeAnamnez ve fizik muayeneKırmızı ve sarı bayrakları

gözden geçir,Önerilen tedavilerin ışığında uygun araştırmaları

planla

hayır

Tam yeniden değerlendirme

4 hafta

6 haftaevet

hayır

Uygun bir uzmana refere et

Multidisipliner Değerlendirmeye Refere et,ve mümkünse koru

Evet

Evet

Gerekli ise gözden geçir

Kronik bel ağrısının kontrolüKRONİK BEL AĞRISI

BİLİNEN CİDDİ NEDEN YOK OLASI BİLİNEN NEDEN

GENEL YAKLAŞIM ANALJEZİKLER

ENJEKSİYON TEDAVİSİ

LOKAL REFEREMASAJYOĞUN EGZERSİZ

ARAŞTIR VE YÖNLENDİR

İYİLEŞME YOK

TEŞHİSİ BİLMEYE GEREK VAR MI?

TEŞHİS GEREKLİ TEŞHİS GEREKLİ DEĞİL

ARAŞTIRFASET EKLEM BLOĞUSİE BLOKLARIDİSKOGRAFİ

YOĞUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ

İYİLEŞME YOK

DÜŞÜNOPERASYONOPİOİDSSPİNAL KORD SYİMULASYONUİNTRATEKAL OPİOİD

TEDAVİ MÜMKÜN

TANI YOK TANI KONDU

TEDAVİ MÜMKÜN DEĞİL

İYİLEŞME

Kronik bel ağrısında

5. Cerrahi fizyoterapiye göre daha etkilidir ancak sonuçlar ılımlıdır. Ancak bir yıl sonra cerrahi ve konservatif tedavi sonuçları eşitlenmektedir.

7. Hastaların %15-40 ında zygapophysial eklem ağrısı, yaklaşık %20 sinde sakroiliyak eklem ağrısı ve %40 ın üzerinde internal disk bozulması mevcuttur.

8. Faset eklem ağrısı radyofrekans nörotomi ile giderilebilir, bu teknikler sakroiliyak eklem ağrısı ve internal disk bozulmasının tedavisinde kullanılmaktadır.

Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83

Ağrı kaynağının saptanması

1. Eklem blokları,sakroiliyak eklem veya lomber faset eklem kaynaklı noktasal ağrılarda kullanılabilir.

2. Provakasyon ve bilgisayarlı tomografi (BT) diskografi ; diskojenik ağrı ve internal disk yırtığının tanısında kullanılabilir.

Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain:an evidence-based approach. Amsterdam: Elsevier, 2002.

Bel ağrılı hastada laboratuar araştırması

• Tam kan sayımı ve ESH

• Lomber direkt grafi

• Lomber BT

• Lomber MRG

Bel ağrılı hastada şikayet kontrolü

• Hastaya güven verme ve açıklama

• 2-3 gün yatak istirahati

• Daha sonra uygun GYA eğitimi

• Analjezikler (parasetamol,SOAİİ)

• Manipülasyon (ilk 4-6 haftada)

Bel ağrılı hastanın uygun birime sevki

• Kauda ekuina sendromu-acil cerrahi

• Kırmızı ve anormal laboratuar bulguları-tam araştırma

Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi planı

• Klinik düzelme üzerine orta derecede kanıt olan çalışmalar.

• Aktif kalmak ve GYA ni devam ettirmek

• Parasetamol

• SOAİİ

• Manipülasyon-ilk 4-6 hafta

Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi planı 2

• Klinik düzelme üzerinde orta derecede kanıtı bulunan çalışmalar

• İki günden fazla yatak istirahati

• TENS

• Traksiyon

• Spesifik bel egzersizleri

• Bel ağrısı hakkında eğitim

Akut bel ağrısında tavsiye edilmeyen tedaviler

• Narkotik analjezikler ve diazepam

• Yatak istirahati ile birlikte traksiyon

• Genel anestezi altında manipülasyon

• plaster ceket

Bel ağrısı tedavisinde yetersiz kanıt

• Gövde kaslarına kondisyon egzersizleri• Aerobik kondisyon egzersizleri• Epidural steroid enjeksiyonu• İş yeri bel okulu• Akupunktur• Korse• Fizik tedavi yöntemleri (yüzeyel ve derin

