Personuppgifter

Efternamn, samtliga förnamn (tilltalsnamnet understruket) Personnummer

Bostadsadress (utdelningsadress, postnummer och postort) Telefonnummer och/eller e-postadress

Utbildningskrav (något av nedanstående utbildningskrav måste var uppfyllt)

UTBILDNINGLegitimerad sjuksköterska med

vidareutbildning om 50 poäng, inklusive 10 poäng (15 hp) i farmakologi & sjukdomsläraKryssa för ett av alter-nativenå

specialistsjuksköterskeexamen om 50 poäng (75 hp), inklusive 10 poäng (15 hp) i farmakologi & sjukdomslära

vidareutbildning om 40 poäng, samt därutöver 10 poäng (15 hp) i farmakologi & sjukdomslära

specialistsjuksköterskeexamen om 40 poäng (60 hp) , samt därutöver 10 poäng (15 hp) i farmakologi & sjukdomslära

sjuksköterskeexamen om 120 poäng (180 hp), samt därutöver 20 poäng (30 hp) i farmakologi & sjukdomslära

grundutbildning till sjuksköterska i allmän hälso- och sjukvård om 120 poäng, samt därutöver 20 poäng (30 hp) i farmakologi & sjukdomslära

Till ansökan ska bifogas

Vidimerade kopior av:

1) komplett examensbevis från grund-/vidare-/specialist- utbildning.2) bevis om kurs i farmakologi och sjukdomslära.

Skicka aldrig in dokument i orginalversion!!

Vidimerad kopia innebär att en annan person på kopian intygar med namn och adress att kopian överenstämmer med uppvisat original. Samtliga sidor ska vara vidimerade.

Underskrift

Förskrivningsrättför sjuksköterska enligt SOSFS 2001:16 (M)

Sänds in till

SocialstyrelsenAvdelningen för regler och tillståndBehörighet106 30 STOCKHOLM

So

SB

37

70

2 2

010

-05

BO

Personuppgifter som lämnas på blanketten registreras i Socialstyrelsens ärendehanterings-system som uppdateras med vissa folkbokförings-uppgifter från personadressregistret SPAR.

Socialstyrelsens anteckningarFörskrivningsrätt medges och registreras

År Mån Dag Signum

Ortnamn och datum

Namnteckning