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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR
KINESITHERAPEUTE
2014
Spécificités de la réadaptation respiratoire d’une
patiente de 59 ans transplantée des poumons et à
diaphragme parésié.
Stage temps plein mars/avril 2013 CHARRIERE Louis
Résumé :
Ce mémoire traite de la prise en charge kinésithérapique en services post-opératoires
immédiats de Madame P, patiente présentant des bronchectasies associées à une hypertension
artérielle pulmonaire traitées par transplantation bipulmonaire. En post-opératoire, la
patiente greffée présente de lourds déficits respiratoires, moteurs et fonctionnels ainsi qu’un
état quasi grabataire rendant capitale cette prise en charge.
Le traitement masso-kinésithérapique composé de kinésithérapie respiratoire et de
réentraînement à l’effort dura quatre semaines avant retour à domicile, dont trois dans les
services où j’étais stagiaire à savoir la réanimation et l’unité de soins intensifs respiratoires.
Cette opération compliquée par une parésie diaphragmatique a engendré des spécificités
post-opératoires de traitement supplémentaires à celles déjà présentes après ce genre
d’intervention.
La discussion fait donc étude de ces particularités et amène par la suite à s’interroger
sur la réhabilitation respiratoire qui malgré une définition différente de la réadaptation semble
présenter des éléments et des caractéristiques semblables. Mais malgré ces points communs
entre les deux phases de traitements du greffé, persistent des différences notables qui
justifieraient la dissociation de ces termes distincts.
Mots clés :
- Transplantation bipulmonaire
- Réadaptation respiratoire
- Réentrainement à l’effort
- Parésie diaphragmatique
- Spécificités post-opératoires
Keywords :
- Lung Transplantation
- Respiratory Rehabilitation
- Physical Training
- Diaphragmatic Paresis
- Postoperative spécificity
Sommaire :
INTRODUCTION : Une opération de survie : .......................................................................... 1
BILAN DE DÉBUT DE PEC : Un état quasi grabataire : ......................................................... 2
Présentation du patient : une infection en cause probable : .................................................... 2
Mode de vie : ...................................................................................................................... 2
Histoire de la maladie : ....................................................................................................... 3
Antécédents médicaux : ...................................................................................................... 3
Bilan médical et traitement pré-greffe : une vie devenue presque impossible : ..................... 3
Mode de vie : ...................................................................................................................... 3
Exploration de la fonction respiratoire (EFR) : .................................................................. 4
Gazométrie : ........................................................................................................................ 4
Radiographie du thorax : ..................................................................................................... 4
Traitement pharmacologique pré-greffe : ........................................................................... 5
Bilan post-greffe : la persistance de lourds déficits : .............................................................. 5
Bilan médical : .................................................................................................................... 5
Bilan kinésithérapique : ...................................................................................................... 7
DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE: Un nouveau départ : ................................................ 12
Bilan diagnostic kinésithérapique : Une succession d’incapacités : ..................................... 12
Objectifs : Pallier aux faiblesses dans le plus grand confort possible : ................................ 13
Principes : des règles communes à enjeu vital : .................................................................. 13
TRAITEMENT : Vers un retour à l’autonomie : ..................................................................... 13
Lutter contre les phénomènes algiques, trophiques, cutanés et vasculaires : l’alitement,
nécessaire mais dangereux : ................................................................................................. 13
Vérifications morphologiques et cutanées : ...................................................................... 14
Surveillance des troubles thromboemboliques : ............................................................... 14
Lutter contre les douleurs musculaires : .......................................................................... 14
Lutter contre les douleurs liées à la toux : ........................................................................ 15
Rééducation locomotrice : l’essence du retour à la fonction : .............................................. 15
Réadaptation à l'effort: ...................................................................................................... 15
Prévention de la chute: ...................................................................................................... 17
Kinésithérapie Respiratoire : une nécessité pour la performance physique : ....................... 17
Vérification du non encombrement : ................................................................................ 17
Rééducation respiratoire et diaphragmatique:................................................................... 18
Conseils et Auto rééducation : un point primordial pour la progression : ............................ 21
BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE : Une progression fulgurante : ............................. 21
Bilan médical : Un traitement médical allégé, des examens en progression : ...................... 22
EFR : ................................................................................................................................. 22
Gazométrie Artérielle :...................................................................................................... 22
Radiographie : ................................................................................................................... 22
Prescriptions médicales : ................................................................................................... 23
Bilan kinésithérapique : un retour à la fonction objectivé : .................................................. 23
Cutané trophique vasculaire : ............................................................................................ 23
Respiratoires : ................................................................................................................... 23
Morpho statique : .............................................................................................................. 24
Morpho dynamique : ......................................................................................................... 24
Orthopédique et fonctionnel : ........................................................................................... 24
Psychologique et comportemental : .................................................................................. 25
DISCUSSION : Quelles spécificités dans cette réadaptation ? ................................................ 25
CONCLUSION : Une expérience de rééducation unique : ...................................................... 30
ANNEXES: ................................................................................................................................. I
1
INTRODUCTION : Une opération de survie :
La dilatation des bronches ou bronchectasie est une « augmentation permanente et
irréversible du calibre des bronches sous-segmentaires » congénitale ou acquise [1]. Elle a
été décrite pour la première fois en 1819 par Laennec [3]. D'étiologie variable (corps
étranger, tumeur, séquelle de bronchopneumopathies de l'enfance, inhalation de produit
toxique) et souvent inconnue (50% d'étiologie indéterminée), elle peut se caractériser par
des formes localisées ou diffuses, comme dans le cas de Mme P, une patiente que j'ai suivie
de sa greffe (à laquelle j'ai eu la chance d'assister) jusqu'à sa sortie d'unité de soins intensifs
respiratoires [4]. En plus d'un terrain infectieux, certaines formes de la pathologie
provoquent un syndrome ventilatoire obstructif irréversible par diminution du calibre des
bronches ainsi qu'un syndrome ventilatoire restrictif par apparition de territoires pulmonaires
atélectasiés[4]. Ces phénomènes conduisent le patient vers la spirale infernale du
déconditionnement [5] de laquelle il ne peut s'extirper par altération physique et irréversible
de la paroi bronchique.
Associée à cette bronchectasie diffuse, une hypertension artérielle pulmonaire
(hypertension des artères pulmonaires perturbant la circulation sanguine et l'hématose au
sein du poumon) [6] touchait Madame P, se caractérisant par une hypercapnie augmentant
ainsi sa dyspnée déjà importante et son invalidité respiratoire.
Les greffes de poumon sont indiquées en cas maladie vasculaire pulmonaire
(hypertension artérielle pulmonaire) ou pulmonaire restrictive ou obstructive de stade avancé
[7]. Mme P réunissant ces critères, elle s'est donc logiquement vu proposer la greffe, alors
que son état fonctionnel s'était brutalement dégradé. On lui a proposé cette option afin de lui
administrer un réseau bronchique et un parenchyme pulmonaire sains et ainsi lui permettre
de se reconditionner et d’améliorer son confort de vie.
Néanmoins les greffes de poumons en France restent rares (312 en 2011 contre 1164
greffes de foie et 2976 greffes de reins la même année, d’après la fédération des associations
de don d'organe et de tissus humains) [8]. Elles demandent un établissement hospitalier
agréé, un greffon compatible et sain. Beaucoup de greffon récupérés et analysés sont
diagnostiqués impropre à la greffe, ceci malgré le développement de technique de
réhabilitation de greffon comme la mise sous cloche [7].
Dès l'acceptation de cette solution par la patiente sous réserve d’entretien et de bilan
pré transplantation concluant (visant à vérifier que la greffe est bien le traitement adapté ainsi
2
que l’absence de contre-indication à la chirurgie) et d'examination du dossier par la
commission de mise en attente, le médecin de l'établissement agréé l'inscrit sur la liste
d'attente nationale des demandes de greffes pulmonaires. L'attente est variable. Le greffon
disponible et l'inscription activée, le patient est convoqué dans le centre agréé l'ayant inscrit
sur liste pour être transplanté [7].
La greffe effectuée, s'en suit alors une période de réadaptation fonctionnelle
particulière de durée variable. Ce mémoire retracera celle de Madame P lors de son passage
dans les services de réhabilitation post opératoire immédiats que sont le service de
réanimation et l'unité de soins intensifs respiratoires.
Malgré le bon déroulement de l'opération et l'absence de complication vitale post-greffe, une
parésie réversible du diaphragme a été diagnostiquée en post-opératoire par lésion des nerfs
phréniques sans étiologie claire, probablement liée aux mouvements des tissus en per-
opératoire [9].
Cette dysfonction a donc accentué le rôle du masseur-kinésithérapeute dans la
récupération de la mécanique et de la fonction respiratoires. Néanmoins, mon observation et
ma participation dans plusieurs services de l’hôpital dont le service de pneumologie et
réhabilitation respiratoire m’ont amené à discuter dans une seconde partie de ce mémoire de
la spécificité des soins de réadaptation respiratoire administrés à cette patiente et aux greffés
bi pulmonaires en général en services post opératoires.
BILAN DE DÉBUT DE PEC : Un état quasi grabataire :
Présentation du patient : une infection en cause probable :
Mode de vie :
Madame P a 59 ans, elle mesure 1m54 pour 45 kg ce qui correspond à un IMC normal
à 19.0 (entre 18.5 et 24.9) [10]. Elle est mariée et mère de deux enfants de 30 et 34 ans. C'est
une ancienne gardienne d'immeuble, en invalidité de travail. Elle vit en appartement avec
son mari au deuxième étage avec ascenseur, en ville proche des commerces, mais ne sortait
quasiment jamais de chez elle avant l'opération compte-tenu de son essoufflement quasiment
immédiat (échelle de Sadoul et Polu à 5) (annexe VI tableau VII) [5].
C'est une ex-fumeuse sevrée en 1996 à 20 paquets année.
3
Histoire de la maladie :
Madame P est hospitalisée pour subir une transplantation bi pulmonaire sur dilatation
des bronches ou bronchectasie (DDB).
