Upload
ngoliem
View
228
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Sonographie der Gallenblase und Gallenwege, Gallensteine
Ultraschallgrundkurs 2014 Klinikum Traunstein
Indika7on zur Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege
• Im Rahmen der Statuserhebung • Schmerzen rechter Oberbauch • Verdacht auf Steine, Entzündung, Tumor • Ikterus • LeberdiagnosEk • Verdacht auf Pankreaserkrankungen
Gallenblase
Gallenblase
• Sonografie = unentbehrliche DiagnosEk • alle Gallenblasenerkrankungen mit US erkennbar • Validität von 99%, SensiEvität von 95% • CT bei sonografisch unklaren Verhältnissen,
ansonsten keine nennenswerten Vorteile • RöntgendiagnosEk spielt nur noch
untergeordnete Rolle bzw. keine Rolle mehr
Gallenblase -‐ Charakteris7ka
• Flüssigkeitsgefülltes, cysEsches Hohlorgan
• Am Unterrand des rechten Leberlappens
• Darf den caudalen Leberrand 2 cm unterragen
• Je nach SchniZührung rundes oder ovales, echofreies Gebilde
• Typische Zystenkriterien mit dorsaler Schallverstärkung, lateral shadowing
Regionen der Gallenblase
• Infundibulum • Corpus • Fundus
Zuordnung von pathologischen Befunden
Regionen der Gallenblase
I
Co
F
Normwerte
• Längsdurchmesser: 6-‐10 cm • Breite 2-‐4 cm • Volumen 25 +-‐ 10 ml (Berechnung des Volumens nach der RotaEonsellipsenformel: V = 0,5 x (Länge x Breite x Tiefe)
Normwerte -‐ Volumenberechnung
L T
T
B
Längsschnid
Querschnid
V = 0,5 x L x T x B
Normwerte -‐ Wanddicke
• nüchtern 2-‐4 mm
• postprandial 4-‐8 mm
• Wand nüchtern einschichEg, postprandial dreischichEg
Gallenblase -‐ Form
• Sehr Variabel (konsEtuEonsabhängig und viele
Formvarianten)
• Nüchtern oval, birnenförmig
• Fundus, Korpus und Infundibulum differenzierbar
Normvarianten
• Birnenform -‐ klassische Form: verjüngt sich zum
trichterförmig geknicktem Infundibulum
• Kugelig
• Langgestreckt
• Gewinkelt
Normvarianten
„phrygische Mütze“= im Fundus abgewinkelte Gallenblase
Normvarianten
Mehrfach abgewinkelte Gallenblase
Normvarianten Knickbildung(Pseudosep7erung)
SepEerung entpuppt sich als...
...Knickbildung nach Umlagerung
Normvarianten Heistersche Klappen
=zipfelförmige Falten im Übergangsbereich zum D. cysEcus
Untersuchung der Gallenblase
• Untersuchung in B-‐Bild-‐Technik • Curved Array (mindestens 2,5-‐3,5 Mz)
• Dopplertechnik in der Regel nicht nöEg (Ausnahme Tumore
der Gallenblase)
• Wenn möglich nüchtern (CAVE auch durch NikoEn, Kaffee
KontrakEon der Gallenblase)
Untersuchung der Gallenblase
• Untersuchung in Rückenlage (ggf. Linksseitenlage) • Voraussetzung für die richEge InterpretaEon: Kenntnis operaEver Veränderungen und PalpaEonsbefund!
Topografie • unter dem rechten Rippenbogen
• überwiegend von der Leber bedeckt
• unmidelbar caudal Colon transversum und rechte Flexur
SchniQebenen
• paramedianer LängsschniQ: max. Ausdehnung, birnenförmig imponierend
• Paramedianer QuerschniQ: Gallenblase rund • Subcostaler SchrägschniQ: „Leber-‐H“, Lot vom
Lig. teres hepaEs, rechter Pfortaderast, Gallenblase bei 11 Uhr
• Lateraler FlankenschniQ( intercostal): bes. Gallenblasenhals, Heister`sche Spiralklappen, Gallenblase bei 1 Uhr
Schnidebenen
Paramedianer LängsschniQ (GB erscheint bei 1 Uhr)
Paramedianer LängsschniQ
Paramedianer QuerschniQ
Subcostaler SchrägschniQ
Lateraler FlankenschniQ (intercostal)
Fehlbildungen • Sep7erte Gallenblase • Doppelanlagen (selten, ca. 1:1 Mio, beide Organe mit
Ausführungsgang und eigener Mündung in den Choledochus)
• Hypoplasie (selten, ca. 1:1 Mio, rudimentäres Organ in regelrechtem Gallenblasenbed, DD: Schrumpfgallenblase mit Steinen)
• Agenesie (sehr selten, unter 1:5 Mio, allenfalls ein Gallenblasenbed auffindbar)
• Gallenblasendiver7kel, begünsEgen die Steinentstehung
Septen
Gallenblasendiver7kel
Ursachen einer nicht darstellbaren Gallenblase
• Z.n. CHE • postprandiale
KontrakEon • Steingallenblase • Schrumpfgallenblase • Sludge
• Dystopie • Hypo-‐/Agenesie • GB-‐Carcinom • Zystenleber
Kontollsonographie nüchtern !
Normale postprandiale Gallenblase
Gallenblasewand • Nüchtern Einschichdyp • Postprandial homogen dreischichEg:
Echoreiche Binnenlamelle, echoarme Midelschicht, echoreiche
Außenschicht
• Wanddicke postprandial kann 4 – 8 mm sein
Große Gallenblase
• AsymptomaEsch funkEonell beim Astheniker, atone GB nach parenteraler Langzeiternährung, Fasten, DM, PNP
• AsymptomaEsch pathologisch bei Abflußstörung-‐ Choledochustumor, Pankreastumor-‐tastbare große GB ( Courvoisierzeichen)
• SymptomaEsch: pralle druckempfindliche GB bei ZysEcusverschluss, häufig BegleitcholezysEEs mit Murphy Zeichen
Nichtpathologische Wandveränderungen
• Wanddurchmesser nüchtern normal 3 mm • Immer leberseitig messen! • normale Wand nicht oder nur schwer von
Umgebung abzugrenzen
Nichtpathologische Wandveränderungen
Cholesteatose • Cholesterineinlagerungen in der Gb-‐Wand • ReverberaEonsphänomen distal des
harten Reflexes (Kometenschweif) • häufiger und harmloser Befund
Cholesteatose
Cholesteatose
Kometenschweifphänomen
Differenzialdiagnose
Gallenblasenwandverdickung
• Akute CholezysEEs (Druckschmerz!) • chronische CholezysEEs (meist echoreiche Wand) • Wandverdickung bei HepaEEs (tückisch da ow auch OB-‐
Schmerzen) • Wandverdickung bei Aszites (spricht für benignen Aszites) • Wandverdickung bei Hypoalbuminämie, Leberzirrhose • Wandverdickung bei Rechtsherzinsuffizienz • Wandverdickung bei PancreaEEs • Gallenblasenwand-‐Varizen • GB-‐carcinome
Wandveränderungen
Wandverdickung bei Herzinsuffizienz
Gallenblaseninhalt
• Steine • Sludge • Einblutung • Empyem • Luw • Ascariden
Cholezystolithiasis
• Helles Echo im GB-‐Lumen mit dorsalem, ow haubenförmigen Schallschaden
• Ausprägung des Schadens von Steingröße und Beschaffenheit abhängig
• ab einer Mindestgröße von 4-‐5 mm Schallschaden
CharakterisEscher Befund in 70-‐90% der Fälle
Sonographische Gallenblasensteinkriterien
• Anzahl ( zählbar bis ca. 5) • Größe • Steinzusammensetzung ( Steinreflex, Schallschaden)
• Beweglichkeit • SteinlokalisaEon
Steinzusammensetzung KalkhalEge Steine: sichelförmiges stark echogenes Oberflächenecho fast vollständige Schallreflexion ( kompleder Schallschaden) Cholesterinsteine: homogene Binnenstruktur mit teilweiser Schalldurchlässigkeit, schwebende Steine Reine Pigmentsteine: inhomogen, inkompleder Schallschaden
Sonographisch keine zuverlässige Iden7fizierung
möglich !
