Spec

ial E

ditio

n

Dr Markus LenhardTannlege

Advarsel: avhengighetsskapende!

Tetric EvoCeram® Bulk Fill og Bluephase® Style

2

Advarsel: avhengighetsskapende!

Fyllingskompositter er de siste årene blitt betydelig forbedret med hensyn til estetikk, abrasjonsbe-standighet og andre fysikalske egenskaper. De tillater defektorientert restaurering av kariøse lesjo-ner, er lette å reparere og ofte mer økonomiske enn alternative restaureringsmaterialer.

Siden kompositter i mange land nå har avløst amalgam som foretrukket fyllingsmateriale, stilles spørsmålet om forventet levetid for komposittfyllinger sammenlignet med amalgam og andre mate-rialer. En holdbarhetsanalyse av posteriore fyllinger fra forsikringsdata fra perioden 1993 til 2000 (Bogacki et al. 2002) viste at faren for å miste komposittfyllinger bare lå ubetydelig høyere enn for amalgamfyllinger.

Men man må være klar over at studien ble gjort i en periode da data viser at en stor andel av kom-posittfyllingene trolig ikke ble polymerisert optimalt (Barghi et al 1994). Korrekt polymerisering re-presenterer ennå i dag en undervurdert oppgave som er vanskelig å standardisere i klinisk praksis. Siden korrekt polymerisering påvirker praktisk talt alle fysikalske parametere direkte, finnes det mange forbedringsmuligheter for komposittene, som trolig ville forlenge komposittrestauringenes levetid ytterligere. Opdam et al. (2010) rapporterer i en direkte sammenliknende undersøkelse etter tolv år om bedre holdbarhetsrater for kompositter enn for amalgam. Lange og Pfeiffer (2009) fin-ner ingen klinisk relevant forskjell mellom MOD-restaureringer av porselen og kompositt etter 57 måneder. Også kusptildekkinger med kompositt viste utmerkede resultater i kliniske studier (Deli-peri og Bardwell 2006; Opdam et al. 2008).

Oftere enn tidligere antatt gir apparater ikke den nødvendige lysintensiteten, det viser undersøkelser fra hele verden.

Spec

ial E

ditio

n

Forfatter Land Antall testede Andel apparater som oppnådde mindre enn 400 mW/cm2

Matoševiç, Tarle (2011) Kroatia 111 44 %

Mahn (2008) Chile/Peru 90 45 %

Barghi (2007) USA 161 36 % mindre enn 500 mW/cm2

Ernst (2006) Tyskland 659 26 %

El-Mowafy (2005) Canada 214 30 %

Santos (2005) Brasil 120 85 %

3

I begynnelsen ble bare små fyllinger reparert med kompositt, men i dag brukes materialet i økende grad også til store restaureringer med kusperstatning (Deliperi og Bardwell 2006; Kujis et al. 2006; Opdam 2008). Dermed oppstår det vidtgående overlappinger med indikasjonene for indirekte restaurering med helkeramiske materialer – der i siste in-stans den tekniske gjennomførbarheten i munnen blir utslagsgivende for om en direkte eller indirekte metode er å foretrekke.

Optimeringen av de fysikalske egenskapene til komposittene har alltid vært fulgt av kra-vet fra tannlegestanden om forenkling av fyllingsteknikken.I det siste har praktisk talt alle større produsenter av dentalprodukter innført såkalte ”bulk-fill”-materialer. Mens produsentene som regel oppgav sjikttykkelser for komposit-tene sine på 2 til maksimum 3 mm, tillater disse ”bulk-fill“-materialene nå sjikttykkelser på 4 til 5 mm. For tannlegen betyr det i praksis en betydelig reduksjon i antall sjikt som må påføres; små til mellomstore kaviteter kan nå effektivt restaureres med ett til to sjikt.

Det som i første omgang klinger forlokkende, må imidlertid undersøkes nærmere, særlig i forhold til to viktige egenskaper.

– For det første: Kan disse tykke sjiktene i det hele tatt polymeriseres adekvat?– For det andre: Hvordan påvirker dette større sjiktvolumet restaureringens krympingsstress og kantkvalitet?

I tillegg til disse to parameterne som er viktige for levetiden, må det også tas hensyn til andre faktorer som for eksempel disse materialenes polerbarhet og estetiske potensial. I det foreliggende bidraget vil jeg foreta en kort vurdering av ”bulk-fill“-materialene ut fra de tilgjengelige dataene og presentere det kliniske anvendelsesspekteret til Tetric EvoCeram® Bulk Fill i min tannlegepraksis.

