SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ

NİSAN 2017

GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Sunum Planı

Organizasyon Yapısı

Genel Sağlık Sigortası Sistemi

Uygulama

MEDULA

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

Cepten Yapılan Ödemeler

Geri Ödeme

Genel İstatistiki Bilgiler

ORGANİZASYON

YAPISI

Organizasyonel Yapı YÖNETİM KURULU

KURUM BAŞKANLIĞI

(Yönetim Kurulu Başkanı)

Kurum Başkan Yardımcıları

ANA HİZMET BİRİMLERİ

1. Emeklilik Hizmetleri

Genel Müdürlüğü

2.Sigorta Primleri Genel

Müdürlüğü

3. Genel Sağlık Sigortası

Genel Müdürlüğü

4.Hizmet Sunumu Genel

Müdürlüğü

5.Rehberlik ve Teftiş

Başkanlığı

6.Aktüerya ve Fon

Yönetimi Daire

Başkanlığı

YARDIMCI HİZMET

BİRİMLERİ

1.Strateji Geliştirme

Başkanlığı

2.Hukuk Müşavirliği

3.Basın ve Halkla

İlişkiler Müşavirliği

4.İç Denetim Birim

Başkanlığı

DESTEK HİZMET

BİRİMLERİ

1. İnsan Kaynakları

Daire Başkanlığı

2.Destek Hizmetleri

Daire Başkanlığı

3. İnşaat ve Emlak

Daire Başkanlığı

MERKEZ TEŞKİLATI TAŞRA TEŞKİLATI

Sosyal Güvenlik İl

Müdürlükleri

12 Nisan 2017 /174

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 5502 sayılı “Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu” ile “Genel Sağlık Sigortası

Genel Müdürlüğü” kurulmuştur.

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün başlıca görevleri:

Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili konularda

verilen görevleri yapmak,

Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerinin hastalıklardan

korunması amacıyla ilgili kamu idareleriyle kişisel koruyucu sağlık

hizmetleri politikalarının tespitine ve etkin bir şekilde uygulanmasına

katkı sağlamak,

Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerini ve işverenleri genel sağlık

sigortası mevzuatından doğan hakları ve ödevleri konusunda her

türlü iletişim araçları ile bilgilendirmek.

12 Nisan 2017 /174

GSS Genel Müdürlüğü Organizasyon Yapısı

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü

Genel Müdür Yardımcısı

Sözleşme ve Uygulama Daire Başkanlığı

İzleme , Risk ve Kalite Daire Başkanlığı

Mevzuat Takip

Daire Başkanlığı

Rehberlik ve Kontrol Daire Başkanlığı

Medula ve Bilişim Uygulamaları Daire Başkanlığı

Araştırma ve Geliştirme Daire Başkanlığı

İlaç Daire Başkanlığı

Tıbbi Malzeme Daire Başkanlığı

Sağlıkta Kaynak Yönetimi Daire Başkanlığı

Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı

Yönetim Hizmetleri Daire Başkanlığı

Genel Müdür Yardımcısı

GENEL SAĞLIK SİGORTASI

SİSTEMİ

Kapsamdaki kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması amacıyla koruyucu sağlık hizmetlerinin, sağlık riskleri ile karşılaşmaları durumunda ise gerekli sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan sigortadır.

.

Genel Sağlık Sigortası Nedir ?

Yasal Dayanak

ANAYASA

MADDE 56

Sağlık hizmetlerine erişim, bütün vatandaşlar için

temel haklardan biridir ve bunu sağlamak için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.

SSGSS Kanunu

MADDE 60-78

Kapsamdaki kişiler ve tescili

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri

Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları

Mali ve çeşitli hükümler

Herkesin yeterli ve kaliteli sağlık

hizmetine ulaşması

+

Sigortalı katkısının ödeme

gücünü aşmaması

+

Toplumun sağlık göstergelerinin

iyileşmesi

+

Sigortalının aldığı hizmetten

memnun olması

Finansal sürdürülebilirlik

- Etkinlik

- Verimlilik

- Kaynakların yerinde kullanımı.

