solunum hastaliklarinda sitolojik bulguların tani degeri

SOLUNUMHASTALIKLARINDA

SİTOLOJİK BULGULARIN TANI DEĞERİ

Prof. Dr. Nail YILMAZİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2011 Nobel Tıp Kitabevleri

SOLUNUM HASTALIKLARINDA SİTOLOJİK BULGULARIN TANI DEĞERİ Prof. Dr. Nail YILMAZISBN: 978-975-420-842-9

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri ge-reğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri-HandeDalsaldıÇaçurKapak: ÖzkanKayaBaskı/Cilt: NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

iii

İÇİNDEKİLER

Giriş ....................................................... 1

BÖLÜM 1

Hücre ..................................................... 3

BÖLÜM 2

Solunum Sistemi Topografi k Yapısı ........ 11

BÖLÜM 3

Solunum Sitolojisinde

Temel Değerler ..................................... 33

BÖLÜM 4

Akciğerin Benign Hastalıklarında

Sitolojik Bulgular .................................. 75

BÖLÜM 5

Atopik Hastalıklarda Sitolojik Bulgular

(Bronşial Astım-Rinit) ............................ 89

BÖLÜM 6

Hücre ve Sigara .................................. 107

BÖLÜM 7

Solunum Sisteminin

Beniğn Hücresel Değişimleri .............. 117

BÖLÜM 8

Kanser Hücrelerinin

Tanınma Kriterleri ............................... 151

BÖLÜM 9

Kanser Hücrelerinde

Klasifi kasyon ...................................... 163

BÖLÜM 10

Plevral Efüzyonlarda

Sitolojik İnceleme ............................... 213

BÖLÜM 11

Ağız, Larinks, Nasofarinks ve

Paranasal Sinüs Sitolojileri .................. 239

BÖLÜM 12

Değişik Hücre Sunan Materyallerde

Sitoloji Rapor Örnekleri ...................... 245

BÖLÜM 13

Akciğer Hastalıkları Sitolojisinde

En Çok Kullanılan Kelimeler ............... 263

BÖLÜM 14

Sitoloji Laboratuarı İdaresi .................. 265

BÖLÜM 15

Sitolog’un Hastalıkları ........................ 269

İndeks ................................................. 271

Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının

Sitoloji Hakkındaki Görüşleri .............. 279

v

ÖNSÖZ

Önceki kitabımın önsözünde Tıbbi Sitoloji’nin henüz kurulmakta olduğunu, bilgilerin kopuk kopuk olduğundan bahsetmiştim. İlerlemeler oldu mu? Nasıl ve ne yönde oldu? Doğru mu oldu? Tartışılır düzeyde mi oldu? Sorularını birleştirirsek! Neler oldu sorusuyla başlayalım: Patoloji Anabilim Dalı bünyesinde Sitoloji Bilim Dalı kuruldu. Doğru karar eksik olarak yerine getirildi. Evrimde hücrenin önce oluştuğu ve organizmanın tümünün patolojik hücrelerden oluştuğu farz edildi. Bu yanlışlık ileri ki yıllarda konunun uzman-larınca yerine yerleştirilecektir. Sitoloji uzmanları ayrıca; moleküler biyoloji, immünoloji, mikrobiyolojik yöntemler ile hücre ve oluşturduğu organlar hakkında oluşan biokimyasal, morfolojik ve fonksiyonel değişimleri de tanımlamak zorunda kalacaklardır.

İlk kitabımı, konunun gereğini kavrayan teorik ve pratik olarak yerine oturtan, bu yön-de emek harcayan iki hocama hediye etmiştim. Onları kaybettim. Kendilerine Allah’tan rahmet diliyorum. Benden iki, dünyadan milyonlarca can alan 15 yıllık sürede pek çok yeni bilgi bu dağarcığa ilave oldu. Yeni neslin ilgisini görünce de yeni kitabımı ilave bulgu-larla donatmak üzere tekrar sitolojik yollara koyuldum. Sitolojik yollar dedim. Organizma-da 70-80 trilyon ve 260 küsur çeşit hücre var. Mükemmel bir koordinasyon ile çalışıyorlar.Artık bunların büyük bölümünü tanıyoruz. Değişik şekillerde görüntüledik. Kitaptaki re-simlerin 35 yıllık ve 148 bin olgu arasından seçildiğini hayal etmenizi isterim. Solunum sistemindeki bir eksikliği 15 yıl sonra tekrar anlaşılır hale getirmek üzere yollara koyulduk. Bizden sonra gelecekler mutlaka daha geniş, anlaşılır, pratik ve yararlı bilgilerle gelecek-lerdir.

Kitabın hazırlanmasında ürettiğim sitolojik verilerden güven duyup sitoloji çalışmamı motive eden tüm öğretim üyesi arkadaşlara, tüm bilgisayar kurgularımda yardımcı olan Uz. Bio. Dr. Kasım Güven’e, laboratuar arkadaşlarıma, bilgi dağarcığımı genişleten herke-se teşekkür ediyorum. Kitabımı, aileme ve ADA’ma hediye ediyorum.

Prof. Dr. Nail YILMAZ

1

Sitoloji Biliminin konusu hücre. Hücre çok küçük bir yavrucuk. Ancak hayatın kendisi. Hayat o. Biz O’yuz. Organizmada ki tüm kararları o veriyor. Biz onun verdiği kararlara kader diyoruz. Büyüklüğü, fonksiyonuna göre değişiyor. En küçük hücre lenfosit, 8-10 mikron. En büyük hücre, dişi cins üreme hücresi yaklaşık 250 mikron civarında. Ancak olgun kas ve sinir hücreleri çok daha büyük. Biz hücreyi tanıyabilmek, anlayabilmek, takip edebilmek için onu en az 200 gerekirse 50-60 bin kez büyüterek inceliyoruz. Ancak bu şekilde insanların hayatları hakkında karar verebiliyoruz. Bazen sadece 3 hücreye ba-karak da insanların hayatları hakkında karar vermek zorunda kalıyoruz. Çok önemli bir bilim dalı sitoloji. Bu amaç ve zorlukları yenmek için çeşitli mikroskoplar geliştirilmiştir.

Hücre çok önemli tüm kararları o veriyor dedik. Bu dünyadaki hayatımıza uygu-larsak. “İşin başı sağlıktır” atasözünü laf olsun diye söylemediysek! Hücreyi tanıyarak sağlığımızla ilgili tüm kararları verebiliriz demektir. Her hangi bir hastalığı tanımak için ya o hücreyi tanımlarız ya da onun salgıladığı salgıları inceleriz. Organizmanın tümü hücreler ve onun salgıladığı yapılardan oluştuğuna göre bunları inceleyerek tüm hasta-lıklar hakkında bilgi sahibi oluyoruz demektir.

Sitoloji çok zor bir bilim. Çok itina isteyen bir bilim. 70 trilyonda bir küçük parçaya bakarak hayatımız hakkında karar veriyoruz. Çok iyi ve multidisipliner bilgiye sahip olmamız gerekir. Hücre hakkında karar verirken sadece nüve ve stoplasmaya bakarak konvansiyonel kararlara ilaveten moleküler düzeyde hücrenin gerektiğinde tüm eleman-ları da değerlendirmeye alınmalıdır. Bunun için; Histoloji, fizyoloji, sitoloji, biokimya, patoloji ve radyoloji bilimi disiplinlerinden yardım alınabilir.

Konuyu daha anlaşılır kılmak için kitabı hazırlarken; normal hücrenin yapıları, ça-lışmaları tanıtılacak sonra tüm solunum hastalıklarında tüm solunum hücrelerinin du-rumları irdelenecektir.

Giriş

2 Solunum Hastalıklarında Sitolojik Bulguların Tanı Değeri

ÖNEMLİ! HÜCRE BİZE NELERİ HATIRLATIYOR!Hücre, tüm canlıların atası. Evrimde ilk oluştuğunda tekti.

Süreçte kolonileşti. Kolonileştikçe birlikte yaşamı seçenler olduğu gibi tek başına yaşamaya devam edenlerde oldu. Birlikte yaşayanlar birlikten kuvvet doğar felsefesiyle doku ve organları yaptılar. Bu gelişim bize çok anlamlı mesajlar da bıraktı. Önce ben oluştum. Öyleyse biyolojik bilimin ilk muhatabı da benim dedi. Biyolojik bilimlerde ki tüm bilimler benden doğmuştur. Ben süper Anabilim Dalı olmayı hakediyorum! Diyor. Tüm canlılarda; gelişimde, büyümede, üremede, sağlıkta, hastalıkta kararları ben veri-rim diyor. Ben de öğrencilerime organizmada kararları hücre verir. Bunu ilke edinir ve böyle karar verirseniz egonuz yanlış karar vermenizi engeller diye uyarıyorum.

Tüm bilimler onun altında bir kamburdur. Morfoloji, histoloji, patolojiyi direkt ola-rak yarattığı gibi diğer pekçok bilim dalının bir şekilde içindedir. Konumu, histoloji ve patolojinin mutlaka üzerine çıkarılmalıdır. Histoloji ve patolojinin konvansiyonel ve en yeni yöntem İmmünohistokimyasal yöntemler ile konulan tanıları tamamen hücrenin belirteçlerine yöneliktir. Hücrenin stoplasma veya nüvesine dayandırılarak yapılan ta-nılardır.

Sitolojide son söz hiçbir zaman söylenmeyecektir. Evrim sürdüğü sürece hücre oldu-ğu sürece son söz olmayacaktır.

3

Eritrositler dışında tüm olgun hücreler nüve ve stoplasma dan oluşurlar. Işık mikroskop çalışmalarında da hücrenin sadece bu iki organeli takip edilebilir. Sadece spesifik boya-lar ile bazı organelleri biraz daha belirlemek mümkündür. Ancak hücrede fonksiyonla-rının takip edilmesi gereken başka organeller de vardır. Bu organelleri minimal ancak sito-patolojik yönden önemli özellikleri ile tanıyalım. Resim 1.1’de olgun bir hücrenin ışık mikroskop görünümü ve çevresinde organellerin Elektron mikroskop görüntüleri-nin şematik yapıları verilmektedir.