Oversikt over “bulk-fill“-materialer

Først må det fastslås at det ikke dreier seg om en homogen klasse med materialer når det er snakk om ”bulk-fill”-materialer. Mens det sentrale kjennetegnet forener, nemlig at materialet kan applise-res i tykke sjikt, finnes det betydelige forskjeller både når det gjelder den kliniske bruken og når det gjelder materialoppbygning.

De sentrale kravene et fyllingsmateriale må oppfylle:

• Lite krympingsstress og dermed god kantfasthet• Tilstrekkelig belastbarhet ved tygging i posteriorområdet• Abrasjonsbestandighet• God modellerbarhet• Tilstrekkelig bearbeidingstid under omgivende lys• Tilstrekkelig røntgenopasitet• Polerbarhet og estetisk integrering i kaviteten

Spec

ial E

ditio

n

4

Materiale Produsent Konsistens Tillatt sjikttykkelse Klinisk bruk

Tetric EvoCeram Bulk Fill

Ivoclar Vivadent Modellerbart 4 mm Ettsjiktsteknikk mulig

Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer Med flytevne 4 mm Må dekkes av et sjikt med konvensjo-nelt kompositt

SDR Dentsply Med flytevne 4 mm Må dekkes av et sjikt med konvensjo-nelt kompositt

SonicFill Kerr Med lydaktivert flytevne, modellerbart

5 mm Ettsjiktsteknikk mulig

x-tra fil Voco Modellerbart 4 mm Ettsjiktsteknikk mulig

x-tra base Voco Med flytevne 4 mm Må dekkes av et sjikt med konvensjo-nelt kompositt

En av forutsetningene for at bulk-fyllinger skal kunne gjennomføres, er at det da ikke oppstår økt krympingsstress og utettheter i kantene.

Krympingsstresset i et 2-mm-sjikt med et tradisjonelt direkte-kompositt og et 4-mm-sjikt Tetric EvoCeram Bulk Fill er minst likeverdig.

I en annen studie, der Tetric EvoCeram® (applisert i 2-mm-sjikt) ble sammenlignet med Tetric EvoCeram Bulk Fill (i 4-mm-sjikt), viste det seg heller ingen signifikant forskjell i kantforholdene etter tyggebelast-ning (Frankenberger 2011, personlig kommunikasjon).

Krympingsstress

5

Måling etter Watts i0,8-mm-sjikt, F&E Ivoclar Vivadent, juni 20111.40

1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00 Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil SonicFill EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent

1.13 1.12

1.341.25

1.15

1.38

Krympingsstress

MPa

Måling etter Watts i2- eller 4-mm-sjikt, F&E Ivoclar Vivadent, juni 2011

Utviklingen av krympingsstress i Tetric EvoCeram Bulk Fill i et 4-mm-sjikt sammenlignet med tradisjonelle kompositter i tradisjonell 2-mm-sjiktstykkelse

Tetric Estelite Tetric Filtek SonicFill / Filtek EvoCeram Sigma / EvoCeram / Z250 / 2 mm Supreme Bulk Fill / 2 mm 2 mm 2 mm Kerr XTE/2 mm 4 mm Tokuyama Ivoclar 3M Espe 3M Espe Ivoclar Vivadent Vivadent

1.401.59 1.59 1.63

1.771.93

2.00

1.50

1.00

0.50

0.00

MPa

Det er også forskjeller i bruken av fotoinitiatorer. For å omforme monomer til polymer trengs det fotoinitiatorer som ved belysning spaltes til frie radikaler og dermed utløser polymeriseringen av monomerene. Mens tradisjonelle systemer bruker den mest anvendte fotoinitiatoren kamferkinon eller Lucirin, brukes det til Tetric EvoCeram Bulk Fill i tillegg en svært reaktiv fotoinitiator ved navn “Ivocerin” fra selskapet Ivoclar Vivadent. Denne muliggjør sikker gjennomherding av 4 mm på bare 10 sekunder (≥ 1000 mW/cm2) f.eks. med Bluephase® Style.

Til forskjell fra standardkomposit-ter kan translucensen i Tetric EvoCeram Bulk Fill takket være foto-initiatoren Ivocerin stilles inn på emaljeliknende 15 prosent. Det er riktig nok betydelig færre fotoner som når bunnen av kaviteten enn de som treffer overflaten av fyllin-gen – men for den følsomme foto-initiatoren Ivocerin er det nok til å starte den kjemiske reaksjonen også på fire millimeters dybde og mer. En velkommen samvirkning: Den balanserte translucensen sør-ger sammen med den målrettet innstilte lysbrytningsindeksen til fil-lere, nanopigmenter og mono-mermatriksen for den gode farge-tilpasningen til den naturlige tann-substansen uten gråskimmeret i høytranslucente kompositter.

FotoinitiatorerSp

ecia

l Edi

tion

6

300 340 380 420 460 500Bølgelengde (nm)

Rela

tiv

inte

nsit

et

Lucirin Kamfer-kinon

Standard-initiatorsystem Ivocerin Sikker 4-mm-polymerisering

+

4 m

m

Virkningen av Ivocerin

Virkningen av standard-initiatorsystem og Ivocerin

Virkningen av fotoinitiatoren Ivocerin

For komposittrestaureringer som er utsatt for tyggebelastning, gjelder det at det anvendte komposit-tet bør oppvise en bøyefasthet på minst 80–100 MPa (Illie et al. 2005), for ellers må man regne med flere frakturer i restaureringen. Bøyefastheten til Tetric EvoCeram Bulk Fill ligger med sine 120 MPa på samme nivå som Tetric EvoCeram og dermed betydelig over den nødvendige minimumsverdien.

I denne sammenheng må det ikke glemmes at de angitte bøyefasthetsverdiene bare er realistiske når komposittet polymeriseres adekvat av behandleren. Dersom komposittet bestråles med en for lav energidose, fører det for enhver komposittfylling automatisk til reduksjon av den fysikalske be-lastbarheten og dermed til større sannsynlighet for at den vil svikte for tidlig (se tabellen på side 2).

Klinisk er den korrekte polymeriseringen ekstremt teknikksensitiv. Enhver ekstra millimeter avstand til fyllingens overflate fører på grunn av strålegangens uunngåelige divergens til tap av effekttett-het (mW/cm2). Ved en avstand på 1 cm mellom lyslederen og fyllingsoverflaten kan tapet av ef-fekttetthet utgjøre over 80 % (Felix og Price 2003). I denne sammenheng har såkalte fokuserings- eller turbolysledere eller -apparater, der LED-en er plassert foran, vist seg å være spe-sielt ugunstige, siden de sprer lyset utenfor lysåpningen på lyslederen mer enn parallelle lysledere (Price et al 2000). Av den grunn er polymeriseringsapparater med parallell lysleder som på Bluephase Style å foretrekke.

Tyggebelastning og polymerisering

7

ISO 4049 Tetric EvoCeramIvoclar Vivadent

Tetric EvoCeram Bulk FillIvoclar Vivadent

Bøyefasthet MPa ≥ 80 120 120

Vannopptak (7 dager) µg/mm³ ≤ 40 21,2 21,1

Vannløselighet (7 dager) µg/mm³ ≤ 7,5 < 1,0 < 1,0

Røntgenopasitet % Al 100 Bleach I 200Bleach L, M, XL 300Andre farger 400

260

Andre fysikalske egenskaper

Vickershardhet HV 0,5/30 MPa 580 620

Bøyemodul MPa 10000 10000

Maks. sjikttykkelse (IV-metode) mm 1,5 – 2,0 4,0

Transparens: avhengig av opasitet % 6,5 – 20,0 15 –17

Fysikalske egenskaper i tilknytning til ISO 4049

En annen fordel er at lyslederen er kortere. Ofte står vi overfor trange behandlingsområder. En del pasienter, særlig barn, har liten munnåpning, de bakre molarene er vanskelige å komme til, fyllin-gen ligger distalt – enhver behandler kan ramse opp flere situasjoner med vanskelig tilgang. Ved Bluephase Style ender lyslederen like etter bøyen. Dermed trenger den mindre plass enn tradisjo-nelle apparater.

Spec

ial E

ditio

n

8

Bluephase Style, Ivoclar Vivadentkortere 10-mm-lysleder med parallelle vegger

Bluephase G2, Ivoclar Vivadent10-mm-lysleder med parallelle vegger

Demi Plus, Kerr Turbolysleder 13 > 8 mm

SmartLite PS, Dentsply LED plassert foran

Det ergonomiske lysherdingsapparatet Bluephase Style gir med sine 1100 mW/cm2 ± 10 % tilstrek-kelig intensitet til å polymerisere effektivt. På grunn av polymeriseringens teknikksensitivitet, særlig i posteriorområdet, fordobler jeg som regel belysningstiden som produsenten anbefaler, fra 10 til 20 sekunder per sjikt. Bluephase Style tilbyr ikke polymeriseringsprogrammer som ”soft-start“ eller ”low-power“. Effektiviteten til en soft-start for reduksjon av krympingsstresset, særlig når det sam-tidig ønskes korte polymeriseringstider, er tvilsom (Flemming et al. 2007; Hofmann og Hunecke 2006; Lu et al. 2005; Lu et al. 2004a). Personlig mener jeg at en soft-starts innvirkning på det kli-niske resultatet er irrelevant, og dermed er denne egenskapen heller ikke nødvendig.