Cette pathologie a été diagnostiquée en 2000 au cours d'épisodes de pneumopathies
récidivantes causées par une colonisation infectieuse à haemophillus, et bacille pyocyanique.
Ces infections sont des conséquences à long terme d'une broncho pneumopathie infantile
non diagnostiquée. Cette DBB a abouti à une insuffisance respiratoire chronique nécessitant
une oxygénothérapie nasale permanente depuis 2003 (jusqu’à 2L d'O2 par minutes avant
l’opération).
En 2012 a été diagnostiquée une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), dont la
greffe est un des modes de traitements [7].
L'activation de la demande après inscription sur liste sur liste a été effectuée le
25/03/2013 pour une greffe trois jours plus tard [7]. La décision d'inscription était une
évidence compte tenu de l'insuffisance respiratoire chronique aggravée de Madame P qui ne
lui laissait envisager que des heures au fauteuil ou au lit, et l'association à l'HTAP.
Antécédents médicaux :
Madame P a fait une embolie pulmonaire bilatérale en 1995 sans thrombophlébite
nécessitant une prise d'anti-vitamine K (anticoagulant) au long cours. Elle a présenté un
syndrome lupique en 1997 et des reflux gastro œsophagiens en 2005 traités et
asymptomatiques depuis. Elle a de plus été traitée pour un syndrome dépressif en 2000 à la
suite du diagnostic de sa bronchectasie.
Bilan médical et traitement pré-greffe : une vie devenue presque
impossible :
Mode de vie :
Elle était oxygéno-dépendante depuis 2003 afin de compenser son hypoxémie et était
essoufflée en moindre effort (échelle de Sadoul et Polu à 5) [5]. Malgré un suivi de sa
pathologie depuis son diagnostic, elle n'a pas fait de réhabilitation respiratoire entre la greffe
et sa dernière EFR étant donné l’irréversibilité de la maladie.
4
Exploration de la fonction respiratoire (EFR) :
Elle permet de mesurer les volumes et les débits ventilatoire et ainsi déceler
d'éventuels syndromes ventilatoires restrictifs (diminution des volumes) ou obstructifs
(diminution des débits) notamment par appréciation du VEMS (volume expiratoire maximal
par seconde) et du rapport de Tiffeneau : VEMS/CVF (CVF= capacité vitale forcée
correspondant au volume expiratoire avec force et vélocité maximale après inspiration
maximale) [12].
La dernière EFR de Madame P a été réalisée en juillet 2012 soit 9 mois avant la
transplantation (Annexe II figure 2). Elle y présentait :
un indice de Tiffeneau (VEMS/CVF) à 58% de la valeur théorique, soit inférieur
à 70% (norme) signant un syndrome obstructif [2].
un VEMS à 30% de la valeur indiquée (600 ml contre 2030 ml) éventuellement
signe d''après les travaux de Tiffeneau d'un trouble ventilatoire obstructif sévère :
classification GOLD au stade III [2].
une capacité vitale de 1,7 L soit 67% de la valeur théorique normale, témoin d'un
probable trouble ventilatoire restrictif (déficit de capacité volumique des
poumons). [2]
Gazométrie :
Les gaz du sang donnent l'aspect métabolique de la fonction respiratoire. Ils
permettent d'apprécier l'oxygénation des artères (via la pression et la saturation en 02),
l'équilibre acido-basique (via le pH) et la pression alvéolaire (via la PaCO2) [2].
Les gaz du sang sous 2L d'O2 révélaient une Pa02 à 63mmHg quand la norme indique
90 mmHg (plus ou moins 5), une PaCO2 à 64mmHg (pour 40 +/- 2 mmHg en valeur indice)
et un PH de 7.38 conforme à la physiologie du corps humain. On constate donc malgré
l'oxygénothérapie, une hypoxémie (ne descendant pas sous 60mmHg et permettant ainsi à
Madame P de rester en classification GOLD III) (Annexe VI tableau V) et une hypercapnie
signes d'une acidose respiratoire et d'une alcalose métabolique. [2][5] .
Radiographie du thorax :
Elle permet de visualiser les éventuels troubles du parenchyme pulmonaire. Elle ne
suffit pas à un diagnostic mais sert d'examen d'appui. (Annexe IV figure 4 et 5). On y voit
des atélectasies basses, une fibrose et une dilatation des bronches, un hile droit saillant
5
montrant une taille importante de l’artère pulmonaire. [13]
Traitement pharmacologique pré-greffe :
Lui étaient prescrits à l'époque :
ZITHROMAX® (antibiotique contre les germes responsables d’infections
notamment bronchiques).
SYMBICORT® et BRICANYL® (bronchodilatateurs)
MOPRAL® (traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien)
PREVISCAN® (traitement préventif des complications thromboemboliques)
SEROPRAM® (antidépresseur)
LEXOMIL® (anxiolytique)
Bilan post-greffe : la persistance de lourds déficits :
J'ai commencé ma prise en charge de Madame P à J4 (le 1/04/2013). Elle est restée
intubée jusqu'à J1 (vendredi). S'en est suivit le week-end (J2 et J3). Après une nuit passée en
salle de réveil Madame P a été admise en service de réanimation. Le bilan de début de prise
en charge (PEC) s'est déroulé l'après-midi. Elle avait déjà été vue le matin.
Bilan médical :
Environnement de la patiente :
Madame P était au lit lorsque je suis entré dans sa chambre. Elle disposait autour d'elle de :
Un scope : pour la surveillance des activités cardiaques et respiratoires.
4 drains (antérieurs droit et gauche, postérieurs droit et gauche) en aspiration : Ils
ont été posés au moment de l'intervention pour drainer le liquide pleural sécrété
et aspirer l'air entre le poumon et la plèvre (14). Le drain antérieur droit a été
enlevé le matin ce jour-ci alors qu’il ne bullait plus (J4). Seul celui-ci avait bullé
pendant le week-end signifiant la présence d'air entre le poumon et la plèvre.
2 redons : Ils drainent le liquide et le sang présents dans la cage thoracique du
fait de l'intervention [14].
Un cathéter fémoral droit et un cathéter radial droit : Ils lui perfusent des
substances nécessaires (magnésium, noradrénaline, sérum physiologique,
FUNGIZONE …).
6
Une sonde vésicale.
De l'oxygène aux lunettes à 4L(O2)/min.
Radiographie :
On y trouve des épanchements pleuraux massifs bilatéraux et une ventilation uniquement
des lobes supérieurs (Annexe IV figure 6). [13]
Examen Cytobactériologique des crachats (ECBC).
Il permet de déceler les germes infectant le greffon et le patient et ainsi adapter
l'antibiothérapie. Il est très important compte tenu de l’immunodépression de la patiente
impliquant une vulnérabilité accrue aux germes [15]. Il a permis ici de mettre en évidence
une pneumopathie due à une infection nosocomiale au germe E.Cloace et de la traiter.
Gazométrie Artérielle :
Le relevé des constantes fut effectué au lit sous 4L d'O2 par minute. On releva :
une pression artérielle de 8,6 cmHg au lit. Elle est faible (norme entre 10 et 14
cmHg), il fallut donc éviter un lever trop brusque et donner un temps d'adaptation
à Madame P à ce moment-là.
une saturation en O2 (Sa02) de 99% correspondant à la norme.
La PaCO2 est à 50mmHg, correspondant à une hypercapnie légère.
La Pa02 est à 80mmHg, correspondant à une hypoxémie légère.
Le pH est à 7,55, correspondant à une alcalose.
Une fréquence cardiaque de 105 pulsations par minutes.
Une fréquence respiratoire entre 27 et 30 cycles par minutes au repos.
Ces chiffres indiquent donc chez Mme P la présence d'une alcalose métabolique. [2]
Prescriptions médicales :
Madame P. était placée sous ventilation non invasive (VNI) avec une Fi(02) à 55% et un
volume maximal délivré de 15L/minute (Vm/min), la nuit et à raison de quatre sessions de
2h par jour. En dehors de ces séances de VNI, était prescrite une oxygénation via lunettes à
oxygène à 4L(O2)/min. C’est l’interface transitoire entre l’intubation et la ventilation
spontanée en air ambiant (VS). Elle permet d’améliorer la ventilation alvéolaire faisant
7
défaut après ce genre d’opération tout en augmentant la fraction d’oxygène inspirée dans
l’air et en ménageant l’activité des muscles inspirateurs accessoires sursollicités ici [16].
Un isolement de précaution était organisé pour éviter les infections. Madame P. était
en effet très vulnérable à cause des immunosuppresseurs administrés pour éviter un rejet de
greffe (15). Une fibroscopie bronchique quotidienne assurait la surveillance des sutures, de
l'état des bronches, ainsi que les prélèvements pour analyse et l'aspiration d'éventuelles
sécrétions. D'après le médecin, ces sécrétions n'étaient que peu abondantes. Une
radiographie thoracique de même fréquence permettait de compléter les informations
apportées par la fibroscopie dans le suivi médical de Madame P.
Celle-ci devait être vue deux fois par jour pour une séance de kinésithérapie. La
marche y était indiquée. Pour la station debout et assise en particulier, Madame P doit porter
des bas de contention afin d'éviter des troubles thromboemboliques.
Du point de vu pharmacologique étaient prescrits :
Une antibiothérapie de fond pour éviter les infections: BACTRIM FORTE®,
COLIMYCINE®, FUNGIZONE® (antiparasite)
Des antiviraux : ZELITREX®
Des antis reflux gastro-œsophagiens : INEXIUM®
Un traitement antalgique aux besoins pour diminuer la douleur et ainsi améliorer
le confort: DOLIPRANE®
Des anticoagulants pour éviter les risques thromboemboliques : LOVENOX®
Des immunosuppresseurs pour la prévention de rejet du greffon: CELLCEPT®,
PROGRAF®
Des anxiolytiques importants de par les antécédents dépressifs de Madame P : LEXOMIL®
Bilan kinésithérapique :
Ce bilan a été réalisé en grande partie au fauteuil et a été poursuivi au levé en station debout,
et lors de la marche.