Organizmanın en küçük birimi; hücre.Evrim sürecinde, en gelişmiş hücre olarak insan hücresini temel alırsak hücre nüve

ve stoplasmadan oluşurken nüve ile stoplasma arasında ve stoplasma yüzeyinde birer zar bulunur. Bu zarın yapısı insanoğlunda görülen 260 küsur çeşit hücrenin her birin-de farklılıklar gösterebilir. Bu farklılık fonksiyonlarındadır. Zarda ki farklılık ancak EM incelemeleri ile anlaşılır. Yapısında; lipid, protein ve oligosakkaritler bulunur. Zar: mad-deleri hücre içine; seçerek ve özgün tanıyarak alır. Değiş-tokuş, haberleşme diğer özgün görevleridir. Zarın fonksiyonlari hücre içi mekanizmalar tarafından sağlanır.

Stoplasma, Hücrenin iaşesinden sorumlu organeldir. Pek çok organeli barındırır. İçinde ki organeller:

Mitokondri, uzunluğu 10 eni 0,5-1 milimikron fl amentös yapılı bir organeldir. Me-tabolizması hızlı, organ ve hücrelerin stoplasmalarında daha boldurlar. Örneğin Silli hücrelerde ki mitekondriler, silier mekanizmada ki rollerinden dolayı mukus hücrele-rinden daha fazladırlar. Silli hücrelerin daha çok enerjiye ihtiyacı vardır. Zira bu organel stoplasmada mevcut metabolitlerin kimyasal enerjisini hücrede kolaylıkla kullanılabilen enerjiye dönüştürür. Bunu yapısında bulunan kristaların fonksiyonları ile sağlar. Krista-lar arasında ayrıca proteinden zengin amorf bir matriks bulunur. İlaveten DNA ve RNA içerir. Bu özelliği organelin evrimde üst sıralarda olduğunu göstermektedir.

Ribozom, hücrelerin protein merkezleridirler. Protein sentezinde rol alırlar. Her hüc-rede ancak farklı miktarlarda bulunurlar. Endoplasmik retikulum ile ortaklaşa çalışırlar. İki farklı alt sınıfa ayrılırlar. Bu ayrım ilkel ve mitekondrilerde bulunan ribozom tipi ile gelişmiş canlılarda bulunan ribozomun ayni tipidir ki her ikisi de 2 alt gruptan oluşur.

Hücre

1Bölüm


Apikal plazma membranı

Mikrovillus

Sıkı bileşke

Lizozom

Peroksizom

Ribozomlar

MitokondriDüz endoplazmikretikulum

Bazolateral membranı

Granüllü endoplamtikretikulum

SekretuvarveziküllerEndositik

vezikül

Erken dönemendozom

Geç dönemendozom

trans

cis

Golgi kompleksi

Çekirdek

RESİM 1.1. Memeli hücresinin subselüler organelleri ve plazma membranının görünümü. Tipik memeli hücresinin subselüler organelleri arasında çekirdek (çift membran ile sarılı), GER, DER, Golgi kompleksi, sekretuvar veziküller, çeşitli endozomlar, lizozomlar, peroksizomlar ve mitokondri (iç ve dış membran içerir) bulunmaktadır. Bu örnekte, apikal ve bazolateral membranları olan basit bir polarize hücre ve hücreleri ayıran sıkı bağlantılar görülmektedir. Burada gösterilmeyen hücreler arası diğer bağlantılara Bölüm 6’da değinilecektir(Tıbbi Hücre Biyolojisi’nden; Goodman, Nobel Tıp Kitabevleri).

5Bölüm 1 Hücre

Endoplasmik Retikulum, lipid ve karbonhidrat sentezinin yapıldığı ayrıca protein sentezinin şifreleme işleminden sonra ki evrelerin cereyan ettiği kısımdır. Yapısı hücre içi bir ağ görünümündedir. Kaba ve düz olarak tanımlanan özelleşmiş 2 tipi bulunur. Aralarında nitel farklılıklar bulunur. Fonksiyonları hücre dışına vermek ya da hücre içinde kullanmak amacıyla sentezlenen proteinleri; depolama, görevlerini düzenleme, glikoprotein glikolizasyonu, amino asit düzenlemeleri, uzun zincirli proteinleri birleş-tirme, lipid sentezi ile eksojen ve endojen bileşiklerin ayrışımı sayılabilir. Kaba endop-lasmik retikulum pankreas asiner hücreleri, fibroblastlar, plasma hücreleri gibi sentezin bol olduğu hücrelerde büyük mikroskop büyütmelerinde elektron-yoğun olarak görü-lürler. Düz endoplasmik retikulumda kaba endoplasmik retikulumda olan ribozomlar bulunmaz. Bu nedenle membranları pürüzsüz görülür. Membranları kaba endoplasmik retikulumda oluşur. Bu nedenle iki tipin membranları arasında ki devamlılık şaşırtıcı olmaz. Bu tip retikulum steroid sentezi yapılan adrenal korteks hücrelerinde ve karaci-ğerde görülür. Bu nedenle karaciğer hücreleri membranlarında bulunan glukoz 6 fosfat enzimi sayesinde glikojenin parçalanmasında rol oynar. İki organel arasında fonksiyonel açıdan fark bulunmaz. Düz endoplasmik retikulumun özelleşmiş bir şekli kas hücrele-rinde sarkoplasmik retikulum olarak kas hücrelerinin kasılma işlemine katılır.

Golgi kompleksi, düz membranla sınırlı üç bölümden oluşmuş bir organeldir. Sen-tez sonrası oluşan olaylardan sorumludur. Üç bülümlü yapısında; sisternalı, veziküllü ve vakuollü bölümler vardır. Bu yapılarda enzimlerin bulunduğu; glikozilleme, sülfatlama, fosforilleme ve proteolizis olayları gözlenir. Ayrıca organel; paketleme, yoğunlaştırma ve salgı ürünlerinin depolanmasından sorumludur.

Lizozomlar, hücre içi sindirimin yapıldığı, hücre bileşenlerinin yapılıp yıkıldığı yer-lerdir. Tüm hücrelerde mevcutturlar. Ancak fagositozdan sorumlu olan hücrelerde daha boldurlar. Bu enzimlerin faaliyet gösterdiği stoplasmalarda vakuolleşme ve hücrelerde oranjofilik boyanma takibinde keratinizasyon görülür. Çünkü lizozomal enzimler asit PH’ta etkilidirler. Lizozomal enzimler de endoplasmik retikulumda sentez edilirler. Gol-gide paketlenirler. Sindirime katılmayan lizozomlar primer lizozom olarak isimlendi-rilirler. Makrofaj ve nötrofillerde çapları 0.5 mikron metre’ye ulaşır. Lizozomlar hücre içine alınan materyelleri sindirebilir. Bu olaya heterofaji denir. Takibinde materyel fa-gositik vakuol içine alınır. Primer lizozom daha sonra fagozom membranı ile kaynaşır hidrolitik enzimler vakuol içine boşaltılır. Sonunda madde sindirilir. Yapı sekonder lizo-zoma dönüşür. Yapı heterojenleşir. Çapları 2 mikronmetreye ulaşır. Sekonder lizozomlar içlerinde sindirimin meydana geldiği yapılardır. Sindirilemeyen yapılara artık cisimler denir. Bunlar vakuol içinde kalırlar. Yaşam süresi uzun olan; sinir, kalp kası ve hepatosit gibi hücrelerde bu artık cisimler birikir. Bunlara lipofuskin veya yaşlılık pigmenti denir. Lizozomlar hücre içi organellerin yıkılma ve yeniden yapılanmasında da rol alırlar. Ayni boya ile ayni sürede boyama işlemine tutulan hücrelerde farklı morfolojilerin görülmesi-nin bir nedeni budur. Lizozomlar insan vücudunda bazı maddelerin metabolizmasında önemli rol oynarlar. Bu belirteçlere bakarak hastalıkların tanısına gidilmeye çalışılır.


Peroksizomlar, hücreyi geri dönüşsüz olarak zarar verecek hidrojen peroksidin etki-lerinden korurlar. Çapları 0.5-1, 2 mikronmetre kadardır. Peroksizomlar lipid metabo-lizmasında da rol alan enzimler içerirler.

HÜCRE İSKELETİStoplasmada membranla çevrili organellere ek olarak; mikrotübüller, mikroflamanlar ve ara flamanlardan oluşan kompleks bir yapı vardır. Bu yapılar hücrenin şekil ve biçimi-ni korumakla birlikte stoplasma ve hücre hareketinde, hücrenin moleküler tanımında önemli rol oynarlar. Hücre iskeleti ile hücresel işlev arasında ki bağlantı çok önemlidir. İmmünohistokimyasal analizler de hücrenin bu elemanlarından yararlanılarak hücre ta-nımı yapılmaktadır. Mikrotübüller, tübüller hücre bölünmesinde de rol aldığından bu yapılar üzerine gidilerek kanser kemoterapisinde hücrenin bölünmesi engellenir. Sent-riyol yapısına katılırlar. Sentriyoller mikrotübüllerden oluşan silindrik yapılardır. Her sentriyol bir halka halinde düzenlenmiş her biri üçer molekülden oluşan 9 kümeden ibarettir. Bu yapılar; Bronş mukozası siliaları, fallop kanalı sterosiliaları, sperm kuyruğu, flagella gibi organellerde yapıları incelenerek hastalıklar hakkında bilgi edinilir (immotil silia sedromu vs gibi).

Mikroflamanlar, kas hücrelerinin stoplasmalarında bulunan bir polimerdir. Kas hücresi tümörlerinde bu yapılardan yararlanılarak tanıya gidilir. Önemli proteinleri; ak-tin, myosin ve troponindir.

Ara flamanlar, bazı hücreler için önemli yapılardır. Bu grupta; sitokeratinler (Epitel), vimentin (Mesenkim), desmin (Kas), nöroflamanlar (Nöronlar) ve glia proteinleri (Glia hücrelerinde) yer alırlar. Kanserlerde ara flamanların özel tipinin bulunması hastalığı ta-nımada ve tedavinin programlanmasında önemlidir. Ara flaman proteini tayin edilerek hücre hakkında bilgi edinilir.

Stoplasmada ayrıca, stoplasmik birikintiler, salgı granülleri, pigmentler, lipofuksin, melanin gibi elemanlar hücreyi tanıma ve gelecekteki fonksiyonlarını takipte önemli be-lirteçlerdir. Birçok hastalık özel hücre bileşenlerinde ki moleküler değişikliklere bağlı ortaya çıkar Bu değişiklikler hücrenin önemli bir organeli stoplasma; ışık ve elektron mikroskopta incelenerek biyopatolojiler hakkında bilgiler edinilir. Hücrenin yapısı ve hareketi onu tanımamıza yardımcı olur. Her organelin doğru şekilde tanımlanması bize biyopatolojiler hakkında bilgi verecektir.