ısı,biofeedback)

Kronik bel ağrılı hastalarda opioid tedavisinin etkinliği• Randomize alınmış 36 bel ağrılı hasta• İki gruba ayrılmış• Bir gruba antienflamatuar tedavi,diğerine opioid verilmiş• 16 haftalık tedavi sonrası• Opioid ağrı ve ruh durumu üzerine olumlu etki,aktivite ve

uyku üzerine çok az etkili• Ancak süre uzadıkça opioid etkinliğinde azalma olup uzun

süreli yararı olmadığına karar verilmiştir.

Spine 1998 Dec.1:23 (23):2591-2600

Kronik bel ağrısında Botilinium toksin A tedavisi

• 31 kronik bel ağrılı hasta• Vertebral kas seviyesine 40 ünite/bölge toplam

200 ünite botilinium toksin A uygulanmış• 3-8 hafta sonra yapılan kontrollerde bel ağrısının

rahatladığı ve fonksiyonlarda düzelme olduğu görülmüş

Neurology:2001 May 22;56 (10):1290-3

Bel ağrılı hastalarda omurga manipülasyon tedavisi:meta-analiz

• Akut bel ağrılı hastalarda manipülasyon,sham tedaviye göre %10 oranında ağrıda azalma

• Ancak omurga manipülasyon tedavisinin pratisyen hekim bakımı,analjezikler,fizik tedavi egzersizi veya bel okuluna istatistiksel veya klinik olarak anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır.

Ann.Intern.Med.2003.The cohrane Back Review Group comade

Bel ağrılı hastalarda akupunktur,masaj ve manipülasyon tedavisinin etkinliği

• 26 RKH nın incelenmesi

• Devamlı bel ağrısında masaj tedavisi etkili

• Omurga manipülasyonu biraz etkili,diğer tedavilere eşdeğer

• Akupunkturun etkinliği halen belirsiz

• Tüm bu tedaviler nispeten emin tedavilerdir

Ann.Int.Med 2003.Group Health Cooperative and University of Washington

Bel ağrılarında steroid olmayan antienflamatuar ilaçları sistematik gözden geçirme• SOAİİ ile ilgili 51 araştırma gözden geçirilmiş• Kısa süreli şikayetlerde rahatlama• Spesifik tipte SOAİİ ların diğerlerine üstünlüğü

yok• Kronik bel ağrısındaki etkinliklerine ilişkin kanıt

yok

Spine 2000,İnstitute for Research in Extramral Medicine Free University of Amsterdam

Kronik bel ağrısında antidepresan ilaç tedavisinin etkinliği

• Meta-analiz• Dokuz RKÇ,504 hasta• Kronik bel ağrısında antidepresanlar ağrı üzerine

plasebodan etkili,fakat fonksiyonel duruma karşı bir üstünlüğü yok

Areh.Int.Med.2002.Department of medicine,USUHS,WalterReed Army,Medical Center Bethesta.USA

Disojenik ağrı tedavisinde disk içi steroid enjeksiyon tedavisi

• RKÇ• 120 disk kaynaklı kronik bel ağrılı hasta• Bir gruba disk içi metil prednizolon• Bir gruba serum fizyolojik enjeksiyonu• 12 ay prospektif takip• VAS ve Oswestry özürlülük indeksi bakılmış• Sonuç ile grup arasında anlamlı fark bulunamamış• Diskojenik bel ağrılı hastalarda disk içi steroid

enjeksiyonunun plaseboya karşı üstünlüğü yoktur.