Bluephase Style: enkel, effektivbetjening i moderne, hendig design.

9

Som også for de andre instrumentene i denne produktfamilien dreier det seg med Bluephase Style om et polymeriseringsapparat av tredje generasjon, med den Ivoclar Vivadent-utviklede polywave-LED-en. Instrumentene av tredje generasjon garanterer herding av alle lysherdende dentalmaterialer som finnes på markedet, uavhengig av hva slags initiatorer de inneholder. LED-ene sender ut et halogenliknende lysspekter i det fiolette og det blå bølgelengdeområdet. Med instrumenter av annen generasjon – som bare setter i gang fotoinitiatoren kamferkinon – herder man ikke alle materialer (Price R BT et al. 2010, 2006, 2005).

Spec

ial E

ditio

n

10

LED-polymeriseringsapparater av 2. generasjon uten halogenliknende lysspekter herder ikke alle materialer.

LED-apparater av 3. generasjon overbeviser med sitt halogenliknende lysspekter. Takket være polywave-LED-en egner Bluephase Style seg til alle lysinitiatorer og materialer uten begrensning.

Bølgelengdespekter

Fotoinitiator kamferkinon

Fotoinitiator Lucirin TPO

Bluephase Style med Polywave LED, Ivoclar Vivadent 2

Elipar S10, 3M Espe 1

SmartLite PS, Dentsply 1

Demi Plus, Kerr 1

Kilde: R. Price, Dalhousie University Halifax, 2011

1 LED-apparat av 2. generasjon2 LED-apparat av 3. generasjon

380 400 440 460 480 500 520 540

Rela

tiv ly

sinte

nsite

t

[nm]P o l y w a v e ®

Her kommer forskjellene mellom konseptene til bulk-fill-materialene åpent fram i lyset. Mens Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer), SDR (Dentsply), Filtek Bulk Fill (3M) og x-tra base (Voco) har flytevne, er de andre bulk-fill-materialene, som også Tetric EvoCeram Bulk Fill, mer viskøse og dermed stabile og formbare.

Rent flytende materialer til ettsjiktsfyllinger mener jeg er mindre egnet, da fyllingens overflate ikke kan modelleres tilsvarende den naturlige morfologien. Mens den flytende konsistensen kan være behagelig når en dypere kavitet skal fylles, er en overskuddsfri tilpasning i det okklusale fissurrelief-fet eller sågar en kusp-oppbygning neppe mulig. Som regel er det her nødvendig med ettersliping, hvilket betyr ekstra tidsbruk og innebærer en fare for kantskader.

Modellerbarhet

11

Det avgjørende spørsmålet for behandleren er her hvor godt kuspvinklene og fissurrelieffet til en fylling skal utarbeides før polymeriseringen finner sted. Selv foretrekker jeg en så naturtro utfor-ming av overflatemorfologien som mulig med dype fissurer. Tiden som investeres her, kan spares ved bearbeidingen og poleringen til slutt. Et dypt fissursystem forstørrer dessuten den frie overfla-ten til kaviteten. Den tilsvarende reduserte C-faktoren (Feilzer et al. 1987) resulterer i mindre krym-pingsstress.

Et materiale med lang bearbeidingstid under omgivende lys oppfatter jeg derfor som svært fordel-aktig. Tetric EvoCeram Bulk Fill inntar her en enestående stilling blant bulk-fill-materialene.

Bearbeidingstid under omgivende lysSp

ecia

l Edi

tion

12

sec200180160140120100

80604020

0 Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil Sonic Fil EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent

200

100110

130

55 50

Lang bearbeidingstid etter ISO 4049

Måling ISO 4049, F&E Ivoclar Vivadent, juni 2011

Bearbeidingstid under omgivende lys

Kompositter bør ha så høy røntgenopasitet som mulig for å kunne skjelnes sikkert fra omgivende tannsubstans på røntgenbilder. Det er en fordel med en verdi på over 250 % Al og dermed en rønt-genopasitet som ligger tydelig over den til emaljen og den verdien som kreves i ISO-standard 4049. Studier viser at kommersielle kompositter til dels bare har røntgenopasiteter som ligger under den til emalje eller sågar på samme nivå som dentin (Tsuge 2009; Turgut el al. 2003). Røntgenopasiteten til Tetric EvoCeram Bulk Fill ligger med sine 260 % på et godt nivå. Andre bulk-fill-materialer oppviser likeledes gode til svært gode verdier. SonicFill (Kerr) ligger under idealverdien på minimum 250 %.

Røntgenopasitet

13

Et materiales polerbarhet er direkte avhengig av størrelsen på fillerne som er brukt. Innenfor grup-pen bulk-fill-materialer er god polerbarhet bare sikret for Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) og for Tetric EvoCeram Bulk Fill (Heintze et al. 2012).

Elektronmikroskopbildene gir en oversikt over fillerstørrelsene som er brukt i bulk-fill-materialene. Når det gjelder estetisk integrering, må det trekkes noe hos bulk-fill-materialene. Riktig nok er det god polerbarhet hos Tetric EvoCeram Bulk Fill og Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer), men alle bulk-fill-materialer er translucent innstilt for å sikre god gjennomherding. Translucensen til Tetric EvoCeram Bulk Fill-materialene ligger rundt 15 %. Dermed tilsvarer de omtrent translucensen til emalje. Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) ligger imidlertid på knappe 40 % når det gjelder translu-cens. Klinisk betyr det at særlig misfarging av den gjenværende tannsubstansen som regel skinner igjennom restaureringen og påvirker estetikken negativt. Fargespekteret til bulk-fill-materialene er også tydelig begrenset. Mørkere farger er ikke tilgjengelig.

Polerbarhet og estetisk integreringSp

ecia

l Edi

tion

14

Tetric EvoCeram Bulk Fill / Ivoclar Vivadent

SonicFill / Kerr

Sammenlikning av fillere fra bulk-fill-materialer (Ivoclar Vivadent 2011)

QuiXfil / Dentsply

Venus Bulk Fill / Heraeus Kulzer

SDR Flow / Dentsply

x-tra fil / Voco

Tetric EvoCeramBulk Fill, Ivoclar Vivadent

QuiXfil, Dentsply

Venus Bulk Fill, Heraeus Kulzer

SonicFill, Kerr

Sure Fill SDR Flow, Dentsply

Polering med ett-trinns-polersystemOptraPol Next Generation

320 grit 10 s 20 s 30 s

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Glansmåling, F&E Ivoclar Vivadent, juni 2011

Tetric EvoCeram Bulk Fill kan brukes overalt hvor man kan inngå kompromisser om den estetiske integreringen. Dette gjelder (med unntak for fortennene) for alle restaureringer i melketennene. Her er Tetric EvoCeram Bulk Fill klart å foretrekke fremfor konvensjonelle kompositter. I de aller fleste tilfellene vil det være mulig med ettsjiktsteknikk med Tetric EvoCeram Bulk Fill, hvilket forkor-ter behandlingstiden og dermed imøtekommer pasientenes ofte begrensede føyelighet og tålmo-dighet i tannlegestolen.

I det varige tannsettet foreligger indikasjon for Tetric EvoCeram Bulk Fill først og fremst ved restau-rering av klasse I- og klasse II-kaviteter. Den emaljeliknende translucensen fører her som regel ikke til nevneverdige estetiske tap.

Bildene 1–15 illustrerer to typiske tilfeller av restaurering av kariøs lesjon. Eventuelt eksisterende misfarging av tannsubstansen (f.eks. etter amalgamrestaurering) har en negativ virkning. Den kan imidlertid i stor grad kompenseres for ved først å applisere et tynt sjikt av et relativt opakt kompo-sitt med flytevne (Tetric EvoFlow A3,5 Dentin) for å dekke misfargingen.

Mens indikasjonstyngdepunktet for Tetric EvoCeram Bulk Fill ligger ved restaurering av klasse I- og klasse II-kaviteter ligger, er det absolutt mulig også med større restaureringer. I forhold til konven-sjonelle kompositter med et større fargespekter må det her trekkes for estetisk integrering; til gjen-gjeld halveres omtrent antallet sjikt som må brukes. For de fleste pasientene, særlig ved utskiftning av en gammel amalgamfylling, spiller den litt mindre gode fargemessige integreringen av bulk-fill-materialet overhodet ingen rolle. Det avgjørende er at en gammel, grå fylling er skiftet ut mot en hvit.

Rasjonelt betraktet regnes en fylling som estetisk vellykket integrert, når fyllingen ikke ses på taleav-stand. Dette målet kan vel også nesten alltid nås med Tetric EvoCeram Bulk Fill, særlig i molarområ-det.

Bildene 16–54 viser gjennomføringen av to store enkelttannrestaureringer med Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Kliniske indikasjoner

15

Spec

ial E

ditio

n Typisk tilfelle med kariøs lesjon · Tilfelle 1

16

Fig. 1: Utgangssituasjon: mesial approksimal-karies på tann 15 mesialt.

Fig. 3: Ferdig preparering med skråforming av emaljekantene på tvers av emaljeprismene.

Fig. 5: Applisering av AdheSE Primer.

Fig. 2: Kofferdam.

Fig. 4: Påsetting av seksjonsmatrise.

Fig. 6: Applisering av AdheSE Bonding.

Fig. 7: Fylling av kaviteten med bare ett sjikt Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Fig. 9: Ferdig restaurering. Ved små til mellomstore fyllinger er den fargemessige integreringen nærmest perfekt.

Fig. 8: Okklusjonskontroll.

Typisk tilfelle med kariøs lesjon · Tilfelle 1

17

Typisk tilfelle med kariøs lesjon · Tilfelle 2Sp

ecia

l Edi

tion

18

Fig. 10: Utgangssituasjon: mesial defekt på øvre første molar.

Fig. 12: Selektiv emaljeetsing med fosforsyre i 30 sekunder.

Fig. 11: Tilstand etter tørrlegging, preparering og påsetting av seksjonsmatrise.

Fig. 13: Applisering av AdheSE Primer og Bonding.

Fig. 14: Fylling med Tetric EvoCeram Bulk Fill i ett sjikt.

Fig. 15: Ferdig restaurering.

19

Fig. 19: Tilstand etter påsetting av en Tofflemire-ma-trise og innsetting av trekiler. Det bør velges så store trekiler som mulig.

Fig. 17: Tilstand etter preparering. De lingvale og den distobukkale kuspen brakk av under prepareringen. Den mesiobukkale kuspen ble gjort 1,5 mm kortere for å unngå en prepareringskant i området ved kuskspis-sen. Etter fjerning av karies går prepareringskanten distalt subgingivalt.

Fig. 16: Utgangssituasjon. Pasienten kommer til tann-legekontoret med en dårlig amalgamfylling i tann 36. Distalt er fyllingen frakturert og sekundær-karies fore-ligger (rød pil). Den distobukkale kuspen har bukkalt en tydelig sprekk (gul pil). Den distolingvale kuspen er allerede en kompositt-reparasjon. Komposittfyllingene på nabotennene 35 og 37 stammer ifølge pasienten fra 90-årene. Disse fyllingene oppviser misfarging på kanten og abrasjon, men er funksjonelt sett fortsatt akseptable.

Fig. 18: Selv om bruk av kofferdam ikke er helt nød-vendig, representerer kofferdam likevel en betydelig lettelse i arbeidet.

Større restaureringer Tilfelle 1Sp

ecia

l Edi

tion

20

21

Fig. 21: AdheSE Primer påføres og blir sittende på overflaten i minst 30 sekunder før den blåses grundig bort med luftspray. Som løsemiddel inneholder selvet-sende adhesiver vann som har lavt damptykk. Ved util-strekkelig tørking blir vann liggende igjen i hybrid-sjiktet og setter adhesjonens langtidsstabilitet i fare.

Fig. 23: Adhesiven polymeriseres i 10 sekunder med Bluephase Style.

Fig. 20: Selektiv emaljeetsing med Total Etch i 30 sekunder. Ved mellomstore til store fyllinger fore-trekker jeg en kombinasjon av selektiv emaljeetsing og bruk av en 2-flaskers selv-etsende adhesiv (AdheSE). (Frankenberger et al. 2008).

Fig. 22: AdheSE Bonding påføres og blåses utover.

Spec

ial E

ditio

n

22

Fig. 25: Nøyaktig formet: Pilene viser hvilke steder ma-trisen ble brakt i riktig form ved hjelp av Flow og me-tallstopper.

Fig. 27: I annet trinn gjøres den distale veggen ferdig. Som stoppeinstrument er en mikrobørste betydelig bedre egnet enn en metallstopper.

Fig. 26: Det første distale og mesiale laget Tetric EvoCeram Bulk Fill appliseres sammen og herdes.

Fig. 24: Mens Tofflemire-matrisen er relativt lett å sette på også ved store og subgingivale kaviteter, gjengir den som regel tannformen bare i utilstrekkelig grad. For å utforme matrisen korrekt appliseres det nå en dråpe flytende kompositt (Tetric EvoFlow), en metall-stopper dyppes i det upolymeriserte komposittet og matrisen formes så i ønsket retning. Mens stopperen holder matrisen i ønsket posisjon, polymeriseres det.