ERC mit Papillotomie, Steinextrak7on, Pigmentstein
Cholesterinstein
Cholezystolithiasis
Cholesterinsteine (inkompleder Schallschaden)
KalkhalEges Konkrement (kompleder Schallschaden)
Cholezystolithiasis Beweglichkeit
• Beweglichkeit bei Lageänderung des PaEenten
• Liegen : prox. Corpus
• Stehen : Fundus
Rolling-‐stone-‐Phänomen
Längsschnid vor... ...und nach Umlagerung
Cholezystolithiasis Infundibulumkonkrement
Cholezystolithiasis schwebendes Konkrement
Mul7ple Steine
Tonnenkonkrement
SchallschaQen
Restlumen GB
Konkrement
Sludge • Eingedickte Galle bei MoElitätsstörung
(parenterale Ernährung, Kachexie, Cholezystolithiasis)
• gleichmäßig verteilte wenig intensive Echos im Lumen
• Trennlinie zur Galle horizontal , evtl. konvex • KonfiguraEonsänderung bei Lagewechsel
(nach mehreren Minuten), z.T. wandadhärent • DD Empyem, Koagel, TU, Polyp, Grieß
Sludge
InkrusEerter Sludge (DD Tumor)
Sludge
kompled mit Sludge gefüllte GB
Mikrolithen
Kein Schallschatten!
DD Cholesterolpseudopolyp
• Hyperplastische echoreiche oft kugelige Strukturen= Cholesterinablagerungen-keine Neoplasien
• Max 6-8 mm, mehrere (>3) • Immer normale GB-Wand • Kein Schallschatten, keine Mobilität bei
Umlagerung
Cholesterolpseudopolypen
Gallenwege
Gallenwege Leitstrukturen
• IntrahepaEsch : verlaufen ventral der zugehörigen Pfortaderäste als feine echofreie Bändchen, erst ab einer Größe von 1-‐2mm darstellbar = physiologische Doppelflinten
• extrahepaEsch: V.porta dorsal des DHC • A. hepaEca „zwischenkreuzend“ ventral der V. porta und dorsal des DHC als rundlicher Querschnid, imprimiert den Gallengang
Leberpforte
• A. hepaEca bogenförmig die V.cava kreuzend zum Truncus coeliacus
• DHC parallel zur V.cava Richtung Pankreaskopf
Extrahepa7sche Gallenwege SchniQebenen
• „Schulter-‐Nabel-‐SchniQ“ • Oberbauchquerschnid, beste Darstellung
des papillennahen D. choledochus, normaler DHC intrapankreaEsch schwer darzustellen
• Subcostalschnid • Intercostalschnid
DHC Normwerte
• Normal bis 6 ( 7) mm • kleiner als die Hälwe der begleitenden
Pfortader • Bei Zustand nach CHE, bei funkEonell
ausgeschalteter Gallenblase oder auch altersatonisch bis 10mm
Ductus hepatocholedochus
Impression des DHC durch A. hepaEca
IntrahepaEsche Gallenwege
Normal weiter intrahepaEscher Gang
Gering dilaEert
Deutlich dilaEert
Intra-‐/extrahepa7sche Cholestase Ursachen
Proximale /distale Stenose durch: • Stein • Tumor • benigne RF( z.B. Röhrenstenose) • Zysten • Fremdkörper / Parasiten
Choledocholithiasis
Stein im midleren DHC
Choledocholithiasis
V.porta
V.cava
DHC
Choledocholithiasis
Präpapilläres Konkrement
Choledocholithiasis