Ara flamanlar bazı kitaplarda hücre iskeleti olarak ta sunulurlar. Görevleri madde-ler halinde sıralanmıştır. Bunlar: Organel ve moleküllerin hücre içinde taşınması, temel hücre yapısının korunması, hücreden hücreye ve hücreden hücreler arası matrikse sinyal iletimi, doku bütünlüğü için mekanik dayanıklılığın sürdürülmesi ile hücre hareketi ve fagositoz açısından önemlidirler.

7Bölüm 1 Hücre

HÜCRE ÇEKİRDEĞİ (NÜVE) Hücrenin, yani bulunduğu canlının devamından sorumlu organeldir. Memelilerde yu-varlak veya oval şekildedir. Çapı 5-10 mikronmetre arasındadır. Dört bölümden oluşur. Nukleus zarı, nukleus gövdesi, nukleolus ve kromatin materyali. Hücre bölünürken tüm yapılar eşit oranda yavru hücrelere ayrışır. Benzer dokularda küçük morfolojik de-ğişimler dışında nukleus ayni şekildedir. Değişik morfoloji ve düzensiz yapılar, atipik kromatin ve komşu dokuları istila etme davranışları atipik davranıştır ve sitologlar tara-fından takip edilir.

Nüve zarı çok ince bir heterokromatin tabakasıdır. Zar elektron mikroskopta iki ta-bakalı ve ikisi arasında perinükleer sisterna bulunur. İç zar fibröz lamina olarak adlandı-rılır. Üç ana polipeptitten oluşur. Bunlar, zarın nüve stoplasma arasında metabolik ilişki sağlayan porlarını kapatmaz. Zarın dış kısmı poliribozomlar ve endoplasmik retikulum ile temas halindedir. Porların geçirgenliği moleküllere göre değişirken mRNA ve prote-inlere tüm porlar geçirgendir.

Kromatin, ışık ve daha fazla büyütmeli mikroskoplarda iki yapı seçilir. Elektron yo-ğun ve kaba granüllü heterokromatin ile sadece büyük büyütmede seçilen ökromatin. Işık mikroskop görüntülerinde bu alanlar; ökromatin açık, heterokromatin yoğun ola-rak seçilir. Kromatin bazik protein-histonlara bağlı kıvrımlı DNA dizileridir. Kromatin DNA’sı genetik bilginin çoğunu taşır. Kromatin içinde; haberci, ribozomal ve taşıyıcı ribonükleik asitlerin öncülleri sentezlenir. DNA haritalarında açık bölgelerden yararla-nılır. Koyu bölgelerde daha fazla olan DNA kıvrımı elverişli yüzeyi azaltır. Memelilerin dişi hücrelerinde hücre nukleusu erkeklerde olmayan bir heterokromatin kitlesi içerir. Buna seks kromatini denir. Bu kitle interfaz esnasında dişi hücrelerde görülen X kro-mozom çiftinden biridir. Diğer kromozom kangallaşıp yoğunlaşmadığından görülmez. Seks kromatini, dış seks organlarının tanımına olanak vermeyen ancak hermafroditizm gibi hastalıklarda genetik cinsiyetin analizine izin verir ve ayrıca seks kromozomu içeren diğer anomalilere yönelik çalışmaların esasını oluşturur (Azospermi ? Klinifelter Send-romu ? vs).

Bölünen hücrelerde metafazda mitoza giren hücrelerin durdurularak ardından hüc-renin parçalandığı esasına dayalı yöntemlerin geliştirilmesiyle canlılarda kromozom çalışmalarında büyük aşamalar kaydedilmiştir. Mitoz, fitohemaglutinin ile uyarılabilin-mesi, kolşisin ile metafazda durdurulması kromozom çalışmalarında anahtar çalışma-lardır. Karşı karşıya gelen kromozomların sayı ve özelliklerine karyotip denir ve karyotip çalışmaları ile lösemiler başta olmak üzere çeşitli tümör ve genetik hastalıklarda kromo-zomal değişiklikler aydınlatılmıştır. Kromozomlar üzerinde ayrıca genetik delesyon ve translokasyon çalışmaları tümör genetiğinde önemli çalışmalar olmuştur. Yeri geldikçe ileri bölümlerde konu daha geniş olarak aydınlatılacaktır.

Nukleolus, Ribozomal RNA ve proteinden zengindir. Nüve /stoplasma endeksli bo-yama ve ışık mikroskop görüntülerinde bazofilik görüntü verirken elektron mikroskopta


nukleolus çok ayrıntılı gözükür. Üç farklı bileşeni vardır. Ribozomal RNA’ları şifreleyen baz dizileri bölgesi nukleolar düzenleyici DNA bölgesi Bu bölgenin çok yakınında yo-ğun ribonükleoprotein fibrilleri bölgesi pars fibrosa ve üçüncü bölge pars granülosadır. Burada olgunlaşan ribozomlar vardır. Son bölüm stoplasmada sentez edilen proteinlerin nukleolusta rRNA’lar ile birleştiği bölgedir ki burası nukleolusla ilişkili heterokromatin bölgesidir. Nukleolus; bölünen embriyonik hücreler, protein sentezi yapan hücreler ve tümör gibi hızla büyüyen hücrelerde çok büyür. Tümör hücrelerinin tanımında önemli bir kriterdir. Nukleolus hücre bölünmesinin başlarında kaybolur. Telofazda tekrar orta-ya çıkar.

Nukleus matriksi, kromatin ile nukleolus arasındaki boşluğu doldurur. İçeriğinde proteinler, metabolitler ve iyonlar bulunur. Bunlar nukleusun iskeletini oluştururlar.

HÜCRE BÖLÜNMESİBir sitoloji kitabının içeriğinde hücre bölünmesine ait bilginin olmasının önemi nedir? Hücre bölünmesi dinamik bir olaydır. Bu dinamizmin takibi hücrenin hareketlerini ta-kip etmemizi sağlar. Organizmada her olan bitenden sorumlu olan hücrenin hareketli fazının takibi bizi pek çok bilgiye götürür. Hücreler ya embriyonal evrede büyürken bö-lünürler ya kendilerini yenilerken büyürler son olarak kanserleştiklerinde hızla bölünür ve çoğalırlar. Hücrenin bu dinamizmini sağlayan organellerini iyi takip edersek pek çok biyopatolojik sorunu da çözmüş oluruz.

Hücre bölünmesinde esas hücrenin genetik materyalinin yavru hücrelere eşit dağı-tımıdır. Hücrenin bölünmediği safhaya interfaz denir. Bu fazda bölünme için ön ha-zırlıklar yapılır. Enzimler, proteinler sentez edilir. Bölünme safhası kolay anlaşılması için safhalara ayrılır. İlki: Profaz, kromatinler belirginleşir, sentriyol ikiye ayrılır, mitoz mekiği mikrotübülleri yer almaya başlarlar. Metafaz, nukleus zarı ve nukleolus kaybo-lur. Kromatidler ekvator düzlemine hareket eder ve mikrotübüllere tutunurlar. Anafaz da eş kromatidler birbirinden ayrılırlar. Kutuplara göç başlar. Telofaz, yavru hücrelerde nukleus tekrar belirir. Kromatinler dağılır. Hücrenin ekvator düzleminde bir kasılma ile stoplasmada bölünmeye başlar.

Çoğu doku hücreleri, bölünmeleri ile hücrelerin devam eden ölümleri nedeniyle sabit bir yenilenme dönüşümü içindedirler. Bazı doku hücreleri; kas, sinir gibi bölünmezler ve dolayısıyle yenilenmezler. Onların ölümü bulundukları dokunun da yaşlanması ve ölü-mü demektir. Yenilenen dokularda bölünme hızı dokudan dokuya değişkenlik gösterir.

HÜCRE SİKLUSUHücre bölünmesi tanımlanırken hücre siklusununda mutlaka tanımlanması gerekir. Hücre bölünmesi dinamik bir olay ve takip edilebilirken hücre siklusu ile ilgili olaylar

9Bölüm 1 Hücre

interfaz dediğimiz hücrenin iki bölünme arasında ki evresidir. Işık mikroskopu ile takip edilemez. Bazı hareketler ancak elektron mikroskopta takip edilebilir. Oysa yavru hüc-relere eşit olarak dağılacak genetik materyel bu evrede iki katına çıkar. Onun için mitoz ve interfaza birlikte hücre siklusu denir. İnterfaz kendi içinde: G1; sentez öncesi safha. S; sentez safhası ve G2; DNA duplikasyonu sonrası safha ve mitozdan oluşur. Hücre siklusu safhaları ve süreleri Resim 1.2’de gösterilmektedir (siklus).

Hücre siklusu sitoloji biliminde neden önemlidir? Hızlı yenilenen dokularda sık mi-toz yapan hücreler görülür. Tersi durum yavaş büyüyen dokularda görülür. Mitozların sayısında artma ve anormal mitozlar habis tümörleri selimlerden ayırt etmede önem-li bir özelliktir. Hücre bölünmesi organizmanın ihtiyaçlarına göre mitozu gerektiğinde hızlandıran ya da yavaşlatan belli mekanizmalar ile sağlanır. Örneğin: Radyasyon, viral infeksiyonlar, bazı kimyasallar, sigara vs hücrenin normal çalışmasında ki mekanizma-ları dışlayarak anormal hücre çoğalmasına neden olurlar. Tıpta ki tüm ölümlerin %20-30’una bu kanser hücreleri neden olmaktadır. Bu ve benzeri durumları açıklama da hücrenin bu hareketlerinden yararlanılır ve kanser tedavisinde bu siklus evrelerine mü-dahale edilir.

