Sonno e insonnia: strategie d'intervento nell'anziano

SONNO E INSONNIA NELL'ANZIANO:

Seminario di aggiornamento in ambito geriatrico e gerontologico

Dott.ssa Paola Maria TauferPsicologa, psicoterapeuta, psicologa dell'invecchiamentoPresidente SIPAASociet Italiana Psicologia dell'Adulto e dell'Anziano

18 novembre 2014

Considerazioni generali sulla neurobiologia e psicofisiologia del sonno

OGNI SERA, QUASI TUTTE LE PERSONE CHE VIVONO SU QUESTO PIANETA, SUBISCONO UNA METAMORFOSI SBALORDITIVA. QUANDO IL SOLE TRAMONTA, UN DELICATO DISPOSITIVO NEURALE, SINCRONIZZATO CON IL TEMPO E LOCALIZZATO ALLA BASE DEL NOSTRO CERVELLO, INVIA UN SEGNALE ATTRAVERSO IL NOSTRO CORPO E DA INIZIO ALLA GRADUALE CADUTA NEL SONNO. IL NOSTRO CORPO SI RILASSA,IL NOSTRO CERVELLO CHIUDE LA CONNESSIONE CON LESTERNO ED I NOSTRI OCCHI PRIMA ROTANO DA UNA PARTE ALLALTRA E POI E FINALMENTE ROTANO IN SU. PIU TARDI I NOSTRI OCCHI INIZIANO DEI MOVIMENTI RAPIDI CHE ACCOMPAGNANO I SOGNI E LA NOSTRA MENTE ENTRA IN UNO STATO DI ATTIVAZIONE NELLA QUALE SOGNI VIVIDI INNESCANO LE NOSTRE PIU PROFONDE EMOZIONI. DURANTE IL TRASCORSO DELLA NOTTE, NOI ATTRAVERSIAMO REAMI SOGNANTI E NON SOGNANTI, QUASI IN UNA CONDIZIONE DI DELIRIO, TOTALMENTE INCOSCIENTI DI QUELLO CHE SUCCENE NEL MONDO ESTERNO. ORE PIU TARDI, QUANDO IL SOLE SORGE, VENIAMO TRASPORTATI DI NUOVO NELLA CONSAPEVOLEZZA DEL NOSTRO CORPO E NELLA COSCIENZA DELLA VEGLIA (W. Dement in, THE PROMISE OF SLEEP).

DURANTE LA SECONDA META DEL SECOLO SCORSO IL SONNO,

COME FENOMENO, USCI DALLINTERESSE ESCLUSIVO DI

FILOSOFI, POETI E RELIGIOSI E DIVENNE OGGETTO DI UNA

RIGOROSA RICERCA SCIENTIFICA TESA A SCOPRIRNE LA

FUNZIONE E LE CARATTERISTICHE FUNZIONALI. LE DOMANDE

SONO STATE: ABBIAMO VERAMENTE BISOGNO DI DORMIRE ? DI

QUANTO NE ABBIAMO BISOGNO ? PERCHE NE ABBIAMO BISOGNO

E PERCHE SOGNAMO ? QUALI SONO LE CARATTERISTICHE

NEURALI, PSICOFISIOLOGICHE E NEUROCHIMICHE DEL SONNO ?

IN CHE MODO IL SOONO SI DIFFERENZIA DALLA VEGLIA ? (P. LAVIE

in, The Enchanted World of Sleep).

Il sonno un comportamento che non caratterizzato da movimento ed una reattivit bassa agli stimoli esterni.

Il sonno un comportamento presente in tutti gli animali. Alcuni hanno vero sonno, altri animali hanno solo dei periodi di quiescenza (es. insetti come la Drosofila).

Alcuni animali dormono continuamente per diverse ore; altri dormono per pochi minuti o ore. Il rischio di predazione e la possibilit di accesso ad una zona sicura sembra determinare la quantit di sonno

Caratteristiche della veglia 1.- Scambio sensoriale-motorio attivo e deliberato con il medio

esterno. 2.- Gli accessi per le entrate (input) sensoriali e le uscite (output)

motorie rimangono aperti. 3.- Il cervello attivato, in condizioni di massima efficienza ed ha il

microclima chimico appropriato per la registrazione ed elaborazione dellinformazione.

4.- Lesperienza cosciente di elevata complessit. 5.- Nella veglia c sensazione,percezione del mondo esterno,

attenzione, memoria, emozioni, volont, cognizione, linguaggio, consapevolezza del mondo esterno e del proprio io, che sono le basi di una interazione adattativa con il nostro ambiente.

Il sonno

1.- Uno stato comportamentale che si alterna con la veglia.

2.- Si caratterizza da una specifica postura, una soglia elevata alla stimolazione sensoriale, bassi livelli di attivit motoria ed un comportamento unico, il sogno.

3.- Quando il sonno inizia, il cervello comincia a disattivarsi e la consapevolezza del mondo esterno gradualmente si perde.

4.- La soglia per il risveglio comincia in forma progressiva ad aumentare e quando il sonno raggiunge la massima profondit, il risveglio difficoltoso, breve ed incompleto.

5.- Alcune funzioni regolatrici ed autonomiche (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria) rallentano mentre altre funzioni come lattivit neuroendocrina aumentano. La secrezione di ormone della crescita e di ormoni sessuali sono massimi durante il sonno.

6.- Il sonno permette che le facolt caratteristiche della veglia possano essere messe in atto con la massima efficienza. In altri termini, il sonno necessario per la veglia.

Il sonno non significa riposo neurale o una diminuzione dellattivit neurale ma una forma differente di attivit dei circuiti.La scarica di un neurone piramidale della corteccia motoria

IL SONNOBisogno fisiologico primario, il sonno pu essere

studiato in modo obiettivo attraverso la polisonnografia, una tecnica che combina la misurazione dell'attivit cerebrale (EEG), dei movimenti oculari (elettro-oculografia) e del tono muscolare (EMG).

IL SONNO

Vi sono 2 tipi di sonno: NREM (sonno in

assenza di movimenti oculari rapidi)

REM (sonno con movimenti oculari rapidi)

Questi si alternano ciclicamente nel corso della notte.

Stati comportamentali

Veglia

REMNREM

Veglia

Sonno

1953

IL SONNO

I diversi tipi di onde cerebrali identificati durante il sonno NREM possono essere divisi in 4 distinti stadi del sonno, detti semplicemente stadi 1,2, 3, 4.

1- dalla sonnolenza si scivola verso lo stadio 1 (5', fase di transizione tra la veglia e il sonno)

2- fase dell'addormentamento (da 10 a 15 ')3 e 4- stadi di sonno profondo (o delta o a onde

lente) da 20 a 40'.

Dopo aver raggiunto lo stadio 4, EEG s'inverte e torna agli stadi 3 e 2, lasciando infine spazio al primo episodio di sonno REM.

Lipnogramma

ciclo allinizio del sonno

ciclo alla fine del sonno

IL SONNO

In adulti sani, che presentano orari di sonno regolari, la percentuale di durata del sonno REM di circa il 25% (il restante sonno NREM)

Stadio REM

Stati di sonno NREM anche sonno calmo

Quattro stadi via via pi profondi Cervello rallentato in un corpo che pu muoversi

REM anche sonno attivo o sonno paradosso Profilo EEG caratteristico, salve di movimenti oculari

rapidi Cervello molto attivo in un corpo paralizzato- intensa

attivit onirica 25% del sonno

Sonno REM

Il sonno REM caratterizzato dal ritorno ad una attivit EEG rapida e desincronizzata, che ricorda lo stato di dormiveglia (Stadio 1) con perdita completa del tono muscolare assiale (antigravitario) e rapidi movimenti oculari

Cicli di sonno

I cicli di sonno durano ca. 90 minuti e possono presentarsi dalle 4 alle 6 volte a notte

La lunghezza dei cicli di sonno minore negli animali pi piccoli.

Durante il sonno, NREM e REM si alternano ripetutamente nei cosiddetti cicli NREM/REM (o cicli di sonno), fornendo cos allepisodio di sonno unarchitettura CICLICA.

Allinizio del sonno, nei cicli c molto sonno a onde lente e poco o nullo REM, mentre alla fine del sonno c poco NREM, di solito senza SWS, e moltissimo REM

Caratteristica distintiva dello stadio REM la riduzione delle capacit di regolazione omeostatica

Intensa attivit cerebrale Diminuzione tono muscolare (tranne occhi, orec. medio, respirazione) Aritmie cardio-respiratorie Perdita controllo temperatura corporea Contrazione della pupilla (miosi)

Sonno REM

REMs e contrazione fasica dei muscoli dellorecchio medio sono innescati da raffica di attivit elettrica registrabile da strutture del TE, dal talamo e dalle cortecce visiva e uditiva.

Questo tipo di attivit che dal ponte propaga rostralmente detta

punte o spike ponto-genicolo-occipitali (PGO) processo di innesco dei REMs e altre caratteristiche fasiche

Stadio REM pi profondo (soglie sensoriali) e pi superficiale insieme (elevata attivit)

REM-sogno: forte correlazione (74-95% dei risvegli REM)

Livelli di organizzazione del sonno

EPISODIO

CICLO

STATO

Aspetti organizzativi intra-stato

Veglia Sonno

NREM REM

NREM-REM

(es.: REMs isolati o in bursts)

Sonno e ritmi circadianiPropensione al sonno e

tipo di sonno dipendono molto da fattori circadiani e omeostatici.Il sonno una delle

funzioni biologiche (es. temperatura corporea od ormone della crescita) regolate dai ritmi circadiani. Il nucleo sovrachiasmatico interagisce con gli stimoli dell'ambiente , in particolare con il ciclo luce-buio.

IL SONNO

L'ambiente contribuisce a mantenere od alterare il i nostri cicli sonno-veglia.

Per es. il tempo occorrente per addormentarsi inversamente proporzionale alla durata del precedente periodo di veglia.

E in perdita di sonno si recupera poi il sonno ad onde lente, seguito dal sonno REM.

TIPI DI ONDE

Et e cambiamenti del sonno

L'et la variabile che influenza maggiormente la qualit e la durata del sonno

In et adulta il sonno si stabilizza sulla media di 7-8,5 ore per notte

Con l'avanzare dell'et vi una naturale anticipazione della fase del ritmo circadiano: per questo gli anziani tendono ad avere sonno prima la sera.

Il tipo di sonno varia con l'eta: vi una marcata riduzione del sonno profondo e un aumento della durata degli stadi 1 e 2.

Per questo gli anziani presentano risvegli pi frequenti e prolungati.

SONNO ED ETA'

SONNO, PATOLOGIE MEDICHE E FARMACI

Il sonno viene alterato da molte patologie mediche:Spesso un sonno disturbato rappresenta uno dei primi

segni di un'infezione o di una malattia endocrina (es. ipertiroidismo), cardiovascolare, polmonare, neurologica (es. Parkinson).

La maggior parte dei farmaci psicotropi hanno un notevole impatto sul sonno: i sedativi-ipnotici favoriscono il sonno, ma ne alterano anche l'architettura di base.

es. benzodiazepine: migliorano la continuit del sonno, ma aumentano anche la durata degli stadi 1 e 2 e riducono gli stadi 3 e 4.

STILE DI VITA E FATTORI AMBIENTALI

Vari fattori concernenti lo stile di vita hanno notevoli ripercussioni sul sonno:

Dieta

Esercizio fisico

Orari di sonno

Condizioni ambientali

FATTORI PSICOSOCIALI

Il sonno estremamente sensibile allo stress e alla sofferenza emotiva.

La persistente preoccupazione per un familiare o parente malato influisce sul sonno, incrementando il livello di attivazione prima dell'addormentamento e durante i risvegli notturni.

Il rischio che le difficolt a dormire si cronicizzino.

Principali quadriInsonnia: difficolt ad iniziare o a mantenere il sonno o nella sensazione di sonno non ristoratore, che compromette il funzionamento diurno.Ipersonnia: tendenza ad addormentarsi durante il giorno in luoghi e tempi inappropriati, associati a fatica, incapacit a concentrarsi, compromissione delle performance psicomotorie.Disturbi del ritmo circadiano del sonno: incapacit a dormire e a rimanere svegli nei periodi appropriati. Parasonnie: movimenti o comportamenti anormali durante il sonno.

L'INSONNIAL'INSONNIA viene definite secondo criteri diversi:

GRAVITA' DEL PROBLEMA Tempo di veglia notturno superiore a 30 minuti Ultimo risveglio verificatosi oltre 30 minuti prima

dell'orario desiderato e con durata totale del sonno inferiore a 6,5 ore

Efficienza del sonno inferiore all'85%FREQUENZA

Difficolt presente 3 o pi notti alla settimanaDURATA

Insonnia presente da oltre 1 mese o da oltre 6 mesi

DIFFICOLTA' DIURNE

L'INSONNIA

INSONNIA SITUAZIONALE/ACUTA:Dura alcuni giorni ed associata ad eventi

di vita

INSONNIA A BREVE TERMINE/SUBACUTA:

Dura da 1 a 4 settimane

INSONNIA CRONICA:Durata di oltre un mese

INSONNIA PRIMARIA

INSONNIA PRIMARIAViene diagnosticata per

esclusione, scartate altre possibili ipotesi eziologiche.

Spesso presente in concomitanza di ansia e sintomi depressivi, pertanto necessaria una diagnosi differenziale.

Quando sorta? Prima o successivamente alle manifestazioni d'ansia?

INSONNIA PRIMARIASOTTOTIPI DI INSONNIA PRIMARIA:

INSONNIA PSICOFISIOLOGICA: insonnia appresa, mediante abitudini o tensioni somatizzate incompatibili con il sonno (estremamente sensibili allo stress). Migliora in un ambiente nuovo

PERCEZIONE ALTERATA DELLO STATO DI SONNO: insonnia soggettiva, problemi di sonno lamentati dal paziente, ma non confermati da esami obiettivi

INSONNIA IDIOPATICA: di origine sconosciuta, una delle forme pi persistenti; esordisce durante l'infanzia e persiste durante tutta la vita adulta. Talvolta associata ad un profilo psicologico distimico.

Insonnia - Epidemiologia

Pi frequente nelle femmine.

Aumenta con il progredire dellet.

Nei maschi primo picco tra i 24 e i 34 anni e secondo picco dopo i 65 anni.

Nelle femmine in coincidenza della menopausa e dopo i 65 anni.

Fattori predisponenti: sesso femminile, classi sociali meno elevate, single, pensionato, casalinga

NON SOLO INSONNIA

SBD (Sleep-related breathing Disorder): consiste in una difficolt respiratoria durante il sonno, spesso associata a sonnolenza diurna. Le apnee ostruttive possono sconvolgere l'architettura del sonno e sono pi frequenti in soggetti maschi anziani e sovrappeso.

Sindrome delle gambe senza riposo (RLS): irresistibile impulso a muovere le gambe durante la veglia, per lo pi di sera, e pu ritardare di molto l'addormentamento.

Il disturbo da movimenti periodici degli arti (PLMD): caratterizzata da scosse muscolare durante il sonno, pi frequente nei soggetti anziani

NON SOLO INSONNIANarcolessia: caratterizzata da episodi irresistibili di sonno, con

insorgenza tra i 15 e i 25 anni d'et, con peggioramento progressivo del sonno notturno

Caratterizzata da allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonnoEntrano direttamente nel sonno REM.Maggior numero in Giappone.

Parasonnie: Sonnambulismo (sonno NREM) Sonniloquio (stress, febbre, depressione) pu iniziare

con tono pacato fino ad urlare.Spesso in associazione a pavor nocturnus o apnee. Bruxismo: (fase 2 del sonno) il digrignare dei denti dura

5-10 per varie volte durante le notte Incubi: sogni paurosi spesso legati all'insonnia.

Il sonno si pu osservare informa comportamentale ma una forma pi precisa, consiste nella registrazione dellattivit elettrica cerebrale (EEG) che mette in evidenza due tipi di sonno: sonno lento (SWS o NREM e sonno paradosso (REM).

Attivit beta

Correlati bioelettrici e comportamentali tra i tre stati

Ipotesi sulla funzione del sonno1) Il sonno necessario per avere una veglia con la massima efficienza delle capacit sensoriali-percettive, motorie e cognitive. La deprivazione di sonno produce una diminuzione delle capacit cognitive: attenzione, memoria, percezione ecc ed un aumento dei tempi di reazione superiore al 50 %. 2) Il sonno conserva energia. Pu costituire un compromesso tra la quantit di energia accumulata e quella spendibile nelle 24 ore. Gli animali pi piccoli che hanno un tasso metabolico alto dormono di pi degli animali pi grandi. Diminuzione della temperatura cerebrale.

3) Il sonno ristora il corpo. In genere un aumento delle richieste di energia in relazione allesercizio muscolare durante il giorno sembra essere correlata alla aumento della quantit di sonno nella notte successiva. Sensazione di benessere e riposo corporale.

4) Il sonno necessario per consolidare lapprendimento ed organizzare la memoria.

5) Il sonno serve per dimenticare. Leliminazione di apprendimenti ed esperienze inutili o dannose.6) Il sonno sarebbe necessario per liberare il cervello ed il corpo degli effetti negativi dellattivit di veglia. Il rallentamento del metabolismo durante il sonno lento permetterebbe ai meccanismi ristorativi delle cellule di distruggere i radicali liberi.

7) Il sonno importante durante i processi strutturazione definitiva del cervello durante lo sviluppo ontogenetico. Il sonno occupa quasi tutto il tempo tra i pasti dei neonati e una buona porzione durante i primi anni di vita.

8)8) Durante il sonno verrebbero ricuperati i depositi di neurotrasmettitori e di fattori neurotrofici

La quantit di sonno si modifica con let

Per registrare una notte di sonno, si posizionano degli elettrodi sullo scalpo per registrare lEEG, altri sul mento per lEMG ed altri intorno agli occhi per registrare lEOG. Possono essere usati anche atri elettrodi per registrare lattivit cardiaca (frequenza del battiti, EKG), la frequenza e profondit della respirazione, la conduttanza cutanea ecc.

Durante la veglia lattivit EGG mostra due ritmi :alfa e beta. Lattivit alfa viene registrata in prevalenza nelle parte occipitale e quando la persona a riposo e non impegnata in attivit mentale impegnativa. Non appena il soggetto apre gli occhi o realizza un calcolo mentale, lattivit cambia a beta con onde pi frequenti e di bassa ampiezza: il tracciato EEG viene denominato, desincronizzato.

Quando il ricercatore spegne la luce ed il soggetto chiude gli occhi e diviene sonnolento entrando nello stadio i del sonno NREM in cui prevale il ritmo teta (6-9 Hz) . Lo stadio 1 rappresenta una fase di transizione tra veglia e sonno: il soggetto apre e chiude le palpebre e muove gli occhi in su ed in gi.

Se non ci sono eventi che causino il risveglio, il soggetto passa allo stadio 2 in cui permane una certa attivit teta ma compaiono i fusi del sonno ed il complesso K. Il ruolo funzionale del fusi non chiaro: alcuni pensano che corrispondono ad un meccanismo per mantenere laddormentamento (gli anziani hanno pochi fusi e molti risvegli durante la notte); altri suggeriscono che i fusi siano implicati nei processi plastici che si verificano durante il sonno.

Il ruolo del complesso K (1 Hz) non chiaro: alcuni suggeriscono che anche un meccanismo che protegge dal risveglio, mentre altri ritengono che sia il precursore delle onde delta cio, un primo annuncio del rallentamento del ritmo EEG.

Il sonno si ulteriormente approfondito e dopo circa 15 min. entra nello stadio 3 in cui si verificano ancora del fusi ma cominciano a comparire delle onde lente e di grande ampiezza che costituiscono circa il 20-40 % dello stadio mentre nello stadio4 costituisce il 50-60 %. Nello stadio 4 il tracciato EEG viene chiamato sincronizzato ed corrisponde al sonno ad onde lente (SWS). Questa la fase pi profonda del sonno cio lo stadio con la soglia pi alta al risveglio.

E stato proposto un modello nel quale il ciclo sonno-veglia verrebbe regolato da due processi:

A) Un processo chiamato C in cui la propensione al sonno ha un andamento circadiano. La propensione al sonno sarebbe bassa allinizio del giorno, avrebbe il suo massimo nel primo pomeriggio, diminuisce verso sera ed un minimo, di nuovo, allinizio del giorno successivo. Quindi, i cicli di sonnolenza sarebbero indipendenti dal sonno e dalla veglia. Se un soggetto viene deprivato di sonno, la sua sonnolenza continuerebbe a avere un suo ritmo circadiano

B) Un secondo processo di natura omeostatica chiamato S, che aumenta in funzione di quanto tempo trascorso dallultimo ciclo di sonno. Il meccanismo S pu essere concepito come una necessit di dormire che si accumula durante la veglia e che si dissipa durante il sonno. Alcuni hanno abbinato questa necessit crescente allaccumulo di una probabile sostanza ipnogenica.

Linizio de sonno avviene quando il processo S raggiunge un livello massimo ed le condizioni ambientali lo permettono. La necessit di dormire si dissipa durante il sonno. Il sonno termina quando il processo S incontra il processo C

La deprivazione di sonno non influisce sul meccanismo C ma aumenta, in forma considerevole il meccanismo S. Nel ricupero di sonno successivo, la durata del sonno si prolunga solo leggermente.

1.- Il soggetto che dorme risponde molto poco allambiente.

2.- Le vie sensoriali non sono chiuse data che possibile registrare dei potenziali evocati ma linformazione sensoriale non viene elaborata.

3.- Qualche volta alcune persone esperimentano delle sensazioni o delle immagini quando cominciano a dormire quindi, nello stadio 1 del sonno NREM. Immagini o sensazioni ipnagogiche. In alcuni casi sono delle sensazioni come avere degli stimoli tattili sulla cute oppure la sensazione di galleggiare oppure sgradevoli come quella di cadere bruscamente. Immagini ipnagogiche come quella di un raggio di luce o di un suono provenienti dallinterno della testa. Frequentemente, queste immagini e sensazioni causano un ritorno alla veglia.

4.- Il soggetto raggiunge gli stadi 2, 3 e 4 del sonno NREM cio, quello che viene chiamato il sonno ad onde lente (SWS) che la fase pi profonda. In questi stadi c un tipo speciale che la fase pi profonda. In questi stadi c un tipo speciale di attivit onirica chiamata di attivit onirica chiamata pensiero-simile.pensiero-simile.

5.- I soggetti quando venivano risvegliati durante il sonno NREM, riportavano di aver avuto dei pensieri generici, senza quasi una componente visuo-allucinatoria, poco coinvolgi-mento emotivo, molte volte legati ad eventi della vita quotidiana e molto generici. Se questi risvegli avvenivano durante il sonno NREM ma dopo diversi episodi di REM possibilmente erano parzialmente contaminati dal contenuto dei sogni durante il REM.

6.- La attivit onirica classica, cio il sogno, si ha durante il sonno REM: immagine-simile. Immagini vivide ma poco organizzate rispetto al tempo, a volte un forte coinvolgimento emotivo, a volte bizzarre. I resoconti al risveglio sono abbastanza dettagliati.

7.- Un punto importante riguarda la relazione tra i REM ed il contenuto visivo del sogno. Alcuni ricercatori hanno riportato che la descrizione dei sogni aveva una corrispondenza con il quadro dei movimenti oculari registrati durante il sogno. Altri ricercatori non hanno riscontrato una corrispondenza.

8.- Domanda: possibile influire sul contenuto dei sogni ? Frequentemente eventi,situazioni, preoccupazioni che sono avvenuti o si manifestano durante la veglia, possono influire sul contenuto dei sogni.

6) Nella maturit tra i 18 e 30 anni, il quadro di sonno consolidato e consistente da una notte allaltra. In alcuni casi condizionata dal fatto di dormire in coppia (russamento di uno di loro, diverse latenze nelladdormentamento ecc.), condizionato dal pianto notturno dei bambini.Nella parte media dellet matura (30-45 anni) i soggetti cominciano a notare una riduzione del tempo e della profondit del sonno con frequenti risvegli e la sensazione di dormine male. In particolare, comincia a diminuire lo stadio 4 del NREM. Certamente, i soggetti che avevano dei disturbi durante lo stadio 4 (sonnambulismo e incubi) sentono questa riduzione come un sollievo. Usualmente la vita diventa pi sedentaria, si beve pi caff ed alcool che hanno un effetto negativo sul sonno.

Nella maturit avanzata (45-60 anni) il climaterio maschile e femminile influenzano il sonno. Si tende ad andare a dormire presto, si diventa molto sensibili alla deprivazione e si dorme peggio e meno degli anni precedenti. Lo stadio 4 si riduce molto o sparisce e, di norma, si verificano 2-3 risvegli durante la notte (infatti aumentano gli stadi 1 e 2).7) Nella vecchiaia, alla perdita di un ruolo sociale, alla diminuzione dellattivit fisica, alla modificazione dellattivit metabolica ecc. si aggrega una riduzione ulteriore della quantit e qualit del sonno.

Il controllo circadiano del ciclo sonno-veglia.Il ciclo sonno veglia uno dei ritmi organici che sono sincronizzati con il ciclo giorno-notte. Se una persona viene tenuta in un ambiente completamente isolato in modo che non possa venir influenzato dalle modificazioni della luce, temperatura, abitudini sociali, conoscenza dellora ecc. il suo ritmo sonno- veglia passer gradualmente da un ciclo di 24 ore ad uno di circa 25 ore.

Nel soggetto della figura, il ciclo sonno-veglia in assenza di riferi- menti, raggiungeva la durata di 33 ore, come risulta dallo spostamento a destra delle barrette. Questo dovuto al fatto che il soggetto si svegliava unora pi tardi. La T rettale manteneva un ciclo di 24-28 ore. Quindi, due ritmi si desincronizzano ed in 1 ciclo sonno-veglia di 33 ore, la T presenta pi di un massimo o un minimo (2 orologi)

LA GHIANDOLA PINEALE E LA MELATONINA

La Ghiandola pineale situata nella sommit del mesencefalo e secerne un ormone chiamato melatonina. In generale, la pineale coinvolta nella regolazione di ritmi stagionali come per esempio la misurazione della lunghezza del giorno (secrezione stagionale di testosterone, accoppiamento stagionale, fase invernale).

Tuttavia, la melatonina sembra anche coinvolta nella regolazione dei ritmi circadiani. E possibile che, lormone agisca direttamente sui neuroni del NSC. Nelluomo, lormone viene secreto durante la notte cio, durante il sonno. Inoltre, la secrezione di melatonina massima allinizio della notte e la somministrazione dellormone prima di dormire riduce significativamente gli effetti collaterali del jet lag e della sindrome dei turnisti e sincronizza i ritmi circadiani dei non-vedenti.

Il NSC connesso indirettamente con la pineale e in risposta a segnali dal nucleo, la ghiandola secerne melatonina.

IL SONNO ED IL SISTEMA IMMUNITARIOModificazioni della funzione immunitaria sarebbero correlate con il ciclo sonno-veglia. Si verifica un aumento delle concentrazioni plasmatiche di IL-1 ed IL-2, una diminuzione sia dellattivit dei linfociti TC che della reattivit dei linfociti B. Infine, durante il sonno NREM, si verifica un aumento della secrezione di GH che ha un effetto sulla maturazione e la reattivit dei linfociti. Gli studi di deprivazione di sonno hanno dato dei risultati contraddittori. In alcuni studi la deprivazione di sonno, non causa delle modificazioni della risposta immune. In altri studi, invece, stata segnalata una diminuzione dellattivit immunitaria caratterizzata da una riduzione della capacit fagocitarla e della risposta gli agenti mitogeni mentre, in compenso, si verificava un aumento della secrezione di Interferone e del numero di linfociti circolanti. In altri studi in animali, deprivati di sonno per 7-8 ore, stata trovata una riduzione drammatica della capacit immunitaria, particolarmente rispetto ai virus ed alle cellule estranee. Tuttavia, la deprivazione di sonno un evento di per se stressante e quindi, gli effetti immunitari potrebbero derivare parzialmente dallo stress e perci, meno dalla deprivazione di sonno stessa. Infine, la presenza oppure lassenza di modifiche immunitarie, potrebbero essere correlate al tipo di valutazione cognitiva dello stress correlato alla deprivazione di sonno.

Alcuni autori propongono un ipotesi contraria segnalando che nei casi di depressione psichica ed altri disturbi psichici, la riduzione della capacit immunitaria potrebbe essere causata da una alterazione qualitativa e quantitativa del sonno. Quindi, si verificherebbe una condizione circolare: durante lo stress o la depressione c una riduzione lefficienza immunitaria ed unalterazione del ciclo sonno-veglia che causerebbe una depressione immunitaria direttamente ma anche indirettamente perch, accentuerebbe lo stress e la depressione psichica.

Animali deprivati di sonno per lunghi periodi (2 settimane) muoiono a causa di una depressione totale del SI.

SONNO ED ATTIVITA CARDIACALa frequenza cardiaca.- Diminuisce durante il sonno NREM causata dalla aumento dellattivit parasimpatica (cardio-inibitoria). La bradicardia persiste durante il REM ma sono frequenti delle variazioni in su ed in gi causate da cambi dellattivit simpatica e parasimpatica, rispettivamente. Quindi, prevale lattivit parasimpatica con influenze brevi (fasiche) di attivit simpatica solo durante il REM.

La gettata cardiaca.- Diminuisce durante il sonno NREM e REM ed, in particolare in forma intensa durante lultimo ciclo di sonno e di sonno REM. Morte nelle prime ore del mattino per i cardiopatici.

La pressione arteriosa sistemica.- Diminuisce tra il 5-14% durante il NREM e fluttua durante il REM. Questo effetto secondario alla diminuzione della gettata cardiaca.

Il flusso ematico.- Non si verificano dei cambi nella cute, muscoli e nel mesenterio durante il NREM Ma durante il REM aumenta il flusso sanguigno (vasodilatazione) nel rene e nel mesenterio e una diminuzione del flusso (vasocostrizione) nei muscoli e cute. Nel cervello si verifica una diminuzione del flusso sanguigno e metabolismo (5-23 %) durante il NREM. Nel REM c un aumento dei due valori di circa 10-40% rispetto a quelli di veglia. Questi dati indicano che i NREM sarebbe uno stato di riposo con una riduzione dellattivit neurale e metabolismo. Il REM, invece, uno stato attivo con un aumento dellattivit neurale e metabolismo.

SONNO E ATTIVITA RESPIRATORIALa respirazione viene controllata da due sistemi separati ed indipendenti: uno automatico o metabolico e laltro volontario o comportamentale. Durante la veglia funzionano tutti e due; il controllo volontario serve per alcune funzioni non respiratorie come la fonazione, il canto ed il linguaggio. Durante il sonno, la respirazione viene mantenuta soltanto dal sistema automatico.

La ventilazione alveolare.- La ventilazione alveolare diminuisce durante il NREM ed il REM e di conseguenza, aumenta la pCO2 e diminuisce la pO2 sanguigne.

La frequenza e ritmo respiratori.- Nel NREM la frequenza diminuisce ma si mantiene ritmica mentre nel sonno REM diventa irregolare specialmente durante le fasi di REM. In termini generali, si pu affermare che la omeostasi respiratoria non viene protetta durante il sonno.

Sensibilit chimica.- Sia la risposta allipossia (diminuzione della pO2 ) che alla ipercadmia (aumento della pCO2) sono ridotte durante il sonno NREM e REM. Questi due effetti sarebbero causati dallaumento della resistenza al flusso di aria nelle vie aeree superiori (riduzione dellattivit del muscoli dilatatori della faringe) ed una chemio-sensitivit ridotta a livello dei neuroni respiratori del Bulbo.

SONNO E REGOLAZIONE DELLA TEMPERATURA

La temperatura corporale segue un ritmo circadiano indipendente dal ritmo sonno-veglia. Tuttavia la T corporale intimamente legata al ciclo sonno-veglia: la T comincia a diminuire allinizio del sonno e raggiunge il livello pi basso durante il terzo ciclo del sonno. Linizio del sonno ed il sonno NREM sono associati ad una riduzione della T di 1-2C, causati da una vaso-dilatazione e da un aumento della sudorazione. Infatti, alcuni autori hanno proposto che la funzione del sonno NREM sarebbe quella di ridurre la T ed il metabolismo cerebrale (aumentati durante il precedente periodo di veglia). Infatti, i meccanismi neurali nellarea preottica dellIpotalamo anteriore (APOA) regola la T corporale ma anche il sonno NREM.Durante il sonno REM il meccanismo di termoregolazione diventa inoperante. La T cerebrale e corporale aumentano e si producono dei cambi ciclici della T. Infatti, si pu affermare che il soggetto cade in uno stato poichilotermo durante il sonno REM. Alcuni autori affermano che il sonno REM, elevando la T cerebrale oppure invertendo la tendenza al raffreddamento che si verifica nel sonno NREM, preparerebbe il corpo ad una attivazione comportamentale.

SONNO ED ATTIVITA ENDOCRINA

La secrezione endocrina sembra sottoposta ad un controllo circadiano.

Lormone della crescita (GH).- La secrezione aumenta durante il sonno NREM e particolarmente durante la prima parte della notte. Tuttavia, i meccanismi che controllano il sonno NREM e la secrezione di GH sono indipendenti.

ACTH-Cortisolo.- La loro secrezione depressa durante il sonno ed aumenta nelle prime ore del mattino (4-8 ore del mattino).

La Prolattina.- La sua secrezione correlata con il sonno ed al massimo livello durante il sonno ed al minimo durante la veglia. Inoltre, la secrezione non in relazione con specifiche fasi del sonno. Tuttavia, ha un proprio ritmo circadiano indipendente dal sonno (si registra in soggetti deprivati di sonno).

Le Gonadotrofine.- In soggetti adulti non stata trovata una relazione tra sonno e la secrezione di FSH ed LH ipofisarie ne un loro ritmo circadiano. Nei ragazzi e ragazze in pubert si verifica un aumento della loro secrezione durante il sonno. Laumento della secrezione puberale di LH precede di circa 60 min. un aumento della secrezione di testosterone, che continua durante tutta la notte.

IL SONNO NREM E REM HANNO UN RUOLO DIVERSO NELLA MEMORIA

Lipotesi sequenziale della funzione del sonno.- Il sonno ha un ruolo nellelaborazione dellinformazione neurale. Lelaborazione delle tracce di memoria acquisite durante la veglia, richiederebbero due fasi sequenziali: il sonno lento (SWS) e il sonno REM. Questa concezione si basa sia sulla sequenza naturale tra sonno lento e sonno REM e sia dal fatto che, moltissimi dati sperimentali indicano che i due tipi di sonno sono coinvolti nellelaborazione della memoria. Questa ipotesi propone che durante il sonno lento (SWS), dopo una selezione preliminare, una prima fase di elaborazione consisterebbe in cui un indebolimento delle tracce di memoria non-adattative. Successivamente, il resto delle tracce di memoria verrebbero immagazzinate efficientemente nella fase successiva di sonno REM.

SI DORME PER DIMENTICARE.

Alcuni autori (Crick e Mitchinson) hanno proposto che il sonno REM serve per eliminare dalla memoria dei dati indesiderabili. In altri termini, si suggerisce che oltre a rafforzare alcune associazione, il sonno REM sarebbe ugualmente cruciale indebolirne altre non pi utili, che affollano la mente e che impediscono di elaborare le informazione rilevanti. Il fatto che i sogni sono difficili da ricordare, suggerisce, agli autori, che il processo sarebbe disegnato per cancellare pi che rafforzare certe memorie; si sogna per dimenticare. Come meccanismo neurale stata proposta linterazione tra le onde PGO ed i REM ; le onde PGO ridurrebbero la potenza sinaptica e causando una perdita dinformazione.

Fenomeni motori durante il sonno

- movimenti oculari lenti e pendolari durante laddormentamento

- movimenti rapidi e atonia muscolare durante il sonno REM

- mioclonie ipniche fisiologiche (addormentamento e REM):

contrazioni muscolari rapide, asincrone, asimmetriche

coinvolgono una parte limitata del muscolo e provocano minimi spostamenti del segmento corporeo interessato

interessano muscoli distali e muscoli facciali

- sussulti mioclonici (transizione tra veglia e sonno):

rapida e violenta contrazione muscolare che interessa in modo sincrono tutto il corpo o una sua parte

accompagnati da esperienze allucinatorie e fenomeni neurovegetativi (tachicardie e sudorazioni)

si associano ad alleggerimento del sonno e risveglio

- movimenti corporei globali:

movimenti lenti di tutto il corpo (cambiamenti di posizione)

segnano il passaggio da una fase allaltra del sonno frequentemente linizio o pi spesso la fine del sonnoREM

evitano che una posizione sia mantenuta troppo a lungo e impediscono linsorgenza di paralisi dovuta alla compressione prolungata di un tronco nervoso. cfr.: acroparestesie notturne e paralisi del sabato sera)

Fenomeni motori durante il sonno

- movimenti mimici e gestuali:

movimenti automatici (sorrisi, gemiti, smorfie, grattamenti del capo o dei genitali)

possono comparire in tutte le fasi del sonno ma principalmente nelle fasi 1 e 2, la loro funzione non chiara

Attivit mentale durante il sonno

- periodo dellattivit mentale del sonno:

racconto di sogno vivido e dettagliato: si ottiene un racconto qualitativamente vivido e dettagliato nel 85-90% dei casi

possibilit di ricordare un sogno dipende da diversi fattori:- significato affettivo del sogno;- ripetitivit;- tempo trascorso tra evento sognato e risveglio

contenuti e attivit affettive sembra correlino con la personalit e lo stato danimo del soggetto

differenza di contenuti riportati per esempio in sedute di psicoanalisi e nei laboratori del sonno

Sonno REM

- medesimo sistema di produzione del sogno sia in REM che NREM?

Attivit mentale durante il sonno

- periodo del risveglio:

avviene prevalentemente nella fase 2 del sonno (70%)

solo 30% nella fase REM

inerzia del sonno per un periodo variabile dopo il risveglio consiste in una riduzione dello stato di vigilanza ed in una diminuzione delle performance cognitive

linerzia del sonno non sembra essere influenzata se avviene in sonno leggero o REM, mentre pi pesante se avviene in sonno profondo stadio 3 e 4

linerzia da sonno scompare pi lentamente per quanto riguarda le funzioni cognitive

Risveglio spontaneo del mattino

DISTURBI DEL SONNO

Le insonnie

Disturbi del ritmo sonno-veglia

Sindromi ipersonniche

Le parasonnie

Apnee ostruttive del sonno

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonnoIl termine insonnia esprime un concetto puramente soggettivo perch non esistono in a ssoluto un:

n un tempo necessario per addormentarsi;

n una durata ottimale del sonno;

n un orario desiderabile per il risveglio al mattino.

- Fase delladdormentamento lenta o rapida

- Brevi dormitori (2-3 h) e lunghi dormitori (9h>)

Dr. Hartmann di Boston (1972), differente profilo psicologico tra i brevi e i lunghi dormitori:

-br.d.; efficienti, forti lavoratori, ambiziosi, non apprensivi e sicuri di s

-lu.d.; meno soddisfatti pi critici e autocritici verso se e la societ, apprensivi con tratti nevrotici, ma con personalit creative e artistiche

-studi epidemiologici se: 9h > sonno < 5-6 h, aspettativa di morte significativamente superiore rispetto a sonno= 7-8h

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonno

- Buoni dormitori e cattivi dormitoriSensazione di non essere riposati dopo il risveglio

-ca.d.; durante il sonno mostrano una pi alta temperatura corporea, pi alta frequenza cardiaca, maggior numero di vasocostrizione periferica e di movimenti corporei

- ca.d.; se svegliati 10 min. dopo linizio del sonno affermanoi di non dormire ma di stare pensando (percezione del sonno)

Istituto di Psichiatria dellUniversit du Pittsburgh, Indice della qualit del sonno di Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI

- 19 domande di autovalutazione e 5 domande rivolte al partner

- nel punteggio incluse solo le domande di autovalutazione

- le domande sono variamente combinate e formano 7 componenti:- 1: qualit soggettiva del sonno- 2: latenza del sonno- 3: durata del sonno- 4: disturbo del sonno- 5: efficienza abituale del sonno- 6: utilizzo di un farmaco per dormire- 7: cattivo stato di forma durante la giornata

- punteggio per ciascuna componente da 0 a 3 dove 0=nessun problema, e 3=grave difficolt.

- punteggio totale da 0 a 21, quindi tanto pi il sonno sar di cattiva qualit tanto pi il punteggio si avvicina a 21

Le insonnie: la difficolt ad iniziare o mantenere il sonno

- Buoni dormitori e cattivi dormitoriSensazione di non essere riposati dopo il risveglio

-ca.d.; durante il sonno mostrano una pi alta temperatura corporea, pi alta frequenza cardiaca, maggior numero di vasocostrizione periferica e di movimenti corporei

- ca.d.; se svegliati 10 min. dopo linizio del sonno affermanoi di non dormire ma di stare pensando (percezione del sonno)

Dati Epidemiologici Clinica di Bologna, studio epidemiologico nella Repubblica di San Marino su 6000 persone (20000 abitanti) appartenenti a tutte le et e le classi sociali:

Istituto di Psichiatria dellUniversit du Pittsburgh, Indice della qualit del sonno di Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

I DISTURBI DEL SONNO

CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM IV:

DISTURBI PRIMARI DEL SONNO

DISSONNIE PARASONNIEAnomalie della quantit, qualit o ritmo del sonno

Comportamenti anomali o eventi fisiopatologici che avvengono durante il sonno

I DISTURBI DEL SONNO

CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM IV:

DISTURBI SECONDARI DEL SONNO

- disturbo del sonno correlato ad altro disturbo mentale(spesso un disturbo dell'umore o un disturbo d'Ansia)

- disturbo del sonno dovuto a condizione medica generale(sul sistema sonno-veglia)

- disturbo del sonno indotto da sostanze(farmaci inclusi)


Il sonno viene alterato da molte patologie mediche:Il sonno viene alterato da molte patologie mediche:Spesso un sonno disturbato rappresenta uno dei primi Spesso un sonno disturbato rappresenta uno dei primi

segni di un'infezione o di una malattia endocrina (es. segni di un'infezione o di una malattia endocrina (es. ipertiroidismo), cardiovascolare, polmonare, ipertiroidismo), cardiovascolare, polmonare, neurologica (es. Parkinson).neurologica (es. Parkinson).

Quando l'insonnia associata ad un'altra condizione Quando l'insonnia associata ad un'altra condizione medica o psicopatologica, il principio generale medica o psicopatologica, il principio generale trattare prima quest'ultimatrattare prima quest'ultima

es. Stato ansiosoes. Stato ansioso


La maggior parte dei farmaci psicotropi hanno un La maggior parte dei farmaci psicotropi hanno un notevole impatto sul sonno: i sedativi-ipnotici notevole impatto sul sonno: i sedativi-ipnotici favoriscono il sonno, ma ne alterano anche favoriscono il sonno, ma ne alterano anche l'architettura di base.l'architettura di base.

es. benzodiazepine: migliorano la continuit del sonno, es. benzodiazepine: migliorano la continuit del sonno, ma aumentano anche la durata degli stadi 1 e 2 e ma aumentano anche la durata degli stadi 1 e 2 e riducono gli stadi 3 e 4.riducono gli stadi 3 e 4.

FATTORI PSICOSOCIALIIl sonno estremamente

sensibile allo stress e alla sofferenza emotiva.

Es. La persistente preoccupazione per un familiare o parente malato influisce sul sonno, incrementando il livello di attivazione prima dell'addormentamento e durante i risvegli notturni.

Il rischio che le difficolt a dormire si cronicizzino.

DISSONNIEINSONNIA PRIMARIA

Viene diagnosticata per esclusione, scartate altre possibili ipotesi eziologiche.

Spesso presente in concomitanza di ansia e sintomi depressivi, pertanto necessaria una diagnosi differenziale.

Quando sorta? Prima o successivamente alle manifestazioni d'ansia?

INSONNIA PRIMARIA

DISSONNIE

IPERSONNIA PRIMARIA NARCOLESSIA DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO DEL SONNO Sindrome delle gambe senza riposo (RLS) Movimenti periodici idiopatici degli arti (PLMD)

IPERSONNIASonnolenza eccessiva che dura almeno 1 mese e che si

verifica quasi quotidianamente. Insorge tra i 15 e 30 anniCausa disagio clinicamente significativo o una menomazione

del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

La durata varia da 8 a 12 ore con frequente difficolt di risvegli al mattino

La qualit del sonno notturno normaleI sonnellini diurni sono spesso non-ristoratorILa sonnolenza viene spesso attribuita a noia o pigrizia e

porta ad un ridotto stato di vigilanzaLa forma ricorrente di Ipersonnia Primaria nota come

sindrome di Kleine-Levin rara (Maschi 3:1)

NARCOLESSIA

caratterizzata da episodi irresistibili di sonno, con insorgenza tra i 15 e i 25 anni d'et, con peggioramento progressivo del sonno notturno

Caratterizzata da allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno

Nel 40% dei soggetti associata a disturbi dell'Umore o al disturbo di ansia generalizzato

Entrano direttamente nel sonno REM.Maggior numero in Giappone.

DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE

Interruzione del sonno dovuta ad anomalie della ventilazione durante il sonno

Pu manifestarsi a qualsiasi et, sopratutto tra i 40 e i 60 anni (F > dopo menopausa)

SBD (Sleep-related breathing Disorder): SBD (Sleep-related breathing Disorder): consiste in una consiste in una difficolt respiratoria durante il sonno, spesso associata a difficolt respiratoria durante il sonno, spesso associata a

sonnolenza diurna. Le apnee ostruttive possono sconvolgere sonnolenza diurna. Le apnee ostruttive possono sconvolgere l'architettura del sonno e sono pi frequenti in soggetti maschi l'architettura del sonno e sono pi frequenti in soggetti maschi

anziani e sovrappeso (sindrome di Pickwick)anziani e sovrappeso (sindrome di Pickwick)

DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO DEL SONNO

Squilibrio fra il ritmo circadiano sonno-veglia endogeno del soggetto e istanze esterne, concernenti i tempi e la durata del sonno

SOTTOTIPI: Fase del sonno ritardata (prime ore del mattino) Salto di fusi orari jetlag (sopratutto se 8 o + fusi orari) Da Turno lavorativo, spesso esacerbato da sonno insufficiente, richieste sociali e familiari e da rumori ambientali

Movimenti periodici degli arti inferiori(sindrome della gambe senza riposo)

Pi frequente nelladultoNotevole ipercinesia notturnaSonno disturbatoPossibile comorbidit con ADHDTerapia: Igiene del sonno con orari rigidi

Brevi scosse miocloniche delle gambe ad andamento periodico (ogni 5-90 sec.) durante gli stadi 1-2 nonREM. Parestesie o sensazione di

fastidio alle gambe che induce a muoverle.

Movimenti periodici idiopatici degli arti (PLMD)

Ripetute e brevi scosse di piccola ampiezza degli arti, in particolare delle estremit inferiori

Cominciano all'inizio del sonno e diminuiscono negli stadi 3 o 4 di sonno N-REM o REM

Ricorrono ritmicamente ogni 20-60 sec. Sono associati a brevi risvegli

Il soggetto non consapevole del movimentoSpesso associato a RLS

No et tipica esordio, ma aumento con et (+ 30% over 65), pi M

LE PARASONNIELE PARASONNIE DISTURBO DA INCUBI DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO DISTURBO DA SONNAMBULISMO PARALISI DEL SONNO Disturbo comportamentale del sonno REM Bruxismo Sonniloquio

DISTURBO daINCUBI TERRORE nel sonno

Sogni terrifici che portano al risveglio Soggetto vigile al risveglio Provocano ansia e stress significativi Sonno REM e + seconda met della notte Iniziano 3-6 a (10-50%) 3% degli adulti

Bruschi risvegli con Bruschi risvegli con paura o piantopaura o pianto Inizio del sonno e Inizio del sonno e durata 1-10 minutidurata 1-10 minuti Risveglio con amnesia Risveglio con amnesia dell'eventodell'evento Pu opporre resistenza Pu opporre resistenza se viene tenutose viene tenuto Nei bambini > incidenza Nei bambini > incidenza psicopatologiapsicopatologia

Sonnambulismo

Esordio a 4-8 anni con picco a 12 e scomparsa in adolescenzaElevata familiarit per sonnambulismo (10-20% se 1 genitore, 60% se entrambi)Esordio in sonno N-REM,possibile comportamento violento nei M adulti, mangiare nelle F adulte

Movimenti automatici pi o meno complessi (dal sedersi al letto al correre per la casa), che possono sembrare finalizzati.

Pu associarsi a vocalizzazione spesso incomprensibile.Compaiono soprattutto nel primo terzo della notte

Durata media: 10 minuti.

Paralisi ipnica

Persistenza dellatonia del REM in vegliaDi solito esordisce nelladolescenzaE uno dei 3 sintomi della narcolessia. Di solito nella forma isolata compare sempre alla fine del sonno.Forma isolata: fattori scatenanti sono stress, deprivazione di sonno e irregolarit del ritmo S-VTerapia (quando necessaria): imipramina

Periodo di impossibilit a muoversi volontariamente; compare allinizio del sonno e/o dopo il risveglio.

Il soggetto cosciente e vigile ma si sente paralizzato, sono coinvolti tutti i muscoli tranne quelli oculari e il diaframma.

Dura pochi minuti e pu cessare spontaneamente o per stimoli tattili/acustici.

Disturbi comportamentali in sonno REM

Rari nei bambini, di solito esordio in adolescenzaTerapia: carbamazepina o clonazepam la sera

Comportamenti complessi e violenti che si accompagnano di solito al 1 ciclo REM. Manca latonia del REM e quindi il bambino agisce il sogno.

Altre parasonnie

BruxismoBruxismo

Cause: malocclusioni, stress, ansia, distonie mandibolariPrevalenza: 10-50%Esordio tra 10 e 20 anniPi frequente nei bambini con ritardo mentale e paralisi cerebrale infantileIn tutte le fasi del sonno, + spesso nel 2 nonREM

Contrazione involontaria e ripetitiva, in sonno, dei muscoli masseteri, temporali e pterigoidei. Episodi di 5-15 secondi che si ripetono durante il

sonno (tipico suono del digrignare i denti).Al risveglio possibile dolore alle tempie; a volte lesioni gengivali e

dellarticolazione temporo-mandibolare

Sonniloquio

Frequente nellinfanzia Spesso associato con febbre o stressSpesso associato con altre parasonnieNon necessita di terapia. Pu essere bloccato cambiando posizione al bambino.

Verbalizzazione con linguaggio pi o meno strutturato. A volte preceduta da stimoli acustici.

Disturbi del passaggio sonno-veglia

Movimenti ritmici del sonnoMovimenti ritmici del sonno

In genere asintomatici, a volte insonniaRischio di traumi craniciEsordio: 6-9 mesi, scompaiono intorno ai 2 anniMaschio: femmina = 3:1Di solito in bambini normali, frequenti in b. con ritardo mentale o autismo (specie se persistono dopo i 2 anni)

Movimenti ripetitivi e stereotipati che interessano testa e collo (head banging e head rolling) o lintero corpo (body rocking). Ricorrono regolarmente ogni 10-120 minuti con durata

media di 1-15 minuti. A volte si ripetono per tutta la notte.

Terrori notturni (Pavor nocturnus)

Durata pochi minutiAmnesia post-episodioEsordio: 2-4 anni con picco fra 5-7, terminano con la crescitaFamiliarit per altre parasonnie (96%)Pi frequente nei maschi

Esordio improvviso con urla, intensa agitazione, sintomi autonomici (sudorazione, pallore, tachicardia).

Il bambino ha sguardo fisso, non risponde agli stimoli esterni.Sembra terrorizzato, piange ed inconsolabile.

Risvegli confusionali

Durata: da pochi minuti a unoraEsordio prima dei 5 anniFrequente associazione con altri dist. dellarousalAlta familiaritPi frequente in famiglie di profondi dormitoriRaramente associato a lesioni organiche del SNC

Il bambino sembra sveglio ma confuso, disorientato non risponde molto agli ordini. Inizia con un lamento e prosegue con il pianto.

-Terapie comportamentali dellinsonnia

- training autogeno

- biofeedback

- ipnosi

- desensibilizzazzione sistematica (tecniche immaginativa)

- controllo dello stimolo (eliminazione stimoli ambientali che creano insonnia)

- regime ristretto di sonno (quantit di tempo maggiore nel letto rispetto a quella effettivamente spesa dormendo)

La terapia non farmacologica delle insonnie


- ritmi biologici che hanno una durata di 24h sono definiti ritmi circadiani,

-quelli con durata superiore alle 24h infradiani e

- quelli con durata inferiore alle 24h ultradiani

Tutti gli organismi viventi sono soggetti ad avvenimenti biologici che ricorrono nel tempo con estrema regolarit

Il ritmo sonno-veglia uno dei pi evidenti ritmi circadiani che ha numerose associazioni anche con altri ritmi biologici (ultradiani e infradiani)

I disturbi del ritmo sonno-veglia devono essere distinti dallinsonnia in quanto non sono dovuti ad unincapacit del soggetto a dormire bene, ma ad un mancato allineamento del suo ritmo sonno-veglia con il suo ritmo buio-luce


- incapacit di addormentarsi prima delle prime ore del mattino, quindi c uno spostamento in avanti di 4-5 h del sonno

- il sonno poi regolare per 7-8 ore

- forte componente genetica, ma spesso consolidata in individui giovani, studenti o comunque in persone non vincolate da rigidi orari di lavoro

- problemi con linizio dellattivit lavorativa

- CRONOTERAPIA (Weitzman e coll.)

- posticipare di 3h il sonno ogni giorno in senso quindi anterogrado in modo da riallinearlo correttamente con il ritmo buio-luce

Sindrome da ritardata fase del sonno (gufi)

Cronoterapia


- addormentamento precoce, intorno alle 18-20 (non oltre le 21)

- risveglio precoce tra l1-3 (non oltre le 5)

- sonno regolare di circa 7-8 ore

- efficienti al mattino, ma molto ritardati e problematici alla sera

- non problemi lavorativi ma sociali

- CRONOTERAPIA

- posticipare di 3h il sonno in senso quindi anterogrado ogni 2 giorni in modo da riallinearlo correttamente con il ritmo buio-luce

- FOTOTERAPIA: esposizione alla luce nelle ore serali

Sindrome da anticipata fase del sonno (allodole)


- il soggetto non riesce ad assettare il suo orologio biologico interno, che come si visto infradiano, al normale ritmo circadiano di 24h

- molto frequente in soggetti ciechi dalla nascita (il ritmo sonno veglia non controllato dal NSC)

- effetto collaterale della CRONOTERAPIA in soggetti con ritardata fase del sonno (perdita dei sincronizzatori sociali)

- MELATONINA sembra efficace a riassettare il ritmo nei ciechi dalla nascita

-la melatonina un ormone prodotto da una ghiandola posta alla base del cervello, la ghiandola pineale o EPIFISI, agisce sull'ipotalamo ed ha la funzione di regolare il ciclo sonno-veglia

Sindrome da ritmo sonno-veglia ipernictemerale

Sindromi ipersonniche o disturbi da sonno eccessivo

- caratterizzata da sensazioni soggettive e da atteggiamenti obiettivi

- sensazioni soggettive:

- bruciore agli occhi

- difficolt a mantenere gli occhi aperti

- pesantezza degli arti

- riluttanza al movimento

- perdita di iniziativa

La sonnolenza diurna

- sensazioni oggettive:

- amimicit

- espressione verbale lenta ed elementarizzata

- frequenti sbadigli


- lunga fase di preparazione al sonno notturno?

- estensione del sonno oltre il risveglio (inerzia del sonno)?

Come definire la sonnolenza?

- difficilmente analizzabile per la disparit di criteri valutativi

- numero assai minore di coloro che si lamentano di sonnolenza rispetto a quelli che si lamentano di insonnia (0,5 10 %)

- differente per et

Incidenza nella popolazione


Et e sonnolenza diurna

Ipotesi dellaumento della sonnolenza nellanziano:

- diminuisce lefficienza del sonno notturno

- la quantit di sonno nelle 24h non cambiata ma si disperde nel tempo

- con let il NSC perde in parte la sua attivit si regolatore dei ritmi

Narcolessia o Narcocataplessia (ipersonnia parossitica o REM-narcolessia)

- conosciuta anche come sindrome di Gelineau che nel 1880 ne diede unaccurata descrizione

-caratteristiche cliniche (tetrade narcolettica 10-15 % dei pazienti):

- attacchi narcolettici di sonno (1-10 di 10-20 min)

- cataplessia improvvisa perdita di tono muscolare (pu essere parziale o totale), gli attacchi cataplettici sono spesso scatenati da eventi

emotivi (70% dei pazienti)

- paralisi del sonno simile allattacco cataplettico salvo che si verifica nel soggetto a letto, quando sta per addormentarsi o al risveglio (10-40 % dei pazienti)

- allucinazioni ipnagogiche, sono episodi allcinatori che intervengono nel momento delladdormentamento sia di tipo uditivo che visivo (20- 50% dei pazienti)


Disturbo del sonno tipoinsonnia

secondario a ictusnellanziano

Disturbo del sonno dovuto a una condizionemedica generale (DSM IV-TR)

CRITERIO ARilevante alterazione del sonno sufficientemente graveda giustificare una attenzione clinica indipendenteCRITERIO BLalterazione del sonno conseguenza fisiologica direttadi una condizione medica generaleCRITERIO CLalterazione del sonno non pu essere spiegata con unaltro disturbo mentale

CRITERIO DLalterazione del sonno non si verifica soltanto in corsodi deliriumCRITERIO ENon sono incluse in questa categoria alterazioni del sonnodovute a Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione oa NarcolessiaCRITERIO FI sintomi devono causare un disagio clinicamentesignificativo o menomazione del funzionamento sociale,lavorativo o di altre aree

Sottotipi- Tipo insonniadifficolt di addormentamento, di mantenimento del sonno o senso disonno non ristoratore

- Tipo ipersonniasonno notturno eccessivamente lungo o sonnolenza eccessiva durante le oredi veglia

- Tipo parasonniaeventi comportamentali anormali in associazione con il sonno o con letransizioni dal sonno

- Tipo mistomolteplici sintomi senza una chiara predominanza di alcun sintomo

Ictus e disturbi del sonno

- Insonnia

- Apnee notturne- Parasonnie- Ipersonnia- Epilessia notturna

Vock J. J. Sleep Res. 2002

I FALSI MITI

- LE 8 ORE PER NOTTE

- DORMIRE POCO NON COMPROMETTE LA LUCIDITA' E LE FACOLTA' MENTALI

- NON SERVE DARSI DA FARE PER RECUPERARE IL SONNO, IL MECCANISMO PROVVEDE DA SE'

- NON E' AFFATTO VERO CHE PIU' A LUNGO SI RIMANE A LETTO E PIU' CI SI ALZA IN FORMA ED EFFICIENTI

10 REGOLE D'ORO

1. ANDATE A DORMIRE SOLO QUANDO VI ACCORGETE DI ESSERE ASSONNATI E DI FAR FATICA A TENERE

GLI OCCHI APERTI

ASSOCIAZIONE LETTO=SONNO

2. USATE IL LETTO SOLO PER DORMIRE IMPORTANTE BONIFICARE LA CAMERA DA LETTO

10 REGOLE D'ORO

3. NON RESTATE MAI A LETTO SVEGLI PER PIU' DI 20 MINUTI, ma aspettare un nuovo segnale da parte del ns.

organismo

4. SE VI SVEGLIATE NEL CORSO DELLA NOTTE, NON INDUGIATE TROPPO A LUNGO IN ATTESA DI

RIPRENDERE SONNO, MA LAZATEVI ED ANDATE IN UN'ALTRA STANZA

10 REGOLE D'ORO

5. ALZATEVI SEMPRE ALLA STESSA ORA

6. NIENTE SONNELLINI DURANTE IL GIORNO

10 REGOLE D'ORO

7. NON PRATICATE ATTIVITA' FISICA O MENTALE IMPEGNATIVA PRIMA DI CORICARVI

Fase di decompressione

8. LA SERA EVITATE L'USO DI CAFFE', ALCOOL, NICOTINA E CIBI PESANTI

10 REGOLE D'ORO

9. SE ASSUMETE FARMACI PER DORMIRE DA PIU' DI UN MESE, CONSULTATEVI CON IL VOSTRO MEDICO E

PROGRAMMATE CON LUI UNA STRATEGIA PER RIDURLI GRADUALMENTE

10. SE AVETE DEI PENSIERI CHE POTREBBERO TOGLIERVI IL SONNO, TROVATE UN LUOGO E UN

TEMPO PER RAGIONARVI SOPRA, MA FATE IN MODO CHE QUEL LUOGO NON SIA IL LETTO E CHE IL TEMPO

NON COINCIDA CON L'ADDORMENTAMENTO

RILASSAMENTO

La preparazione per una buona notte di sonno inizia prima di quanto di possa pensare:

- portare a termine le attivit di primaria importanza entro le 20.30, le attivit secondarie entro le 22.00 e prevedere un periodo di rilassamento fino alle 22.30, seguito eventualmente da una routine di coricamento (chiusura porta, denti..)

E poi coricarsi e rilassarsi

Prepararsi ad andare a letto non vuol dire solo indossare il pigiama

Il rilassamento il metodo che pi aiuta a dormire bene, ma non facile da imparare perch per le persone pu significare cambiare le abitudini di vita

IGIENE DEL SONNO

1- CAFFEINA: gli effetti possono durare per molte ore, pertanto assumere solo bevande decaffeinate nelle 4 ore precedenti il sonno

2- NICOTINA: stimolante ed ha effetti simili a quelli della caffeina. Favorisce la veglia sul SNC.

3- ALCOOL: , al contrario, un depressore dell'attivit del SNC. Me stato osservato che l'assunzione serale, anche di una modesta quantit di alcool pu avere un effetto disturbante sull'architettura del sonno e pu causare inquietudini e risvegli, soprattutto nella seconda met della notte. Inoltre contribuisce alla disidratazione del corpo (sete).

Evitare quindi alcoolici nelle 4 ore precedenti il sonno.

IGIENE DEL SONNO4- DIETA: la fame pu far rimanere svegli. Le dite

dimagranti, con una perdita di peso troppo rapida possono indurre una frammentazione del sonno.

Anche andare a dormire troppo sazi pu causare difficolt nel sonno, poich il sonno un processo molto attivo che coinvolge il metabolismo corporeo, pertanto meglio non chiedere all'organismo di lavorare troppo.

5- ESERCIZIO FISICO: le persone fisicamente allenate presentano una migliore qualit del sonno, quindi 20-30 minuti di esercizio fisico 3 volte alla settimana aumentano il livello di forma fisica. Sfortunatamente molte persone fanno ginnastica nel momento sbagliato, per es. prima di andare a letto con l'errata idea che ci faciliti il sonno. Invece il periodo ideale nel tardo pomeriggio e comunque sempre almeno 90' prima di andare a letto.

L'AMBIENTE RUMORE: rumori familiari e rumori improvvisi

TEMPERATURA STANZA: ideale 18, mai sopra i 24 o sotto i 12

TEMPERATURA CORPOREA: un bagno caldo mai prima di dormire, ma almeno 2 ore prima

QUALITA' DELL'ARIA: una stanza mal areata pu provocare disturbi del sonno,una ben areata favorisce

ILLUMINAZIONE: troppa illuminazione, in particolare un'intensa luce bianca, pu provocare il risveglio

MATERASSO E CUSCINI: valutare la qualit associata alle preferenze individuali

IGIENE DEL SONNO

GRAZIE PER L'ATTENZIONE!

Dott.ssa Paola Maria TauferPsicologa, pscicoterapeuta

psicogerontologaTrento Villa Banale - Milano

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Sonno e insonnia: strategie d'intervento nell'anziano