FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN

PERAWATAN LUKA

NO PROSEDURSKOR SKOR

STANDAR

Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 2 3 4

1. Mencegah, membatasi, atau mengontrol

infeksi

2. Mengangkat jaringan nekrotik untuk

meningkatkan penyembuhan luka

3. Menyerap drainase (eksudat)

4. Mempertahankan lingkungan luka yang

lembap

5. Membantu menarik kelembaban dari luka ke

dalam balutan.

Indikasi perawatan luka kering

1. Mencegah infeksi sekunder

2. Luka bersih dan kering

3. Meminimalkan mikroorganisme

4. Meningkatkan penyembuhan luka

5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut

6. Pencegahan penyebaran mikroorganisme

7. Pengendalian perdarahan

ALAT DAN BAHAN

1. Set balutan steril dalam baki isntrumen

steril :

Sarung tangan steril

Gunting dan bahan steril

Lidi kapas

Balutan kassa dan kassa steril

Kom untuk larutan antiseptic atau

pembersih

Salep antiseptic

Larutan pembersih yang diresepkan

oleh dokter

Larutan salin normal

Plester, pengikat, atau perban

sesuai kebutuhan

Kantong tahan air untuk sampah

atau bengkok

Selimut mandi

Alcohol

Bantalan tahan air atau perlak

pengalas

Gunting perban

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum

melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama,

nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum

tindakan dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA

1. Jelaskan prosedur kepada klien dengan

menggambarkan langkah-langkah perawatan

luka

Menghilangkan ansietas klien dan

meningkatkan pemahaman klien terhadap

proses penyembuhan

2. Susun semua peralatan yang diperlukan dimeja

dekat tempat tidur ( jangan membuka

peralatan)

Mencegah kesempatan merusak lingkungan

steril akibat kelalaian tidak disengaja pada

peralatan yang diperlukan

3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan

diatasnya. Letakkan kantong dalam jangkauan

area kerja anda atau letakkan bengkok didekat

pasien.

Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada

bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan

melewati area steril untuk membuang balutan

kotor.

4. Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur.

Tutup semua jendela yang terbuka.

Memberikan klien privacy dan mengurangi

udara yang dapat menstramisikan

mikroorganisme.

5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan

selimut mandi pasien hanya untuk

memanjakan tempat luka. Instruksikan klien

untuk tidak menyentuh area luka atau

peralatan steril.

Gerakkan tiba-tiba dari klien selama

penggantian balutan dapat mengkontaminasi

luka atau perlatan. Penutupan memberikan

jalan masuk pada luka dan meminimalkan

pemajanan.

6. Cuci tangan secara seksama

Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal

dipermukaan kulit.

7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien

atau perlak pengalas.

Agar tidak mengotori linen tempat tidur.

8. Kenakkan sarung tangan bersih sekali pakai

dan lepaskan plester ikatan/perban.

Sarung tangan mencegah transmisi organisme

infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.

9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya

dan menarik secara perlahan, sejajar dengan

kulit dan kearah balutan (jika masih terdapat

sisa perekat dikulit, hilangkan dengan alcohol)

Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau

tepi luka

10. Dengan tangan yang telah menggunakan

sarung tangan/pinset, angkat balutan,

permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan

dari penglihatan klien.

Penampilan balutan dapat mengganggu klien

secara emosional. Pengambilam balutan

dengan hati-hati mencegah penarikan drain

secara tidak sengaja

11. Jika balutan merekat pada jaringan

dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan

bebaskan balutan dari eksudat yang

mengering. Ingatkan klien tentang penarikan

dan ketidaknyamanan.

Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka

bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi

dengan debridemen jaringan nekrotik dan

eksudat.

12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada

balutan .

Menghilangkan fikiran kehilangan drainase

dan pengkajian kondisi luka.

13. Buang balutan kotor pada wadah yang telah

disediakan , hindari kontaminasi permukaan

luar wadah.lepaskan sarung tangan sekali

pakai dengan menarik bagian dalam keluar.

Buang pada tempat yang telah disediakan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme ke

orang lain .

14. Siapkan peralatan balutan steril . tuangkan

larutan yang diresepakan kedalam kom steril

dan tambahan kasa berlubang kecil.

Lapisan kasa yang bersentuhan dengan luka

harus terbasahi secara menyeluruh untuk

meningkatkan kemampuan absorsi balutan .

15. Kenakan sarung tangan .

Memungkinkan anda memegang balutan

steril , instrument dan larutan tanpa

terkontaminasi mikroorganisme .

16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi luka , letak

drain, intregitas jahitan atau penutupan kulit,

dan krakteristik drainase.palpasi luka jika perlu

, dengan bagian tangan nondominan anda

tanpa menyentuh peralatan steril.

Menentukan status penyembuhan luka .

17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic atau

larutan salin normal. Pegang kasa yang telah

dibasahi larutan dengan menggunakan pinset .

gunakan satu kasa untuk setiap tekanan

pemberishan . lakukan pembersihan mulai dari

area kurang terkontaminasi ke area paling

terkontaminasi.

Gerakan dengan tekanan progresif menjauhi

garis insisi ataupun tepi luka.

18. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka .

jika luka dalam , secara perlahan bentuk kasa

seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa

menggunakan pinset.secara perlahan masukan

kasa kedalam luka sehingga semua permukaan

luka kontak dengan kasa basah.

Kasa basah mengabsorbsi drainase dan

melekat pada debris.

19. Pasang kasa steril diatas kasa basah.

Lapisan kering bekerja sebagai lapisan

absorben untuk menarik kelembapan

permukaan luka.

20. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas

bantalan atau fiksasi dengan perban atau

pengikat.

Kasa atau bantalan melindungi luka dari

masuknya mikroorganisme dan memberikan

penyanggah pada luka serta menjamin

perawtan luka dengan sempurna.

21. Bantu klien dengan posisi nyaman.

Meningkatkan perasaan sejahterah klien .

22. Cuci tangan

Mengurangi transmisi mikroorganisme .

23. Catat pada catatan perawatan tentang hasil

observasi luka , balutan , drainase, dan respon

klien .

Dokumentasi akurat dan tepat waktu

memberitahu personil medis adanya

perubahan kondisi dan status klien .

TAHAP TERMINASI

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN

IRIGASI LUKA

NO PROSEDUR SKOR SKOR

STANDAR

Indikasi perawatan irigasi luka :

1. Menghilangkan eksudat dan debris, benda

asing dari luka yang lambat sembuh

2. Memberikan panas pada area yang sakit

3. Meningkatkan penyembuhan atau

memudahkan pengolesan obat luka

1 2 3 4

ALAT DAN BAHAN :

Baki instrument steril berisi :

Pinset 2 buah, kassa steril, gunting, dan lidi

kapas.

Larutan irigasi (200 – 500 ml sesuai pesanan)

dihangatkan pada suhu tubuh 370 – 400 c)

Spuit irigasi steril ( kateter karet merah steril

untuk luka dalam dengan lubang kecil)

Kom balutan steril dan peralatan untuk

mengganti balutan

Bantalan tahan air atau perlak pengalas

Bengkok

Pinset/forsep

Sarung tangan steril dan bersih

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum

melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama,

nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan

dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA

1. Jelaskan prosedur pada klien . gambarkan

sensasi yang akan dirasakan secara irigasi.

Ansietas klien akan dikurangi melalui

kesadaran tentang apa yang akan terjadi

selama prosedur dan perasaan apa yang

dirasakan.

2. Susun peralatan disamping tempat tidur.

Mencegah merusak prosedur.

3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan

mengalir dari bagian atas tepi luka kebagian

dalam kom yang diletakkan dibawah luka.

Alirkan cairan dipengaruhi gravitasi dari area

kurang terkontaminasi ke area yang paling

terkontaminasi.

4. Letakkan perlak pengalas dibawah luka klien.

Mencegah mengotori linen tempat tidur.

5. Cuci tangan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme

6. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan

lepaskan plester, ikatan/perban.

Sarung tangan mencegah tranmisi organisme

infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.

7. Lepaskan plester dan lepaskan ujungnya dan

menariknya secara perlahan, sejajar dengan

kulit, dan kearah balutan. Jika perekat masih

tersisa dikulit hilangkan dengan larutan

alcohol.

Mengurangi tegangan pada garis luka atau

tepi luka.

8. Dengan tangan anda yang telah memakai

sarung tangan atau pinset, angkat balutan,

pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari

penglihatan klien. Lepaskan satu persatu

balutan.

Penampilan drainase dapat mengganggu klien

secara emosional. Pengangkatan balutan

dengan hati-hati mencegah tertariknya

drainase secara sengaja.

9. Jika balutan melekat erat pada luka, lepaskan

balutan dengan menetaskan salin normal steril.

Mencegah kerusakan permukaan epidermal.

10. Observasi kateter dan jumlah drainase pada

balutan.

Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan

pengkajian kondisi luka.

11. Buang balutan kotor pada wadah yang telah

disediakan , hindari kontaminasi dengan

permukaan luar wadah. Buang di tempat yang

telah disediakan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme pada

orang lain.

12. Siapkan peralatan steril. Buka kom dan

tuangkan larutan (volume bervariasi

bergantung pada ukuran luka dan banyaknya

drainase). Buka spuit dan siapkan baki

instrument. Gunakan sarung tangan steril.

Mencegah masuknya mikroorganisme ke

dalam luka.

13. Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien

di bawah insisi atau letak luka.

Menampung larutan pengirigasi yang

terkontaminasi.

14. Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang

ujung spuit ttepat di atas luka, irigasi dengan

perlahan tetapi continu, dengan tekanan yang

cukup untuk mendorong drainase dan debris.

Hindari menyemburkan atau menyemprotkan

larutan. Irigasi tepat di atas luka.

Irigasi secara mekanik mengangkat drainase

dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar

luka dapat dengan mudah menampung debris.

15. Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang

mengalir ke dalam bengkok.

Memastikan bahwa semua debris telah

terbuang.

16. Dengan kassa steril, keringkan tepi luka.

Lakukan pembersihan mulai dari area kurang

terkontaminasi sampai ke area terkontaminasi.

Gerakkan secara progressif menekan dari garis

insisi atau tepi luka.

Mengeringkan luka basah yang berlebihan,

yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan

mikroorganisme atau sebagai pengirigasi kulit.

17. Pasang balutan steril.

Balutan steril mencegah infeksi dan

meningkatkan penyembuhan luka.

18. Bantu klien pada posisi yang nyaman.

Meningkatkan kenyamanan klien.

19. Bereskan peralatan dan cuci tangan.

Mengendalikan tranmisi mikroorganisme.

20. Catat pada catatan perawat mengenai volume

dan tipe larutan, karakteristik drainase,

penampilan luka, dan respon klien.

Pencatatan tepat waktu akan memberikan

dokumentasi terapi dan kemajuan

penyembuhan luka.

TAHAP TERMINASI

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN

PENGANGKATAN JAHITAN

NO PROSEDUR SKOR SKOR

STANDAR

Indikasi perawatan pengangkatan jahitan :

1. Mempercepat proses penyembuhan luka

2. Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya

korpus alenium

1 2 3 4

ALAT DAN BAHAN :

Set angkat jahitan steril berisi 2 pinset sirurgis,

1 pinset anatomis, gunting hatting up, lidi

kapas, kasa dalam baki instrument steril.

Bengkok berisi lisol 2-3 %

Kapas bulat

Korentang

Gunting plester

Plester

Alcohol 70%

Betadin 10%

Kantong balutan kotor/bengkok kosong

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum

melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama,

nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan

dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA

1. Beri tahu dan jelaskan pada pasien

mengenai prosedur yang akan dilakukan

2. Dekatkan alat ke pasien

3. Bantu pasien mengatur posisi sesuai

kebutuhan sehingga luka mudah dirawat

4. Cuci tangan

5. Letakkan set angkat jahit di dekat pasien

atau di daerah yang mudah dijangkau

6. Buka set angkat jahitan secara steril

7. Buka balutan dengan hati-hati dan balutan

dimasukkan ke dalam kantong balutan

kotor.

8. Bersihkan bekas-bekas plester dengan

kapas alcohol

9. Desinfeksi sekitar luka operasi dengan

alcohol 70% dan olesi luka oeprasi dengan

betadine 10%

10. Lepaskan jahitan satu per satu selang-seling

dengan cara menjepit simpul jahitan

dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke

atas, kemudian menggunting benang tepat

dibawah simpul yang berdekatan dengan

kulit atau pada sisi lain yang tidak ada

simpul.

11. Olesi luka dan sekitarnya dengan betadine

10%

12. Tutupi luka dengan kassa steril kering dan

diplester

13. Rapikan pasien

14. Bersihkan alat-alat dan kembalikan pada

tempatnya

15. Cuci tangan

16. Catat pada catatan perawatan

TAHAP TERMINASI

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin. 1994. Seri Pedoman Praktis Prosedur Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kozier, B 2000. Fundamental of nurshing : Concepts, Process and Practice, 6th Edition.

California: Menlo Park

Lab Keterampilan Keperawatan PSIK UGM. 2002. Buku Panduan Check List keterampilan

keperawatan. Yogyakarta: UGM

Nurrachman, Elly. 2001. Nutrisi dalam keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.