RESİM 1.2. Hücre siklusu

S (8 saat)

G1 (25 saat)

G2

G2 + mitoz(2.5-3 saat)

Mitoz

Profaz(± 1 saat)

Metafaz(< 1 saat)

Anafaz(> 1/2 saat)

Telofaz(Dakikalar)

Mitozİnterfaz


Kaynaklar

1. Bloom and Fawcett: A Textbook of Histology. (Igaku-Shoin/Saunders International Edition) 1986

2. Hendler, RW: Biological membrane ultrastructure. Physiol. Rev. 51-66, 19713. Bretscher MS:The molecules of the cell membrane. Sci Am 253-100, 19854. Rothman J: The Compartmental organization of the Golgi apparatus. Sci Am, 253; 74.19855. Molecular and Cellular Biology. Wadsworh, 19936. Albert B: Molecular Biology of the Cell. 3 nd. Garland, 19947. Jordan EG: The Nucleous. Cambridge Univ Pres, 1982

33

Bu başlık altında akciğerin beniğn hastalıklarında, premaliğn lezyonlarında, maliğn has-talıklarında ve metastazlarında ki sitolojik değerler anlatılacaktır. Ayrıca materyel kaza-nımı, materyelin kullanılması, laboratuar teknikleri, materyel tipleri, seçimi, materyel inceleme teknikleri ve sonuçların değerlendirilmesi ile tüm benign karakterli epitelial ve infl amatuar hücreler tanıtılacaktır.

A. AKCİĞER HASTALIKLARINDA HÜCRE SUNAN MATERYELLER– Spontan balgam– İndüklenmiş balgam– Bronşial lavaj ve fırçalama– Postbronkoskopik balgam– Bronkoalveoler lavaj (BAL)– Bronkoskopik iğne aspirasyon materyeli (İAB)– Transtorasik iğne aspirasyon materyeli (TTİAB)– Gerektiğinde tüm vücut sıvılarında sitolojik inceleme vs yapılabilir.

Yukarıdaki materyeller rutin boyama (Hematoxylen @ Eosin, Papanicolaou vs) ve ışık mikroskop incelemeleri ile değerlendirirlebildiği gibi aşağıdaki daha ileri tetkik ve bundan sonra geliştirilebilecek yöntemler ile de incelenebilir. – İmmünohisto veya immünositokimyasal analizler– DNA Analizleri– Morfometrik incelemeler– Elektron mikroskop incelemeleri– Tümör belirteçleri vs kullanılabilir.

Solunum SitolojisindeTemel Değerler

3Bölüm


Rutin inceleme kolay ve ucuz olanıdır. Ancak ilave ve daha doğru bilgiler verecek metodlar da kullanılabilir. Örneğin sıvı materyellerde hücre blokları ve teleleme, hüc-reden fakir materyellerde DNA analizleri ve morfometri tercih avantajları verir. Bunlar yeri geldikçe açıklanacaklardır.

Tüm yöntemlerde materyelin alınır alınmaz tespiti esastır. Metodolojide önemli olan diğer hususlar da aşağıdadır. – Yeterli materyel alma– Materyeli uygun kullanma– Doğru fiksasyon yapma– Uygun boya seçme– Kaliteli sitoloji laboratuarı– Kaliteli teknisyen– Klinik koordinasyon sağlama, doğru neticeye etki eden unsurlardır.

Materyel ve metod seçiminde materyelden materyele, teknikten tekniğe artılar ola-bilir.

Metodolojiden sonra önemli konu, sitolojik materyelin geldiği bölgelerin anatomik, histolojik ve sitolojik hücre florasının bilinmesi önemlidir. Zira normal hücreler tanım-lanabilmeli ki bunların atipik vs formlarının tanımı anlam kazanacaktır.

Solunum yollarının normal hücre florası aşağıdaki gibidir. – Üst solunum yolları hücreleri– Alt solunum yolları hücreleri– Alveol ve parenkim hücreleri– İnflamasyon hücreleri– Alveoler makrofaj ve– Bu hücrelerin tümünün dejenere şekilleri.

Üst solunum yollarında iki tip epitel bulunur. Burun, ağız boşluğu, dil, farinks, epig-lottisin bir bölümü ve vokal kordlar çok katlı yassı epitel (Hücreleri, Basal, spinosum, lusidyum ve süperfisial) ile döşeliyken, (Resim 2.5) paranasal sinüsler, nasal kavite, na-zofarinks ve epiglottisin diğer bölümü tek katlı çok sıralı (Hücreleri: Silendrik, goblet ve basal) epitel ile döşelidir. Bronşiollere kadar alt solunum yolları da bu epitel hücreler ile döşelidir. Alt solunum yollarından bronşioller tek katlı kübik epitel ile döşeliyken hücre-leri mikrovillili kübik hücreler ve clara hücreleridir. Bronşiollerden sonraki alveol kanal ve keseleri tek katlı yassı epitel ile döşelidir ve hücreleri alveol tip I ve tip II hücreleridir. Tip I’ler alveollerin %93’ünü örterler. Tip II’ler ise %7 oranında ve alveoler surfaktanın salınımından sorumludurlar.

Akciğerler dışa açık organ olduklarından devamlı inflamasyona maruz kalırlar. Bu nedenle normal smear’lerde bile aşağıdaki inflamasyon hücrelerini görmek mümkün-

35Bölüm 3 Solunum Sitolojisinde Temel Değerler

dür. Bunlar: Polimorf lökositler, lenfositler, atopik olgularda eosinofil ve mast hücreleri ile çeşitli parenkimal hücreler görülebilir.

Son olarak hücre sunan akciğer materyellerinde alveoler makrofajlar görülür. Bulun-maları materyelin yeterli olduğu hakkında bilgi verirken diğer taraftan bir post infeksi-yon evresi hakkında bilgi verir. İleri bölümlerde geniş bilgi verilecektir.

Solunum Sisteminde Hücre Sunan Materyaller

Hücre sunan materyaller aşağıdaki gibi özetlenir. Balgam

– Spontan– İndüklenmiş

Bronkoskopi Materyalleri– Lavaj– Fırçalama– Bronkoalveolar lavaj (BAL)– İnce iğne aspirasyonu (İAB)

Endoskopik ultrason eşliğinde materyal alma EUS-İAB)– Transtrakeal veya bronşial– Transözofageal– Transtorasik materyal Genel solunum alanı yaklaşık 250 m2’lik bir yüzeye sahiptir. Bu bölgeleri oluşturan

tüm alanlardan hücresel ve hücresel olmayan elemanlar değerlendirilerek bölge ve böl-gelere has patolojilerden bilgi alınılır. Bu bölgelerden toplanan ve akciğerin aynası olup hücre sunan en önemli materyal balgamdır.

Balgam: Her sağlıklı kişi günde bir çay bardağı kadar çıkarır ve dışarı çıkarılmaz ise yutulabilir. Patolojik şartlarda bu miktar artar. Çıkarılamaz ise hastaya aşağıda ki öğüt-ler verilebilir: Derin bir nefes alma sonrası öksürük refleksi yaratılarak akciğerin daha uç-derin alanlarından materyal gelebileceği söylenir. Materyal almadan önce hastaya ağzını temizlemesi ve tuzlu su ile gargara yapması önerilir. Balgam gerekli olupta çıkarı-lamıyorsa indükleme yöntemi ile bronşlar genişletilerek ve akışkanlık sağlayan silier me-kanizma düzeltilerekte materyal alınabilir. Veya akciğerde ki lezyonun durumuna göre örneğin kitle sağda ise ters yön üzerine yatması tavsiye edilerek akışkanlık sağlanabilir. Son olarak balgam söktürücü ilaçlar verilir. Hiçbiri mümkün değilse ilave girişimler bronkoskopi ile lavaj alınarak sitolojik inceleme yapılabilir. Balgam makroskopik olarak incelenmeye başlanır ve mikroskopik incelemenin sonuna kadar her aşamada değerli ve tanımlayıcı bilgiler sunar. Sabahları çıkarılan materyal en uygun olanıdır. Aşağıda enfeksiyöz materyal örneği görülmektedir (Resim 3.1).


Makroskopik incelemeye; petriye çıkarılan materyal, beyaz bir zemin üzerine konur ve incelemeye başlanır. İncelemede materyalin; rengi, kokusu, kıvamı ve miktarı olayla-rın yaklaşık %50’sini çözer. Örneğin yeşil-sarı balgam; infeksiyon belirtecidir. İlave özel-likler ile kokulu olması apseye yönlendirirken şeffaf ve parlaklığı akut bronşitte spesifik-tir. Mükoprülan balgam, bronşektazi tümör ve tüberküloz da bunlara ayrıca hemoptizi de eklenebilir. Miktarı tüberkülozda 25 ml’yi geçmezken bronşektazi de bu miktar 100 ml’ye çıkabilir. Köpüklü balgam, pulmoner ödem ve lipoid pnömonisinde. Yapışkan ve mukoid balgam astım için karakteristiktir. Bu materyelin içinde ki yarım pirinç tanesi büyüklüğünde ki beyaz topaklar astımı çağrıştırırken kronisitesi hakkında da bilgi verir. Bu beyaz partiküllerin içinde eosinofiller bulunur. Bu özelliklere yeşil renk ilavesi astım + infeksiyonu açıklayacaktır.

Yukarıda sıralanan hücre sunan materyallerin hücre içeriği, kullanımı, alım şekli açısından olduğu gibi tekniklerin de birbirlerine göre üstünlükleri vardır. Bu üstünlük; lezyonun yerine göre, girişimin güvenliğine, üstünlüğüne, pratiklik ve kolaylığına, ma-liyetine göre değişebilir. Örneğin spontan balgam; sabah erken çıkarılan ilk balgam ağız fırçalanıp tuzlu su ile çalkalanıp alındığında en iyi neticeyi verir. Diafram kullanılarak derin bir inspirasyon sonrası öksürük refleksi ile daha kolay çıkarılabileceği hastaya an-latılmalıdır. Çıkaramazsa %10-15’lik serum fizyolojik + %20’lik propilen glikol karışımı hastaya inhale edilerek bronşlar yumuşatılır, genişletilir ve bir öksürük refleksi ile mater-yal almanın daha kolay olacağı da hastaya anlatılmalıdır.

Bronş lavajı işleminde bronkoskop ile rigid veya bükülebilir yapısına göre girilen bronş düzeyine kadar alandan lavaj, fırça veya İAB materyali alınır. Materyel derhal %70’lik alkolde tespit edilir. Fırçalama materyali fizyolojik serum veya Hanks solüsyonu ile yıkanırsa daha iyi netice alınır. Aşağıda fırçalama materyalinde bronş epitel hücreleri ve eritrositler görülüyor (Resim 3.2).

RESİM 3.1. İnfeksiyöz balgam materyali


BAL, materyalinde materyal alınacak lob’un önü bronkoskopun ucu ila tıkanır. İçine 100-300 ml serum fizyolojik verilir. Materyalin en az %20-50’si geri alınır. Bu materyal incelenir. Normal BAL materyalinde yaklaşik 88-90 makrofajlar, %de 8-10 lenfositler, %1-2 Polimorf lökosit ve %0, 5-1 eosinofiller görülür. Diğer oranlar bir patolojinin belir-tecidir. Değişik patoloji ve yanlış metodoloji sonucu elde edilen BAL görüntüleri aşağıda görülmektedir (Resim 3.3, Resim 3.4, Resim 3.5).