Spine.29(8):833-836.2004

Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve maliyeti

• Sonuç:kanıta dayalı yöntemlerle tedavi edilen hastaların geleneksellerle karşılaştırılmasında;

1. Düzelme hızları ve dereceleri daha iyi

2. Nüks oranları daha düşü

3. Tedavi maliyeti daha düşük

4. Ağrı azalması daha iyi

Spine 2001.26/23.2615-22

Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve maliyeti

• Vaka kontrollü çalışma

• Amaç:akut bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıbbi bakım ve geleneksel bakımın karşılaştırılması

• Metod:akut bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp metodlarını kullanan eğitilmiş pratisyen hekimlerin çalıştığı özel kurum ve kuruluşlar

Akut bel ağrısının değerlendirmesi ve tedavisi

1. Akut bel ve bacak ağrısı çoğunlukla hafif kısıtlayıcı ve altta ciddi patolojinin olmadığı bir durumdur

2. Çoğu hastalarda • hastaya güven vermek• Ağrı tedavisi• Aktif kalmak yeterlidir3. Hastada kırmızı bayra bulguları varsa yakın takip

ve kauda sendromu gelişimi varsa acil cerrahi gerekir

Kırmızı bayrak bulguları

1. Kauda ekuina sendromu bulguları

2. Kanser hikayesi

3. Enfeksiyon bulguları

4. Kırık riski (travma)

Akut bel ağrısında kabul gören tedaviler1. Asetaminofen-SOAİİ2. Kas gevşeticiler3. Isı tedavisi-TENS4. Aktif olmak5. Omurga manipülasyonu-sham tekniğine göre kısa süreli

faydalı ancak geleneksel tedavilere üstünlüğü yok6. Akupunkturun etkisi tartışmalı ancak yüksek kaliteli

çalışmalarda faydası yok7. Hasta eğitiminde bel ağrısı takibi gidişatını hastaya

anlatmaya yöneliktir.

Am.Fom.Physician 2007:75:1181-8

Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar

1. Kırmızı bayrak ve kauda ekuina sendromu bulguları yokluğunda akut bel ağrılı hastalar için 4-6 hafta konservatif tedavi uygundur.

Kanıt derecesi:C

2. SOAİİ,parasetamol,kas gevşeticiler akut nonspesifik bel ağrısı tedavisinde etkili 1.basamak ilaçlardır.

Kanıt derecesi:A


3.Akut bel ağrısında 2-3 günden fazla yatak istirahati etkisizdir,fazlası zararlı olabilir.

Hasta aktif kalmaya özendirilmelidir. Kanıt derecesi:A4.Akut bel ağrılı hastanın;aktiviteleri artıran faktörler

hastalığın tabii gelişimi,ve düzelmenin süresi konusunda eğitimi iyileşmeyi hızlandırabilir ve kronik bel ağrısına dönüşümü engelleyebilir

Kanıt derecesi:C


5.Akut bel ağrılı hastalarda spesifik egzersizler faydalı değildir.

Kanıt derecesi:A

6.Akut bel ağrılı hastalarda ısı tedavisi ağrıyı azaltır,fonksiyonları artırır

Kanıt derecesi:B


7.Akut bel ağrılı hastalarda omurga manipülasyonları kısa süreli bazı faydalar sağlayabilir ancak muhtemelen geleneksel tıbbı tedavilerdendaha etkili değildir.

Kanıt derecesi:B

Bel ağrısında ayırıcı teşhis

• Mekanik bel ağrısı %97

• Lomber strain veya sprain %70

• Disk veya faset dejenerasyonu %10

• Disk hernisi %4

• Spinal stenoz %3

• Spondilolistezis %2

• Osteoporotik kompresyon kırığı %4

Mekanik olmayan omurga problemleri

• Tümöral %0.7

• İltihabi %0.3

• İnfeksiyon %0.01

Omurga dışı iç organ kaynaklı %2

• Pelvik organlar,prostat,uterus-iltihap

• Böbrekler-taş,infeksiyon

• Aort anevrizması

• Gastro-intestinal sistem

• Zona zoster

Bel ağrılı hastaların kırmızı bayrak bulguları ve değerlendirme stratejileri

Düşünülen testler bulguİstenecek tetkikler

TKS,ESH Düz grafi MRG

1.Kauda ekuina sendromu Apış arası uyuşmaBacaklarda ağrı,uyuşma,güçsüzlükİdrar ve gaita inkontinansı

2.Kırık Önemli travmaOsteoporoz bulgusuKronik steroid kullanımı50 yaş üzeri hasta