23

Fig. 29: Den bukkale veggen er det fjerde trinnet.Fig. 28: Det tredje trinnet i sjiktingen er gjenopprettel-sen av den lingvale veggen.

Fig. 30: I femte trinn rekonstrueres de lingvale kuspvinklene.

Fig. 31: Ved polymeriseringen må man passe på at lyslederen holdes så nært fyllingsoverflaten som mulig. Takket være lysåpningen med 10 mm diameter må det bare polymeriseres én gang.

Fig. 33: Ved bearbeidelsen fjernes først overskudd bukkalt og lingvalt ved hjelp av fleksible skiver.

Fig. 35: Ferdig restaurering fra bukkalt.

Fig. 32: Det sjette og siste trinnet i sjiktingen: Utformingen av kuspvinklene bukkalt.

Fig. 34: Før endelig bearbeidelse av det okklusale området må okklusjonen justeres.

Fig. 36: Sett fra okklusalt. Fargemessig integreres materialet med naturlige tenner av fargen A3 og mørkere er ikke lenger ideelt. Men den kliniske relevansen for denne mankoen i posteriorområdet turde være svært liten.

Spec

ial E

ditio

n

24

Større restaureringer Tilfelle 2

25

Fig. 37: Utgangssituasjon. En øvre første molar med fraktur, sekundærkaries og dårlige restaureringer.

Fig. 39: Påsetting av sirkulær matrise.

Fig. 38: Tilstand etter påsetting av kofferdam og fjerning av karies og de gamle fyllingene.

Fig. 40: Selektiv emaljeetsing i 30 sekunder.

Fig. 41: Utføring av adhesivteknikk med en 2-flaskers selvetsende adhesiv (AdheSE).

Fig. 42: Nøyaktig forming av matrise: Ved hjelp av et kompositt med flytevne (Tetric Evoflow A3,5 Dentin) og en metallstopper bringes matrisen i ønsket form.

Spec

ial E

ditio

n

26

Fig. 43: Tilstand etter forming av matrisen. Det relativt opake Tetric EvoFlow A3,5 Dentin hjelper også til med å skjule den mørke misfargingen av dentinet noe.

Fig. 45: I første trinn blir de approksimale veggene bygd opp. Materialet er svært lett å modellere.

Fig. 44: Til sjikting og adaptering brukes det en mikro-børste. I motsetning til ved bruk av en metallstopper holder komposittet seg på tannoverflaten og kleber ikke til mikrobørsten.

Fig. 46: Veggen gjøres ferdig palatinalt.

27

Fig. 47: Oppbygging av den mesiopalatinale kuspen. Fig. 48: Oppbygging av den distobukkale kuspen.

Fig. 49: Utforming av de resterende kuspvinklene. Fig. 50: Overskudd fjernes.

Fig. 51: Justering av korrekt okklusjon.

Fig. 53: Ferdig restaurering fra mesiobukkalt. Den svært gode polerbarheten til Tetric EvoCeram Bulk Fill er lett å se.

Fig. 52: Polering av overflaten med OptraPol Next Generation.

Fig. 54: Sett fra okklusalt.

Spec

ial E

ditio

n

28

Personlig synes jeg at Tetric EvoCeram Bulk Fill er et svært godt bulk-fill-materiale. Bortsett fra den reduserte fargeskalaen kan jeg for tiden ikke se noen ulemper i forhold til de konvensjonelle kom-posittene, men til gjengjeld får jeg et kompositt med ypperlige håndteringsegenskaper og mulighe-ten til betydelig forenklet og raskere sjikteteknikk.

Den estetiske integreringen i klasse I og II og også i de fleste situasjoner med kusperstatning er full-stendig tilstrekkelig. Men vær klar over at du kan bli avhengig av dette materialet: Den som har brukt dette én gang, mister lysten til å bruke konvensjonelle kompositter.På mitt tannlegekontor har materialet fast plass.

Vurdering

Dr Markus LenhardVordergasse 30CH-8213 NeunkirchSveitsmarkus.lenhard@bluewin.ch

29

Literatur

Barghi, N, Berry T, Hatton C (1994). Evaluating intensity output of curing lights in privat dental offices. J Am Dent Assoc 125(7): 992-996.

Barghi N et al. (2007). Revisiting the Intensity Output of Curing Lights in Private Dental Offices. Compendium28(7): 380-385.

Bogacki RE, Hunt RJ, del Aguila M, Smith WR (2002). Survival analysis of posterior restorations using an insurance claims database. Oper Dent 27: 488-492.

Deliperi S, Bardwell DN (2006). Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior compo-site resin restorations. J Esthet Restor Dent. 18(5): 256-65.

El-Mowafy O et al. (2005). Intensity of quartz-tungsten-halogen light-curing units used in private practise in Toronto. J Am Dent Assoc136: 766-773.

Ernst CP, Busemann I, Kern T, Willershausen B (2006). Feldtest zur Lichtemissionsleistung von Polyme-risationsgeräten in zahnärztlichen Praxen. Dtsch Zahnärztl Z 61(9): 466-471.

Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL (1987). Setting stress in composite resin in relation to configura-tion of the restoration. J Dent Res 66: 1636-1639.

Felix CA, Price RB (2003). The effect of distance from light source on light intensity from curing lights. J Adhes Dent 5(4): 283-91.

Fleming GJ, Cara RR, Palin WM, Burke FJ (2007). Cuspal movement and microleakage in premolar teeth restored with resin-based filling materials cured using a ‚soft-start‘ polymerisation protocol. Dent Mater 23(5): 637-43.

Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M (2008). Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and- rinse and self-etch?J Adhes Dent 10(5): 399-344.

Heintze S, Forjanic M, ZellwegerG, Antonson S (2012). Polishability and wear behaviour of resin composite bulk fill materials. AADR abstract no. 156143.

Hofmann N, Hunecke A (2006). Influence of curing methods and matrix type on the marginal seal of class II resin-based composite restorations in vitro. Oper Dent 31(1): 97-105.

Illie N, Kunzelmann KH, Hickel R (2005). Werkstoffkundliche Untersuchungen zu Kompositen. Dtsch Zahnärztl Z 60(6): 321-334.

Kujis RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC (2006). A randomized

Spec

ial E

ditio

n

30

clinical trial of cusp-replacing resin composite restorations: efficiency and short-term effectiveness. Int J Prosthod 19(4): 349-354.Lange RT, Pfeiffer P (2009). Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorati-ons. Oper Dent 34(3): 263-72.

Lu H, Stansbury JW, Bowman CN (2004 a). Towards the elucidation of shrinkage stress develop-ment and relaxation in dental composites. Dent Mat 20: 979-986.

Lu H, Stansbury JW, Bowman CN. (2005). Impact of curing protocol on conversion and shrinkage stress. J Dent Res 84(9): 822-6.

Matoševiç D, Panduriç V, Jankoviç B, Kneževiç A, Klariç E, Tarle Z (2011). Light Intensity of Curing Units in Dental Offices in Zagreb, Croatia (Intenzitet svjetlosti polimerizacijskih ureaja u ordina-cijama dentalne medicine u Zagrebu, Hrvatska). Acta Stomatol Croat 45(1): 31-40.

Mahn E. (2010). Lichtintensität auf dem Prüfstand – Messen nach allen Regeln der Kunst. DZW 22: 18-19.

Opdam NJ, Bronkhorst EM, LoomansBA, Huysmans MC (2010). 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 89(10): 1063-1067.

Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM (2008). Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 34(7): 808-811.

Price RB, Dérand T, Sedarous M, Andreou P, Loney RW (2000). Effect of distance on the power density from two light guides. J Esthet Dent 12(6): 320-327.

Price R BT, Fahey J, Felix C (2010). Knoop hardness of five different composites cured with sin-gle-peak and polywave LED curing lights. Quintessence Int 41: e181-e191.

Price R BT (2005). Evaluation of a dual peak third generation LED curing light. Department of Den-tal Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada. Compend Contin Educ Dent (26): 331-2, 334, 336-8 passim; quiz 348.

Price R BT (2006). Third generation vs a second-generation LED curing light: effect on Knoop micro-hardness. Department of Dental Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Canada. Compend Contin Educ Dent (27): 490-6; quiz 497, 518.

Santos GC et al.(2005). Intensity of Quartz-Tungsten-Halogen Light Polymerization Units Used in Dental Offices in Brazil. Int J Prosthodont 18:434-435.

Tsuge T (2009). Radiopacity of conventional, resin-modified glass ionomer and resin-based luting materials. J Oral Sci 51(2): 223-230.

Turgut MD, Attar N, Onen A (2003). Radiopacity of direct esthetic restorative materials. Oper Dent 28 (5): 508-514.

31

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2FL-9494 SchaanLiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax +423 / 235 33 60www.ivoclarvivadent.com

© Ivoclar Vivadent AG, Schaan/LiechtensteinXXXXX/no/10.2012/Wenng

Spec

ial E

ditio

n