Bilan Cutané Trophique et Vasculaire :
En ce 4ème jour post opératoire, les œdèmes thoraciques et faciaux post opératoires
s'étaient résorbés, on constatait un léger hématome au pourtour de la cicatrice alors cachée
par le pansement. Madame P n'a pas eu de complication cutanée particulière qui aurait pu
8
être provoquée par la station allongée prolongée ni de signe de phlébite. Elle ne présentait
pas non plus d'hypotrophie musculaire des épaules. Néanmoins, il fallait être vigilant : la
position prolongée de l'opération avec les bras en abduction complète provoqua des douleurs
de l’épaule conduisant à un maintien du membre en attitude antalgique prolongée pouvant
aboutir à une fonte musculaire [17]. Une percussion thoracique régulière permettait de mettre
en évidence la présence sous-jacente de liquide pleural (matité signe positif,
hypertympanisme signe négatif)[5].
Bilan Respiratoire :
Ce bilan a été réalisé lors d'une phase d'oxygénation à 4L d'O2 par minutes via
lunettes.
Bilan de la mécanique ventilatoire
La ventilation spontanée de Madame P était de mode buco-buccale, de type paradoxale,
plutôt symétrique entre les côtés droit et gauche, avec un balancement thoraco-abdominal
ample. En plus de cette ventilation paradoxale, les inspirateurs accessoires étaient sollicités
dessinant sa fourchette sternale. Madame P ressentait de légères douleurs à
l'expiration/inspiration forcée ou lors des manœuvres de ventilation dirigée.
Cette ventilation typique d'une insuffisance diaphragmatique [5] m'a appelé à me
renseigner sur l'état de contractilité du diaphragme. A la palpation sous costale lors de
l'inspiration, aucune contraction n'était décelable côté droit comme gauche. Le diaphragme
obtint donc 0 au testing musculaire. Les médecins, après électromyogramme, ont conclu à
ce sujet à une lésion du nerf phrénique correspondant à un type axonotmésis de degré 2
(d'après la classification de Sunderland) (Annexe VI tableau IV) aboutissant à une parésie
bilatérale réversible des coupoles diaphragmatiques.
Le rapport « temps d’inspiration/temps d'expiration » (I/E) de Madame P est proche
de 2/3(norme à 1/2) [2]. Son temps expiratoire est réduit tandis que sa difficulté à inspirer
par absence de contraction diaphragmatique semble la pousser à inspirer plus longtemps.
Elle mobilise de petits volumes comme l'a indiqué le Voldyne : 450 ml.
Analyse des capacités ventilatoires :
La dyspnée était cotée ce jour à 5 sur l'échelle de Sadoul et Polu (cf annexe), correspondant
à une dyspnée au moindre effort (déclenchée par un changement de position ou une
9
expression orale prolongée). Elle était de type polypnée superficielle (augmentation du
rythme ventilatoire avec diminution du volume courant). A l'effort (marche), elle était tout
aussi importante et fut cotée à 9 sur l'échelle de Borg. [5] (Annexe VI tableau VI)
Analyse de la toux :
La toux était inefficace, sèche et provoquée. Madame P ne toussait pas spontanément à aucun
moment de la journée, et ne déclenchait pas de toux franche par appréhension de la douleur
cotée à 4/10 à l'échelle numérique avec l’auto-maintien du grill costal par les coudes que je
lui avais expliqué. Le réflexe de toux était lui absent comme après chaque transplantation
pulmonaire [18].
Auscultation stéthoscopique :
A l’auscultation, on pouvait entendre des bruits trachéaux physiologiques, un murmure
vésiculaire prononcé en apical, et quasi absent en basal, signant le recrutement quasi exclusif
de la partie haute de ses poumons et la présence de l’épanchement pleural (drainé) limitant
l'intensité des sons [2]. Aucun bruit anormal n'était à déplorer.
Analyse de l’encombrement :
Madame P n'était pas encombrée. Elle ne sentait pas de gêne à la ventilation et n'avait pas
envie de cracher. Aucune vibration et aucune sonorité n'a été signalée au test de
l'augmentation du flux expiratoire [2]. La fibroscopie a confirmé ce ressenti y compris dans
les voies respiratoires hautes (nasales). L’évaluation de l’encombrement est néanmoins une
observation réalisée à chaque séance via une AFE et pas seulement lors des bilans.
Bilan Morpho statique :
On observait chez Madame P une légère attitude cyphotique provoquée par une
antépulsion de la tête et par un léger enroulement des épaules. Le bilatéralisme de l'opération
avait quant à lui évité une asymétrie par fermeture du côté opéré [17]. Les contractions
répétées de ses inspirateurs accessoires (SCOM et scalènes notamment) [19] mettaient en
relief sa fourchette sternale.
La position en légère cyphose, enroulement des épaules et en antépulsion de la tête de
Madame P pouvait être source de léger TVO [5].
10
Bilan Morpho dynamique :
Les ampliations thoracique de Madame P (périmètre thoracique à l'inspiration –
périmètre thoracique à l'expiration) permettent d’apprécier la mobilité de la cage thoracique
et ainsi indirectement de déduire le volume d'air mobilisé dans les différentes parties des
poumons [5]. Elles étaient de + 3cm au niveau axillaire, + 0,5 cm au niveau xiphoïdien, - 1,5
cm au niveau abdominal ce qui est signe de ventilation paradoxale.
A l'effort, Madame P ventilait en augmentant l'ouverture de sa bouche comme pour
essayer d'augmenter le débit inspiratoire et ainsi augmenter sa fréquence ventilatoire.
L'activité de ses inspirateurs accessoires devenait plus importante. Ses épaules se
surélevaient alors pour faciliter l'activité de ces muscles. L’ampliation au niveau abdominal
de valeur négative confirme la ventilation paradoxale.
Après ce type d’intervention de chirurgie thoracique, un TVR survient souvent par
diminution de la compliance thoracique [16].
Bilan Orthopédique et Fonctionnel :
La position des épaules pendant l'opération et la durée prolongée de cette position
peuvent causer des gènes et des douleurs. C'est pourquoi ce bilan s’est intéressé davantage
à ce groupe d'articulations [17].
Articulaire :
En passif, l'amplitude de l’ensemble des articulations des membres supérieurs et
inférieurs étaient physiologiques, exceptés les épaules qui, comme en actif étaient limitées
par la douleur (à environ 60% des mesures goniométriques d'élévation sagittale ou frontale
du bras). Cette douleur articulaire fut cotée à 3 à l'échelle numérique. La circumduction à
amplitude infra-douloureuse était fluide des deux côtés.
Musculaire :
Madame P présentait des contractures aux trapèzes et aux muscles du cou notamment
les sterno-cléido-mastoïdiens et des scalènes du fait de leur sursollicitation compensatrice
de l'absence du diaphragme. Ces contractures occasionnaient des douleurs cotées à 1 à
l'échelle numérique. Aucune hypo extensibilité n'était à déplorer.
Par analogie aux cotations du testing (réservé à la neurologie périphérique) [20],
11
l'ensemble des muscles des membres inférieurs et supérieurs était coté à 4+. La fatigue
importante de Madame P après son opération ne lui permettait pas d’enchaîner un nombre
important (dix) de mouvements contre résistance [20].
Lors de la toux, on observait une contraction des abdominaux d'intensité semblable
à celle obtenue à la demande de leur contraction statique.
Fonctionnel et de la marche:
Le premier lever a été effectué au matin de J3, sans complication. La tension artérielle
avait été relevée (à ce moment-là) après une station debout d'environ 2 minutes à 11-4 donc
en légère hypotension [2].
La marche dans un cadre de marche est possible et indiquée. Madame P à J4 avait un
périmètre de marche d'environ 20 mètres en faisant une pause au milieu. Elle marchait sans
boiterie, sans trop s'appuyer sur le cadre avec les membres supérieurs, préservant ainsi ses
trapèzes. La fatigue musculaire des membres inférieurs était légère (EN à 2) tandis que
l'effort était limité par la dyspnée (Echelle de Borg à 7). Grâce au saturomètre portatif, on
releva une désaturation en O2 avec une chute à 91% ce qui obligea d'augmenter l'apport en
Oxygène à 5 L/min. La fréquence cardiaque augmentait logiquement à l'effort [21] jusqu'à
117 pulsations par minutes. La marche n'occasionnait pas de douleur. L'équilibre bipodal
sans appui et yeux ouverts était assuré contrairement à la station bipodale yeux fermés ou
unipodale (droite comme gauche). L'équilibre lors de la marche était quant à lui plus précaire
de par une dissociation des ceintures limitée (notamment par l’appui des bras sur le cadre).
Madame P n'était pas autonome dans les transferts et les activités de la vie
quotidienne, hormis pour s'alimenter, à cause du matériel autour d'elle.
Profil Psychologique et Comportemental :
Madame P est une patiente motivée, concentrée, attentive à son état et soucieuse de
comprendre l’intérêt et le fonctionnement de chaque bilan et exercice. Consciente de la
chance qu'elle a eu d'avoir été greffée, elle respecte parfaitement les consignes de chacun
des soignants.
Néanmoins, elle présente un passé dépressif (diagnostiqué). Ce syndrome est survenu
à la suite de l'annonce de sa maladie et malgré les traitements, l'exclusion sociale de Madame
P à cause de son incapacité pré-greffe à se déplacer ou à sortir de chez elle la rend fragile à
ce niveau. L'annonce de la parésie de son diaphragme lui a de plus porté préjudice à son
12
moral. Malgré cela, la greffe l'aide beaucoup et son ressenti à J4 lui a donné beaucoup
d'espoir et de motivation.
Elle conservait malgré tout une certaine anxiété m'obligeant à la rassurer notamment
lors de la marche où ma présence et celle du cadre de marche ne lui garantissaient pas de ne
pas chuter. Les entraînements et tests de Voldyne ou autres mesures chiffrées quotidiennes
entretenaient cette anxiété par peur de stagnation ou de régression.
Elle fut parfaitement épaulée par sa famille qui lui rendait visite tous les jours malgré
les règles d'hygiène strictes en service de réanimation [15] auxquelles chacun se pliait.
DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE: Un nouveau départ :
Bilan diagnostic kinésithérapique : Une succession d’incapacités :
Après sa greffe, Madame P était atteinte d'un important déficit du diaphragme par
altération de la conduction nerveuse phrénique [9].
La chirurgie a entraîné des douleurs aux épaules et au thorax, localisées au niveau de
la cicatrice, lors de la toux ou de l'inspiration/expiration profonde. La limitation dans les
mouvements fonctionnels et de la cage thoracique causait, là aussi, de faibles mobilisations
de volumes respiratoires [17].
Associés, ces troubles diaphragmatiques et ces douleurs provoquaient une
hypoventilation alvéolaire marquée par une hypercapnie [2]. Le greffon n'était de plus pas
encore fonctionnel, il ne pouvait donc assurer seul les fonctions respiratoires de transfert
d'oxygène dans le sang (hématose) de manière optimale [7]. Madame P était donc
dépendante de VNI par intermittence et d'oxygène le reste du temps. Ces troubles de
l'hématose nécessitaient un effort accru de compensation de la part des muscles inspirateurs
déjà limités par absence du diaphragme et en partie responsable de ce même défaut
d'hématose [2]. On assiste donc ici à cercle vicieux de difficultés du système respiratoire à
assurer sa fonction.
La fatigue, la dyspnée, et la douleur dues à l'intervention ainsi que le matériel du
service de réanimation empêchaient Madame P d'être autonome. La marche était perturbée
par une endurance insuffisante et des troubles de l’équilibre. Elle était donc totalement
dépendante de l'équipe médicale pour les activités de la vie quotidienne mais aussi pour
13
sortir de la spirale infernale du déconditionnement (annexe VI figure 8). La difficulté de
mouvements causée par la fatigue obligeant des positions prolongées exposait Mme P aux
troubles du décubitus.
Cette dépendance d'autrui dégradait l'image que Madame P avait d'elle-même et
pouvait donc aboutir à une régression sociale. (Annexe I figure 1)
Objectifs : Pallier aux faiblesses dans le plus grand confort possible :
Obtenir un retour à une ventilation physiologique passant par un contrôle moteur du
diaphragme.
Obtenir la sédation des douleurs.
Obtenir un retour à l'autonomie et au confort.
S'affranchir de la dépendance à l'oxygène.
Participer à la diminution de la durée d'hospitalisation.
Principes : des règles communes à enjeu vital :
Surveiller les constantes physiologiques ainsi que le bon fonctionnement du matériel.
Respecter la douleur et la fatigabilité de Madame P.
Respect des mesures d'hygiène. Ceci était d'autant plus important que Madame P était
immunodépressive donc sujette aux infections.
Prévenir les troubles de la station assise ou allongée prolongée.
Retourner les informations aux médecins.
Écouter le patient et être un soutien psychologique
Vérifier l’intégration des consignes ventilatoires et le suivi des recommandations.
Mettre l’accent sur l’auto rééducation.
TRAITEMENT : Vers un retour à l’autonomie :
Lutter contre les phénomènes algiques, trophiques, cutanés et
vasculaires : l’alitement, nécessaire mais dangereux :
14
L'opération lourde et l'alitement prolongé sont facteurs de risques de complications à
surveiller [22].
Vérifications morphologiques et cutanées :
Madame P était, surtout au début de sa prise en charge, parée de nombreux appareils
branchés, fragiles et sensibles aux mouvements. En plus de sa difficulté à se mouvoir à cause
de la fatigue, cela la dissuadait de changer de position. Il fallut donc contrôler les principaux
points d'appuis de la position allongée (sacrum, tubérosités ischiatiques, scapulas, calcanéus,
mollets) et assise (sacrum et tubérosités ischiatiques) afin d'éviter l'installation d'une escarre
[23]. Avec le temps, l'ablation du matériel de réanimation et le développement de ses
capacités physiques et respiratoires la rendirent moins exposée à ce problème et apte à un
autocontrôle.
Surveillance des troubles thromboemboliques :
Malgré les anti-vitamines K, il fallait tout de même contrôler l'absence de signes de
phlébite (signe du godet positif, perte du ballant du mollet, douleur spontanée ou provoquée
à la palpation, chaleur locale, voire signe d'inflammation locale) au moins jusqu'à ce que
Madame P soit autonome pour les levers et les transferts. En effet, la plus grande fréquence
des passages debout et de la marche à partir de ce moment garantissait un meilleur retour
veineux et donc un risque moindre [23].
Lutter contre les douleurs musculaires :
Pour atténuer les douleurs musculaires aux inspirateurs accessoires et aux muscles
de la région cervicale de Madame P, elle recevait un massage profond et lent à visée
décontracturante [24]. Il débutait par un effleurage pour chauffer les téguments et prendre
contact avec le patient puis se poursuivait surtout par des pétrissages des trapèzes supérieurs,
de frictions lentes sur les points exquis (SCOM et scalènes). Des pressions glissées lentes
longitudinales sont effectuées sur les paras vertébraux ainsi que sur les intercostaux non
recouverts par les pansements.
A sa demande et en cas de forte douleur, notamment des muscles spinaux et trapèzes
supérieurs, une électrothérapie de type endorphinique pouvait être installée. Son action
stimulante de la sécrétion d’endorphine et d’enképhalines ainsi que son action locale
d’augmentation du débit sanguin soulageait Madame P. Les petites électrodes positives
15
étaient placées sur les zones particulièrement douloureuse (muscles para vertébraux et inter
scapulaires) tandis que les électrodes négatives étaient positionnées à l’extrémité du muscle.
Le courant délivré avait une fréquence fixe de 5 Hz et le réglage de l’intensité se basait sur
son ressenti en recherchant une secousse musculaire. On utilisait l’impulsion optimale à
chronaxie égale à 200 µs. [25]
Lutter contre les douleurs liées à la toux :
La toux provoque des mouvements brusques de la cage thoracique et une contraction
violente des abdominaux entraînant des douleurs notamment d’insertion [5]. Pour les
diminuer, j'ai appris à Madame P le maintien costal préventif. Lorsque qu'elle sentait qu'elle
allait tousser, elle devait soit positionner ses coudes aux parties antérolatérales de sa cage
thoracique, attraper avec ses mains les coudes opposés et lutter contre le mouvement
d'ampliation thoracique, soit positionner directement ses mains, bras croisés, sur les zones
douloureuses lors de la toux (correspondant majoritairement à celle de la cicatrice) [17].
Il fut très important pour son confort que ces mouvements soient acquis rapidement.
Je lui ai donc appris en début de prise en charge via une toux provoquée et ai vérifié leur
qualité d’exécution de manière régulière [5].
Rééducation locomotrice : l’essence du retour à la fonction :
Réadaptation à l'effort:
Elle fut primordiale dans ma prise en charge pour trois raisons. Tout d'abord parce
qu’après une opération de chirurgie thoracique surviennent une altération pulmonaire et une
difficulté d'hématose [16]. Puis parce que l'opération n'étant pas programmée, Madame P
n'avait pas pu se préparer physiquement à l'aide d'une réhabilitation préopératoire permettant
une meilleure récupération de la condition physique fonctionnelle et de l'autonomie post-
opératoire. Enfin, parce que plusieurs mois durant avant l'opération, son activité physique
fut quasi nulle provoquant ainsi une désadaptation physique paroxystique.
La réadaptation à l'effort post greffe débute dès l'admission en services post
opératoire sous réserve de non contre-indication médicale (tension trop basse, taux
d'hémoglobine trop bas). Cette mobilisation précoce permet un retour plus rapide à la
fonction ainsi qu’une prévention des complications liées à l’alitement [23].
Elle se pratiquait de manière biquotidienne et régulière à durée de séance variable,
selon l’état de forme de madame P. La logique d’athlétisation et de développement de l’état
16
physique obligeait cette charge de travail. L’entraînement se faisait de manière globale dans
un souci d’obtention d’une capacité motrice et d’effort fonctionnelle au quotidien. C’est
pourquoi le renforcement musculaire et le développement cardio respiratoire à l’effort
étaient associés dans les mêmes exercices. Je ne fis donc pas lors de ma prise en charge de
travail musculaire analytique des membres. [5]
Les premières séances de réentrainement à l’exercice consistaient en un travail de
fond dans le but de retrouver une certaine endurance. Cette endurance permet d’exercer une
activité physique de plus longue durée, de développer la capacité de récupération et
d’apporter plus de sang dans l’organisme à chaque diastole cardiaque. Madame P marchait
donc deux fois par jour à une vitesse constante impliquant un effort d’apparition du seuil
ventilatoire 1 correspondant à l’apparition de la dyspnée [5]. La progression de cet exercice
était régi par le principe de surcharge [5]. La sollicitation des réserves énergétiques
entraînant la fatigue, elle développe le système de surcompensation amenant le corps à
augmenter son potentiel initial. Néanmoins, pour obtenir cet effet d’entrainement, la
surcharge doit être progressive et permanente [5]. C’est pourquoi on tentait d’augmenter à
chaque séance la distance parcourue et la vitesse de marche, tout en essayant de diminuer le
nombre de pause. De plus, la durée de la marche ne devait pas être inférieure à 15 minutes
car, en dessous de cette durée, il n’y a pas d’amélioration de l’aptitude physique [5].
Au bout d’un certain nombre de séance, le développement de l’entraînement en
endurance permettait l’inclusion de séances visant à développer la qualité résistante de
Madame P via un travail fractionné [26]. Je lui demandais alors de manière alternée
d’accentuer l’allure de marche sur une certaine distance (reportant à un certain temps) et de
relâcher l’effort. Cela lui permettra par la suite d’élever son seuil de tolérance aux acides
lactiques et de poursuivre un effort plus longtemps, d’augmenter la tonicité de son cœur et
de diminuer sa fréquence cardiaque au repos.