RESİM 3.2. Fırçalama Materyalinde Bronş Epitel Hücreleri ve Eritrositler

RESİM 3.3. Polimorf Nüveli Lökosit Ağırlıklı Bronkoalveoler Lavaj Materyali.


RESİM 3.4. Belirgin Eosinofil ve Lenfosit İçeren Bronkoalveoler Lavaj Materyali

RESİM 3.5. Eritrositten Zengin BAL Özelliğini Kaybetmiş Materyal. İki Mast Hücresi.

Transbronşial/trakeal İAB’de, bükülebilen bir iğne bronkoskopun ucundan soku-lur. İğne ile lezyondan materyal aspire edilir. Örneğin iki lam’lık materyal alındıysa biri alkolde diğeri açık havada tespit edilir. Değerlendirme ve amaca göre de farklı boyalar seçilebilir.


Transtorasik İAB, ultrason altında CT rehberliğinde 22 gauge veya daha ince iğne kullanılarak biyopsiler alınır. Hemen tespit edilerek laboratuara gönderilir. Submukozal lezyonlara müdahale edildiğinden sensitivite ve spesifitesi düşük ancal 1/3 daha ekono-miktir.

Trans-Broşial İnce İğne Aspirasyon (TBİA) Materyalinin Yeterliliği

– Sensitivite (sadece İİA) %56– Sensitivite (Fırça, lavaj, biopsi) %72– Spesifite %74– Pozitif predikt değer %100– Negatif predikt değer %53-70

İnce İğne Aspirasyonu, hız, kolaylık cerrahi biopsilere göre büyük avantajdır. Daha büyük cerrahi girişimlerden hastayı korur. Ancak yine de kontrendikasyonları olan has-talıklar vardır. Bunlar: KOAH; Amfizem, Kontrol edilemeyen öksürük, Uyumsuz hasta, Kanama riski, Ciddi pulmoner hipertansiyon, Kardiak hastalık vs.

En büyük komplikasyon pnömotorakstır.İşlem yeterli yapıldığında; sensitivite %89, spesifite %96, pozitif predikt değer %98,

negatif predikt değer %70 yanlış pozitif oran %0.85 ve yanlış negatif değer oranı %8’ler civarındadır.

Materyal seçiminde lokalizasyona göre aşağıda ki küçük bir tablo sunulabilir (Tablo 3.1). Rehberli girişimler daha yararlı olacaktır.

TESPİT

Sitolojik inceleme yapılacak tüm materyallerde tespit önemlidir ve hücresel ve hücresel olmayan materyallerin anında tespiti yanlış yorum yapılabilecek değerlendirmelere en-gel olur. Fiksasyon boyama kalitesini arttırır. Balgamda ve nasal smear’de açık havada kurutmak ta tespit yerine geçebilir. Sitopatolojide kullanılan önemli tespit materyalleri Tablo 3.2’de verilmiştir.

TABLO 3.1.

Lokalizasyon Etkili Teknik

Proksimal mukozadanProksimal submukozadanPeriferik yüzeyden

Peribronşial/trakeal/karinal Mediastinal

Balgam, lavaj ve FırçalamaTransbronşial/trakeal İABBalgam, BAL, Lavaj ve İABTransbronşial/trakeal İABTransbronşial/trakeal, Transkutan veya endoskopik

ultrasonlu İAB


Fiksasyon; doku, organ ve hücrelerinin oldukları gibi korunmasını sağlamak üze-re yapılır. Bu yapılar çok sayıda elemandan oluştuklarından herhangi birinin yapısının değiştirilmesi farklı anlamlar ile karşımıza çıkar. Örneğin hücreler canlı olduklarında boyayı daha az alırlar. Çünkü stoplasmanın moleküler komponentleri su ile hidratedir. Boyanma özelliği stoplasmanın sıvı kısmının dehidratasyon ve denatürasyonundan son-ra gözlenir. Bu özelliklerinden yararlanılarak hücre boyanmadan inceleme imkanı veren Faz Kontrast Mikroskopu geliştirilmiştir. İyi bir uzman hücre ve organellerini fiksasyon-suz da gözler. Bu inceleme münferit hücreler için söz konusudur. Grup ve doku incele-melerinde fiksasyon gereklidir.

Sıvı materyel tespitlerinde (plevra, periton vs) materyelin akmasını önlemek için gliserin + yumurta akından oluşan materyal sürülmesi materyalin akmasını engeller.

BOYAMA

Boyalar organizmanın hücre ve dokularını, hücresiz elemanlarını görülür hale getirmek için yapılan bir işlemdir. Boyalar özelliklerine göre hücrenin sadece nüve veya stoplas-masını hatta sadece bir organelini, lifini veya amorf bir strüktürünü boyarlar. Bu amaçla genelleme yapılarak boyalar; bazik/katyonik), asidik (anyonik) ve nötrofilik (noniyonik) olarak ayrılırlar. Boyalar bu özelliklerini; molekül ağırlığı, anyonik veya katyonik özelli-ği, dalga boyu absorpsiyonuna göre kazanırlar. En basit tanım ile bazik bir boya organiz-mada asidik, asidik boya bazofilik hücre veya organelleri boyar.

Pulmoner materyallerin boyanmasında Papanicolaou boyaları en çok kullanılmıştır. Diğer en çok kullanılan boyalar Diff-Quik (Sıvı materyaller; plevra ve BAL sıvılarında) Hematoxylen ve Eosin’dir.

Kullanım sıklığına göre bazı boyalar Tablo 3.3’de verilmektedir. Sitolojide en sık kullanılan üç boyama yöntemi aşağıda detayları ile verilmektedir.

TABLO 3.2.

Tespit Materyali Kullanım Alanı

Etil AlkolEtil alkol + EterFormolCarnoy FiksasyonuBovin FiksasyonuSpuler FiksasyonuGendre Fiksasyonu%10’luk Formik asit

Hücre sunan tüm sıvı materyallerÖzellikle Papanicolaou Smear’leriDokularDokularDokularSinir hücre fiksasyonuGlikojen fiksasyonuKemik Dekalsifikasyonu


TABLO 3.3.

Boya Kullanıldığı Yer Alınan Sonuç

Alcien Bleu Mukopolisakkaritler Asit MP (mavi-yeşil) Nukleus: Koyu mavi Musin: Açık mavi-yeşil Stoplasma (K. Turkuaz)Metil Green-Pronin Mast ve Plasma Hüc. Bağ dok. (Açık turkuaz-mavi) Plasma h. (Nukleus-pembe- Yeşil) Stoplasma, RNA ve Nukleolus (Koyu pembe)Aldehid Fuksin Pankreas ada Hüc. Beta h. (Menekşe) Alfa h. (Açık mavi)Best Carmin Glikojen Glikojen: Kırmızı, nukleus MaviKongo Kırmızısı Amiloid ayrımı Amiloid kris. → KırmızıCristal Violet Amiloid ayrımı Amiloid kris. → Pembe kırmızıFeulgen Boya DNA Kromozom, Kırmızı-menekşeBazik Fuksin Mitoz Bölünen hücreler kırmızıHematox@ Eosin Doku ve hücre içeriği Nukleus, mavi-siyah Bazik ve asidik dif. Diğer dok., Eosin tonlarındaHema. @VanGieson Kollagen Lifler Nukleus, siyah-k. kahve Kollagen lif. Parlak kırmızıHitchcock-Ehrich Plasma Hücreleri Nukleus, YeşilLeishman Kemik iliği Stoplasma, koyu kırmızı-Giemsa renkleriLipid Grimsan Lipidler Lipid, parlak kırmızı. Nukleus, Koyu mavi-mavi siyahLuxol Mitekondri Parlak yeşil granüllerMucicarmine Musin Musin-kırmızı, nuk. -maviNil Mavisi Lipidler Nötral yağlar-Kırmızı, Serbest yağlar-maviPAS Polisakkaritler Glikojen, hyalurinik asit, gastrik Musin, kitin, kazein, serum alb. vs Koyu kırmızı. Nişasta, Glukronik Asit, pnömokok I veII, polisakkarit Yoğun kırmızı. Selüloz, glukoz, Glukoz amin, adenozin ve RNA: Zayıf PAS (+) boyanırlar. SHORR Vaginal Smear Estrojen etkili-Kırmız, Progestron Etkisinde kalanlar-yeşil


Papanicolau Boyama Yöntemi: Ayni isimli araştırıcı tarafından geliştirilmiştir. Va-ginal Smear ve solunum materyallerinde en sık kullanılır. Kombine bir boya yöntemidir. Boyamada üç ayrı boyadan yaralanılır. Hücrenin nüve ve stoplasmasını ayırt etmekle birlikte stoplasmaya dayalı diferansiasyon, keratinizasyon, oranjofili ve eosinofili yi ayırt etmemizi sağlar. Yaklaşık 30 dakikalık bir boyama yöntemidir. İçeriğinde 5 farklı boya bulunur. Bu yapı hücrenin katyonik, anyonik ve non iyonik özelliklerinin tümünü gö-rüntüleme imkanı verir. Bu boyama ile nüve; mavi-lacivert, stoplasma keratinizasyonu-na göre oranjofili, eosinofili ve yeşilin tonlarında boyanır. Örneğin keratinize olmuş bir kanser hücresi stoplasması turuncu boyanırken daha genç –az diferensie hücreler yeşile doğru renk alırlar. Lam’a alınan materyel sırayla:

1. %95 etil alkol+Eter karışımında 30 tespit edilir. 2. %80’lik Etil Alkol3. %70’lik Etil Alkol4. %50’lik Etil Alkol5. Distile Su serilerinden geçirilir. 6. Hematoxylende 5-6 boyanır. Distile Su ile yıkanır. 7. %0, 25 HCL solüsyonunda 5-6 kez yıkanır8. 5-6 Musluk suyunda yıkanır9. Distile Su’dan geçirilir. 10. %10’luk Etil Alkol11. %70’lik Etil Alkol12. %80’lik Etil Alkol13. %95’lik Etil Alkol (2 kez) serilerinden geçirilir. 14. Oranj G Boyası ile 3-5 boyanır. 15. %95’likj Etil Alkolde 2 kez yıkanır16. EA 65 Boyası ile 3-5 boyanır17. %95 Etil Alkolde 3 kez yıkanır18. Absolu Alkolden geçirilir. 19. Absolu Alkol+Eter karışımından geçirilir. 20. Xylol de 20 bekletilir. 21. Kanada Balsam ile lam-lamel kapatılır.