3.İnfeksiyonAteş,titremeGeçirilmiş cilt ve İYEGece dayanılmaz ağrıİstirahatte ağrıİmmunsupresiflerUzun süreli steroid kullanımı6 haftalık tedavide gelişme olmaması

Kanser 50 yaş üzeri 6 haftalık tedaviye yanıtsızlıkGece ve istirahat ağrısı geçirilmiş kanser hikayesiİlerleyici motor defisitTanı konulamayan zayıflama

- - 1A

- 1 2

1 1 1

1 1 2

Akut bel ağrılı hastalarda işe dönüş rehberi• Aktivite seviyesi

1.Hafif iş (çoğunlukla atama) bazen ayağa kalkma yürüme 9-10kg.a kadar yük taşıma

2.Orta derecede iş oturma,ayakta durma ve yürüme eşit derecede bazen öne eğilme dönme 20-25kg.yük taşıma

3.Ağır iş Devamlı ayakta durma Ve yürüme sık olarak Eğilme dönme 40-50 kg.yük taşıma

0gün 0-3gün 2-5gün

3-7 gün 14-17gün 21 gün

7-10 gün 35 gün 35gün

Pmeis Y.Spine.2002:27,E:133-8

• Egzersiz tedavisi• Masaj• Akupunktur• Sıcak veya soğuk tedavisi• Manipülasyon• Fizik tedavi:hasta eğitimi egzersiz traksiyon manipülasyon,masaj sıcak,soğuk ultrason

• Kısa süreli olarak diğer tedavilere üstün,uzun süreli faydası yok.

• Eğer fizik tedavi sonunda hastanın eğitimi,sorunlardan uzaklaştırılması ve aktif hali sağlanırsa faydalı

• Opioid tedavisi şiddetli bel bacak ağrılı hastalarda kısa süreli

kullanımı faydalı bazı araştırmalarda akut bel ağrılı hastalarda opioid

kullanımının SOAİİ ve parasetamole üstünlüğü yok

Kas gevşeticiler

• iki metaanalizde kas gevşeticilerin akut bel ağrısının tedavisinde faydalı olduğuna ilişkin kuvvetli kanıt var

• kas gevşeticiler özellikle 1.-2.hafta etkili• SOAİİ ve kas gevşeticilerin birlikte kullanımı

ilave gelişme sağlar

kortikosteroidler

• Akut bel ağrılı hastalarda oral steroid kullanımını destekleyen çalışma yok

• Epidural steroid injeksiyonu ise ilk 2-6 hafta arasında tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun

• Etkisi kısa süreli,uzun süreli ağrı ve özürlülük üzerine gelişme sağlamıyor

Yatak istirahati• Akut bel ve/veya kronik ağrılı hastalarda yatak

istirahati ek fayda sağlamıyor.• Nonspesifik bel ağrısında yatak istirahatinden

ziyade aktif kalması fonksiyonel durumda iyileşme ve daha az ağrı duymasını sağlıyor

• Akut bel-bacak ağrılı hastada hastanın gidişatında yatak istirahati ve hastanın aktif kalması arasında fark yok

• Eğer yatak istirahati gerekli ise 2-3 günden fazla tutulmamalıdır

Hasta eğitimi• Bel ağrısı tedavisinde hasta eğitiminin yararı hakkında

kanıt sınırlı• Basit eğitim ……..fizik tedavi ve manipülatif tedaviye

bariz ek fayda sağlar• Hastanın eğitiminde aktivite hastalığın tabii

gidişatı,nispeten selim etyoloji olduğu,beklenen iyileşme süresinin açıklanması düzelmeyi hızlandırabilir ve kronik ağrıya gidişi engelleyebilir

• Hastalar ağrı şiddetli ağrının herzaman tehlikeli olmadığını bilmelidirler

• Öneriler:daima aktif kal,eğilip kalkma,uzanma,dönme ve uzun oturmadan uzak dur

Bel ağrısını önleme

• Bel okulu

• Bel egzersizlerinin düzenli yapılması

• Bel korseleri

• Psikososyal risk faktörlerinin bilinmesi ve ortadan kaldırılması

Documents

Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri