TULBURĂRILE SOMATOFORME

Se disting prin simptome somatice, care sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe deplin explicate de condiţia medicală respectivă, de consumul unor substanţe sau de o altă tulburare psihică.

TULBURAREA DE SOMATIZARE

e multisimptomatică antecedente patologice multe „pacienţi bolnăvicioşi” f : b = 20 : 1 afectează 1 – 2 % dintre femei prevalenţa în populaţia generală = 0,1 - 0,5 % incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5 – 10 % simptome abundent pozitive + contacte clinice

multiple + multe intervenţii chirurgicale e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi la cele cu un nivel socio - economic scăzut debut în tinereţe perturbări asociate: Tulburarea de personalitate

histrionică, Tulburarea de personalitate antisocială, abuzul de alcool, de substanţe, Tulburarea conversivă

ETIOLOGIEPROCESE PSIHICE INCONŞTIENTE + FACTORI CULTURALI + FACTORI DE DEZVOLTARE

a) Psihosocială:

* represiunea mâniei faţă de alţii cu întoarcerea mâniei către self organizarea primitivă a

personalităţii - superEgo puternic conflicte simptome

scăderea stimei de sine identificarea cu un părinte =

modelul de rol bolnav similaritate dinamică cu

depresia reprimarea unor dorinţe

exprimarea prin acuze somatice anxietatea e convertită în

simptome

b) Genetică:

* există patern familial la 10 – 20 % dintre mamele şi

surorile pacienţilor concordanţa la gemeni: 29 %

la monozigoţi şi 10 % la dizigoţi

la unii: anormalităţi neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoasă a inputului somato-senzorial)

Fără modificări fiziopatologice.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. cauza organică a simptomului somatic2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii”3. virusul Epstein - Barr în sindromul de oboseală cronică4. porfiria în cazul durerilor abdominale5. schizofrenia în cazul delirului somatic6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele cardio - vasculare sunt intermitente, episodice)7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu semnificaţie simbolică mai clară8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a simptomelor pentru a obţine rolul de pacient9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză

Evoluţie şi prognostic

boala e cronică, cu puţine remisiuni

severitatea acuzelor poate fluctua

complicaţii: intervenţii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependenţa de medicamente

depresia e frecventă Prognostic: nefavorabil

moderat nefavorabil

Tratament

Se vor evita psihotropele, căci dau dependenţă. Exc.: în anxietatea sau depresia acută

se folosesc antidepresive pentru depresie

managementul psihologic: alianţă terapeutică, consultaţii regulate, psihoterapie de conştientizare, psihoterapie suportivă

CRITERIILE DSM – IV - TR PENTRU TULBURAREA DE SOMATIZARE

A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice durează câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativăB) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit:

1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii, extremităţi, piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune

2) două simptome gastro - intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături - nu în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente

3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă, menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină

4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi - tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară, dificultăţi de deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de conştienţă, alta decât leşinulC) fie 1), fie 2):

1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin

2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescuteD) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în simulare

TULBURAREA CONVERSIVĂ

Definiţie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau datorată unei substanţe

Semne şi simptome: anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie,

anestezii în mănuşă, în ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut

relaţie temporală strânsă cu un stres simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai

frecvente cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o

tulburare de somatizare E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o

boală.

EPIDEMIOLOGIE

foarte prevalentă: 10 % din pacienţii spitalizaţi, 5 – 15 % din pacienţii psihici ambulatori debut: vârstă tânără sau mai târziu f : b = 2 : 1 mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă,

pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi psihologic Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi

alte substanţe, Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, Tulburarea depresivă, Tulburarea anxioasă, Anorexia nervoasă

ETIOLOGIEA) BIOLOGICĂ:

B) PSIHOLOGICĂ:

hiperactivarea corticală mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic, trunchi cerebral, sistem reticulat activator

susceptibilitate crescută la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice

conflict psihologic reprimat impulsul sexual sau agresiv este

inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în simptom

la unii: „la belle indiference” beneficiul primar = scăderea

anxietăţii prin reprimarea impulsului - impulsul e simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică impulsul agresiv)

beneficiul secundar: beneficiile conferite de boală: acţiune juridică, despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu au conştiinţa acestei dinamici

alte mecanisme de defensă: formarea de reacţie, negarea, deplasarea

tulburări de personalitate permorbide: evitantă, histrionică

identificarea cu un membru al familiei, care are aceleaşi simptome, dar de cauză organică

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25 – 50 % se diagnostichează până la urmă o tulburare somatică.

1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată dinţată2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice. Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte.3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi mişcările de urmărire lipsesc.4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evidenţiază răspunsuri variabile5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau în ciorap apar în tulburarea conversivă.6. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la 10-15% din populaţie7. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă8. tulburarea de dispoziţie9. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică

Evoluţie şi prognostic- tulburarea tinde să fie recurentă- episoadele sunt separate- au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt între debut şi tratament, QI peste medie- au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs, tremor, convulsii

Tratament BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra simptomelor managementul psihologic: sugestie, persuasiune, tehnici multiple, terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice (pacientul învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să nu mai folosească tulburarea conversivă ca pe o defensă) terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate narcoanaliza: înlătură simptomelePacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia.

TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ

frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e aşa

obsesionalitate convingerea că e bolnav amplifică simptomele boală somatică anterioară poate fi afectat orice organ cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi

cardiovasculare pacientul crede într-adevăr în boala respectivă examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru

scurt timp (în delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat) durată: minim 6 luni convingerea nu e de intensitate delirantă 10 % din totalul bolnavilor medicali apare la orice vârstă; vârfuri 30 - 39 ani la bărbaţi şi 40 - 49

ani la femei b : f = 1 : 1 frecvenţă crescută la rudele I perturbări asociate: stres, Tulburarea de personalitate

evitantă, Tulburarea de personalitate obsesiv - compulsivă, Tulburarea depresivă

ETIOLOGIE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

psihogenă, dar bolnavul poate să aibă o hipersensibilitate congenitală faţă de senzaţiile corporale

agresivitatea faţă de alţii îndreptată asupra selfului

organul afectat are o semnificaţie simbolică

procese psihologice inconştiente; stres - doliu

durerea şi suferinţa: pedeapsă pentru impulsuri vinovate inacceptabile

Între 15 – 30 % din pacienţii cu tulburare hipocondriacă au probleme somatice.

a) depresia: acuza somatică poate face parte din sindromul depresiv, se vor căuta semne de depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare

b) tulburare de personalitate c) tulburarea anxioasă: lipseşte

„la belle indiference” d) tulburarea algică: durerea

este acuza majoră şi unică e) simularea şi tulburările

factice: spitalizări frecvente, beneficii secundare, nu există valoare simbolică a simptomelor, simptomele sunt sub controlul conştiinţei, lipseşte „la belle indiference”

f) disfuncţiile sexuale

Evoluţie şi prognostic evoluţia e cronică, cu remisiuni stresul exacerbare prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări minime prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente sau suprapuse

Tratament anxiolitice antidepresive medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporară psihoterapia dinamică orientată către conştientizare descoperirea semnificaţiilor simbolice a nu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos” relaţia pe termen lung e benefică hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării

TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ

Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip somatic) că există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea mici, pete, statură anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale pervazive.

Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul.

- senzaţii subiective de urâţenie- sindrom dureros simulat

Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legaţi de stima de sine

Debut: tinereţe - f : b = 1 : 1 Etiologie: necunoscutăa) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergiceb) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient),

distorsiunea şi simbolizarea (părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată).

Fără anormalităţi fiziopatologice. Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară. Perturbări asociate: alcool, substanţe

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL EVOLUŢIE ŞI PROGOSTIC SI TRATAMENT

1. Tulburarea delirantă2. Schizofrenia3. Tulburările dispoziţiei4. Anorexia nervoasă5. Bulimia nervoasă6. TOC7. Tulburarea identităţii de gen8. Boala Koro teama că penisul se retrage în abdomen

evoluţie cronică, cu vizite repetate la medici

depresie secundară în unele cazuri convingerea

devine delirantă medicamentele

serotoninergice (Fluoxetină = Prozac, Clomipramină = Anafranil) scad simptomatologia la 50 % din bolnavi

psihoterapia dezvăluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare

TULBURĂRILE DISOCIATIVE. AMNEZIA DISOCIATIVĂ.

Imposibilitatea de a integra normal amintrile, percepțiile, identitatea sau conștiința

Și în normalitate poate fi trăită experiența disocierii, fără rupere de realitate

Există asociere cu stress copleșitor, traume, accidente, dezastre, conflicte de nesuportat

Amnezia disociativă = incapacitatea de amintire a unor informații personale importante

Au natură traumatică sau stresată Este prea amplă pentru a fi explicată de uitarea normală Implică memoria autobiografică Informația pierdută influențează comportamentul din spatele

scenei Perioada de timp uitată e clar demarcată Majoritatea pacienților sunt conștienți de amnezie, dar alții

au amnezia amneziei Apare frecvent la adulții tineri este asociată uneori cu un abuz sexual din copilărie

Etiologie Experiențe traumatizante (abuz fizic sau sexual, luptă, dezastre) Factori stresanți majori de viață (abandon, decesul cuiva drag,

neplăceri financiare) Conflicte interioare intense (vinovăție / asuprire, dificultăți

interpersonale de nerezolvat) Persoanele sugestibile și hipnotizabile snt predispuse la amnezie

Simptome și diagnostic Pierderea memoriei se poate asocia cu confuzie și depresie Unii subiecți sunt tulburați de amnezie, alții nu Trebuie făcute teste pentru medicamente și droguri, EEG pentru

tulburări convulsive și examinări psihologice Prognostic și tratament

Majoritatea pacienților recuperează Prognosticul este determinat de circumstanțele de viață Conteză adaptarea psihologică generală a subiectului Tratamentul începe cu atmosferă de sprijin și siguranță Utilă este chestionarea sub hipnoză

AMNEZIA DISOCIATIVĂ COMPLETĂ (FUGA DISOCIATIVĂ)

Episodul de amnezie este asociat cu pierderea identității, plecarea de acasă brusă, neașteptată și cu scop

Durează între ore, săptămâni, luni Cel în cauză poate părea normal și nu atrage

atenția Își asumă un nume nou, o nouă identitate, un

nou domiciliu și poate avea interacțiuni sociale complexe

La un moment dat poate fi tulburat de confuzia cu privire la identitatea sa

Prevalența este estimată la 0,2 %

Etiologie Adesea este simulată ca să suprime responsabilitatea celui în

cauză pentru acțiunile sale Poate avea ca scop evitarea expunerii la o anumită situație Reprezintă îndeplinirea deghizată a unor dorințe Scoate pacientul dintr-o situație jenantă sau dintr-un stress

insuportabil Are legătură cu problemele de respingere / separare Îl poate proteja pe cel în cauză de pulsiuni suicidare sau

omucidere Simptome și diagnostic

Când ia sfârșit pot apare: depresia, disconfortul, amărăciunea, rușinea, conflictul, suicidul sau heteroagresivitatea

Diagnosticul se pune de obicei retroactiv Episoadele pot reapare

Prognostic și tratament Majoritatea ampneziilor complete sunt scurte și autolimitative Pot apare complicațiile propriului comportament, cel în cauză

putând avea multiple dificultăți Se recomandă hipnoză și / sau interviu asistat cu amobarbital

TULBURARE DE DISOCIERE A IDENTITĂȚII (PERSONALITATEA MULTIPLĂ)

Există două sau mai multe identități / personalități care conduc alternativ comportamentul persoanei

Ceea ce nu este cunoscut de o pesonalitate poate fi cunoascut de alta

Unele par să se cunoască și să interacționeze cu altele în cadrul unei lumi interioare

Este o tulburare gravă și cronică Duce la invaliditate, incapacitate, tentative de

sucid și abuz de psihotrope

Etiologie Este vorba de stressuri copleșitoare survenite peste o vulnerabilitate a

personalității la disociere Cel în cauză nu a fost educat și nu cunoaște compasiunea ca răspuns la

experienșele dureroase Este lipsit de protecție în fața evenimentelor copleșitoare Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identități unificate, aceasta este ceva

ce se dezvoltă Abuzurile din copilărie raportate de cei în cauză nu snt neapărat reale Poate fi vorba de pierderi precoce, boli grave, spitalizări, operații

Simptome și diagnostic Au o diversitate remarcabilă de simptome din gama afecțiunilor neurologice

și psihiatrice (tulburări de personalitate, anxietăți copleșitoare, depresii, decompensări psihotice, tulburări epileptice, tulburări de apetit, preocupări sicidare, abuz de substanțe)

Au o viață haotică Relatează conversații interioare Au nivel de activitate fluctuantă Sunt dezorientați, au lapsusuri, fenomene de depersonalizare și derealizare Vorbesc despre ei folosind pluralul noi sau la persoana a treia Nu-și amintesc nimic din intervalul 6 - 11 ani Au cel puțin trei diagnostice în antecedente și eșecuri terapeutice

Prognostic și tratament Mecanismele ajută pe simptome dar nu influențează

tulburarea de fond Obținerea integrării implică psihoterapie Unii pacienți nu pot sau nu doresc să atingă integrarea Scopul este colaborarea dintre personalități și reducerea

simptomelor Necesită perioade de spitalizare Sub hipnoză pot fi comentate amintirile traumatice Se practică desensibilizarea, reeleborarea mișcărilor oculare

și înlocuirea gândurilr negatice despre sine cu unele pozitive Sunt necesare două ședințe de psihoterapie pe săptămînă

pentru 3 - 6 ani: Prima etapă:

urmărește siguranța, stabilizarea și întărirea pacientului urmărește explorarea personalității

A doua etapă: pacientul este ajutat să prelucreze episoadele dureroase, pierderile, consecințele negative ale traumei

A treia etapă: sinele multiplu poate fi refăcut și integrat, moment după care pacienții continuă tratamentul

TULBURĂRILE DE DEPERSONALIZARE ȘI DEREALIZARE

= senzația persistentă și recurentă de a fi detașat de propriul corp sau de procesele mintale

Sentimentul de a fi un observator din afară al propriei vieți Cuprinde senzația de ireal și înstrăinare de sine Este al treilea simptom psihiatric ca frecvență Apare mai des în pericole amenințătoare de viață Poate apărea în multiple afecțiuni psihiatrice sau tulburări

convulsive Percepția distorsionată a propriului Eu dă senzația de

automat sau de vis Poate dura ani de zile Poate fi minimă sau poate invalida capacitatea de muncă De multe ori este tranzitorie li se rezolva spontan Este asociată cu factori stresanți Se rezolvă cu tranchilizante, antidepresive, psihoterapie