SOMATOFORME STÖRUNGEN · SOMATOFORME STÖRUNGEN Priv.-Doz. Dr. med. Frank Zimmermann-Viehoff Ärztlicher Leiter Psychosomatische Medizin & Psychotherapie Klinik für Psychiatrie,

SOMATOFORME STÖRUNGEN

Priv.-Doz. Dr. med. Frank Zimmermann-Viehoff

Ärztlicher Leiter Psychosomatische Medizin & Psychotherapie

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie & Psychosomatik

„Das Leben ist voller Leid,

Krankheit, Schmerz – und zu

kurz ist es übrigens auch ...“

„Wir streben mehr danach,

Schmerz zu vermeiden als

Freude zu gewinnen.“


1. Epidemiologie

2. Neurobiologische Grundlagen und

Stressinduzierte Hyperalgesie

3. Psychodynamische und kognitiv-behaviorale

Entstehungsmodelle

4. Komorbiditäten: Depression, Angststörungen,

posttraumatische Belastungsstörung

5. Therapie

GLIEDERUNG

1. Epidemiologie




Entstehungsmodelle



5. Therapie

GLIEDERUNG

Psychogen

Funktionell

Psychosomatisch

Somatopsychisch

Anhaltende oder häufig erlebte, subjektiv

als beeinträchtigend empfundene

Körperbeschwerden, für die auch nach

angemessener Diagnostik keine

ausreichende Erklärung im Sinne einer

kausalen Organpathologie gefunden

werden kann.

3 Hauptgruppen:

• Schmerzen

• Funktionelle Störungen verschiedener

Organsysteme (Palpitationen,

Schwindel, Übelkeit etc.)

• Formenkreis Müdigkeit, Erschöpfung

DEFINITION

sind extrem häufig

(9-20% d. Allgemeinbevölkerung, 16-31%

der allgemeinmedizinischen Konsultationen)

verursachen hohe Kosten im

Gesundheitssystem

(14fach höhere Kosten gegenüber dem

Durchschnitt)

führen unbehandelt zu schwerer

psychosozialer Beeinträchtigung

(Die Mehrheit der Patienten wird

unbehandelt nach 3 Jahren arbeitsunfähig!)


In westlichen Kulturen leiden bis zu 95% der Allgemeinbevölkerung unter

zumindest einer Körperbeschwerde pro Woche.

Patienten in der Primärversorgung geben im Mittel 4 körperliche

Beschwerden an, welche sie nicht besonders beeinträchtigen.

EPIDEMIOLOGIE

Rückkehr an Arbeitsplatz nach 3 Monaten AU

aufgrund Rückenschmerzen, 2-Jahres Follow-

up:

35%

Hansson et al., 2000

72% 63%

Psychosoziale Risikofaktoren muskulosklelettaler

Schmerzen, u.a.:

Geringes

EinkommenDepression

Psychologischer

Stress

AngstSchlafstörungen

Geringes

Bildungsniveau

Immigration

Soziale Isolation

Ledig sein

Bewegungsmangel

Psychosoziale Risikofaktoren Depression

Geringes

EinkommenChronischer

Schmerz

Psychologischer

Stress

AngstSchlafstörungen

Geringes

Bildungsniveau

Immigration

Soziale Isolation

Ledig sein

Bewegungsmangel

• Autonome somatoforme Funktionsstörung

• (undifferenzierte) Somatisierungsstörung

• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

• Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und

psychologischen Faktoren

• Hypochondrische Störung

-----------------------------------------------------------------------------------

• Dissoziative Störungen

• Somatische Syndrome bei anderen Erkrankungen (Angst,

Depression, Persönlichkeitsstörungen)

• Psychologische Faktoren bei körperlicher Erkrankung

Somatoforme Störungen in der ICD 10 (F45)

• Autonome somatoforme Funktionsstörung

• (undifferenzierte) Somatisierungsstörung

• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

• Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und

psychologischen Faktoren

• Hypochondrische Störung

-----------------------------------------------------------------------------------

• Dissoziative Störungen

• Somatische Syndrome bei anderen Erkrankungen (Angst,

Depression, Persönlichkeitsstörungen)

• Psychologische Faktoren bei körperlicher Erkrankung

Somatoforme Störungen in der ICD 10 (F45)

in DSM-5:

Somatic Symptom Disorder

„Somatische

Belastungsstörung“

A. One ore more somatic symptoms that are

distressing or result in significant disruption of

daily life

B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors related

to the somatic symptoms or associated health

concerns as manifested by at least one of the

following:

1. Disappropriate and persistent thoughts about the

seriousness of one‘s symptoms

2. Persistently high level of anxiety about health or

symptoms

3. Excessive time and energy devoted to these

symptoms or health concerns

C. The state of being symptomatic is persistent (> 6

months)

Somatoforme Störungen…

Bodily distress disorder is characterized by the presence of bodily symptoms

that are distressing to the individual and excessive attention directed toward the

symptoms, which may be manifest by repeated contact with health care providers.

If another health condition is causing or contributing to the symptoms, the degree

of attention is clearly excessive in relation to its nature and progression.

Excessive attention is not alleviated by appropriate clinical examination and

investigations and appropriate reassurance.

Bodily symptoms and associated distress are persistent, being present on most

days for at least several months, and are associated with significant impairment in

personal, family, social, educational, occupational or other important areas of

functioning.

Typically, bodily distress disorder involves multiple bodily symptoms that may vary

over time. Occasionally there is a single symptom - usually pain or fatigue - that is

associated with the other features of the disorder.

Somatoforme Störungen in der ICD 11

außerhalb der „Psycho“-Fächer, z.B.

Reizdarmsyndrom (K58)

Fibromyalgie (M79.0)

Pelvipathie (N94)

Somatoforme Störungen…

1. Epidemiologie




Entstehungsmodelle



5. Therapie

GLIEDERUNG

Schmerz und Emotion

“Rather than just being a pain reliever, acetaminophen can be seen as an

all-purpose emotion reliever,” said Geoffrey Durso, a social psychologist at

Ohio State University

Schmerz und Emotion

7 primäre Emotionen (Affekte)

Glück / Freude

Trauer

Überraschung

Ekel

Verachtung

Wut

Furcht / Angst

8 primäre Emotionen (Affekte)?

Glück / Freude

Trauer

Überraschung

Ekel

Verachtung

Wut

Furcht / Angst

Schmerz ?

Rückenmark

Rückenmark

Rückenmark

Bushnell, Ceko & Low, Nat Rev Neurosci 2013

• Sensibilisierung zentraler Schmerz- und

Schmerzverarbeitungssysteme durch (chronischen)

Distress

• Senkung der Schmerzschwelle bzw. Generierung von

zentralem Schmerz in Abwesenheit peripherer Läsionen






„Rejection hurts…“

„Schmerz als homöostatische

Emotion“ (Damasio)

Eisenberger et al., 2004

http://www.sciencemag.org/content/302/5643/290/F1.large.jpg

http://www.sciencemag.org/content/302/5643/290/F1.large.jpg



• Erhöhte Aktivierung führt

zu Faszilitation

nozizeptiver Afferenzen

• Schlüsselrolle in der

negativ-affektiven

Schmerzkomponente


• Verminderte µ-Opioid-

Rezeptoren

• Erhöhtes Fear-Avoidance-

Verhalten


• Erhöhte glutamaterge

Transmission

• Verminderte GABAerge

Transmission

1. Epidemiologie



3. Kognitiv-behaviorale und psychodynamische

Entstehungsmodelle



5. Therapie

GLIEDERUNG

Somatisierung als pathologisches Krankheitsverhalten

• Interpretation harmloser Körpersignale als bedrohlich

• Inanspruchnahme des medizinischen Versorgungssystems

Lerntheoretische Modelle

Somatosensorische Amplifikation

Somatisierung – unterschiedliche Konzepte

1. Somatisierung als pathologisches Krankheitsverhalten

• Interpretation harmloser Körpersignale als bedrohlich

• Inanspruchnahme des medizinischen Versorgungssystems

• Vermeidungsverhalten, „Fear Avoidance“

• Dysfunktionale Kognitionen, Katastrophisierung


1. Klassische Konditionierung, Nocebo-Effekte

2. Operante Konditionierung

3. Soziales Lernen

Lernvorgänge

Fear-Avoidance Modell

Fear-Avoidance Modell

Nach Leeuw et al. 2007

Aus: Berger, Psychische Erkrankungen

Somatosensorische Amplifikation

Somatisierung als intrapsychischer Prozess der Symptomentstehung

• Konversion (Konfliktäquivalent)

• De- / Resomatisierung (Affektäquivalent)

• Depressive Somatisierung

• Narzisstische Somatisierung


Konversion

Konversion

„Bei der Hysterie erfolgt die Unschädlichmachung

der unverträglichen Vorstellung dadurch,

dass deren Erregungssumme ins Körperliche umgesetzt wird, wofür ich den Namen der Konversion

vorschlagen möchte.“

Affektiver

Spannungszustand

Verstärkte "Resomatisierung" von Affekten

Dysfunktionen

Funktionelles

Symptom

VEGETATIVER SPANNUNGSZUSTAND(Meist kein wahrgenommener Affektdruck)Automatisierung

Innere Konflikte

„Strain“

Äußere

Überforderungen

„Stress“

Automatisierung

Gehemmtheit der Affektabfuhr

Entstehungsmodell Somatoformer Störungen

Folien freundlicherweise überlassen von : Prof. Sven Olaf Hoffman

1. Epidemiologie




Entstehungsmodelle

4. Komorbiditäten: Depression,

Angststörungen, posttraumatische

Belastungsstörung

5. Therapie

GLIEDERUNG

Depression: Epidemiologie

• 30-60 % der chronischen Schmerzpatienten leiden unter komorbider

Depression

• 50 % der Depressionspatienten berichten auch über

Schmerzsymptome

• Schmerzpatienten mit komorbider Depression habe stärkere

Schmerzen, schlechtere Prognose, stärkere funktionelle

Einschränkungen und verursachen deutlich höhere

Gesundheitskosten

• Schmerz stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Depression

dar

• Komorbider Schmerz erhöht das Suizidrisiko bei Depressions-

Patienten

Depression und Schmerz –

Neurophysiologische Überschneidungen

Han & Pae, 2015

Pain Depression

Angst

Epidemiologie - Lebenszeitprävalenzen

Spezifische Phobie 5.9 - 20.5%

Panikstörung 0.5 - 4.7 %

Agoraphobie 0.9 - 7.8%

soziale Phobie 4 - 12%

Generalisierte Angststörung 4-7 %

Zwangsstörung 2-3 %

Posttraumatische Belastungsstörungen 1.2- 8 %

Posttraumatische Belastungsstörung

PTBS: Epidemiologie

• Etwa 70% der Bevölkerung (USA) berichten mind. 1 traumatisches

Erlebnis

• Prävalenz Allgemeinbevölkerung (USA) ca. 6 % (Männer) und 12 %

(Frauen)

• Häufigste Schmerzlokalisierungen nach Traumatisierung umfassen

Unterbauchschmerz, Rückenschmerz, Gesichtsschmerz und

Blasenschmerz

• Ca. 45% der Fibromyalgie-Patientinnen erfüllen Kriterien einer PTBS

Posttraumatische Belastungsstörung

• Hauptmerkmal ist das wiederholte erleben des traumatischen

Ereignisses in Form von Intrusionen (Erinnerungen, Flashbacks,

Alpträume).

• Es besteht ein Vermeidungsverhalten bezüglich Stimuli, die

Erinnerungen an das traumatische Ereignis hervorrufen

könnten.

• Es besteht ein Hyperarousal (Schreckhaftigkeit, überhöhte

Wachsamkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit,

Konzentrationsstörungen).

• Zusätzlich sind meist affektive (z. B. Anhedonie, anhaltende

Furcht, Schuldgefühle) und kognitive (negatives Selbstbild,

dissoziative Amnesien) Symptome vorhanden.

1. Epidemiologie




Entstehungsmodelle



5. Therapie

GLIEDERUNG

Henningsen et al., 2007

Aktive Therapien

besser als passive

zentral wirksame

Pharmaka besser als

periphere

Kombination aus

organorientiertem

und kognitiv-

interpersonellem

Ansatz

„Stepped care

approach“

Chronischer Schmerz

Pharmako-

therapie

Psycho-

therapie

Therapie

Entspannungsverfahren, Bewegungs- und

Physiotherapie, Opioid-Entzug

Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis

1. Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses

• feste Termine (Zeit- statt Belastungskontingenz)

• die Klage annehmen

• Hören „neben der Beschwerde“

• zurückhaltende Konfrontation, „tangentiale Gesprächsführung“

• Simultandiagnostik und Therapie


2. Erarbeiten einer Therapiemotivation

• Psychoedukation, Erklärungsmodelle entwickeln

• Problemfelder eruieren


3. Spezifische Interventionen

• Affektklarifizierung

• Kognitive Restrukturierung

• Interpersonelle Ansätze, Beachtung von Übertragung und

Gegenübertragung

• Ggf. Expositionstraining

• Förderung von Akzeptanz, Ressourcenaktivierung

• Überzeugung einer Organogenese > „Wie soll denn Reden da helfen?“

• Wünsche nach weiterer (invasiver) Diagnostik > „Da muss doch was sein“

• zugrunde liegende Problemfelder häufig unbewusst / außerhalb der

Wahrnehmung > „Mein Problem ist der Rücken und nicht meine Beziehung“

• Stigmatisierung > „Ich bilde mir das doch nicht ein“

• Idealisierung / Entwertung, „Doctor-Hopping“, „Koryphäen-Killer-Syndrom“

• Passive Erwartungshaltung > „Sie sind der Experte“

• Vermeidung > „Wenn ich mich belaste, geht es mir tagelang schlecht“

• Zielkonflikte, z.B. Berentung, Zuwendung und Entlastung durch Angehörige,

„Funktionalität des Dysfunktionalen“

Probleme in der Therapie

Antidepressiva

• Trizyklische Antidepressiva ++

• Selektive Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ++

• Mirtazapin + (FMS)

• Quetiapin + (FMS)

Behandlungssetting

MULTIMODALE

BEHANDLUNG

Einzel- und

Gruppenpsychotherapie

Kreative

Therapieverfahren,

Ergotherapie

(Psycho-)pharmako-

therapie,

OpioidentzugEntspannungsverfahren

Begleitende

somatische

BehandlungKörperorientierte

Therapieverfahren

Physiotherapie,

Bewegung,

Krankengymnastik

• Anhaltende negative Gedanken und Gefühle sowie dysfunktionale

Verhaltensweisen in Bezug auf Körpersymptome werden unter der Diagnose

Somatische Belastungsstörung zusammengefasst.

• Neben biologischen Faktoren spielen frühere Schmerzerfahrungen und

ungünstige Entwicklungsbedingungen wie emotionaler und körperlicher

Missbrauch eine bedeutsame Rolle in der Genese.

• Chronischer Schmerz und Depression weisen breite klinische und

neurophysiologische Überlappungen auf.

• Chronischer Distress und negative Affekte führen zu einer (u.U.) anhaltenden

Sensibilisierung zentraler nozizeptiver Systeme (Stressinduzierte Hyperalgesie).

• Therapeutisch können Psychotherapie und NSRI angewandt werden.

Zusammenfassung

Documents

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