Genel Sağlık Sigortası Sistemi Amacı

Kapsam

En az 1 yıl süre ile oturma izni olan

yabancılar

Ülkede yaşayan tüm vatandaşlar

Uluslar arası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız

olarak tanınan kişiler

Türkiye’de eğitim gördükleri sürece yabancı öğrenciler

Kapsam Dışında Olanlar

Türkiye Büyük Millet Meclisi Üyeleri

Banka Sandıkları Üyeleri

Anayasa Mahkemesi Üyeleri

Tutuklu ve Hükümlüler

Kapsam

Aktif-Pasif Oranı 1,87

Nüfus 78.741.053

Sosyal Güvenlik Kapsamı 67.897.846

Sosyal Güvenlik Kapsamı (%) 86,2

Genel Sağlık Sigortası Kapsamı 77.672.020

Genel Sağlık Sigortası Kapsamı (%) 98,6

GSS Kapsam Dışı Nüfus (%) 1,4

Not: 2016 yılı ağustos ayı verileri kullanılmıştır.

GSS’den Yararlanma Koşulları

Geriye dönük bir yıl içerisinde toplam 30 gün GSS primi ödemiş

olması, Kendi nam ve hesabına çalışanlar için sağlık hizmeti sunucusuna

başvurduğu tarihte yukarıdaki şartın yanı sıra 60 günden fazla prim borcunun bulunmaması gerekir.

Kişiler, sigortalılıklarının bitiminden itibaren 10 gün süreyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

Buna ilaveten, son 1 yılda geriye dönük 90 günlük sigortalılığı olanlar, sigortalı olma niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle, bakmakla yükümlü oldukları kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

İstisnalar

18 yaşını doldurmamış olan kişiler Acil haller Trafik kazaları İş kazaları ve meslek hastalıkları Koruyucu sağlık hizmetleri

Prim Oranları ve Devlet Katkısı

GSS Prim Oranı: % 12.5

Devlet tarafından özellikle korunması gereken kişiler, vatansızlar ve koruma başvurusu statüsü sahibi olanlar gibi özel durumu bulunan grupların primleri devlet tarafından karşılanır.

Oran %

Çalışan 12,5

Çalışan İşveren

5 7,5

Bağımsız Çalışan 12,5

İsteğe Bağlı Sigortalılar 12

Sadece GSS’den Yararlananlar 3

Devlet katkısı

Toplanan primlerin aylık 1/4 tutarı

UYGULAMA

Sisteme Genel Bakış

Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık hizmeti sunucusu değil,

geri ödeme kurumudur.

Sağlık hizmetlerinin temini için, eczaneler de dahil olmak üzere kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel sağlık hizmet sunucuları ile sözleşme yapılarak sağlık hizmetleri finanse edilmektedir.

DEVLET

Devlet Katkısı ve Açık Finansmanı

SGK

Sözleşmeli Sağlık Hizmeti

Sunucuları

VATANDAŞLAR

Ödeme

Fatura

Sisteme Genel Bakış

Faturalandırma ve geri ödeme işlemlerinin büyük çoğunluğu elektronik

ortamda yapılmaktadır.

Birinci Basamak SHS

Aile Hekimleri

Üçüncü Basamak SHS İkinci Basamak SHS

Devlet Hastaneleri

SB’ye Bağlı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile bağlı semt poliklinikleri

Kurum Hekimlikleri

112 Acil Sağlık Hizmeti Birimi

TSK’ya Bağlı Hastaneler

Belediyelere Ait Hastaneler

SB’ye Bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri

Üniversite Hastaneleri ile bağlı Sağlık Uygulama ve

Araştırma Merkezleri, Enstitüler ve Semt

Poliklinikleri

TSK’ya bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri

Sağlık Hizmeti Sunucuları

Belediyelere Ait Poliklinikler

Sözleşmeli Sağlık Hizmet Sunucuları

Kuruluş Tipi

2016

Sağlık Bakanlığı Hastaneleri 815

Özel Hastane/Tıp Merkezi 1,445

Üniversite Hastaneleri 114

Eczane 24,553

Optisyenlik 6,893

SGK, sağlık hizmetleri temini için usul ve esasları belirlemek amacıyla "Sağlık Uygulama Tebliği”ni (SUT) yayımlar.

SUT;

Genel Hükümler Tanı ve Tedavi Tıbbi Malzeme İlaç Faturalandırma ve Ödeme

gibi hem genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri hem de sağlık hizmeti sunucularını ilgilendiren bilgileri içerecek şekilde hazırlanan ve Kurumun genel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları düzenleyen ikincil mevzuattır.

Sağlık Uygulama Tebliği

Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alan Kurumumuzca geri ödemesi yapılacak sağlık hizmetlerinin fiyatları ‘‘Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’’ tarafından belirlenir. Komisyon kararları resmi gazetede yayımlanır.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı

Maliye Bakanlığı

Sağlık Bakanlığı

Kalkınma Bakanlığı

Hazine Müsteşarlığı

Üniversite Hastaneleri

Özel Hastaneler

SGK SHFK 2 üye

1er üye 9 üye

Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu

MEDULA

MEDULA Nedir?