Un apport en oxygène était nécessaire lors de la marche pour maintenir une saturation
en oxygène acceptable (supérieure ou égale à 92%). Cet apport en O2 régulé en fonction de
la saturation de Madame P durant la séance diminuait avec le développement de sa qualité
endurante. Avec l’avancée de la rééducation, le besoin en oxygène diminuait pour obtenir
une marche libre de toute oxygénothérapie à J17.
Madame P était aidée au début par le cadre de marche nécessaire au port du matériel.
Il offrait de plus l'avantage de proposer un siège à disposition pour les pauses très fréquentes
dans les premiers jours, et de garantir une sécurité optimale en cas de chute. Puis, le matériel
moins encombrant (ablation des drains) et l'équilibre plus fonctionnel permirent l'utilisation
17
du pied de perfusion comme appui, associé ou non de ma propre main. Le travail de la
marche s’est poursuivi par la suite par des montées et descentes d’escaliers dans un souci de
progressivité de l’effort et de variété des exercices.
Le vélo offrait la possibilité de travailler en quasi autonomie pendant une durée
variant de 15 à 30 min les jours de fatigue. La position en charge partielle, la non-sollicitation
de l'équilibre et le travail exclusif des membres inférieurs font de lui (à résistance modérée)
l'outil d'un travail de moins grande intensité que la marche [21].
Ces exercices nécessitaient un contrôle quasi permanent de l’état physique de la
patiente. Il fallut donc observer les signes directs de douleurs ou de fatigues (dyspnée, tirage,
expressions faciales, diminution de la longueur des pas, de la vitesse de marche). La
saturation en oxygène visualisée à l’aide d’un saturomètre ne devait pas descendre sous une
valeur de 92% [5]. En cas de passage sous ce seuil, une pause associée ou non d’une
augmentation de l’apport d’oxygène était effectuée. Enfin, la fréquence cardiaque visualisée
aussi sur le saturomètre servait de référence à l’application du principe de surcharge [5].
Prévention de la chute:
Bien que non évalué par un test validé, l’équilibre était précaire. J’associais donc à
la marche des déstabilisations afin de travailler ce point. Selon les protocoles de travail
proprioceptif, j'effectuais ces exercices tout d'abord debout, en bipodal puis en unipodal,
avant la marche puis après les pauses pendant le travail de déambulation. Progressivement,
ces déstabilisations furent plus intenses à plus grand bras de levier, yeux fermés. Depuis un
travail en position debout statique, je suis passé à une sollicitation des réflexes proprioceptifs
pendant la marche. Le matériel limité en service de réanimation et d'USIR empêchait
l'utilisation de coussin pour un travail sur terrain instable [27].
Kinésithérapie Respiratoire : une nécessité pour la performance
physique :
Vérification du non encombrement :
L'encombrement créé une obstruction des bronches augmentant le TVO et rend donc
plus difficile hématose comme passages de l'air dans l'arbre bronchique. Il peut de plus
aboutir à une toux intense préjudiciable au confort du patient. Il est donc nécessaire de
désencombrer le patient afin de lui permettre d'effectuer un effort optimal pendant la
réadaptation et une sollicitation optimale des volumes et des débits pendant le travail
18
ventilatoire [2].
Pour ce, je demandais une augmentation du flux expiratoire (AFE) : expiration
intense et brusque bouche et glotte grandes ouvertes. Mes mains sur le grill costal haut
ressentaient d'éventuelles vibrations signes d'encombrement en complément de l'écoute des
bruits du flux dans le réseau bronchique. Via cette AFE, la vérification se faisait plusieurs
fois par séance : avant tout exercice physique, puis après la marche pour vérifier l'absence
de remontée de sécrétion après augmentation de la fréquence respiratoire et recrutement des
volumes de réserve inspiratoire et expiratoire induit par l’effort et la dyspnée [2].
Après quoi je vérifiais le compte rendu de la fibroscopie bronchique quotidienne afin
de comparer les résultats. Durant toute la durée de PEC, AFE test comme fibroscopie furent
négatifs.
Rééducation respiratoire et diaphragmatique:
L’opération et la lésion nerveuse phrénique associées perturbèrent la mécanique
ventilatoire de Madame P [9]. De plus, une opération de chirurgie thoracique créée des
troubles de l’hématose et des troubles de diffusion de l’air inspiré au sein du parenchyme.
La kinésithérapie avait donc pour objectif de lutter contre ces phénomènes et de restaurer la
ventilation la plus physiologique possible [7].
Ventilation dirigée :
Réalisée surtout dans un souci d’amélioration de l’hématose et d’apport en air vers
les zones mal ventilées pour éviter leur collapsus, la ventilation dirigée par pressions
manuelles externes sur la cage thoracique lors de l’expiration eut un intérêt multiple dans la
rééducation de Madame P: elle permettait un guidage de la mécanique ventilatoire profitable
à la qualité du mouvement de la cage thoracique et à l’éducation de l’utilisation des muscles
ventilatoires. L’intérêt fut même double puisque ce guidage permettait de lutter contre la
ventilation paradoxale et donc de participer à la rééducation diaphragmatique. L’amplitude
du mouvement du grill costal y fut aussi développée ce qui induisit un meilleur recrutement
des volumes de réserve, permettant de lutter contre le TVR [5].
Madame P se positionnait d’abord en position assise pour ne pas appliquer trop de
résistance au diaphragme via les viscères. L’objectif étant d’augmenter et de décaler le
volume courant (VC) vers le volume de réserve expiratoire (VRE), je lui demandais de
19
ventiler de manière plus ou moins profonde en respectant un rapport temps
inspiratoire/expiratoire proche de ½. L’inspiration devait être nasale, lente, et régulière
jusqu’à ce que je la stoppe pour la guider vers une expiration buccale et totale. L’efficacité
de cette ventilation dirigée provient de la qualité du mouvement respiratoire favorisée par
les nombreux guides : les pressions manuelles à l’expiration, les consignes orales, la
stimulation tactile à l’inspiration et le contact visuel direct entre le thérapeute et le patient
mettent ce dernier dans des conditions et une confiance optimales.
Afin de lutter contre le risque d’atélectasie notamment en partie basale et apical des
poumons, je résistais à l’expansion de la cage thoracique pour guide l’air vers les zones
alvéolaires ciblées et libres de résistance et ainsi empêcher leur collapsus.
L’efficacité de la manœuvre était évaluée par mesure de la saturation en oxygène qui
devait augmenter à apport en oxygène constant durant la séance.
Dans un souci de travail spécifique du diaphragme, je demandais lors de la ventilation
dirigée un gonflement volontaire de l’abdomen à l’inspiration, des pauses inspiratoires et
des reniflements obtenus de la même manière que pour un « sniff test » [5]. La progression
et le ressenti des contractions de ce dernier au fils des séances m’ont amené en fin de
rééducation à installer Madame P en position allongée, hanches légèrement fléchies pour
une détente des abdominaux aboutissant à une légère décompression viscérale et donc à une
limitation de la résistance induite par ceux-ci. Cela permettait d’obtenir une légère résistance
sur le diaphragme par les viscères et une éventuelle contraction sur une plus longue course.
En cas de fatigue importante ou en fin de séance, un retour à la position assise ou allongée
permettait un travail du diaphragme plus adapté à sa position de fonctionnement dans la
journée, c’est-à-dire légèrement pré abaissé sous l’effet de la pesanteur [5].
Toux dirigée :
Un mauvais réflexe de toux est préjudiciable à la défense de l‘arbre bronchique, au
confort du patient et aux performances lors de l’exercice physique. Ceci à cause du mauvais
drainage des éventuelles sécrétions et de l’impossibilité de rejeter facilement un corps
étranger lors d’une éventuelle inhalation qu’il cause. [5] Sa rééducation fut donc primordiale.
Les réticences à la toux et la douleur qu’elle causait furent un frein dans son
développement. L’exercice consistait donc en un déclenchement volontaire de la toux par
une succession d’action reconstituant son mécanisme. Tout d’abord, une expiration aidée
20
par des pressions thoraciques semblables à celle de la ventilation dirigée afin de mobiliser le
VRE. Puis, une inspiration profonde à environ 70% de la CV suivie d’une pause inspiratoire
par fermeture de la glotte pendant un temps très court (moins d’une seconde). Enfin, une
contraction isométrique brusque et intense des muscles expirateurs entrainant une
augmentation de la pression intra thoracique et une broncho constriction. Cela permettait
une ouverture explosive de la glotte avec expulsion d’air à haut débit. [5]
Cet exercice actif était assisté par un maintien autonome ou non de la cage thoracique
en particulier au niveau des cicatrices en cas de douleurs. Au fur et à mesure des séances,
Madame P acquit cette toux dirigée pour pouvoir la travailler en autonomie.
Spirométrie incitative :
La spirométrie incitative est un complément de la ventilation dirigée basé sur le
principe du « feedback » entre le patient et ses propres mouvements inspiratoires et/ou
expiratoires. [2] Elle a pour objectif de favoriser l’expansion alvéolaire par augmentation de
la pression transpulmonaire. Elle fut dirigée afin d’obtenir des effets semblables à ceux
obtenus en ventilation dirigée et pour que Madame P intègre le fonctionnement des outils
mécaniques et s’exerce en autonomie.
Pour cibler un travail sur les volumes et ainsi réduire le TVR, l’appareil utilisé était
le Voldyne®. Il s’agit d’un appareil constitué d’une chambre volumétrique équipée de
graduations et d’un curseur ascensionnel par aspiration d’air dans un tuyau auquel la
chambre est reliée. Une seconde pièce mobile doit être positionnée entre deux repères
gradués imposant ainsi une contrainte limitative de débit inspiratoire. Il permet donc
d’obtenir quotidiennement des mesures chiffrées de la CV. [2]
Madame P devait enchaîner une série d’inspiration profonde, en essayant d’atteindre
le volume inspiratoire le plus important possible, mais modérée en débit. La première
inspiration devait être précédée d’une expiration complète. Ce contrôle visuel du patient sur
ses performances lui permet d’évaluer sa progression et ainsi d’entretenir sa motivation.
Le travail des débits palliant à un éventuel trouble ventilatoire obstructif était effectué
à l’aide d’un Triflow®. C’est un ensemble de trois chambres volumétriques assorties
chacune d’une bille plus ou moins légère, mobile et ascensionnelle par aspiration au niveau
d’un embout relié. Une ascension des billes est obtenue par inspiration intense et brusque.
21
Le Triflow® ne fut pas utilisé dans les premiers jours du traitement. En effet, les douleurs et
la fragilité des sutures bronchiques rendaient son usage impossible voire risqué. [2]
Conseils et Auto rééducation : un point primordial pour la
progression :
En fin de séances, je rappelais quelques consignes à Madame P afin d’éviter la
douleur et de s’exercer en autonomie, facteur de gain de temps et d’efficacité dans le travail.
En effet, la diminution de la fatigue permet d’être plus en forme dans les séances et donc de
travailler plus longtemps et mieux qualitativement. L’auto rééducation permet de gagner du
temps sur des exercices acquis où ma présence n’avait qu’un apport restreint au profit
d’exercices non réalisables seul.
Je lui disais donc de limiter ses mouvements au lit pour des raisons algiques, puisque
les mouvements du corps entraînaient des douleurs plus ou moins intenses, et matérielles.
Notamment en début de prise en charge où il était abondant, un faut mouvement aurait pu
endommager son installation. Je lui rappelais aussi, toujours dans un objectif antalgique de
maintenir son grill costal en cas de toux, comme appris lors de la séance en vérifiant au
début de son séjour, l’acquisition du mouvement. Je lui demandais de s’exercer à la
Voldyne® et au Triflow® en essayant de mémoriser (surtout pour la Voldyne®) la valeur de
sa performance. En fin de PEC, lorsqu’elle fut libre de tout matériel, hors de danger sur le
plan de l’équilibre et suffisamment endurante, je lui recommandais d’aller marcher en
autonomie au cours de la journée, tout en veillant à ne pas présumer de ses forces et à rester
non loin d’un mur ou d’une rampe pour des raisons de sécurité.
BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE : Une progression
fulgurante :
Ma prise en charge personnelle de Madame P s'est achevée lors de son transfert de
l'unité de soins intensifs respiratoires vers le service de pneumologie et réhabilitation
respiratoire après 15 jours passés en réanimation et 7 jours passés en USIR. Elle y a reçu
une séance de réhabilitation respiratoire d’une heure par jour. Après 22 jours passés à
22
l’hôpital, la condition physique de Madame P s'est considérablement développée.
Dépendante d'oxygène et d'une tierce personne avant l'opération, elle était dorénavant
autonome sur le plan fonctionnel comme respiratoire. Excepté l'EFR, le bilan s'est déroulé
au repos et lors de la dernière séance avant son transfert. Madame P ventilait spontanément
sans oxygène.
Bilan médical : Un traitement médical allégé, des examens en
progression :
EFR :
La première EFR post greffe de Madame P a été réalisée à J27, soit 5 jours après son
transfert (Annexe II figure 3). Lors de cette EFR elle n'avait alors participé qu'à une séance
de réhabilitation respiratoire. Deux autres qui auraient normalement dû se dérouler ont été
contre-indiquées à cause d'un taux d’hémoglobine trop bas. Elle semble donc refléter un état
de la fonction respiratoire proche de celui de Madame P à sa sortie d'USIR.
Juxtaposé à l'EFR pré-greffe, elle permet de mesurer l'ampleur de l'amélioration des
capacités ventilatoires de Madame P grâce à la greffe et à la réhabilitation respiratoire post-
opératoire. (Annexe V tableau I)
le VEMS indique un TVO modéré contre un TVO sévère en pré-greffe.
La CVF a augmenté. Le TVR semble donc en voie de réduction.
un rapport de Tiffeneau indique néanmoins une persistance du TVR. [2]
Gazométrie Artérielle :
Les constantes de Madame P sont donc très proches des valeurs indicatives de la
gazométrie artérielle. L'hypoxémie et l'hypercapnie ont été réduites. La progression est
d'autant plus flagrante que les constantes sont ici relevées sans oxygène apporté (contre
4L/min au bilan de début de prise en charge). La fréquence cardiaque de Mme P est quant à
elle stable à 105 pulsations par minutes au repos. Sa fréquence respiratoire au repos a
considérablement baissé se stabilisant à 20 cycles par minute [2] (Annexe V tableau II).
Radiographie :
On y voit une régression de l’épanchement pleural, une meilleure visualisation du cul de sac
pleural gauche signant une meilleure ventilation des bases, mais persiste un épanchement
pleural droit au niveau des bases (Annexe IV figure 7). [13]
23
Prescriptions médicales :
La ventilation non invasive a été réduite à une simple session continue de 8 heures la
nuit à 30% de Fi02, ce qui correspond à une diminution de moitié en temps comme en
fraction d'oxygène par rapport au bilan de début de PEC. Madame P n'a plus d'oxygène aux
lunettes de prescrite au repos comme à l'effort (4L/min au repos en début de prise en charge).
Les fibroscopies bronchiques ne sont plus qu'épisodiques, sur demande au jour le jour du
médecin par opposition à une fréquence quotidienne en début de PEC. La kinésithérapie est
réduite à une séance de réhabilitation respiratoire d'une heure par jour. Le traitement
pharmacologique, lui, reste inchangé.
Bilan kinésithérapique : un retour à la fonction objectivé :
Cutané trophique vasculaire :
Rien à signaler à propos de la cicatrice qui s'est bien refermée. On ne constate plus
aucun hématome ou œdème.
Respiratoires :
La respiration de Madame P est devenue de mode naso-nasale (buco-buccal en début
de PEC), mais reste de type paradoxal sans asymétrie en ventilation spontanée de repos.
L'activité des inspirateurs accessoires persiste. Elle ne ressent plus aucune douleur à la toux,
ainsi qu'à l'expiration ou l'inspiration forcées. Son rapport I/E est devenu physiologique (½).
Une légère dyspnée persiste (cotée à 2 sur l'échelle de Sadoul et Polu) mais est
considérablement réduite par rapport au bilan initial (5 sur cette échelle). La toux n'est pas
encore efficace, est sèche et ne survient que si elle est provoquée ou commandée.
L’auscultation est physiologique (pas de bruits anormaux). Les murmures vésiculaires
basaux sont parfaitement audibles bien que moins prononcés que les apicaux. Ils étaient
quasi absents initialement.
Madame P, comme tout au long de son suivi, n'est pas encombrée.
Le diaphragme est maintenant contractile. Il y a eu progression à ce niveau-là,
puisque l'ampliation abdominale en début de prise en charge avait une valeur négative (plus
grand périmètre à l'expiration qu'à l'inspiration). La ventilation lors de l'éducation
ventilatoire est de plus devenue costo-diaphragmatique à forte prédominance costale haute.
Elle nécessite un effort (dyspnée à 3 sur l’échelle de Sadoul et Polu au bout de 6-7
24
répétitions) mais permet d'effacer la ventilation paradoxale qui persiste néanmoins en
ventilation spontanée de repos.
Les exercices de Voldyne et de Triflow sont acquis au niveau technique et Madame
P a considérablement progressé sur le plan qualitatif comme quantitatif. Le Voldyne affiche
désormais un volume inspiratoire de 1100 ml et le Triflow est réalisé soit avec une montée
des deux billes les plus légères en inspiration brusque et intense, soit avec un maintien et une
descente lente de la première en inspiration modérée prolongée.
Morpho statique :
Ce point du bilan n'a pas évolué. La fourchette sternale, malgré une activité des
inspirateurs accessoires réduite par rapport au début de prise en charge, reste saillante et la
morphologie du rachis reste inchangée.
Morpho dynamique :
On constate une meilleure harmonisation des ampliations thoraciques avec un retour
à un chiffre positif en abdominale lors de la prise de ces chiffres sous ventilation dirigée
(avec effort de Madame P pour recruter son diaphragme).
L'augmentation des valeurs notamment xiphoïdienne et abdominale indique une plus
grande capacité volumique des poumons, ainsi que le recrutement plus important de l'espace
pulmonaire basal [25]. (Annexe V tableau III)
Lors de la marche, sa ventilation devient naso-bucale et l'activité des inspirateurs
accessoires persiste.
Orthopédique et fonctionnel :
Madame P ne ressent plus de douleurs aux épaules. Les inspirateurs accessoires
restent toniques mais ne sont plus douloureux. L'ensemble des muscles des membres
supérieurs comme des membres inférieurs sont cotés à 5 par analogie au testing de
neurologie périphérique contre 4+ en début de PEC.
Le diaphragme est contractile. On ressent maintenant une contraction lors de
l'inspiration. Néanmoins, il ne reste coté qu'à 2 au testing. Une contraction est de plus
décelable au « sniff test ». Il provoque un léger mouvement de l'abdomen de faible amplitude
(+ 1 cm de variation de périmètre abdominal) en position assise.
La marche ne nécessite plus d'aide de marche ou de soutien de la part du masseur
25
kinésithérapeute alors que Madame P ne marchait qu’avec l’appui du cadre de marche et de
l’aide d’un MK au moins initialement. L'équilibre reste légèrement troublé par un défaut de
dissociation des ceintures corrigible lorsqu'on demande à Madame P de relâcher les membres
supérieurs (le saturomètre portatif créé une gêne selon elle au balancement des bras). Le
périmètre est lui considérablement agrandi.
L'équilibre à la déstabilisation permet un maintien de la posture yeux ouvert comme
yeux fermés. Lors de la marche, une légère déstabilisation ne provoque pas de déséquilibre
mais une réaction immédiate pour éviter la chute. On ne constate aucune boiterie, Madame
P ne ressent pas de douleur. Néanmoins une fatigue musculaire de la chaîne postérieure du
membre inférieur par sensation de tremblement se fait sentir au bout de 200m environ.
Lors de la marche, la saturation artérielle en O2 ne descend qu’à 92% sans apport
d'oxygène. La fréquence cardiaque monte à 123 pulsations par minutes ce qui correspond
sensiblement à la valeur de début de prise en charge sous 5L d'O2.
Madame P était devenue de plus totalement autonome dans les AVQ.
Psychologique et comportemental :
L'autonomie et la liberté gestuelle retrouvée de Madame P lui ont énormément
apporté sur le plan psychologique. Elle a de nouveau des projets, et se sent capable de sortir
de chez elle pour aller au contact des autres.
La contraction ressentie de son diaphragme lui a donné beaucoup d'espoir quant à
une récupération de sa fonction respiratoire physiologique. Cette récupération
précédemment hypothétique devint concrète, ce qui la motive d'autant plus à poursuivre son
travail de retour à contrôle moteur du diaphragme en séance comme en autonomie.
DISCUSSION : Quelles spécificités dans cette réadaptation ?
Lors de son transfert en service de pneumologie (pour y effectuer quelques séances
de réhabilitation respiratoire avant le retour à domicile), madame P avait retrouvé une
certaine qualité de vie grâce à la greffe et à la prise en charge qui s’en suivait. En effet la
réadaptation à l’exercice et la kinésithérapie respiratoire de soins et de rééducation de la
mécanique ventilatoire avaient porté leurs fruits. Bien qu’ayant obtenu une contraction
perçue manuellement permettant de coter le diaphragme à 2 au testing, subsistait tout de
26
même ce disfonctionnement diaphragmatique. Fonctionnellement, venant d’un état de
dyspnée au moindre effort assorti d’un TVR et d’un TVO elle était maintenant affranchie
d’oxygène, et pouvait se déplacer et être autonome dans les activités de la vie quotidienne.
Néanmoins, bien que l’intervention soit lourde et tout à fait particulière, son traitement
kinésithérapique et son évolution globale m’ont paru proches de ceux d’un patient à déficit
respiratoire global. Par observation, on peut distinguer quatre temps globaux possibles de
réadaptation respiratoire : le pré-interventionnel, le post-interventionnel immédiat, le post-
interventionnel à distance et la lutte contre la décompensation d’un patient BPCO ou le
réentraînement à l’effort (réhabilitation respiratoire propre). Etant intervenu lors de toute la
durée du post-interventionnel immédiat, je me suis interrogé sur les spécificités de la
rééducation respiratoire de cette phase, notamment par rapport à la réhabilitation respiratoire,
dans le cas des transplantés bipulmonaire et plus précisément dans le cas de Madame P.
Avant toute chose, ces deux termes ont une définition propre : la réhabilitation est
« un programme multidisciplinaire de prise en charge des patients souffrant d’un handicap
en rapport avec une maladie respiratoire chronique. Cette prise en charge est individualisée,
elle a pour but d’optimiser les capacités physiques, l’autonomie et l’insertion sociale » [21].
La réadaptation respiratoire est, elle, « la partie de la médecine dédiée aux soins des
personnes de tous les âges, dont le corps est modifié dans sa forme et/ou ses fonctions par
une/des lésion(s) liée(s) à un accident ou à une maladie organique », en l’occurrence
respiratoire. [28].
Commençons par les spécificités d’environnement qui conditionnent certains
principes et moyens de l’acte kinésithérapique. La réadaptation post greffe immédiate
s’effectue dans un service de réanimation et en soins intensifs proche dans sa structure de ce
dernier. Ils se distinguent donc du service de chirurgie thoracique par un nombre moins
important de malades, par des mesures d’hygiènes plus strictes, et une surveillance des
fonctions vitales en temps réel de la quasi-totalité des patients, dont l’état n’est pas ou n’est
que partiellement stabilisé [29]. Il est encore plus différent du plateau technique de
réhabilitation respiratoire, qui présente plus de matériel de travail (vélo, tapis de marche,
haltères, espalier, sangles abdominales) et d’évaluation de la progression (dynamomètre)
[21]. La gestion du matériel vital post interventionnel, plus abondant et technique, y est plus
compliquée et nécessite des compétences kinésithérapiques particulières comme la
manipulation d’un scope, indispensable pour la marche sans alerter les autres professionnels
du service, ou la gestion des aspirations des drains. Ces éléments sont parfois retrouvés à
27
moindre mesure en chirurgie thoracique mais jamais en plateau technique [17].
L’intervention quotidienne plus ou moins chronophage de l’ensemble des professionnels de
santé impliqués demande davantage d’organisation et une adaptation voir une séparation de
la séance. L’administration de certains soins comme la VNI ou l’aérosolthérapie nécessite
aussi ce genre d’adaptation.
La rééducation possède elle-même des caractéristiques propres auxquelles le masseur
kinésithérapeute doit être attentif. L’enjeu de la précocité de la prise en charge pour le
devenir post opératoire est d’autant plus important que l’opération est lourde. La stimulation
motrice doit donc être la plus immédiate possible. Bien réalisée, elle permet de réduire la
durée de l’hospitalisation de manière significative [17]. Cette réduction du temps passé en
soins intensif se traduit de plus par une perte moindre de force musculaire et une meilleure
récupération comme le prouve la relation « temps en USI/ fonte quadricipitale » [30]. Les
anti-rejets (notamment la cortisone) augmentent de plus significativement la fonte
musculaire. Une chirurgie aussi lourde quant à elle augmente le catabolisme de l’organisme.
La lutte contre ces phénomènes passe donc par une stimulation motrice précoce et efficace
[26].
Les aléas particuliers de la greffe obligent une adaptation kinésithérapique
notamment au niveau de l’hygiène, qui se doit d’être drastique, le moindre germe pouvant
être gravissime. Le patient immunodéprimé par les traitements antirejet est bien plus sujet
aux infections [15][7]. Les complications qu’il s’agisse d’une infection ou autres, ont une
fréquence augmentée par le nombre de voies d’abord (deux) et l’anesthésie de longue durée
[17]. Les signes de rejets doivent bien évidemment être connus du MK [31].
Les importantes douleurs thoraciques et l’entendue des cicatrices limitent par algie
l’intensité des pressions thoraciques lors des kinésithérapies respiratoires. De la même
manière que pour un thorax immature, les gestes doivent donc être retenus [32]. L’absence
de toux réflexe après transplantation bipulmonaire due à la dénervation du greffon
complique un éventuel drainage des sécrétions [18].
Le masseur kinésithérapeute doit aussi appréhender un profil psychologique
extrêmement particulier. La greffe, de son annonce jusqu’à son acceptation totale par le
patient correspondant à une présence devenue inconsciente du greffon, fait passer le patient
par différentes phases psychologiques. La phase post opératoire immédiate est marquée par
une relative tristesse, une inquiétude importante et un besoin de soutien extérieur. La
28
vigilance quant aux complications psychologiques post opératoires comme le delirium
trémens (due à une anesthésie prolongée ou à une hyperstimulation post opératoire) ou les
troubles anxieux ou dépressifs (souvent causés par la grande quantité de médicaments) est
de plus nécessaire pour alerter le médecin et ainsi traiter symptomatologiquement le patient
dans les plus brefs délais. En dehors du fait que la greffe peut causer une décompensation
d’une pathologie psychiatrique antérieure, la transplantation bipulmonaire et les troubles
respiratoires importants qu’elle engendre augmentent de manière significative l’incidence
des troubles anxieux post opératoires [33].
L’état critique des patients en pré-greffe [7] et l’imprévisibilité du temps d’attente
empêchent souvent la préparation à l’opération par de la réhabilitation et rend donc plus
compliquée l’amélioration des capacités physiques. La perspective d’évolution d’un patient
greffé est l’autonomie avec un éventuel sevrage de traitement kinésithérapique à terme à
condition d’une activité physique régulière. Néanmoins l’anémie chronique, la perte de
rendement ventilatoire qu’elle cause [26], associée aux éventuelles neuropathies de
réanimation dues à la ventilation invasive prolongée limitent la récupération [34]. A un an,
on constate d’ailleurs une absence de limitation ventilatoire mais une limitation de la
VO2max et des capacités musculaires [31]. Bien que l’amélioration physique par rapport à
l’état antérieur soit significative, l’amélioration psychologique est parfois incertaine [33].
La principale spécificité du cas particulier de Mme P provient de la parésie
diaphragmatique. Elle induit un objectif de récupération musculaire supplémentaire, et une
orientation de la kinésithérapie respiratoire vers une plus grande stimulation du muscle pour
obtenir un éventuel contrôle moteur. La mécanique ventilatoire s’en trouve altérée et accroit
donc l’intérêt et la nécessité de l’éducation ventilatoire. Cela oriente la séance vers une durée
de kinésithérapie respiratoire plus importante d’autant plus si la progression motrice est
satisfaisante. Qui plus est, une récupération de contrôle moteur demande un travail de longue
haleine. Cette dysfonction du diaphragme via l’altération de la mécanique ventilatoire
augmente de surcroît les risques de complications [17]. La cyphose repérée au bilan
morphostatique est elle aussi un élément diminuant la compliance thoracique induisant donc
une augmentation de la fréquence respiratoire et un TVR majorant la ventilation de l’espace
mort et augmentant l’hypoxémie et l’hypercapnie [35]. Le sevrage de l’O2 luttant
l’hypoxémie fut donc plus compliqué à obtenir. La condition de Madame P durant les mois
préopératoire ne jouait pas en faveur de sa récupération. La cessation quasi-totale de toute
29
activité physique même minime et l’absence de réhabilitation ont nécessité plus de travail
physique pour retrouver une autonomie fonctionnelle. La faiblesse de ses abdominaux
notamment ont rendu d’autant plus difficile la récupération du diaphragme qui se sert de leur
contraction comme d’un point fixe pour engendrer un mouvement costal [36]. Enfin, son
terrain dépressif la rendait plus sujette aux complications psychiques post greffe [33].
