Son Dönem Kalp Yetmezliğinde Cerrahi Tedavi

Doç. Dr. Kıvanç METİN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim

Dalı

1

Kalp yetmezliği

yapısal veya işlevsel bir bozukluk

ventrikülün

dolma veya

kanı pompalama yeteneğinin bozulmasıdır

2

Kalp yetmezliği

İnsidans:

MI ile aynı

Stroke x2

Tüm kardiyovasküler hastalıklar arasında

ikinci sırada

3

ABD’deki en önemli sağlık sorunu (Türkiye’de?)

ABD’de 4,8 milyon kişiyi etkilemekte

Her yıl 400,000 yeni olgu.

Populasyon yaşlandıkça insidans (oran) ve prevalansta (yaygınlık) artış beklenmekte.

4

Günlük olağan fiziksel aktivitelerinde kısıtlanma olmayan kap hastaları

Fiziksel aktivitelerinde hafif kısıtlanma olan kalp hastaları (örn. yol

yürümekle nefes darlığı olması)

Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma olması, ev içinde yürümek gibi çok

hafif aktivitelerle bile semptomların ortaya çıkması

İstirahatte bile nefes darlığı olması

5

New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA) konjestif kalp yetersizliği sınıflaması

NYHA Class IV

1 yıllık sağkalım (survival rate)

<40%

Bir çok Evre I ve II kanser olgusundan

daha kötü prognoz

6

*AVID. N Engl J Med. 1997;337:1576.

EF <40% olanlardaki ölümlerin % 50’si ani

KY hastaları 6-9 kat daha fazla ani ölüme

yatkın

8

Etiyoloji

9

Miyokardiyal

Valvüler

Perikardiyal

Kalp dışı

Renal

Pulmoner

Endokrin

İskelet kası

Perfüzyon ↓

10

Normal LV Fonks

Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Kalp kapak hastalığı Kardiyomiyopatiler Diğer nedenler

Sistolik disfonksiyon

Diyastolik disfonksiyon

Remodelling Asemptomatik LV

disfonksiyonu

11

Hipertansiyon

LV hipertrofisi

Miyokard iskemisi

Asemptomatik LV disfoksiyonu

Diabetes

Dislipidemi

KAH

Diğer risk faktörleri

Diyastolik

disfonksiyon

Post MI

remodelling

12

AMI (Saatler)

İnfarktın yayılması

(Saatler-günler)

Global remodelling

(Günler-aylar)

Yeniden biçimlenmenin düzelmesi ya da önlenmesi kalp yetmezliğinde morbidite ve mortaliteyi olumlu etkiler

13

Yeniden biçimlenmenin geri dönmesi kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır

14

15

16

Miyokardiyal hasar

CO

(İleri doğru

yetmezlik)

Sempatik sistem

RAAS

Vasopresin

LVEDP

(Geriye

doğru

yetmezlik)

Renal

Perfüzyon

Vazokonstriksiyon

Na+-/Su birikimi

PVR/Afterload

Preload

17

Miyokard

Hasarı

Neurohormonal

Aktivasyon

Kalp yetmezliğinde

ilerleme Periferik

Vasokonstrüksiyon

Kasılma

bozukluğu

18

Risk Faktörleri Diyabet Hipertansiyon

Vasküler disfonksiyon

Vasküler hastalık

Doku hasarı MI,inme

Yeniden şekillenme

Hedef organ hasarı KKY,Böb Yet

Adapted 2003 from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; Gibbons 1999.

19

Tedavide hedef nedir?

1. Semptomların düzeltilmesi

2. Hastalığın ilerleyişinin durdurulması

3. Yaşam kalitesinin düzeltilmesi

4. Mortalitenin azaltılması

20

GÜNÜMÜZDE KALP YETMEZLİĞİ

TEDAVİSİ

Semptomların düzeltilmesi

• Yaşam niteliğinin düzeltilmesi

• Mortalitenin azaltılması

Hem hastanın hem de hastalığın stabilize edilmesi

21

Kalp yetmezliği tedavisi 1. Yaşam biçimi değişiklikleri 2. Optimal ilaç tedavisi 3. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi 4. Sol ventrikül yardımcı aygıtları 5. Kalp nakli 6. Yapay kalp 7. Hasarlı miyokardın onarılması 8. Yeni ilaçlar

22

Umut(lu)suz çabalar Dinamik kardiyomiyoplasti

Alain Carpentier M. latissimus dorsi Elektrostimülasyon

İnterkostal aralık Kalbin çevresine sarılır

2 seans cerrahi Yüksek mortalite

Terkedilmiş yöntem

23

Umut(lu)suz çabalar

Batista operasyonu (parsiyel sol

ventrikülektomi, sol ventrikül volüm

küçültme ameliyatı)

Laplace kanunu

24

Umut(lu)suz çabalar P=2αh/R

P: transmural basınç

α : miyokard duvar gerilimi

h: duvar kalınlığı

R: ventrikül boşluğunun yarıçapı

R↓ → α ↓ → P↑

Operatif mortalite %10-20

Geç mortalite %20-40

Transplantasyona köprü?

25

Umut(lu)suz çabalar Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon

Palyatif

Cerrahi girişim uygulanamayan olgularda

Canlı miyokard dokusu gerekli

Sol ventrikül kavitesi ile koroner sinüzoidler arasında bağlantı

Torakotomi ile miyokarda lazer atışları (onlarca, yüzlerce)

Akut dönemde yarar?

2 hafta sonra granülasyon dokusuna bağlı olarak gelişen neoanjiyogenez

Klinik yarar? CCS ağrı sınıfında düzelme!

Neden?

26

Canadian Cardiovascular Society

Anjina Sınıflaması

CCS-I: Anjina yalnızca ağır, tekrarlayıcı veya uzamış efor sonrası gözlenir

CCS-II: Günlük rutin aktivitenin hafif kısıtlanması söz konusudur.Anjina hızlıca merdiven çıkmak, yokuş yukarı yürümek, yemek sonrası yürürken, soğukta rüzgarda veya emosyonel stres durumlarında oluşur

CCS-III: Günlük aktivitenin göze çarpan kısıtlanması söz konusudur.Anjina alışılmış hızda düz zeminde 1-2 blok yürümekle veya 1 kat merdiven çıkmakla oluşur.

CCS-4: Rahatsızlık olmaksızın fiziki aktivitenin kendi ağırlığını taşıyamaması. Anjina istirahatte oluşabilir

27

Hasarlı Miyokardın Onarılması CABG endikasyonlarının genişletilmesi

Teknolojik gelişmeler (monitörizasyon, perfüzyon, ilaç vb.)

Miyokard koruma yöntemleri

Örnek: Preoperatif EF <25% olan olgularda operatif mortalite

%7-9. Postoperatif EF 40%!

Çalışan kalpte CABG: V. Kolessov (1904-1992)

Canlılık (viability) testleri

PET, Thallium 201, Dobutamin Stres Ekokardiyografi

28

İntra-aortik Balon Pompası IABP (Intra-aortic balloon pump)

29

İABP katetere oturtulmuş polietilen

balondan yapılmıştır.

Genellikle ana femoral arterden

cerrahi veya perkutan yolla konulur

Pompa 2.5 cc’den 50 cc’ye kadar

farklı boyutlarda yapılmış olup her

yaştaki ve boyuttaki hastada

kullanılabilmektedir.

Mekanik destek

Miyokart oksijen

perfüzyonunu artırma

Kalp debisini yükseltme

Koroner kan akımını artırma

Miyokarta oksijen sunumunu artırma

Sol subklaviyen arterin 2 cm

distalinde yerleştirilen, polietilen

silindirik balon.

Kalp siklusu ile senkronize olarak

pulsasyon.

IABP Endikasyonları 1. Sol ventrikül yetmezliği ve kardiojenik şok (akut miyokard infarktüsü, kardiopulmoner

bypass sonrası)

2. Miyokard infarktüsünün (MI) mekanik komplikasyonlarında (post infarkt ventriküler

septal defekt, mitral yetmezliği ve sol ventrikül anevrizması)

3. Tedaviye dirençli angina pektoris

4. Post MI tedaviye dirençli aritmi

5. Anstabil angina pektoris’lilerde anjiografi veya anestezi indüksiyonu öncesi

6. Trombolitik tedavi veya perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında

7. Akut anterior MI sonrası infarktüsün genişlememesi için

8. Kalp Transplantasyonu öncesi destek

9. Non-kardiojenik şok (septik şok, toraks travması)

31

Fonksiyon bozukluğu gösteren kalbin işlevine yardım eden mekanik dolaşım destek aracı

Yapay kalp değil! Kalbin tüm fonksiyonlarını

üstlenir.

Genellikle kalbin yerine implante edilir (Total kardiektomi!).

