Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -

SVLFG 34105 Kassel

Aktenzeichen:

ANTRAG auf Gewhrung einer

Regelaltersrente fr Unternehmer

vorzeitigen Altersrente ab dem 55. Lebensjahr fr Ehegatten

vorzeitigen Altersrente fr langjhrig Versicherte (bitte Anlage N beifgen)

fr mitarbeitende Familienangehrige

Rente wegen Erwerbsminderung (bitte Anlage I, ggf. Anlage K beifgen)

Witwen-/Witwerrente (bitte immer Anlage P beifgen)

ab dem 45. Lebensjahr wegen Erwerbsminderung (bitte Anlage I, gegebenenfalls Anlage K beifgen) wegen Kindererziehung (bitte Anlage O beifgen)

Bitte alle Fragen vollstndig in Druckschrift oder Maschinenschrift beantworten; Zutreffendes bitte ankreuzen!

A. Angaben zur PersonName, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum

Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort Geburtsort

Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Rufnummer Rentenversicherungs-Nr.

1. Hatten Sie Ihren Wohnsitz/gewhnlichen Aufenthalt im Ausland?

nein ja, und zwar vom bis Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr

Land:

2. Ehegatte des Antragstellers (auch ausfllen, wenn verstorben oder geschieden)Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum

Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort (Angaben nur erforderlich, falls getrennt lebend) Ggf. Sterbedatum

Geburtsort Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Faxnummer

3. Familienstand des Antragstellers ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet in eingetragener Partner-

schaft lebend

seit Tag, Monat, Jahr

Falls verwitwet, Tag der Eheschlieung Tag, Monat, Jahr

Falls wiederverheiratet, Tag der ersten Eheschlieung Tag, Monat, Jahr

Falls geschieden, lebt der frhere Ehegatte noch? nein ja nicht bekannt

4. Gterstand der Ehe

gesetzlicher Gterstand Gtergemeinschaft Gtertrennung

Seite 1 von 4 221/AL0300140V106 Stand: 08.02.2018

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Aktenzeichen:

5. Elterneigenschaft (Bitte beantworten, wenn Antragsteller oder Ehegatte nach 1939 geboren sind.)

Haben/hatten Sie (mindestens) ein Kind? nein ja, und zwar

Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum

Kindschaftsverhltnis: leibliches Kind Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Bitte Nachweise in Kopie (zum Beispiel: Abschrift aus dem Geburtenregister, Geburtsurkunde, Meldebescheinigung oder hnliches) beifgen.

B. Angaben zur Beitragszahlung und zum Leistungsbezug1. Wurden Zeiten in der Deutschen Rentenversicherung oder bei einem auslndischen Versicherungstr-

ger/Sondersystem fr Beamte oder ihnen gleichgestellte Personen zurckgelegt?

Antragsteller nein ja, und zwar bei

1. Versicherungstrger Versicherungsnummer

2. Versicherungstrger Versicherungsnummer Ehegatte

nein ja, und zwar bei 1. Versicherungstrger Versicherungsnummer

2. Versicherungstrger Versicherungsnummer

2. Beziehen Sie eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie eine solchebeantragt?

nein ja, und zwar bei Name des Versicherungstrgers Aktenzeichen

3. Haben Sie oder Ihr Ehegatte noch weitere landwirtschaftliche Unternehmen bewirtschaftet?

nein ja, und zwar vom bis Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr

Betriebssitz

4. Werden von Ihnen oder Ihrem Ehegatten nach der Betriebsabgabe noch Nutzflchen bewirtschaftet?

nein ja

5. Bezieht Ihr Ehegatte bereits eine Rente aus der Alterssicherung der Landwirte oder wurde eine solchebeantragt?

nein ja

6. Haben Sie oder Ihr Ehegatte Beitrge zur Deutschen Rentenversicherung nachentrichtet und wurde hier-bei ein Zuschuss von einer Alterskasse gewhrt?

Antragsteller nein ja, und zwar von

Name der LAK

Ehegatte nein ja, und zwar von

Name der LAK

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Aktenzeichen:

Zustzliche Angaben zu einem Antrag auf Erwerbsminderungsrente oder Witwen-/Witwerrente

Ist die Erwerbsminderung oder der Tod des Ehegatten auf einen Unfall zurckzufhren?

nein ja

Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft oder einer gesetzlichen Krankenkasse gemeldet?

nein ja, und zwar

C. Auszahlung der Leistung

Auf welches Konto soll die beantragte Geldleistung berwiesen werden?

Name und Sitz der Bank BIC

IBAN

Kontoinhaber (nur erforderlich, falls nicht identisch mit Antragsteller)

D. Angabe der Steueridentifikationsnummer

Identifikationsnummer

E. Erklrung des Antragstellers1. Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen und vollstndig sind. Mir ist bekannt,

dass falsche Angaben eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen knnen. Eintretende nderun-gen gegenber den im Antrag gemachten Angaben werde ich unverzglich, gegebenenfalls auch vorErteilung eines Bescheides, mitteilen.

2. Ferner nehme ich hiermit zur Kenntnis, dass der Antrag nur bearbeitet werden kann, wenn die Fragen vollstndig beantwortet sind, sich die Pflicht, beim Ausfllen des Antragsvordrucks mitzuwirken, Beweismittel anzugeben und

vorzulegen sowie der Erteilung erforderlicher Ausknfte durch Dritte zuzustimmen, aus 60 des Ers-ten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) ergibt,

hinsichtlich der Leistungsgewhrung einzelne Angaben im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichtan andere Sozialversicherungstrger weitergegeben werden knnen.

3. Ich bin damit einverstanden, dass eine Rentennachzahlung zur Tilgung von Forderungen der landwirtschaftlichen Sozialversicherung (Alterskasse, Berufsgenos-

senschaft, Krankenkasse, Pflegekasse) einbehalten wird. zur Tilgung einer eventuellen Rentenberzahlung bei meinem Ehegatten verwendet wird.

Die in Punkt 3 genannte Tilgung von Forderungen der landwirtschaftlichen Sozialversicherung soll nicht durch Einbehalt von der Rente erfolgen. Die Forderungen sind direkt von mir bzw. meinem Ehe- gatten anzufordern.

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Aktenzeichen:

Als Anlage zum Antrag sind beigefgt (bitte ankreuzen) Anlage A Meldung zur Kranken- und Pflegeversicherung Anlage B Erklrung zu den Mitwirkungs- und Meldepflichten Anlage C Angaben zur Abgabe des Unternehmens Anlage D Abgabe von gepachteten Flchen Anlage E Stilllegung durch Aufgabe der landwirtschaftlichen Nutzung Anlage G Erklrung ber das Ausscheiden aus dem landwirtschaftlichen Unternehmen Anlage H Erklrung ber zuknftige Unternehmensabgabe Anlage I Angaben zur Feststellung einer Erwerbsminderung Anlage K rztlicher Befund- und Behandlungsbericht zum Rentenantrag Anlage M Angaben zur Feststellung weiterer auf die Wartezeit anrechenbarer Zeiten Anlage N Ermittlung der abschlagsrelevanten Versicherungszeiten Anlage O Angaben zur Kindererziehung (fr Hinterbliebenenrente) Anlage P Einkommenserklrung bei Hinterbliebenenrenten

Abgabenachweise (z. B. bergabe- und Pachtvertrge) sind der Alterskasse vorzulegen!

Datum Unterschrift des Antragstellers

Datum Unterschrift des Ehegatten

F. Besttigungsvermerk der Gemeinde / der beauftragten BeratungsstelleDie angegebenen Geburts-, Heirats- und Sterbedaten stimmen mit den amtlichen Unterlagen berein.

Der Antrag wurde am gestellt ( 16 SGB I) und an die LAK weitergeleitet. Tag, Monat, Jahr

Der Antrag wurde am nur zur Besttigung der Personenangaben vorgelegt Tag, Monat, Jahr und dem Antragsteller wieder ausgehndigt.

Datum Unterschrift und Dienststempel

Zum Nachweis der Geburts-, Heirats- und Sterbedaten sind gut leserliche Kopien von Personalausweis, Rei-sepass, Geburts-, Heirats- und Sterbeurkunde ausreichend.

Um Sie umfassend beraten und betreuen zu knnen, sind wir darauf angewiesen, Daten zu erheben, zu ver-arbeiten und zu nutzen. Dabei beachten wir die fr uns geltenden Datenschutzbestimmungen.

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Aktenzeichen:

Anlage A zum Antrag von A. Angaben zur PersonName, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum

Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort Geburtsort

Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Rufnummer

Meldung zur Kranken- und Pflegeversicherung

B. Angaben zur Person des verstorbenen Ehegatten/Elternteils(nur bei Antrag auf Hinterbliebenenleistungen)

Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum Todestag Tag der Eheschlieung

C. Angaben zur Krankenversicherung des Antragstellers1. Sind Sie krankenversichert?

nein ja, bei der LKK in ______________________________________ seit ________________Sitz der LKK (Ort) Tag, Monat, Jahr

als ____________________________________________________________________z. B. Unternehmer, Familienversicherter, mitarbeitender Familienangehriger, Rentner, freiwilliges Mitglied

ja, bei der _______________________________________________________________Krankenkasse

in ________________________________________________ seit ________________Ort Tag, Monat Jahr

als ____________________________________________________________________z. B. Arbeitnehmer, Familienversicherter, mitarbeitender Familienangehriger, Rentner, freiwilliges Mitglied

2. Welche Krankenversich