SOPRAVVIVERE ALLA SEPSICORSO BASE : 20 FEBBRAIO 2006

• h 14.30 Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle infezioni (P. Marchegiano, Direzione Sanitaria)

• h 15.30 Sepsi disfunzione d’organo: definizioni e meccanismi fisiopatologici (M. Marietta, Ematologia)

• h 16.30 Diagnosi d’infezione e primo trattamento antibiotico (M. Codeluppi, Malattie Infettive)

• h 17.30. Sepsi grave: protocolli di trattamento (M. Girardis,

L. Rinaldi, Anestesia e Rianimazione 1)

• h 18.30. Somministrazione post test e scheda di valutazione

Introduzione al progetto e Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle strategie di prevenzione delle

infezioniinfezioni

dottdott.ssa Patrizia Marchegiano .ssa Patrizia Marchegiano

Direzione SanitariaDirezione Sanitaria

Perché parlare di SEPSIPerché parlare di SEPSI

Di cosa parliamo quando parliamo di Di cosa parliamo quando parliamo di ““SEPSI”…….SEPSI”…….

DEFINIZIONI

INFEZIONEPresenza di microrganismi in un sito normalmente sterile accompagnata di solito , ma non necessariamente, da risposta infiammatoria

BATTERIEMIABatteri presenti nel sangue evidenziati da emocultura; può essere transitoria

SETTICEMIA è sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi

Da Wenzel: adattamento delle Definizioni della Consensus ACCP/SCCM 1991

SEPSIPresenza di INFEZIONE associata ai sintomi di risposta sistemica ( 2 criteri SIRS )

SIRS ( Systemic Inflammatory Responce Syndrome )Risposta sistemica ad una varietà di processi anche non infettivi ( es. ustioni, pancreatite )

SEPSI SEVERAPresenza di SEPSI associata a DISFUNZIONE D’ORGANOSHOCK SETTICOPresenza di SEPSI associata ad IPOTENSIONE nonostante l’utilizzo di infusione di liquidi

MODS ( Sindrome della Disfunzione Multipla d’Organo ) Presenza di DISFUNZIONE D’ORGANO in paziente acuto in cui l’omeostasi non può essere mantenuta senza interventi

La“SEPSI” è un problema ?La“SEPSI” è un problema ?

EPIDEMIOLOGIA

DIMENSIONI

Caratteristiche del fenomenoCaratteristiche del fenomeno

DISTRIBUZIONE nel tempo,tra le diverse popolazioni

( sesso , età , razza. ecc)

FATTORI DI RISCHIO

FLUSSI CORRENTI:

-Scheda di dimissione ospedaliera ( SDO )

-Statistiche ISTAT sulle cause di morte

STRUMENTI

SCHEDE “ad hoc “ e rilevazioni nell’ambito di Studi epidemiologici retrospettivi o prospettici

- Osservatori epidemiologici

SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERACognome Nome Numero di ricoveroNato/a a Prov. Data di nascita SessoComune di residenza Regione di residenza Comune di domicilio Regione di assistenza Az. USL. Assistenza: MODENA Codice FiscaleStato civile Cittadinanza

Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.)

Motivo di ricovero PRIMO RICOVERO Onere di degenza SSNTrauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione.Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi: 

DIAGNOSI

 INTERVENTI

  Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIO Autopsia Num. Giornate di DH  Data di dimissione  Medico Dimittente  

038 Setticemia

022.3 Setticemia carbonchiosa

036.2 Setticemia meningococcica

790.7 Batteriemia117.9 Infezione fungina disseminata

112.5 Infezione da Candida diss.112.81 Endocardite diffusa fungina…………….

ICD-9-CM

PREVALENZA

N. di casi ( sepsi ) osservati al momento della rilevazione

totale pz. osservati

INCIDENZA

N. di casi ( sepsi ) osservati in un determinato periodo

totale pz. osservati

SEPSI SEVERA:Epidemiologia

•Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA )•Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi

severa/anno negli USA ( 300 /100,000 ab )

• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e

•11% dei ricoveri in ICULinde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

28%† 34%‡

50%§

0

20

40

60

Mo

rtal

ity

(%)

•Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA

1 organo =21%

> 4 organi = 76%

SEPSI SEVERA: confronto con altre patologie maggiori

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart

Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10

0

50

100

150

200

250

300

AIDS*

Colon

Mammella

Cancro§ CHF† SEPSI SEVERA‡

Cas

i/100

,000

Incidenza Mortality of Severe Sepsis

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

Dea

ths/

Yea

r

AIDS*SEPSI SEVERA‡

IMA†Ca

mammella§

Mortalità

Mo

rti /

an

no

Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA

Senza ComorbiditàSenza ComorbiditàCon ComorbiditàCon Comorbidità

ComplessivaComplessiva

45%45%

40%40%

35%35%

30%30%

25%25%

20%20%

15%15%

10%10%

5%5%

0%0%

Mor

tali

tàM

orta

lità

EtàEtà

00 11 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070 7575 8080 8585

Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Proiezione della incidenza della Sepsi Severa in USA: 2001-2050

20012001 20252025 20502050

AnniAnni

800800

1,0001,000

1,2001,200

1,4001,400

1,6001,600

1,8001,800 600600

500500

400400

300300

Casi di sepsi SeveraCasi di sepsi SeveraPopolazione USAPopolazione USA

Pop

olaz

ion

e to

tale

US

A (

mlio

ni)

Pop

olaz

ion

e to

tale

US

A (

mlio

ni)

Casi d

i sep

si (x

10

Casi d

i sep

si (x

10

33))

Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno

                                                                        

                                                                                              

                                                                                                 

  

                                                                                               

Volume 348:1546-1554      April 17, 2003      Number 16

The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000

Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D.

“…. There is limited epidemiologic information about the demography of

sepsis or about the temporal changes in its incidence and outcome.”

• Fonte dei dati: SDO, ICD-9-CM di un campione rappresentativo ( 500 H )

• Periodo : dal 1979 al 2002• 750 milioni di ricoveri negli USA nel periodo• Identificati 10.319.418 casi di sepsi ( 1,3%

di tutti i ricoveri )• Incremento annuale nella incidenza di sepsi

di 8.7 % • Nel periodo 1995-2000 mortalità del 17.9%

Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

82.782.7

240.4240.4

Inoltre:

• più frequente nei maschi che nelle femmine

• più frequente nelle persone di colore

• mortalità relativa in calo negli ultimi anni ( dal 27.8% al 17.9% ), ma numero assoluto di casi di morte in aumento

• incremento delle forme da MICETI e prevalenza dei BATTERI GRAM POSITIVI

REPLAY: INDAGINE OSSERVAZIONALE REPLAY: INDAGINE OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVA in ICU ( 2001 Italia )RETROSPETTIVA in ICU ( 2001 Italia )

Centri 83Centri 83

Pazienti Pazienti 2879 2879

Drop out 129 ( 4.5%)Drop out 129 ( 4.5%)

PazientiPazienti 27502750

INGRESSO2750

Sepsi assente = 2405 Sepsi presente = 345

Durante la degenza Assente = 2127 (88.4%)

Sepsi = 278

Sepsi127 ( 5.3%)

Sepsi grave99 ( 4.1%)

Shock settico52 ( 2.1%)

MORTALITA’

34 ( 26.8%) 49 ( 49.5%) 41 ( 78,8%)

MORTALITA’ COMPLESSIVA = 557 ( 23,2%)MORTALITA’ PER SEPSI = 124 ( 5,2% ) 22.2%

L’esito della sepsi è correlato alla gravità della risposta dell’ospite

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00No SIRSNo SIRS SIRS2SIRS2 SIRS3SIRS3 SIRS4SIRS4 SepsisSepsis SevereSevere

SepsisSepsisSepticSepticShockShockSeveritySeverity

Mor

talit

y (%

)M

orta

lity

(%)

Rangel-Frausto MS, et al. JAMA 1995;273:117-23.Rangel-Frausto MS, et al. JAMA 1995;273:117-23.

Casi attesi per Provincia di Modena

Popolazione residente al 21.10.01 = 663993

1357 casi incidenti totali / anno

Casi dimessi dal Policlinico con indicazione di SEPSI in diagnosi principale o come complicanza nel 2003

312

240.4240.4

SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERACognome Nome Numero di ricoveroNato/a a Prov. Data di nascita SessoComune di residenza Regione di residenza Comune di domicilio Regione di assistenza Az. USL. Assistenza: MODENA Codice FiscaleStato civile Cittadinanza

Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.)

Motivo di ricovero PRIMO RICOVERO Onere di degenza SSNTrauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione.Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi: 

DIAGNOSI

 INTERVENTI

  Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIO Autopsia Num. Giornate di DH  Data di dimissione  Medico Dimittente  

038 Setticemia

022.3 Setticemia carbonchiosa

036.2 Setticemia meningococcica

790.7 Batteriemia117.9 Infezione fungina disseminata

112.5 Infezione da Candida diss.112.81 Endocardite diffusa fungina…………….

ICD-9-CM

NEFROLOGIA E DIALISI 37MEDICINA III 34MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI 23NEONATOLOGIA DEGENZA 21MEDICINA II 20ONCOLOGIA 18STRUTTURA INTERNISTICA ONCOLOGICA 17CHIRURGIA D'ACCETTAZIONE E URGENZA 15MEDICINA I 15PEDIATRIA DEGENZA 14CHIRURGIA DEI TRAPIANTI 13GASTROENTEROLOGIA 13ANESTESIA RIANIMAZIONE I DEGENZA 10EMATOLOGIA 10MEDICINA GENERALE E AFFIDO INTERNISTICO 9

MEDICINA DI ACCETTAZIONE E URGENZA 8BASSA CARICA MICROBICA 5DERMATOLOGIA E VENEROLOGIA 5TIPO. 4NEUROCHIRURGIA 3ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DEGENZA 3CARDIOLOGIA 2CHIRURGIA II 2NEUROLOGIA 2ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA 2CHIRURGIA I 1CHIRURGIA TORACICA 1GINECOLOGIA 1MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO 1

ODONTOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE 1OSTETRICIA 1OTORINOLARINGOIATRIA 1

Totale 312Dimissioni totali 2003 Azienda ospedaliera 36252

NEONATOLOGIA

RIANIMAZIONE

TIPO

4%

0.86%

DIMISSIONI con codifica di sepsi : 312

di cui DECEDUTI : 83 ( 26% )

DECEDUTI TOTALI : 1319

( 6,3% con SEPSI )

†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

28%† 34%‡

50%§

0

20

40

60

Mo

rtal

ity

(%)

•Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA

26%

Azienda ospedaliera

La“SEPSI” è un problema ?SI’

Miglioramento della qualità dell’assistenza

Progetto aziendale “ SEPSI “

Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi

Progetto aziendale “ SEPSI “

Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsiGruppo di progetto………..

Gruppo di lavoro multidisciplinare……

FASI

PRIORITA’

SENSIBILIZZARESENSIBILIZZARE

FORMAREFORMARE

TUTTI

•PREVENZIONEPREVENZIONE

•DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA

•TERAPIA APPROPRIATA di TERAPIA APPROPRIATA di ogni faseogni fase

•PREVENZIONEPREVENZIONE

•DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA

•TERAPIA APPROPRIATA di TERAPIA APPROPRIATA di ogni faseogni fase

•PREVENZIONEPREVENZIONE

•DIAGNOSI TEMPESTIVA

•TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

•PREVENZIONEPREVENZIONE

•DIAGNOSI TEMPESTIVA

•TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

FATTORI DI RISCHIO per SEPSIFATTORI DI RISCHIO per SEPSI

PROCEDURE INVASIVE

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

CHEMIOTERAPIA

TRAPIANTI

INFEZIONE DA HIV

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI

ETA’

Pazienti sottoposti a terapie intensive

I ON SF PE EZ DI AO LN II E R E

INFEZIONE COMUNITARIA

La infezione acquisita in comunità

INFEZIONE OSPEDALIERA o NOSOCOMIALE

La infezione che insorge durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell'ammissione

PREVENZIONEPREVENZIONE

Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili

L'adozione di pratiche assistenziali "sicure", che sono state dimostrate essere in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni, comporta la riduzione del 35% almeno della frequenza di queste complicanze

Le infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell'assistenza prestata in ospedale.  

FREQUENZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE ( SEDE )

11%

30% 35%

18%16%

IVUFerita ch.PolmonitiBatteriemieAltre

FATTORI DI RISCHIO per IOFATTORI DI RISCHIO per IO

PROCEDURE INVASIVE

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

CHEMIOTERAPIA

TRAPIANTI

INFEZIONE DA HIV

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI

ETA’

PROCEDURE INVASIVE

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

Terapia antibiotica e trasmissione da paziente a paziente sono meccanismi mutualmente dipendenti nel f avorire

l’antibiotico-resistenza.

• REDIGERE PROTOCOLLI OPERATIVI SCRITTI • ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT

• ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA

• VARARE INIZIATIVE DI FORMAZIONE

STRATEGIE PER IL CONTROLLO

DELLE INFEZIONI

Categoria IA : fortemente raccomandata supportata da studi sperimentali ben disegnati

Categoria IB : fortemente raccomandata supportata da alcuni studi sperimentali ben disegnati e da un forte razionale teoricoCategoria IC : indicazioni imposte da leggi e regolamenti

Categoria II : suggerita-supportata da studi suggestivi e da razionale teorico

NON RACCOMANDAZIONI / questione irrisolta pratiche per le quali non esistono evidenze sufficienti o non esiste consenso rispetto alla efficacia

Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC )Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC )

Linee-guida per la prevenzione delle Infezioni associate a Dispositivi Intravascolari

CDC 2002

Linee-guida per la Igiene delle mani nella assistenza sanitaria

CDC 2002

Linee-guida per la prevenzione delle Polmoniti associate all’assistenza

CDC 2003

RACCOMANDAZIONE 1ARACCOMANDAZIONE 1A

IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANI

Scorretta IGIENE DELLE MANI è la principale causa

di trasmissione crociata di infezione

L’igiene delle mani ha una “compliance” < 50% Maggiore è la necessità di igiene minore è la

“compliance”: quando occorre lavarsi le mani più di 10 volte ogni ora, ogni 10 occasioni se ne

perdono 5.

I n I CU ogni inf ermiera si dovrebbe lavare le mani anche 40 volte ogni ora: almeno un quarto dell’orario di servizio. I l disinf ettante per le mani su base alcolica con soluzione in contenitore al letto del paziente o portatile riduce i tempi di igiene delle mani da 60” a 20”: 1. non si perde tempo 2. non servono lavandini 3. si hanno minori problemi di pelle 4. la disinf ezione è pronta e ottima come spettro

antimicrobico 5. l’applicazione non causa contaminazione della divisa.

IGIENE DELLE MANI

Effective Health Care, 1999 (NHS Centre for reviews and dissemination)

Interventi efficaci a modificare i comportamenti professionali• “Visite” educative

• Avvisi (manuali o computerizzati)

• Interventi che combinano due o più dei seguenti: audit e feedback, avvisi, processi di consenso locale, marketing)

Interventi di efficacia variabile• Audit e feed-back (o altra sintesi della performance clinica)

• Opinion leaders locali

• Processo di consenso a livello locale

• Interventi mediati dal paziente

Interventi di efficacia trascurabile o nulla• Materiale educativo

• Meeting didattici (relazioni)

DIAGNOSI

PREVENZIONE

TERAPIA