32

Ventrikül Destek Cihazları HeartMate I

Jarvik 2000

Micromed

HeartMate II

VentrAssist

CardioWest

Berlin Excor

34

Endikasyonlar Herhangi bir etiyolojiye bağlı şiddetli kalp yetmezliği

İdiyopatik dilate kardiyomiyopati Miyokardit

Koroner kalp hastalığı Postkardiyotomi

Kardiyomiyopatiler Restriktif Hipertrofik Toksik

Kalp Tx sonrası

35

36

Kalp yetmezliğinde kök hücre tedavisi

Bugün artık yerleşmiş bir tedavi seçeneğidir Belirsizlikler nedeniyle henüz deneysel

aşamada kabul edilmelidir Kalp yetmezliği tedavisinde tek seçenektir Miyokarda miyoblast enjeksiyonu en ideal

yöntemdir Sistemik olarak kök hücre verilmesi kolaylığı

nedeniyle seçilmelidir

38

Dogma değişiyor :Yerleşik kök hücreler MI sonrası dolaşımdan gelen kök

hücrelerin miyokard rejenerasyonuna katkısı

Sol V disfonksiyonu ve yeniden biçimlenmeyi önlemede yetersiz kapasite

39

Kardiyomiyosite dönüşecek ve neovaskülarizasyon uyaracak hücrelerin implantasyonu

Kemik iliğinden kök hücrelerin mobilizasyonu “miyokarda yerleşmesi” ve “yamalanması”

Yerleşik kardiyomiyositlerin spesifik büyüme faktörleri ile (insulin-benzeri ve hepatosit büyüme faktörü ) karşılaşması

40

Tartışmalı Noktalar Optimal donör hücre türü ve sayısı Transplantasyon ne zaman yapılmalı? Hücrelerin optimal verilme yöntemi Nakil öncesi hücreler in vitro çoğaltılmalı mı? Kronik iskemik kalp hastalığı ve noniiskemik

kardiyomiyopatide kök hücre kullanımı Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor

41

Kalp yetmezliğinin kalıcı tedavisi, kalp

transplantasyonudur.

42

Kalp Tx Endikasyonları 1. Kalp fonksiyonlarında ağır ve geri dönüşümsüz kayıp (EF %20-%25),

uygun medikal tedaviye rağmen NYHA III-IV).

2. 2 yıllık sağ kalım beklentisinin <%60 olması

3. Alternatif cerrahi yöntemleri uygulanaması

1. Konvansiyonel revaskülarizasyon (canlılık testi)

2. Ağır AY için kapak replasmanı

3. Ağır MY için kapak girişimi

4. Ventrikülektomi

4. Maksimum O2 tüketiminin (VO2max) 10-14 ml/kgxmin-1’dan az olması

5. Tekrarlayan tedaviye dirençli semptomatik aritmi

6. KKY nedeniyle sık hastaneye yatış

7. İntravenöz inotropik tedaviye bağımlı olma

8. Ventrikül destek cihazlarına veya mekanik solunum desteğine bağımlı

olma

43

Kalp Tx Kontrendikasyonları

44

Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon

Pulmoner vasküler direnç >6 Wood ünitesi

Transpulmoner basınç farkı (ortalama PAP

– PCWP) >15 mmHg

Aktif tedavi edilmemiş enfeksiyon

Geri dönüşümsüz karaciğer hastalığı

Geri dönüşümsüz primer böbrek yetmezliği

Geridönüşümsüz primer akciğer hastalığı

Pulmoner emboli (akut/subakut)

Yaşam beklentisini kısaltan kalp dışı hastalık

Morbid obezite (ideal kilonun >%140, BMI >30)

Uç organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati)

gelişmiş olan IDDM

Aktif peptik ulcus, divertikülit

İleri osteoporoz

Malignite

Aktif

Yeni geçirilmiş (<10 yıl) malign melanoma,

sarkoma, solid organ malignitesi

Semptomatik ileri derecede

periferik/serebrovasküler arter hastalığı

İnfiltratif miyokardiyal hastalık (amiloidoz)

Uyum sağlama riski

Madde bağımlılığı (<6 ay)

Psikososyal instabilite

Kalp Tx Göreceli Kontrendikasyonları

45

Kısmen geri dönüşümlü pulmoner

hipertansiyon (IV vazodilatör ajanlarla

pulmoner vasküler direncin 3-6 Wood

ünitesi olması)

İleri yaş (>65)

Enfeksiyon odağı

Kronik bronşit, bronşektazi

Pulmoner emboli öyküsü

Kolelityazis, nefrolityazis

Obezite (BMI 27-30 arası)

Uç organ hasarı olmayan IDDM

Peptik ülser ve divertikülit öyküsü

Malignite öyküsü

Eski (>10 yıl) malign lenfoma,

sarkoma veya solid organ tümörü

HIV (+)

Asemptomatik orta derecede periferik

veya serebrovasküler hastalık

İnfiltratif miyokardiyal hastalık

(sarkoidoz)

Uyum sağlama riski

Madde kullanımı (>6 ay)

Psikososyal instabilite (depresyon)

Psikososyal destek eksikliği

46