MEDULA sisteminin kullanımı, kamu ve özel sağlık hizmet sunucuları için 2007 yılından itibaren ülkemizde zorunlu hale getirilmiştir.

25

MED(ikal) ULA(k) MEDULA

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

MEDULA, SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları arasında bilgi alışverişi yapan bütünleşik bir sistemdir.

Kapsamımızdaki sigortalılarımızın sağlık hizmetlerini sözleşmeli

sağlık hizmeti sunucularımızdan MEDULA sistemi vasıtası ile takip ediyoruz.

MEDULA;

Sağlık hizmet sunucularının provizyon almalarına olanak sağlar, GSS’li kişilere verilen sağlık hizmetleri ile ilgili verileri kayıt

altına alır, Detaylı faturayı elektronik olarak SGK’ya iletir.

MEDULA

MEDULA SİSTEMİNİN AMACI

27

Sağlık harcamaları takip etmek,

Sağlık politikalarının geliştirilmesi amacıyla veri toplamak,

Sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına geri ödemeleri yapmak.

MEDULA Sisteminin Bileşenleri

28

Hastane Uygulaması Sistemi

Optik Sistemi

Eczane Sistemi

Şahıs Ödemeleri Sistemi

29

MEDULA-Hastane sistemi 2007 tarihinde işletime açılmıştır.

MEDULA-Hastane Sistemi

Ülkede Kurumla sözleşmeli tüm kamu ve özel hastaneler tarafından kullanılmaktadır.

30

MEDULA-Eczane sistemi Mart 2016 tarihinde işletime açılmıştır.

MEDULA-Eczane Sistemi

Günlük ortalama provizyon sayısı 1.500.000

Aktif sözleşmeli eczane sayısı 24.400

MEDULA-Optik Sistemi

31

MEDULA-Optik sistemi 01.06.2008 tarihinde işletime açılmıştır.

Günlük ortalama Provizyon sayısı; 24.000

Aktif sözleşmeli optik firması sayısı ortalama 5100

MEDULA-Şahıs Ödemeleri Sistemi

32

MEDULA-Şahıs Ödemeleri sistemi 04.02.2010 tarihinde işletime açılmış olup, bugün itibariyle yaklaşık 3000 kullanıcısıyla hizmet vermektedir.

Medula-Şahıs Ödemeleri Uygulaması ile;

Tıbbi malzeme ödemeleri,

Yol ödemeleri,

Gündelik ödemeleri,

Diş tedavi ödemeleri

Metabolizma ve Çölyak Hastalıkları

ödemeleri,

Kaplıca ödemeleri yapılmaktadır.

SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

Koruyucu sağlık hizmetleri,

Acil sağlık hizmetleri, trafik kazalarına bağlı sağlık hizmetleri,

Ağız/diş muayene ve tedavileri,

Yardımcı üreme yöntemi tedavileri,

Yurtdışı tedavi

Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri

Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,

Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığı’nca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,

Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları.

Finansmanı Sağlanmayan Sağlık Hizmetleri

Yol ve Gündelik Giderleri

Yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, • Ayakta tedavilerde kendisinin ve bir refakatçisinin gidiş

ve dönüş yol gideri ve gündelikleri,

• Yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır.

Yurt Dışında Tedavi

Geçici görev - acil hal,

Sürekli görev – kendisi ve bakmakla yükümlü oldukları

kişiler,

Yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişiler,

KKTC’de bulunan Türk vatandaşları,

Yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkik ve tahliller

Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri

Sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır.

Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir.

Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.

Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır.

CEPTEN YAPILAN ÖDEMELER

Cepten Ödemeler

HASTANE

Katılım payı

Özel

Kamu Fark ücreti

ECZANE

İlave ücret Katılım Payı

Katılım Payı

Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya

bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi

Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar

Vücut dışı protez ve ortezler

Yardımcı üreme yöntemi tedavileri

Katılım Payı

Üçüncü Basamak SHS

İkinci Basamak SHS

Ayakta Tedavide Muayene Katılım Payı

Birinci Basamak SHS

Özel SHS

Katılım payı alınmamaktadır.

15 TL

6 TL

7 - 8 TL

Ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan, Kurumdan gelir ve aylık

alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilaç bedelinin

%10’u, diğer kişilerden ise ilaç bedelinin %20’si oranında katılım

payı alınmaktadır.

Ayrıca her bir reçete için;

3 kutuya kadar (üç kutu dahil) temin edilen ilaçlar için 3 TL,

3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 TL,

olmak üzere katılım payı alınır.

Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar için Katılım Payı

Vücut dışı protez ve ortezlerden;

Görmeye yardımcı tıbbi malzemelerden,

Ağız protezlerinden ve

Sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protez ve ortezlerden katılım payı alınır.

Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları

kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.

Vücut dışı protez ve ortezlerden alınacak katılım payında üst sınır uygulaması bulunmakta olup, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini geçemez.

Vücut Dışı Protez ve Ortez Katılım Payı

Yardımcı Üreme Tedavisinde;

Birinci denemede 30% İkinci denemede 25% Üçüncü denemede 20%

oranında katılım payı sağlık hizmeti sunucusu tarafından tahsil edilir.

Yardımcı Üreme Yöntemi Katılım Payı

Katılım Payı Alınmayacak Haller

Yatarak tedaviler,

İş kazaları ve meslek hastalıkları,

Acil haller,

Aile hekimliği ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

Kanunumuzda yer alan İlave ücret uygulaması, vakıf üniversitesi hastaneleri ve özel sağlık hizmeti sunucularına genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ek ücret talep etme hakkı tanıyan bir düzenlemedir.

Kurumla sözleşmesi olan vakıf üniversitesi hastaneleri ile özel sağlık hizmeti sunucuları, kişilerden Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen fiyatların iki katına kadar ilave ücret alabilir.

İlave Ücret

İlave Ücret Alınmayacak Haller

Acil haller,

Yoğun bakım hizmetleri,

Kanser tedavisi

Organ, doku ve kök hücre nakli,

Hemodiyaliz

Kurumla sözleşmeli eczanelerden kişilerin ilaç temini sırasında eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile reçetesinde yazılı eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak tutar fark ücretidir. Bu bedel eczanelerce kendi hesaplarına tahsil edilir.

Eşdeğer ilaç uygulaması; aynı hastalığın tedavisi için kullanılabilecek

aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında yapılan fiyat karşılaştırması esasına dayanır.

Aynı hastalığın tedavisi için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren birim fiyatı en ucuz ilaç bedelinin % 10 fazlasına kadar olan ilacın bedeli Kurumumuzca karşılanır.

Fark Ücreti

GERİ ÖDEME

Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler ve bazı üniversite hastaneleri için global bütçe uygulaması (götürü bedel) vardır.

Üniversite ve özel hastaneler için geri ödemede, hizmet başına

ödeme ve tanıya dayalı işlem paketi yöntemleri kullanılmaktadır. Doktorlara bireysel ödeme yoktur. Doktorların ücretleri

çalıştıkları hastaneler tarafından karşılanır.

Aile hekimlerine baktıkları hasta sayısı ile orantılı ödeme Sağlık Bakanlığı tarafından yapılır.

Geri Ödeme

Geri Ödeme

Teminat paketinin kapsamı, uyulması gereken kurallar ve prosedürler, ödeme süreleri ve cezalar SUT ve sözleşmelerle düzenlenmektedir.

Yapılan incelemeler sonucunda sözleşmeli hastane ve eczanelere,

faturanın Kuruma tesliminden itibaren 60 gün içerisinde ödeme gerçekleştirilir.

İlaçlar ve tıbbi malzemeler için pozitif listeler düzenlenmektedir.

İSTATİSTİK

Kişi Başı Müracaat Sayısı

SGK Sağlık Harcamaları (Milyon TL)

18.469

21.848

29.206

33.508 35.563

39.557

13.547 14.144 14.300 15.673 16.080

18.895

541 550 645 757 1.798 814

32.557

36.542

44.151

49.938

53.441

59.266

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tedavi İlaç Diğer (Optik, Tıbbi Mal. vs) Toplam

SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.

56,67%

17,74%

23,69%

1,90%

2010-2015 Yılları Arası

Devlet Üniversite Özel Diğer

SGK- SHS Türlerine Göre Sağlık Harcamaları (%)

SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.

SGK Sağlık Hizmeti Türlerine Göre Sağlık Harcamaları (%)

64,50%

33,50%

2%

2010-2015 Yılları Arası

Tedavi İlaç Diğer (Optik, Tıbbi Mlz. vs.)

SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.

5,8

6,0

6,1 6,1

5,6

5,3

5,2

5,4

4,6

4,8

5

5,2

5,4

5,6

5,8

6

6,2

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SB Bütçesi Yatırım ve Personel Giderleri Dahil Edilmiş Toplam Harcamalardır.

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisinde Payı (%)

Teşekkür Ederim.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU