ÖZET

Biliyer ve pankreatik duktus lezyonlar›n›n de¤erlendi-rilmesinde sitolojik tekniklerin kullan›m› giderek yay-g›nlaflmaktad›r. Çal›flmam›zda biliyer darl›k oluflturanhastal›klar›n tan›s›nda sitolojik inceleme yöntemlerininkatk›s›, olgulara ait biyopsi tan›lar› ve klinik takip so-nuçlar› ile birlikte de¤erlendirilerek sunulmufltur.

Bu çal›flmada Ocak 2005-Aral›k 2006 tarihleri aras›n-da, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p FakültesiHastanesi Gastroenteroloji Klini¤i’nde endoskopik ret-rograt kolanjiyopankreatografi (ERCP) yap›lan ve sito-loji örnekleri Patoloji Laboratuvar›’na gönderilen 22olguya ait 20 biliyer f›rçalama ve 2 eksfoliyatif safra si-tolojisi materyali ve bu olgulardan 12’sine ait biyopsimateryalleri klinik takip sonuçlar› eflli¤inde de¤erlendi-rilmifltir.

Sitolojik materyallerin 17’si ‘benign’, 3’ü ‘malignite aç›-s›ndan flüpheli’, 2’si ‘malign’ olarak tan› alm›flt›r. Biyop-sisi bulunan 12 olgunun sitolojik ve histopatolojik tan›la-r› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; sitolojik olarak benign niteliktetan› verilen 10 olgudan 6’s›nda histopatolojik tan› ‘be-nign’, 4’ünde ‘malign’ olarak rapor edilmifltir. Sitolojikolarak ‘malignite flüphesi’ tan›s› alan 2 olguda histopato-lojik tan› ‘malign’dir. Yaln›zca sitolojik materyal eldeedilebilen 10 olgunun sitolojik tan›lar› ve klinik takip so-nuçlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; sitolojik olarak ‘benign’ tan›alan 7 olgudan 5’i klinik ve radyolojik olarak ‘benignstriktür’ tan›s› ile takip edilmifltir. Sitolojik olarak ‘be-nign’ tan›s› alan 2 olgu, ‘malignite süphesi’ tan›s› alan 1ve ‘malign’ tan›s› alan 2 olgu pankreas karsinomu kliniktan›s› ile Onkoloji Klini¤i’ne yönlendirilmifltir.

ERCP eflli¤inde yap›lan sitolojik incelemeler invaziv ol-mayan ve tan›sal aç›dan de¤erli yöntemlerdir. Sitolojikolarak pozitif sonuçlar, biyopsi yap›lamayan olgulardagüvenle de¤erlendirilebilirse de negatif sonuçlar malig-niteyi d›fllamamal›d›r.

Anahtar sözcükler: Biliyer darl›k, sitoloji, endoskopikf›rça sitolojisi

ABSTRACT

Cytology is a widely performed technique in evaluatingbiliary and pancreatic ductal lesions. The contributionof cytological methods to the diagnosis of the disorderscausing biliary stricture, and biopsy diagnoses of thecases were evaluated together with clinical follow-upoutcomes and the results presented in this study.

From January 2005 to December 2006, in ZonguldakKaraelmas University, Faculty of Medicine, Depart-ment of Gastroenterology, 20 biliary endoscopic brushcytology and 2 exfoliative cytology specimens from pati-ents who underwent endoscopic retrograde cholangi-opancreatography (ERCP) and also biopsy materials ofthese 12 cases were evaluated under the guidance of cli-nical follow-up results.

Seventeen of the cytologic materials were diagnosed asbenign, while 3 of them were suspect malignant and 2 ofthem were malignant. When the histopathological andcytological diagnoses of these 12 cases were compared,6 of the 10 cases with cytologically “benign” diagnoseswere confirmed histopathologically, while the remai-ning 4 were re-diagnosed as malignant. Also cytologi-cally established 2 suspect malignant cases were histo-pathologically re-diagnosed as malignant. When the cli-nical follow-up data and the cytological diagnosis of 10cases were compared, 5 of the 7 benign cases were follo-wed up as “benign stricture” according to clinical andradiologic findings. Cytologically 2 cases diagnosed asbenign, 1 case with a diagnosis of suspect malignant and2 malignant cases were referred to Oncology Clinicswith the diagnosis of pancreatic carcinoma.

Cytologic examinations performed during ERCP arenon-invasive and diagnostically valuable methods. Alt-hough assessments of positive cytology results can be re-liable in non-biopsied cases, negative results should notexclude malignancy.

Key words: Biliary strictures, cytology, endoscopicbrush cytology

Pankreatik ve biliyer lezyonlar›nde¤erlendirilmesinde endoskopik sitolojinintan›sal önemi

The diagnostic significance of endoscopic cytology in evaluating pancreatic and biliary lesions

Nilüfer ONAK KANDEM‹R1, Banu DO⁄AN GÜN1, Sibel BEKTAfi1, Figen BARUT1,Burak BAHADIR1, Gamze YURDAKAN1, fiükrü O¤uz ÖZDAMAR1, Gamze MOCAN KUZEY2

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji1 ve Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji2 Anabilim Dal›,ZONGULDAK

Yaz›flma adresi: Yrd. Doç. Dr. Nilüfer Onak Kandemir, ZonguldakKaraelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, 67600,Kozlu, Zonguldak

27

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):27-32

G‹R‹fi

Ekstrahepatik safra yollar›nda t›kan›kl›¤aneden olan benign ve malign lezyonlar›n tan›-s›nda endobiliyer sitolojik tan› yöntemleri yay-g›n olarak kullan›lmakta, ço¤u olguda sitolojikörnekler patolojik tan› için elde edilebilen tekmateryal olmaktad›r. Sitolojik teknikler, malignolgularda daha ileri tan› yöntemlerinin gereklili-¤ini ortadan kald›rarak palyatif tedaviye olanaksa¤larken, benign lezyonlarda gereksiz cerrahigiriflimleri engellemektedir. Bu yöntemler ara-s›nda en s›k kullan›lanlar ERCP eflli¤inde yap›-lan eksfoliyatif safra sitolojisi, endobiliyer y›ka-ma ve f›rça preparatlar› ve görüntüleme yöntem-leri eflli¤inde yap›lan ince i¤ne aspirasyon sito-lojisidir. Ekstrahepatik safra yollar› neoplazile-rinin tan›s›nda sitolojik yöntemlerin sensitivite-si yaklafl›k %50 iken spesifitesi %100’lere yak-laflmaktad›r. Lezyonun lokalizasyonuna ve nite-li¤ine uygun sitolojik örnekleme yönteminin se-çilmesinin sitopatolojik tan›n›n duyarl›l›¤›n› ar-t›rd›¤› belirtilmektedir (1,2,3,4,5).

Çal›flmam›zda biliyer darl›k oluflturan has-tal›klar›n tan›s›nda sitolojik inceleme yöntemle-rinin katk›s›, olgulara ait biyopsi tan›lar› ve kli-nik takip sonuçlar› ile birlikte de¤erlendirilereksunulmufltur.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çal›flmada Ocak 2005-Aral›k 2006 ta-rihleri aras›nda, Zonguldak Karaelmas Üniver-sitesi T›p Fakültesi Hastanesi GastroenterolojiKlini¤i’nde t›kanma sar›l›¤› nedeniyle ERCPyap›lan ve sitolojik örnekleri Patoloji Laboratu-var›’na gönderilen 22 olguya ait 20 biliyer f›rça-lama ve 2 eksfoliyatif safra sitolojisi materyalive bu olgulardan 12’sine ait biyopsi materyalle-ri klinik takip sonuçlar› eflli¤inde de¤erlendiril-mifltir. Tüm sitolojik örnekler %95’ lik etil alkolile fikse edilmifl ve Hematoksilen-Eozin ile bo-yanm›flt›r. Sitolojik tan›lar ‘benign’, ‘malignite

flüphesi’ ve ‘malign’ olarak grupland›r›lm›flt›r.Sitolojik örneklemenin yetersiz oldu¤u ve kliniktakip verileri elde edilemeyen olgular çal›flmad›fl› b›rak›lm›flt›r.

BULGULAR

Olgular›n ortalama yafl› 58.6 (32-81) olup,12’si kad›n, 10’u erkektir. Olgular›n 2’sindeERCP eflli¤inde direkt safra örnekleri al›n›rken,1 olguda ampulla vateri’den, 19 olguda koledokmukozas›ndan f›rça sitolojisi yap›lm›flt›r. Olgu-lar›n 12’sinde (%54.5) biyopsi tan›lar› mevcutolup, 10 olguda (%45.5) biyopsi klinik neden-

Resim 1. Bal pete¤i görünümünde, benign safra duktus epitelhücreleri (Koledok f›rça sitolojisi, HE).

Resim 2. Benign safra duktus epitel hücreleri (Koledok f›rçasitolojisi, HE).

28

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):27-32

lerle yap›lamam›flt›r. Sitolojik materyallerin17’si (%77.3) ‘benign’ (Resim 1-2), 3’ü (%13.6)‘malignite aç›s›ndan flüpheli’ (Resim 3), 2’si(%9.1) ‘malign’ (Resim 4) tan›s› alm›flt›r. Klini-kopatolojik veriler sonucunda 11 olgu (%50)benign striktür, 11 olgu malign striktür (7 olgupankreas karsinomu, 2 olgu kolanjiyokarsinom,1 olgu mide karsinomu, 1 olgu safra kesesi kar-

sinomu) tan›s› ile takip edilmifltir. Biyopsisi bulunan 12 olgunun sitolojik ve

histopatolojik tan›lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; sito-lojik olarak ‘benign’ nitelikte tan› verilen 10 ol-gudan 6’s›nda histopatolojik tan› ‘benign’,4’ünde ‘malign’ olarak rapor edilmifltir. Sitolo-jik olarak ‘malignite flüphesi’ tan›s› alan 2 olgu-da histopatolojik tan› ‘malign’dir (Tablo 1).Yaln›zca sitolojik materyal elde edilebilen 10olgunun sitolojik tan›lar› ve klinik takip sonuç-lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; sitolojik olarak benigntan› alan 7 olgudan 5’i klinik ve radyolojik ola-rak ‘benign striktür’ tan›s› ile takip edilmifltir.Sitolojik olarak ‘benign’ tan› alan 2 olgu, ‘ma-lignite flüphesi’ tan›s› alan 1 olgu ve ‘malign’ ta-n› alan 2 olgu ileri evre pankreas karsinomu kli-nik tan›s› ile Onkoloji Klini¤i’ne yönlendiril-mifltir (Tablo 2).

Yirmi iki olgunun sitolojik tan›lar› histolo-jik, klinik ve radyolojik bulgular ile birlikte de-

Resim 3. Baz›lar›nda nükleomegali, hiperkromazi ve pleomor-fizm izlenen epitelyal hücreler. Sitolojik olarak “malignite aç›-s›ndan flüpheli” tan›s› alan olguya ait yayma (Koledok f›rça si-tolojisi, HE).

Resim 4. Malign epitelyal hücre kümesi. Sitolojik olarak “ma-lign” tan›s› alan olguya ait yayma (Eksfoliyatif safra sitolojisi,HE).

Tablo 1. Olgulara ait sitolojik ve histopatolojik tan›lar›n kar-fl›laflt›r›lmas›

123456789

1011

12

KoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokAmpulla vateri

Koledok

F›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rçaF›rça

F›rça

Benign Benign Benign Benign Benign Benign Benign Benign Benign Benign Malignite flüphesi Maligniteflüphesi

‹nflamasyon‹nflamasyon‹nflamasyonFibrozis‹nflamasyon‹nflamasyonPankreas adenokarsinomuPankreas adenokarsinomuPankreas adenokarsinomuPankreas adenokarsinomuMide adenokarsinomu

Safra kesesi adenokarsinomu

Tablo 2. Biopsi tan›s› bulunmayan olgularda sitolojik tan› veklinik takip sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›

KoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledokKoledok

F›rçaSafraF›rçaF›rçaF›rçaSafraF›rçaF›rçaF›rçaF›rça

MalignMalignMalignite flüphesi BenignBenignBenignBenignBenignBenignBenign

KolanjiyokarsinomPankreas karsinomu Kolanjiyokarsinom KoledokolitiazisBenign striktürSklerozan kolanjitPankreas karsinomuKolanjitKolanjitPankreas karsinomu

123456789

10

29

Pankreatik ve biliyer lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde endoskopik sitolojinin tan›sal önemi

¤erlendirildi¤inde 5 olgu (%22.7) gerçek pozi-tif, 11 olgu (%50) gerçek negatif, 6 olgu(%27.3) yanl›fl negatif olup yanl›fl pozitif olgu-muz bulunmamaktad›r. Yanl›fl negatif olgular›nklinik ve patolojik verileri incelendi¤inde bu ol-gular›n tümünde tümörün pankreas yerleflimlioldu¤u görülmüfltür.

Serimizde ekstrahepatik safra yollar› neo-plazilerinin tan›s›nda endobiliyer sitolojik tan›yöntemlerinin sensitivitesi %45.4, spesifitesi%100 olarak belirlenmifltir.

TARTIfiMA

Ekstrahepatik safra yollar›n›n inflamatu-var ve neoplastik hastal›klar› s›kl›kla biliyer vepankreatik duktus darl›klar›na neden olmakta-d›r. Bu olgularda en do¤ru tan› yöntemi histopa-tolojik örnekleme olmakla birlikte, bu bölgeler-den biyopsi al›nmas›nda karfl›lafl›lan teknik güç-lükler ve komplikasyonlar göz önüne al›nd›¤›n-da, bafllang›ç tan› yöntemi sitolojik teknikler ol-maktad›r (1,2,3,4,5).

Görüntüleme yöntemleri eflli¤inde yap›lanince i¤ne aspirasyon sitolojisi özellikle pankrea-tik kanserlerde iyi sonuçlar vermekle birlikteyapan kiflinin deneyimine ba¤›ml› olmas› ve be-lirgin bir tümör kitlesi gerektirmesi nedeniylekullan›m alan› s›n›rl›d›r. Duodenal ve pankrea-tik içerik aspiratlar› ve safra örneklerinde s›v›içeri¤indeki enzimatik aktivite nedeniyle hücremorfolojileri korunamad›¤›ndan yetersiz veyanl›fl pozitif sonuçlara neden olabilmektedir.ERCP s›ras›nda al›nan f›rça sitolojisi uygulamakolayl›¤›, komplikasyon oran›n›n düflük olmas›,genifl bir yüzeyi örnekleyebilmesi ve hücreselyap›n›n iyi korunmas› nedeniyle en s›k kullan›-lan yöntemdir (1,6,7,8,9).

Biliyer sitolojik tan› yöntemlerinin spesifi-tesi oldukça yüksektir ve yanl›fl pozitiflik oran›çok düflük olarak bildirilmektedir (2-9). Bu tek-niklerin en önemli s›n›rlay›c›l›¤› yanl›fl negatif-lik oran›n›n yüksek olmas›d›r. Yanl›fl negatifli¤e

neden olan etkenlerin önemli bir bölümü örnek-lemenin yetersiz olmas›d›r. Özellikle submuko-zal yay›lan, duktus invazyonu oluflturmayan tü-mörlerde, metastatik lenf nodu gibi d›flardan ba-s› yaparak t›kan›kl›k oluflturan olgularda eksfo-liyatif sitoloji materyalleri ile tan› mümkün ol-mamaktad›r. Di¤er bir etken tümörün lokalizas-yonudur. Ço¤u çal›flmada endobiliyer sitolojiktekniklerin güvenilirli¤i ampuller neoplazilerdeen yüksek iken, kolanjiyokarsinomda ve pan-kreatik neoplazilerde duyarl›l›¤›n›n giderekazald›¤› bildirilmektedir (2,3,10,11). Sitolojikanomalilerin minimal oldu¤u iyi diferansiyekarsinomlar ve spesifik tümör tiplerinde (müsi-nöz ve papiller karsinom) yanl›fl negatif tan›larile daha s›k karfl›lafl›lmaktad›r (6,7,8,10).

Endoskopik biliyer sitolojide yanl›fl pozi-tiflik oran› oldukça düflüktür. Yap›lan çal›flma-larda sklerozan kolanjit, safra tafllar›, pankreatitve daha önce bu bölgelere yap›lan endoskopikgiriflimler sonucu duktal epitelde geliflen reaktifve dejeneratif de¤iflikliklerin yanl›fl pozitifli¤eneden oldu¤u bildirilmektedir (1-8).

Konvansiyonel sitolojik tekniklere di¤ermodalitelerin eklenmesi ile sitolojik tan›n›n du-yarl›l›¤› art›r›labilir. Sitolojik örneklerde DNAploidi analizi, p53 ve ras onkogen mütasyonlar›-n›n saptanmas› ve telomeraz aktivitesinin ölçü-mü son y›llarda üzerinde çal›fl›lan konulard›r,ancak sonuçlar› halen tart›flmal›d›r (1,3,6,12,13).

Endobiliyer sitolojik örneklerin haz›rlan-mas›nda yayg›n olarak kullan›lan boyama yön-temleri Hematoksilen-Eozin, Papanicolaou veGiemza’d›r. Bu boyama yöntemlerinden biri ve-ya birkaç› laboratuvarlar›n kullan›m al›flkanl›k-lar›na göre seçilebilir (1,2,3,4). Bizim çal›flma-m›zda, Hematoksilen-Eozin boyama yöntemi-nin tercih edilmesinde sitolojik materyalleri de-¤erlendiren patologlar›n deneyimi etkili olmufl-tur.

Çal›flmam›zda yer alan sitolojik örneklemeyöntemleri aras›nda en genifl grubu f›rça örnek-

30

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):27-32

lerinin oluflturmas›, endoskopik f›rça sitolojisi-nin uygulama kolayl›¤› ve komplikasyon oran›-n›n düflük olmas› nedeniyle klinisyenler taraf›n-dan tercih edildi¤ini göstermektedir. Sitolojiktan›lar ile biyopsi tan›lar› ve klinik takip sonuç-lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda serimizde endobiliyer si-tolojik tan› yöntemlerinin sensitivitesi %45.4,spesifitesi %100 olarak saptanm›flt›r. Yap›lançal›flmalarda ekstrahepatik safra yollar› neopla-zilerinin tan›s›nda sitolojik tan› yöntemlerininsensitivitesi %15-63, spesifitesi %80-100 ara-s›nda de¤iflen oranlarda bildirilmektedir (1,2,14,15). Çal›flmam›z›n sonuçlar› literatürde be-lirtilen oranlarla uyumlu olmakla birlikte seri-miz geniflledi¤inde tekrar s›nanacakt›r (2,4,7,8,9).

Çal›flmalarda endobiliyer eksfoliyatif sito-lojik yöntemlerin tan›sal duyarl›l›¤›n›n ampullerneoplaziler ve kolanjiyokarsinomlarda, pan-kreatik karsinomlara göre daha yüksek oldu¤usaptanm›flt›r (7,9,11,13). Pankreatik tümörlerdeendobiliyer eksfoliyatif sitolojinin sensitivitesibafl ve gövdede yerleflen lezyonlarda, pankreaskuyru¤unda yerleflen tümörlere göre daha fazla-d›r. Pankreatik duktuslar›n dar çapl› ve k›vr›nt›-l› olmas› bu bölgelere endoskopik olarak ulafl›-m› güçlefltirmektedir. Pankreas›n adac›k hücrelive asiner hücreli tümörleri d›flardan bas› yapa-rak ve belirgin duktus invazyonu oluflturmadanbiliyer darl›k oluflturabilirler. Bu nedenlerlepankreatik lezyonlarda eksfoliyatif sitolojiye ekolarak efl zamanl› ‹‹AB ve biyopsi uygulanmas›-n›n daha güvenilir sonuçlar verdi¤i belirtilmek-tedir (1,5,9,15).

Çal›flmam›zda sitolojik olarak yanl›fl nega-tif tan› alan 6 olgunun biyopsi tan›lar› ve/veyaklinik verileri incelendi¤inde, olgular›n tümün-de tümörlerin pankreas yerleflimli oldu¤u görül-müfltür. Bu bulgu, tümörün lokalizasyonununeksfoliyatif sitolojik örneklemelerde malignhücre görülme oran›n› etkiledi¤ini ve pankreatiklezyonlarda eksfoliyatif sitolojinin güvenilirli¤i-nin azald›¤›n› göstermektedir.

Sonuç olarak ekstrahepatik safra yollar›n-da t›kan›kl›¤a neden olan hastal›klar›n tan›s›ndaendoskopik sitolojik yöntemler, klinik ve radyo-lojik bulgular eflli¤inde de¤erlendirildi¤inde ta-n›ya önemli katk› sa¤lamaktad›r. Örnekleme ha-tas› içermeyen, teknik olarak iyi haz›rlanm›fl si-tolojik materyaller ve sitomorfolojik tan›y› güç-lendirecek moleküler teknikler sitolojik tan›n›nduyarl›l›¤›n› yükseltecektir.

KAYNAKLAR

1. Stewart CJ, Mills PR, Carter R. Brush cytology in theassesment of pancreatico-biliary strictures: a review of406 cases. J Clin Pathol 2001;54:449-455.

2. Volmar KE, Volmer RT, Routbort MJ. Pancreatic andbile duct brushing cytology in 1000 cases: review offindings and comparison of preparation methods. Can-cer 2006;25:108:231-238.

3. Basir Z, Pello N, Dayer AM. Accuracy of cytologic in-terpretation of pancreatic neoplasm by fine needle as-piration and pancreatic duct brushing. Acta Cytol2003;47:733-738.

4. Fior-Gozlan M, Bossio C, Croset C. Value of bile cyto-logy associated with brush cytology of the bile duct: acomparative study of 115 patients. Ann Pathol2006;26:361-367.

5. Moreno Luna LE, Kipp B, Halling KC. Advancedcytologic techniques for the detection of malignantpancreatobiliary strictures. Gastroenterology2006;131:1064-1072.

6. Kurzawinski T, Deery A, Davidson BR. Diagnostic va-lue of cytology for biliary stricture. Br J Surg1993;80:414-421.

7. Davidson B, Varsamidakis N, Dooley J. Value of exfo-liative cytology for investigating bile duct strictures.Gut 1992;33:1408-1411.

8. Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K.A prospective evaluation of cytology from biliary stric-tures. Gut 1997;40:671-677.

9. Lograno R, Kurtycz DF, Molina CP. Analysis of false-negative diagnoses on endoscopic brush cytology ofbiliary and pancreatic duct strictures. The experience at2 university hospitals. Arch Pathol Lab Med2000;124:387-392.

10. Harewood GC, Baron TH, Stadheim LM. Prospective,blinded assesment of factors influencing the accurancyof biliary cytology interpretation. Am J Gastroenterol2004;99:1464-1469.

11. Sturm PDJ, Rauws EAJ, Hruban RH. Clinical value ofK-ras codon 12 analysis and endobiliary brush cyto-logy for the diagnosis of malignant extrahepatic bileduct stenosis. Clin Cancer Res 1999;5:629-635.

12. Ryan ME, Baldauf MC. Comparison of flow cytometry

31

Pankreatik ve biliyer lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde endoskopik sitolojinin tan›sal önemi

for DNA content and brush cytology for detection ofmalignancy in pancreatobiliary strictures. GastrointestEndosc 1994;10:133-139.

13. Kocjan G, Smith AN. Bile duct brushings cytology:potential pitfalls in diagnosis. Diagn Cytopathol1997;16:358-363.

14. Sachdev A, Duseja A, Bhalla A. Efficacy of endosco-pic wire quided biliary brushing in the evaluation of bi-liary strictures. Trop Gastroenterol 2003;24:215-217.

15. Macken E, Drijkoningen M, Van Aken E. Brush cyto-logy of ductal strictures during ERCP. Acta Gastroen-terol Belg 2000;63:256-257.

32

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):27-32