İncelenmeye hazır hale gelmiş olur. Ancak Xylol gibi toksik ürünler kurumadan inhale edildiğinde solunum yollarına ve hatta karaciğere kadar giden toksik etkiye sahiptirler. Aspiratör ortamında veya en az 6 saat sonra incelemek sağlık açısından yararlıdır. Aşağıda bir Papanicoloau boyama seti görülmektedir.

Papanicolaou Boyama yöntemi değişik laboratuarlarda değiştirilerek kullanılır. Ör-neğin, Vaginal Smear preperatlarında EA 65 yerine EA 55 kullanılır. Boyalar ticari olarak solüsyon halinde satıldıkları gibi kuru boya olarakta hazırlanabilirler. Teknik persone-lin tecrübesine göre daha başarılı neticeler alınabilir. Renkli boyalar güneş ışığına karşı


hassastırlar. Saklanırken karanlık ortamda saklamak doğru olur. Şişelerin ağzı kapalı tutulmalıdır. Boyaların kristalleşmesine karşı aralıklarla çalkalamak ve filtre kağıdından süzmek gerekir.

Hematoxylen-Eosin Boyama: Patologların maliğn hücre taramasında Papanico-laou yerine kullandıkları bir yöntemdir. Nükleer detayları daha iyi gösterir. Bu boyama yönteminde ıslak fiksasyon gerekir. Boyama işlemi aşağıda ki gibidir. 1. Yayma işlemini takiben %95 Etil Alkolde 30’ tespit edilir. 2. %70 Etil Alkole 5 kez daldırılır3. %50 Etil Alkole 5 kez daldırılır4. Distile suda yıkanır5. Hematoxylende 3-5’ boyanır6. Musluk suyu ile yıkanır7. %70’lik Etil Alkole 5 kez daldırılır8. %1’lik HCL + %70’lik Etil Alkol9. %70’lik Etil Alkol 2 kez 5 daldırma yapılır. 10. %3’lük Amonyak + %70’lik Etil Alkol11. 2 kez %70’lik Etil Alkole 5 daldırma12. %90 Etil Alkole 5 kez daldırılır13. Eosinde 30 saniye boyanır14. Absolu alkole 5 kez daldırılır15. Xylolde 3 kez yıkanır16. Kanada Balsam ile lam-lamel kapatılır.

RESİM 3.6. Bir sitoloji sehpası-PAP Boyama seti


Giemsa Boyama Yöntemi: Kan, plevra, periton, kemik iliği gibi sıvı materyelleri boyamak için tercih edilen bir yöntemdir. Nükleer detay ve stoplasmik granülleri bo-yamak üzere tercih edilir. Atopik olguların hücreleri için spesifik bir boyadır. Smear’ler havada kurutulduktan veya Absolu alkolde tespit sonrası aşağıdaki boyama işlemine ge-çilir. 1. Giemsa solüsyonun da 15-20’ tutulur2. Distile su ile yıkanır3. Açık havada tamamen kurutulur4. Xylolden geçirilir5. Kanada Balsam ile lam-lamel kapatılır.

RESİM 3.7. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Sitoloji Çalışma Grubu

TABLO 3.4.

Mikroskop Tipi Ayrım Gücü

Normal ışık mikroskop İmmersion mikroskopUltraviole mikroskopFluoresan mikroskopÖzel Teknik Mikroskoplar Polarizasyon mikroskopFaz kontrast mikroskopElektron Mikroskop

1-0,5 mikron aralığı1-0,5 mikron aralığı1-0,5 mikron aralığı0,5-0,25 mikron aralığı0,5-0,25 mikron aralığı0,5-0,25 mikron aralığı0,5-0,25 mikron aralığı2-20 Angström

1 metre = 1000 mm (milimetre) =1.000.000 mikronmetre = 1.000.000.000 nanometre = 10.000.000.000 Angstrom’dır.


MIKROSTRÜKTÜRLERI İNCELEME ALETLERIAlınıp, tespit edilip, boyanıp ince detayları incelenecek materyaller Mikroskopta incele-nirler. İncelemeler Işık mikroskopta mikron düzeyinde Elekton mikroskopta Angstrom düzeyinde büyütülerek incelenirler. Aşağıda listenen mikroskoplardan Fazkontrast mik-roskopta materyal boyanmadan mümkün olduğunca canlı olarak incelenir. Hücrenin yapısında ki elemanların ışığı kırma indeksinden yaralanılarak geliştirilen bir inceleme yötemidir. Diğerlerinde de değişik ayrıntılar bulunur. Tablo 3.4’de Mikroskop tipleri ve ayrım güçleri verilmektedir.

Tüm mikroskoplarda yapı prensibi aynidir. Mikroskop şu parçalardan oluşur. Aydın-latma kaynağı. Aydınlatma kaynağından gelen ışınları toplayan diafram. Diaframdan gelen ışınları kırarak toplayan kondansatör. Cismin büyütülmüş görüntüsünü veren mercekler.

Görüntüyü alan göz, fotoğraf plağı veya fluoresan ekran. Mikroskop tiplerine göre ince farklılıklar vardır. Örneğin faz kontrast ışık mikros-

kopta görülemeyen boyanmamış dokuların konrast farkından yararlanarak görüntüleri alınır. Ultraviole mikroskopta nükleik asitler gibi ışını yüksek derecede absorbe eden elemanları görüntüleme de kullanılır. Floresan mikroskopta bazı kısa dalga ışınım veren maddeleri floresan ile işaretleyerek inceleme esasına dayanır. Bu mikroskop ile incele-mede ışık kaynağından gözleri korumak çok önemlidir. Elektron mikroskopta, cismi aydınlatmak ve görüntüyü elde etmek için vakum içinde hızlandırılmış elektron deme-ti kullanılır. Elektronlar, negatif elektrik yükü ve kütlesi olan dalga uzunluğu çok kısa partiküllerdir. Elektronların dalga uzunluğunun çok kısa oluşuna bağlı olarak elektron mikroskopta büyütme kapasitesi çok yüksektir. Ayrım gücü angstrom düzeyine iner.

Elektron kaynağı tungsten flamandan meydana gelen bir katodtur. Bu flamandan çı-kan elektronlar yüksek negatif potansiyele sahip elektrot yardımıyla hızlandırılır. Katot

RESİM 3.8. Değerlendirilen 148.000 Olgunun Yarısını Görüntüleyen Olimpus Mikroskop Arkadaşım


taşıyıcısı da anot görevi yapar. Elektronlar diaframdan geçerek cisim üzerinde demet yaparak toplanırlar. Objektif, kırma merceği ve projektif denen mercekler cismin büyü-tülen görüntüsünü floresan ekrana düşürürler. Görüntü elektronların sapmasına göre elde edilir. Boya olarak yüksek atom ağırlıklı metal tuzları tespitte aşamalı olarak Glutar aldehid ve osmik asit kullanılır.

MİKROSKOPTA MATERYALLERİN TARANMASIMateryal, hücre tipi ve inceleme amacına göre farklı büyütmeler kullanılır. İlk tarama da en küçük büyütme kullanılır. Örneğin hedef maliğnite ve hücreler adeno grubu iseler 200 büyütmelik mikroskop büyütmesi yeterliyken, küçük hücreli gruplarda 400 büyütmelik taramalar önemlidir. Stoplasma içi marker takiplerinde daha büyük büyütmeler gerekir. Taramalarda horizontal ve vertikal hareketler yapılır. Vertikal taramada dönüş turu bir önceki tarama alanının hiç olmazsa ¼’ünü kapsamalıdır. En küçük büyütmede hücre tespit edilir. Şüpheli alanlara 40x objektif indirilerek hücrenin nüve, kromatin yapısı, nüve stoplasma oranına dikkat edilir. Üçüncü aşamada ikinci aşamada şüpheli görülen hücreler daha dikkatlice incelenelirler. Gerekirse immersion objektifi ile ince ayrıntılar ve diagnostik kriterler ayırt edilir. Gerekli yerlerde büyütmeler ile oynanır. Gerekli yer-lere işaretler konulabilir.

SİTOLOJİK İNCELEMELERDE KULLANILANYENİ YÖNTEMLERBu yöntemlerde klasik konvansiyonel yöntemler gibi; tanıma, güvenirliği arttırma, basit, ucuz, kolay, anlaşılır ve süreyi kısaltmak hedeflenir. Bu çalışmalar:– İmmunokimyasal (Sito ve Histokimyasal)– DNA Analizleri– Morfometri– Elektron Mikroskop İncelemeleri– Tümör Belirteçleri

Morfometri

Bir görüntü analiz yöntemidir. Kuşkulu tümör lezyonları başta olmak üzere hücrenin nükleer DNA içeriğinin incelenmesi, nükleer ve stoplasmik alan hacim ölçümlerine da-yalı kantitatif bir yöntemdir. Meme karsinomlarında en sık kallanılmaktadır.

DNA Analizleri

Normal, atipik ve kanser hücre zincirinde hemen tüm organeller ile birlikte; nüve-kromozom-kromatid ve DNA incelemeleri yapılmaktadır. Nüvede; nükleik asitler, rep-


likasyon, transkripsiyon, genetik kod, mutasyon, insan hastalıklarının moleküler temeli, polimorfizm, kanser genetiği, gen tedavisi, insan genom projesi, moleküler hibridizas-yon ve DNA dizi analizleri bu amaç için yapılmaktadır. Yıllar önce başlatılan normal ve atipik hücrede ki diploid tetraploid kromozom yapı incelemelerinin daha ileri bir aşamasıdır. Ancak maliyetler henüz daha yüksektir.

Elektron Mikroskop İncelemeleri

Hücrenin daha ince detayını incelemek amaçlı, tanı koyulamayan vakalar için kullanılır. Yüksek maliyet ve zaman nedeniyle ve immunokimyasal çalışmalar ile sorun çözülmeye başlamıştır. Örneğin plevra sıvılarında Adeno CA- Mesotelioma ve Atipik mesotel hüc-re ayrımında çok çalışılmıştır. Ayrıca Histiositozis X vakalarında Birbeck kristallerinin tanımında ve İmmotilsilia sendromlu olguların silialarının ince yapılarının Dynein kol-larını incelemek vs üzere kullanılmaktadır.

İmmunokimyasal Çalışmalar

Son yılların en populer tanı yöntemi çalışmalarıdır. Tüm vücut sıvı ve dokularında, ince iğne aspirasyon materyallerinde uygulanır. Hedef bu materyallerde ki hücrelerin özellikle stoplasmalarında ki hücrenin iskeletini oluşturan; intermedier flamentler, mik-rotübüller, mikroflamanlar, nöroflamanlar ve hücre zarı proteinlerinin belirtilmesi esa-sına dayanır. Bu yapılar antijen kabul edilerek dışarıda özel olarak üretilen antikorlar; anahtar-kilit, enzim-substrat örneğinde olduğu gibi oluşturulan antijen-antikor komp-leksi özel boyalar ile boyanır ve bu yapı görülür hale getirilerek incelenir.

İmmunokimyasal analiz hassas bir yöntem olduğu kadar her aşamada sorunlar ile de karşılaşılabilir. İyi bik teknik personelden, iyi donanımlı laboratuara kadar itina ister.

İmmunokimyasal analizde ana hedef tümörlerin gruplandırılmasıdır. Bu gruplama-da ilk hedef tümörün; epitelial, mesenkimal, nöroendokrin, hemopoietik, kas veya sinir kökenli olduğu tespit edilir. Bu hem spesifite, hem de ekonomik olarak önemlidir. En sık epitelial, mesenkimal, nöroendokrin ve lenfoid ayrımı kullanılırken daha sonra melanom, squamös ve glanduler ayrımlar gelmektedir.

İntermedier flamentler üzerinde kullanılan en önemli belirteçler; asidik veya nötral keratinler epitelial hücre tanımında, vimentin mesenkimal hücre tanımında, glial fibri-ler protein glial ve schwan hücre tanımında, Demsin kas hücreleri tanımında ve nörof-laman proteinler nöronların tanımında en sık kullanılanlardır.

Belirteçler, tümör tip tayininde, maliğn beniğn ayrımında, prognoz belirlemede, ak-ciğerlerin primer karsinomlarının ayrımında, mesothelioma-adeno ayrımında, reaktif mesotel-mesotelioma ayrımında, operasyon kararı almada, nüks ve metastaz saptanma-sında ve hormon tedavisinin izlenmesinde rutine girmiştir.

İmmün boyalar tümör dışında, Human papilloma virüs servikal smear ve idrarda, kla-midya antijeni üretra ve prostat aspirasyon materyalinde, herpes simplex, trichomanas


A B C

D E F

G H I

J K I

RESİM 3.9. A. PAP boyama., B. Sitokeratin., C. H & E boyama., D. H & E., E ve F. CEA., G. H & E., H. CEA., I. AFP., J. Diff-Quik., K. LCA., ve L. H & E boyama. PAP: Papanicolaou Boyama, H & E: Hematoxylen Eosin Boyama, CEA: Karsino Embriyojenik Antijen, AFP: Alfafeto Protein, LCA: Lökosit Human Antijen. (Koss’tan)


vaginalis tespiti ve Bronkoalveolar lavaj sıvısında T4/T8 oranlarını saptamada sıklıkla kul-lanılmaktadır. Sonuçta sitopatoloğun eğitimine de büyük katkıları tartışılmaz gerçektir.

İmmünohistokimyasal çalışmalar ile akciğerde hastalık yapan normal ve maliğn hüc-relere ait belirteçlerin listesi: Etyolojik neden, sitolojik özellik, belirteçin kullanımı, ka-rışma ihtimalleri ve dışlanacak tanılar başlıkları ile liste halinde verilecektir. Bazı immün boya preperatları aşağıda verilmektedir.

SİTOLOJİDE RAPORLAMADeğerlendirmeye olduğu gibi raporlandırmaya da makroskopik görünümden başlanır. Beniğn ve maliğn hastalıklarda değerlendirmeler farklı olacaktır. Beniğn hastalıklarda beklenen spesifik ajan belirtildikten sonra diğer hücresel ve hücresel olmayan elemanlar belirtilir. Varlıkları, miktarları, özellikleri tanımlanır. Beklenen spesifik ajan görülme-diyse diğer elemanlar daha ayrıntılı olarak tanıtılır.

Maliğn hastalıkta, maliğn hücreyi aramak esastır. Bulunursa; varlığı, tipi, primer olup olmadığı, diferansiasyonu, boya alma özelliği, hücre morfolojisi tanımlanır.

Sitoloji camiasında üzerine en çok durulan bir raporlama Bethesda sistemidir ki Bu-rada: Spesimenin yeterliliği, Epitel hücre anormalliği, epitel içi lezyonun olup olmadığı, Squamos (sq.) hücre anormalliği, Sq. hücrelerin anormallik derecesi, glanduler hücre anormalliği ve derecesi ile neoplazik zemin detayları ile tanımlanır. Bu yöntem en çok serviko-vaginal smearde kullanılır.

Öneri ve düşüncemiz, hastalıklara, materyallere ve metodlara göre raporlamaktır.

B. HÜCRE SUNAN MATERYALLERDE GÖRÜLEN SOLUNUM SİSTEMİ NORMAL HÜCRELERİ EPİTELYAL OLANLAR

Silendrik-Kolumnar Hücreler

Basal membran üzerine otururlar. Yukarı bölümlerde anlatıldığı üzere havayollarının solunum epiteli bölümünü oluşturan yalancı çok sıralı epitelin ana hücreleridirler. To-tal populasyonun 4/5’ini bu hücreler oluşturur. Silendrik-kolumnar yapıda hücrelerdir. Apikal yüzlerinde her hücrede yaklaşık 270-300 silia bulunur. Bir mm2 karelik alanda ki silialı hücre sayısı 25-30 bin kabul edilirse ve her nefes alışımızda 750-800 antijen aldı-ğımızı kabul edirsek mükemmel bir filtre mekanizmasının devrede olduğunu anlamış oluruz. Bu felsefeden hareketle de yaradanın yarattığı mekanizmanın gücünü ve ilgilen-diği konuları da anlamış oluruz.

Normal hücrelerin nüveleri yuvarlak veya oval, ince bir kromatin yapısı ve nukleolus-ları seçilmez. Stoplasmaları da normal şartlarda homojen bir yapı gösterir. Silia taban-


larında bol mitekondri bulunur. Akciğerler dışa açık organ olduklarından bu hücrelerin etkilenmeleri çok doğaldır. Değişik etkenler ile dejenere olurlar. Silialarını kaybederler, hpertrofi olurlar, basal membrana oturan bölümleri kopabilir. Bazı yaşlı hastalarda ve konfeksiyon çalışanlarında stoplasmalarında pigmentler seçilir. Ancak normal şartlar-da da ömürleri 33-35 gündür. Yerlerine yenileri reserv-basal hücreler tarafından yapılır. Sigara gibi etkenler ile bu yıkım yapım hızı artabilir. Silialı hücreler terminal hava yolla-rında- bronşiollerde kübik epitele alveollerde tip I pnömositlere değişirler.

Mukus-Goblet Hücresi

Total populasyonun 1/5’ini oluştururlar. Submukoza gland hücreleri ile birlikte akciğer-lerin aynası kabul edilen balgam materyelinin yapımından sorumludurlar. Silsiz yapıda, stoplasmanın büyük kısmı mukus ile dolu ve bu mukus tarafından hücrenin nüvesi bir kenara itilmiştir. Bronş ağacında bronşiollere kadar görülürler. Yerlerini bronşiollerde Clara hücrelerine, alveollerde tip II pnömositlere bırakırlar. Sigara ve SO2 gibi etkenler yapılarını bozar. Normal şartlarda 15-16 günde yenilenirler. Sıklıkla fırçalama materyal-lerinde görülürler. Çabuk dejenere olurlar. Salgılarını boşalttıklarında ölür ve atılırlar. Submukoza gland epitel hücreleri ile birlikte bronş adeno karsinomlarını üretirler. Diğer taraftan artan bir goblet hücre sayısı ve hiperplazisi bizi astım olgularına da götürür.

Basal-Reserv Hücreler

Solunum epitelinin reserv hücreleridirler. Yıkılan silendrik epitel hücresi ve goblet hüc-relerinin yerine değişirler. Değişim geçiren hücrelere bazı kitaplarda intermedier hüc-reler de denir. Yuvarlak veya oval hem stoplasmaları hem de nüveleri ışık mikroskop büyütmelerinde homojendir. Bronkoskopi fırçalama materyallerinde sıklıkla görülürler. Solunum duvarında kalınlaşma yapan patolojilerde adetleri artar ve gruplar halinde, morfolojileri ve nükleer yapıları biraz değişmiş Hiperplazik basal hücrelere değişirler. Bunlardan ileride etkilenme derecesine göre metaplazik hücreler gelişecektir. Onlar ayrı bir konumuzu işlerken açacağız.

Lenfositlerden biraz büyük ancak stoplasmaları belirgin çoğunluk bazofilik boyanır-lar. Normal şartlarda %1’lik mitotik aktiviteye sahiptirler. Sigara ve benzeri irritanlara maruz kaldıklarında bu oran artar. Sitoloji preperatlarında karsinoidler ile karışabilirler. Dikkat etmek gerekir.

Nöroendokrin Hücreler

Kulchitsky hücreleri olarakta tanınırlar. Argirofilik boyanırlar. Lümene kadar erişebilir-ler. Yinede normal şartlarda şekilleri hafif oval silendrik arasıdır. Stoplasmalarında gra-nüller bulunur ve bunların nörit reseptör kompleksleri ile ilişkileri saptanmıştır. Hücre-ler ayrıca biyolojik aminler içerirler ve bunları salgılarlar. Asbest olgularında hiperplazik ve displazik tipleri, bronşektazilerde tumorlent tipleri ile kendilerinden gelişen tüm nö-


roendokrin seri maliğnitelerde görülürler. Karsinoidler hariç değişik morfolojidedirler ve nüvelerinde heterojenite seçilir. Endiferansie hücrelerdir (Resim 3.10.A ve B).

Fırçamsı Kenarlı Hücreler

Silendrik ve mukus hücreleri arasında biraz fuziform fırçamsı hücreler bulunur. Fonk-siyonları tam olarak bilinmez. Duyu reseptörlerine sahip oldukları sanılmaktadır. Bir ihtimalde fırçamsı yapılarından dolayı goblet hücrelerinin bir formu olduklarıdır.

RESİM 3.10.A. Normal ve atipik nöroendokrin hücreler

RESİM 3.10.B. Küçük Yuvarlak Olanlar Lenfosit ve Büyük Yuvarlak –Hetorejen Olanlar Nöroendokrin Maliğn Hücreler


Clara Hücreleri

Bronşiollerin sekretuar hücreleridirler. Tek katlı kübik epitel hücreleri arasında bulu-nurlar. Surfaktanın hipofaz komponenti ve antiproteaz salgılarlar. Bronşioler sekretuar atipi üretebilirler. Bronşioler patolojilerde; küçük, kübik, yuvarlak metaplazik epitele de-ğişirler.

Tip I Pnömositler

Alveoler yüzeyi döşerler. 5000 mm2’lik bir alan kaplarlar. 2-200 nm kalınlığında ancak gaz geçişinde 20 nm’ye kadar incelirler. Gaz difüzyonu anında hücrenin nüvesi stoplas-manın bir kenarına çekilir. Alveol yüzeyinin %93’ünü örterler. Birbirlerin tight juncti-onlar ile bağlıdırlar. Selektif permeabilite sağlarlar. Bu tip hücreler normal sitolojik pre-paratlarda görülmezler. Az da olsa İİA materyallerinde görülürler.

Tip II Pnömositler

Bronkoalveoler lavaj, İİA materyelleri ve seyrek olarak balgam materyallerinde de görü-lürler. Histiositlere çok benzerler. Makrofajların fagositik içerikleri olmazsa ayırt etmek çok zorlaşır. Bazı acemi sitologlar tarafından juvenil histiositler olarak geçiştirilirler. Oysa stoplasmaları biraz daha yoğundur.

Tip II’ler tip I’lerden 2 kat büyük küboidal ve iyi gelişmiş hücrelerdir. Endoplasmik retikulum ve Golgileri fonksiyonları gereği iyi gelişmiştir. %7’lik bir yüzey alanı örterler. Bulundukları mukozada 2-3’lü gruplar halinde bulunurlar. Alveoler surfaktanı salgılar-lar. Tip II’ler ayrıca stem hücrelerdir. 2 günde tip I’lere değişirler. Kendi yaşam süreleri 25 gündür. Alan olarak tip I’lerden 2 kat fazla yere sahiptirler.

Alveoler Makrofajlar

Pulmoner materyellerde özellikle BAL materyallerinde en sık görülen hücrelerdir. Nor-mal şartlarda da patolojik durumlarda da değişen oranlarda görülürler. Post infeksiyon vakalarında artmış olmaları tedaviye cevabı gösterir.

Materyallerde görülmeleri, diğer yandan kullanılan materyalin yeterliliği hakkında bir belirteçtir. Materyalin akciğerin derin alanlarından geldiğini gösterir. Yokluklarında balgam nadiren diagnostiktir. En bol balgam ve BAL sıvılarında görülürler. Sigara içen-lerde, maden işçilerinde partikül üreten sanayi ortamında çalışanların materyallerinde makrofaj bol görülür.

Makrofajlar kemik iliği kökenlidirler. Bir öneriye göre monosit olarak dokulara göç eder. Burada makrofajlara değişirler. Makrofajlar 10-25 milimikron çapında oval veya küre şeklinde hücrelerdir. Stoplasma çoğunluk amfofilik ancak asidofilik ve basofilik renkte de görülür. Stoplasma sınırları değişken olabilir. Çoğunluk içinde kahverengi-siyah fagosite partiküller bulunur. Bu partiküller bazı hastalıklarda diagnostiktir. Örne-


ğin stoplasmada mikroskop ışığını farklı yansıtan altın-kahve renkli hemosiderin par-tikülleri; kalp yetmezliği, Goodpasture sendromu, Wegener granülomatos ve idyopatik pulmoner hemosiderozis gibi solunum havasının işlendiği bölümü tutan hastalıklarda bu tip makrofajlar klinik koordinasyon ile birlikte diagnostiktir.

Diğer taraftan stoplasma bazen o kadar yoğun siyah partiküller ile doludur ki nüve bile ayırt edilemez. Bu olgular antrakoz olgularıdır. Bu makrofajlara bazı kitaplarda dust cell- kömür hücreler denir (Resim 3.11). Böyle durumlarda Prusya mavisi ile boyama partiküllerin içeriğini; melanin, lipofuscin gibi kimyasallardan ayırt etmemizi kolaylaş-tırır.

Makrofajlar ayrıca değişik infeksiyonlara cevap olarakta değişime uğrayabilirler. Bu değişimi hem morfolojilerinden hemde boyalara karşı affinitelerinden anlarız. Stoplas-malarında ince vakuoler yapı tamamen vakuoler yapıya kadar değişken olabilir. Stoplas-mada nüvede her türlü şekle girebilir.

Nukleusları binükleer veya multinükleer olabilir. Yuvarlak, oval, böbrek şeklinde ola-bilir. 5-10 milimikron çapında değişim gösterirler. İnce ve yaygın bir kromatin ağı seçilir. Aktivasyonlarına göre nüve de stoplasmada değişiklik gösterebilir. Pek çok olgumuzda atipik karakter kazanmış alveoler makrofajla karşılaşırız. Ben onlara makrofaj metapla-zisi diyorum. Bazen Langhans hücrelerine benzeyen dev makrofajlar da görürüz (Resim 3.13).

Tüberküloz olgularında basil ve fungal olaylarda bu ajan patojenlerin fagositozu do-layısıyle multinükleer dev makrofajlar görülür. Ağır metal işçileri ve pnömokonyozlu olguların BAL sıvılarında acayip şekilli makrofajlar görülmüştür. Viral infeksiyonlarda çok nukleuslu bronş epitelleri ile birlikte çok nukleuslu makrofajlar da bildirilmiştir. Li-

RESİM 3.11. Fagosite Materyal Yüklü Alveoler Makrofajlar


pid pnömonilerinde lipid fagositozu da diagnostiktir. Bu olgularda bol makrofaj, Ekso-jenöz ise büyük vakuoller, endojenöz ise köpüklü vakuoller görülür. Vakuoller Oil red ile pozitif musin ile negatif reaksiyona girer. Lipid fagositozu, idyopatik pulmoner fibrozis, bronşektazi ve obsrüktif patolojilerde görülür. Yukarıda lipid yüklü makrofaj görülmek-tedir (Resim 3.12).

Alveoler makrofajlar sadece partikül fagositozu yapmayıp solunumla alınan silia-lı hücreler tarafından ekarte edilemeyen kömür partiküllerini uzaklaştırırlar. Saldıran mikroorganizmalara karşı saldırırlar ve hasar yapan hücreleri, yabancı partikülleri or-tamdan uzaklaştırmaktan da sorumludurlar. Ayrıca bu görevi üstlenen T lenfositlerini salgıladıkları mediatörler ile uyarırlar. Birçok immunolojik olaya aracılık ederler. Aktive olurlar. Diğer inflamatuar hücrelere ve faktörlere yardımcı olurlar. Örneğin sigaranın zararlı etkilerini nötralize etme mücadelesi verirler. Bu amaç için diğer hücreleri de uya-rırlar.

Makrofajların fonksiyonel aktivitelerini, kantitatif fagositozu ve immünolojik etkile-rini tanımlamak için belirteçler üretilmiştir.

İlerleyen bölümlerde anlamlıysa her hastalığa özgü makrofaj hareketlerinden de bilgi verilecektir.

Akciğerlerde epitelial kökenli ancak fonksiyonları gereği hücre sunan materyaller-de görülmeyen veya çok az görülen hücreler fonksiyon ve bulundukları yerleri tanımla-yan hücreler Tablo 3.5’de özetlenmektedirler.

RESİM 3.12. Köpüklü Alveoler Makrofaj


C. SOLUNUM SİSTEMİNDE NORMALDE VE PATOLOJİLERİNDE ROL OYNAYAN İNFLAMATUAR HÜCRELERPolimorf Lökositler

Akciğerler dışa açık organlar olduklarından her nefes alışımızda 700-800 antijen alırız. P. lökositler bunlarla mücadelede organizmanın ilk savunma hücreleri olarak görev alır-lar. Bu nedenle normal ve patolojik materyallerde sıklıkla görülürler. İnfeksiyon belirteci olarak tanınırlar Örneğin hemen her sigara içicinin balgamında görülürler. Akciğerin tüm majör hastalıklarında; pnömoni, abse, KOAH, kanser, tüberküloz, asbestoz, idio-patik pulmoner fibrozis, skleroderma, romatoid artrit, diffüz alveoler hasar ve sigara da artarlar. Ancak akut bronşit, bakterial pnömoni ve apselerde çok fazladırlar. Balgam, la-vaj, BAL vs görülürler. Özellikle Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Astım olgularının tanı ve tedavisinin takibinde önemli belirteçtirler. Çevresindeki nonsellüler

TABLO 3.5.

Hücre tipi Fonksiyon Bulunduğu yer

Silendrik Filtre, mukus taşınması Bronşiollere kadar tüm Mükös substans salımı solunum ağacıGoblet h Mukus salımı, absorpsiyon Perisilier sıvı, indüklemeSerös hücre Mukus salınımı, stem h. ProliferasyonBasal hücre Reserv-stem hücre Tüm BronşlarClara hüc. Surfaktan sal., stem hüc. Tüm Bronşioller ProliferasyonFırçamsı h. Kemoreseptör, absorbsiyon Tüm BronşlarNöroendokrin h. Pnömokinin sal., Düz kas Segment ve subsegment tonusu, pulmoner sirkülasyon BronşlarıSubmukozal Sekresyon, laktoferin Bronş mukus glandlarıSerös gland hüc. LizozimSubmukozal Mukus, proliferasyon, Mükös gland hüc Uyarma ve indüksiyonOnkosit iyon ve su modülasyonu. Submukoza GlandlarıMyoepitelial h. Mukus atım ve taşımı Submukoza GlandlarıHydrotik hüc. Sıvı salınımı-enerji Submukoza GlandlarıAlveoler Makrofaj Fagositoz-İmmünite Tüm Solunum sistemi


RESİM 3.14. İki farklı boya ile hemosiderin yüklü makrofaj tipleri

A.

B.

RESİM 3.13. Langhans Dev Hücresi

Documents

solunum hastaliklarinda sitolojik bulguların tani degeri