RS. UTAMA HUSADA

INFORMED CONSENT

No Dokumen No. Revisi :

00

Halaman

1 / 2

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

Tanggal Terbit :

Ditetapkan,

Direktur RS. Utama Husada

dr g . Ayu Dwi Anggraheni

PENGERTIAN Merupakan persetujuan atau penolakan atas pelayanan a tau

tindakan medis

TUIJUAN a. Mendapatkan bukti persetujuan atau penolakan tindakan medis

dari paisen.

b. Pasien dan keluarga mengerti dan memahami tentang tindakan

medis yang akan dilakukan.

KEBIJAKAN Sebagai dasar hukum jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

PROSEDUR a. Petugas kesehatan menjelaskan pada pasien dan keluarga

tentang tindakan dan pelayanan medis yang akan dilakukan.

b. Penjelsan berisi tentang :

1. Dokter yang menangani

2. Penerima informasi/pemberi persetujuan

3. Pemberian informasi tentang tindakan medis yang akan

dilakukan, yaitu:

1) Diagnosis

2) Dasar diagnosis

3) Tindakan kedokteran

4) Indikasi tindakan

5) Tata cara tindakan

6) Tujuan dari tindakan

7) Resiko dari tindakan

RS. UTAMA HUSADA

INFORMED CONSENT

No Dokumen No. Revisi :

00

Halaman

2 / 2

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

Tanggal Terbit :

8) Komplikasi dari tindakan

9) Prognosis dari penyakit

10) Alternatif tindakan lain

c. Jika pasien dan keluarga setuju akan tindakan yang akan

dilakukan maka pasien dan keluarga mengisi di form

persetujuan tindakan

d. Jika pasien dan keluarga menolak akan tindakan yang akan

dilakukan maka pasien dan keluarga mengisi di form penolakan

tindakan.

UNIT

TERKAIT

IGD, RJ, RN.