Néanmoins, il semblerait que la réadaptation post greffe ne soit qu’une forme de
réhabilitation respiratoire adaptée pour préparer la réhabilitation pure en service de
pneumologie par la suite. En effet les objectifs globaux sont les mêmes (optimisation du
traitement médical, amélioration significative de l’état du patient pour retour à l’autonomie,
éducation thérapeutique, reprise de la place du patient dans la société, soutien psychologique
et social, tremplin vers une activité physique post prise en charge), l’organisation globale de
la séance est la même avec une partie kinésithérapie respiratoire et une autre partie
kinésithérapie motrice et réentraînement à l’effort. Au sein de cette séance de réentraînement
à l’effort, les variables d’adaptation de la séance sont les mêmes puisque l’état du patient et
non la pathologie guide le MK dans ses directives [26][21]. De plus la complication par
dysfonctionnement du diaphragme est répandue chez le BPCO par hyperinflation pleurale
donnant un raccourcissement diaphragmatique et une perte de force. Cette spécificité est
donc bien connue des services de réhabilitation [16].
Je me suis donc demandé si, malgré la différence de définition, la réhabilitation
respiratoire n’est pas une discipline kinésithérapique de réadaptation fonctionnelle après une
pathologie respiratoire telle qu’elle soit s’adaptant aux différentes caractéristiques et
contraintes induites par les pathologies qu’elle cible, et si la définition de son terme par
l’EMC ne devrait pas être élargie. Dans ce cas, le traitement MK post opératoire d’un
transplanté bipulmonaire serait une forme de réhabilitation respiratoire adaptée. Néanmoins,
les différences notables au niveau des moyens et des temps de prise en charge peuvent
empêcher cet amalgame au titre des budgets hospitaliers et des coûts parfois différents des
traitements. La réhabilitation nécessite une approche de réentraînement à l’effort codifiée
avec des intensités de travail chiffrées en fonction des variables que je n’ai pas retrouvé en
post opératoire. La séance est plus longue (au moins une demi-heure) mais uni quotidienne
[21].
Bien que les résultats économiques bénéfiques soient présents, il subsiste une
méconnaissance de la réhabilitation respiratoire et une sous-utilisation de celle-ci. L’atelier
30
d’Aix encourage d’ailleurs cet élargissement de la réhabilitation en post opératoire. Des
groupes de formation spécialisés pour les MK mis en place par la SPLF existent déjà pour
développer cette activité. Néanmoins, cette thérapie ne porte ses fruits qu’en cas d’éducation
thérapeutique bien menée et de poursuite de l’activité physique par le patient à terme [37].
CONCLUSION : Une expérience de rééducation unique :
Cette rééducation d’une patiente post greffe a été une expérience unique. D’une part
par les immenses perspectives de progression, d’autre part par la vitesse d’évolution de la
patiente, rarement retrouvées dans d’autres domaines kinésithérapiques. Parallèlement à ces
éléments extrêmement positifs ont néanmoins émergé quelques difficultés, comme la prise
en charge d’une seule séance sur les deux quotidiennes ou l’adaptation à un cadre de travail
spécifique à ce type d’opération. Mais n’est-ce pas une des principales qualités dont un
masseur-kinésithérapeute doit faire preuve tout au long de sa vie professionnelle, à savoir
l’adaptation quelle qu’elle soit au milieu global d’exercice (cadre de travail, évolution des
techniques, profil psycho-social du patient etc…) ?
Le succès de cette phase post opératoire immédiat largement objectivée par des
éléments de bilan en nette progression n’a tout de même pas garanti un futur certain à
Madame P, qui a dû poursuivre sa rééducation en réhabilitation respiratoire avec pour
objectif une autonomie préservée sur le long terme. Néanmoins, les perspectives d’avenir
sont connues et Madame P devra conserver une activité physique régulière pour entretenir
ces gains. Force est aussi de réaliser que la greffe a été un élément de survie indispensable
pour elle, mais qu’elle comporte malgré son apport en terme de fonction et de coûts, des
limites, comme un traitement médicamenteux lourd sur la durée, de nombreuses
complications vitales comme la dysfonction chronique du greffon ou la bronchiolite
oblitérante, et une espérance de vie tout de même limitée avec une médiane à 5,2 ans [38].
D’ailleurs, ce besoin de traitement à vie qu’il soit kinésithérapique en autonomie ou
non, et médical ne la rapproche-t-elle donc pas d’autant plus, bien qu’ayant été traitée, d’un
patient à pathologie respiratoire chronique ?
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[38]. Quétant S, Rochat T, Pison C. Résultats de la transplantation pulmonaire. Elsevier
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I
ANNEXES:
Annexe I : modélisation de bilan diagnostique kinésithérapique :
Figure 1: Classification internationale du fonctionnement appliquée à Mme P.
II
Annexe II : EFR :
Figure 2: EFR pré greffe
III
Figure 3: EFR post greffe
IV
Annexe III : Compte rendu opératoire :
Transplantation le 27 03 2013
Donneur : numéro cristal 9***7
Pas d'EP préopératoire, pas de DSA.
Pas d'APD car relais par LOVENOX il y a 15 jours pour extraction dentaire et dernière dose le
26 03 après midi.
Lors de la dissection du premier côté à gauche, plaie de l'auricule gauche avec choc
hémorragique et inefficacité circulatoire (no flow < 1 min, low flow de 10 min, massage
cardiaque interne et pose d'une ECMO centrale). BIS à 0 pendant 15 minutes puis à 40 sous AG
le reste de l'intervention. Transfusion massive.
Pas de problème hémorragique à droite.
Ischémie gauche : 185 min, ischémie droite : 290 min.
Sur le plan cardiaque, hypokinésie septale puis dysfonction VG globale avec FEVG estimée à
40 %.
Transfusion de 11 CG + Cell Saver, 8 PFC, 1 g Fibrinogène.
NORADRENALINE à la dose maximale de 4 mg/h, diminuée à 0,7 mg/h en fin d'intervention.
ADRÉNALINE à 0.1 mg/h en fin de chirurgie.
Décanulation de l'ECMO sans problème.
Rapport P/F en fin d'intervention à 204, ventilation en FiO2 60 %.
Transfert en réanimation pour suite de la prise en charge intubée ventilée sous tt vasopresseur.
V
Annexe IV : Radiographies :
Figure 4: cliché de face réalisé debout en pré-greffe.
Figure 5: Cliché de profil réalisé debout en pré-greffe.
VI
Figure 6: Cliché de face réalisé au lit en début de PEC
Figure 7: Cliché de face réalisé au lit en fin de PEC
VII
Annexe V : Tableaux de bilan de fin de PEC :
Tableau I: tableau comparatif des EFR de début et de fin de PEC:
EFR de fin de PEC EFR pré greffe.
VEMS 75% de la valeur théorique 30% de la VT
CVF 64% de la VT 55% de la VT
Rapport de Tiffeneau 166% de la VT 58% de la VT
Tableau II: tableau comparatif des gazométries.
Bilan de fin de PEC Bilan de début de PEC
Apport en oxygène VS sans apport en O2 Sous 4L O2 par minute
Pa02 85 mmHg 80 mmHg
PaCO2 48 mmHg 50 mmHg
pH 7,48 7,55
Sa02 95% (sans apport en O2) 99% (sous 4L d’O2)
FC 105 pulsations par minute 105 pulsations par minutes
FR 20 cycles par minute 27 à 30 cycles par minutes
Tableau III: tableau comparatif des ampliations thoraciques :
Prise du périmètre : Bilan de fin de PEC : Bilan de début de PEC :
Axillaire : + 3 cm + 3 cm
Xiphoïdien : + 2 cm + 0,5 cm
Abdominal : + 1 cm - 1,5 cm
VIII
Annexe VI : Documentation :
Tableau IV: Tableau de classification de Sunderand
Tableau V: Tableau de classification GOLD
IX
Figure 8: modélisation de la spirale infernale du déconditionnement
Tableau VI: Echelle de Borg modifiée
X
Tableau VII: Echelle de Sadoul et Polu
0 pas de dyspnée
1 Dyspnée pour un effort important et au-delà du 2ème étage
2 Dyspnée au 1er étage, à la marche rapide ou en pente légère
3 Dyspnée à la marche normale à plat
4 Dyspnée à la marche lente
5 Dyspnée au moindre effort
Annexe VII : Glossaire :
MK : masseur kinésithérapeute.
PEC : prise en charge.
USIR : unité de soins intensifs respiratoires.
VS : ventilation spontanée.
VNI : ventilation non invasive.
I/E : inspiration/expiration.
EFR: exploration de la fonction respiratoire.
VEMS : volume expiratoire maximal par
seconde.
CV : capacité vitale.
CVF : capacité vitale forcée.
VRI : volume de réserve inspiratoire.
VRE : volume de réserve expiratoire.
TVO : trouble ventilatoire obstructif.
TVR : trouble ventilatoire restrictif.
PaO2 : pression partielle en O2 dans le sang
artériel.
PaCO2 : pression artérielle en CO2 dans le
sang artériel.
FiO2 : fraction d’O2 dans l’air.
AFE : augmentation du flux expiratoire.
SCOM: muscle sterno-cleïdo-occipito-
mastoïdien.
IMC : indice de masse corporelle.
EN : échelle numérique de cotation de la
douleur.
AVQ : activités de la vie quotidienne.
BPCO : bronchopneumopathie chronique
obstructive.
XI
Annexe VIII : Illustrations :
Photographie 1 : Séance de kinésithérapie respiratoire en réanimation.
Photographie 2 : séance de spirométrie incitative par Voldyne.
XII
Photographie 3 : séance de kinésithérapie motrice en réanimation avec cadre de de marche.
Photographie 4 : Première séance de réhabilitation respiratoire en service de pneumologie.
