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SPECIELLE
ATHOLOGIE UND HERAPIEherausgegeben von
HOFRATH PROF . DR '
HERMANN NOTHNAGELunter Mitwn
'kung von
San —R . Dr. E . Aufrecht in Magdeburg, Prof. Dr. A . Baginsky in Berl in,Prof. D r.
M. Bernhardt in Berhn,H ofr. Prof. Dr. O . Binswanger in Jena
, H ofr. Prof. Dr.
R . Chrobak in Wien,Prof. Dr. G . Comet in Berlin, G eh. Med .
-R . Prof. Dr. H . Cursch
mann in Leipzig,G eh. Med .
—R . Prof. Dr. P . Ehrlich in Berl in, G eh. Med .
-R . Prof. Dr.
C . A . Ewald in Berl in, Dr. E . Flatau in Berl in, Doc . Dr. L . v. Frankl -H ochwart
in Wien,Doc . Dr. S . Freud in Wien, R eg.
-R . Prof. Dr. A . v. Frisch in Wien,Med .
-R .
Prof. Dr. P . F ürbringer in Berl in, Dr. D . G erhard t in Strassburg. G eh. Med .
-R . ProfDr. K . G erhardt in Berlin, Prof. Dr. G old scheid er in Berl in , G eh. Med .
-R . Prof. Dr.
E . Hitz ig in H al le a. d . S .
,G eh. Med .
-R . Prof. Dr. F . A . H offmann in L eipzig,Prof.
Dr. A . H ögyes in Budapest, Prof. Dr. G . H oppe-Seyler in Kiel , Prof. Dr. R . v. Jaksch
in Prag,Prof. Dr. A . Jarisch in G raz , Prof. Dr. H . Immermann in Basel
,Prof. Dr.
Th . v. Jurgens en in T übingen ,Dr. Kartulis in Alexandrien,
G eh. Med .
-R . Prof. Dr.
A . Kast in Breslau, Prof. Dr. Th . Kocher in Bern, Prof. Dr. F . v. Koränyi in Budapest,H ofr. Prof. Dr. R . v. Krafft -Ebing in Wien, Prof. Dr. F . Kraus in G raz , Prof. Dr.
L . Krehl in Jena, Dr. A . Laz arus in Charlottenburg, G eh. San -R . Prof. Dr. O . Leichtens tern in Köln,
Prof. Dr. H . Lenhartz in H amburg, G eh. Med .
-R . Prof. Dr. E . v. Leyd enin Berl in,
Prof. Dr. K. v. Liebermeister in T übingen,Prof. Dr. M. Litten in Berl in,
Doc .
Dr. H . Lorenz in Wien, Doc . Dr. J. Mannaberg in Wien,Prof. Dr. O . Minkowski in
Strassburg, Dr. P . J. Möbius in Leipzig, Prof. Dr. C . v. Monakow in Zurich, G eh. Med .
—B .
Prof. Dr. F . Mosler in G reifswald . Doc . Dr. H . F . Müller in Wien,Prof. Dr. B . Naunyn
in Strassburg, H ofr. Prof. Dr. I . Neumann in Wien, H ofr. Prof. Dr. E. Neusser in Wien.
Prof. Dr. K . v. Noord en‘
in Frankfurt a. M.
,H ofr. Prof. Dr. H . Nothnagel in Wien ,
Prof.Dr. H . Oppenheim in Berl in,
Prof. Dr. L . Oser in Wien,Prof. Dr. E . Peiper in G reifs
wald,H o ir. Prof. Dr. A . Pfibram in Prag, G eh. Med .
—R . Prof. Dr. H . Quincke in K iel .Prof. Dr. E . R emak in Berl in, G eh. Med .
-R . Prof. Dr. F . R iegel in G iessen,Prof. Dr.
O . R osenbach in Berl in,Prof. Dr. A . v. R osthorn in Prag, G eh. Med .
-R . Prof. Dr.
H . Schmidt-Rimpler in G öttingen , H ofr. Prof. Dr. L . v. S chrötter in Wien,Prof. Dr.
F. Schultz e inBonn,G eh. Med .
—R . Prof. Dr. H . Senator in Berl in,Prof. A zevedo Sodre
in R io Janeiro,Doc . Dr. M. Sternberg in Wien, Doc . Dr. G . Sticker in G iessen,
Prof.Dr. K . Stoerk in Wien, Prof. Dr. H . Vierordt in T übingen,
Prof. Dr. O . Vierord t in
Heidelberg, Prof. Dr. R . Wollenberg in H al le a. d . S .
, Doc . Dr. O . Zuckerkandl in Wien.
XIX . BAND,
II. T H E IL,I . H E F T .
D IE
NERVO SEN ERKRANKUNGEN DER BLASE.
VO N
Dr.L. v. FRANKL-HOCHWART und Dr. O. ZUCKERKANDLPrivat—D occnt fur Neuropathologie Privat -Docent fur Chi rurgie
an d er W iener Un ivers ität .
WIEN 1 898 .
A L F R E D H "LD E RR . U . K . H O F UN D UN I VE R S I T Ä T S -BUC H H A N D L E R
R O T H ENT B U R M S T R A S S E l ö .
NEBV()
VO N
Dr.L. V. FRANKLHOCHWART und Dr. O. ZUCKERKANDL
Privat -Docent f ur Neuropatho logie Privat -Docen t fur Chiru rg iean d er W iene r Un iversi tät .
15 ABBILDUN G EN.
WIEN 1898 .
A LF R E D H "LD E R
K . L’
. K . n o r UN D UN I V E R S I T Ä T S -B U C H H A N D L E I:
I . R O T H EN'
I'
H UR MS T R A S S E 1 5 .
IN H A LT .
V o rb emerk ungI . Phy s i o l og i s ch e E i n l e i tun g
Beschreibung der Muskeln der Blase2 . A rt des Verschlusses der Blase ; Blasenmotilitat3 . D ie Blasonscnsibilitiit. Der H arndrang
Il. A l l g eme i n e S ymp tomat o l og i eA Die sensiblen Anomal ien de1 Blase. (Schmerzen; Steigerung und H erab
setzung des H a1nd 1angcs
B . D ie Dysuria nervosa1 . Der Krampf2 . Die Blasenlähmung
C. Die nervöse H arnretentionD . Die nervose Incontinenz
1 . Das H arntriiufeln
2 . Das Abgehen grösserer oder geringerer H arnmengen im Strahle beinormaler Sphincterwirkung
E . Die ausdrückbare BlaseF . D ie Complicationen der nervosen Blasenstomngen
II[ . S p e c ie l l e 1 T h e i l .
1 . D ie Blasenstörungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystemsa) bei spinalen Erkrankungenb) bei Neuritis mul tiplexc) bei cerebralen Erkrankungen
2. Blasenstorungen bei den Neurosena) Neurasthenieb) H ysterie .
c) Enuresis infantiurnIV . P r o gn o s t i s che B eme 1 kungen
V . T he r ap i e1 . T echnik der LocalbehandlungenT he1 apeutische Ind icationen
3 . Therapie der Complicationen (Cystitis, Pyel i tis etc .)Anh ang (Tabellen)L i ter at ur —V erz e ic hn is s
Vorbemerkung.
In den folgenden Blattern versuchen wir eine D a r s t e l l u ng tlc l‘
n e r v ö s en B l as en s t ö r un g e n zu geben. Da dieselben gewöhnl ich nurSymptome anderer G run d krankh e i t e n sind
,so ist es selbstverstiindlir:h,
dass die Erörterung zum Thei le nur eine schemati sche i s t und dass wirauf die anderen Bände dieses Handbuches viel fach verweisen mussten ;demgemass wird es begreifli ch sein, dass das L it e ra turve r z e ic h 11 is snicht auf Voll ständigkeit Anspruch erheben kann. Die D i f fe ren t ia ld iagn o s e von den Localerkrankungen i s t nur angedeutet und wi rd im
Abschnitte uber die l oc al en B las en e_
rkrankun g c n ihre W ürd igungfinden. Das directe S u b s t r a t zum kl inischen Theile dieser Arbei t b i lde t
die U n t e r s u c h u n g von ca. 200 F ällen, die wir imVerlaufe der letzten
vier Jahre an der K l i n i k des Herrn H ofrathes N o thnag e l zu beobachten
G elegenheit hatten.
F r a n k l - Il o c hwa r t 11 . Z u c k e rk a n d D ie norw se n l°lrkr.u rkungmr «le r lil: 1sv
Physiologische Einleitung.
1 . Beschreibung der Muskeln der Blase.
D ie Ha rnb l a s e i s t d er t emp o r ä re, mit musculosen W an
d ung en v er s eh ene B eh ä l t e r d es se cernirten H arnesfi
) D ie musculö s e Hü l l e, der sogenannte D etmsor w inae, besteht aus g latten Faserzel len,
welche, in l ockere, aber wiederho l t anastomosirende Bündel ver
einigt, die Blase allenthalben umstricken und am O rificz'
um urethrae in
nicht geringer Menge der Musculatur der Harnröhre si ch einfiechten ; in
der ä u s s er en Lage finden sich zumei st L äng s b ünd e l , wel che vorne undhinten eine mehr steile, an den Sei ten aber eine mehr schiefe Richtungeinhalten. Die m it t l er e L a g e besteht zumeist aus stärkeren
, quergeordneten Bündeln, welche innen noch von einigen zerstreuten Längsbündeln gekreuzt werden. Indem sich am O stium urethrae die Querbündel häufen und diese von den zur Urethra sich begebenden Längsbündeln gekreuzt und durchfiochten werden, entsteht daselbst ein d er b erR ingwulst, den man als Sphincter oesc
'
cae z'
ntemus bezeichnet . O effnetman von vorne die Urethra , so findet man,
dass ihre hintere Wand ,bez iehungswei se die Substanz des hinteren Prostatahalbringes, muldenförmig eingesenkt ist . Die Einsenkung befindet si ch ba ld näher an
dem O stium oesz'
cae, ba ld etwas weiter davon entfernt und variirt auchbetreffend ihrer Tiefe ; ist sie tiefer , nahe an dem Ostium gelegen,
dannentsteht in demselben ein scharf vortretender Wa l l . der die Mulde von
dem Blasenraume sehr auffäl lig scheidet und dessen G rundlage der
Sphincter oesz'
cae internus bildet. D ie Mus culatur d er P r o s t a t a besteht zum grössten Theile aus g l a t ten und nur zu einem kleinen Theileaus que r g e s t r e i ft en Fasern. Die e r s t er en bi lden das G erüst und die
Hülle des Organes , sind zu einem Thei le eigene Muskeln desselben,zu
einem anderen Thei le Abkömm l inge der Blasenmuskeln,sowoh l der Quer
als auch der Langsfasern,und übergeben unmittelbar in die glatte Muskel
1
) Die anatomische Darstel lung entnehmen wir zumeist L an g er’
s Anatomie,
2 . A ufl . ,Wien 1882 .
Beschreibung der Muskeln der Blase.
hulle der Harnrohre. Am O stiumvcsicar; b i lden sie. b'
1/1 1 11d 1 1
sind daselbs t und im 1111111 1 11 11 1113 1 ln1ppc ,n wo sie d ie
durchsetzen, gleiehrvir: an (10 1 l.1inte 1en Ii l.'
11 l111 1l1 s H igane s fli 1 bt g 1 1 l1ig 1 .
dagegen 1111 vo1de1 en Abschni tte 11ui l ocken angcon .hn t,und 1111 1 1 b1 1k11 1111111 11
sie zue1 st Einf lec l1 tunge 11 von q uee 1 ge s tre il tm1 J1‘.1 s c 1 n
,welche 1r.»g1
1 11
die Pars membmnacca urcthmc immer zahl1eichc1 wmlen und zu VO H
ständigen, den Ha1ncanal umg1eifenden Ringen s ich absch l iessen.
J“ZLC O S G
5phirzcler res m."
F i g 1 . Schematischer Sagittal-Du rchschn itt d es unteren T he iles d er Blase sam1n t A n fang d e rH arnrohre und Prostata . (Naeh I l e n l e . )
Insert ion d er longitudinalen B lasenmuskeln am oberen T he ile d er Pros tata ; xx l’
c lu-1—gangdes Sphincte r inte rnus in d ie P rostatasubstanz .
kommt der Sphincter vesi'
cae p rostatz'
cus s . externus zu Stande,welcher
eigent l ich nur einen Thei l des bis auf die Prostata vorgeschobonen que r
gestreiften Muskelbelages der Pars membmuacea darstel l t . Von W icht igkeit i s t noch das Verhalten des Musculus trausversus per1
'
nci pro/11 1111113 ,
der in das D iaphmgma urogenz'
tale eingetragen i s t ; h inten reicht er bisan den After
,vorne aber vereinigt er s ich mit einem querge3pannten
sehnigen Balken (Ligamentum tmusrcrsum) . Die F asern des Muske ls 11111spinnen in verschiedenen Richtungen den d 111‘cl1t1'0 11111110 11 Harn und G e
4 Physiologisehe Einlei tung.
schlechtsschlauch und versehen jeden von ihnen m i t einem S tratummus
cularc.
Beim M anne,dessen Harncanal sich bereit s innerhalb des Beckens
mit demG eschlechtscanale verbindet , gewinnt der Muskel einen grösseren
Raum; ein Thei l seiner F leisehbündel umgibt in transversalen Zügen die
Pa1 ° .3 membmuacca urethme und bildet somit eine Klemme um dieselbe ;ein anderer F aserantheil umgrei ft in engeren und weiteren Bögen das
Harnrohr und sch l iesst s ich daher sphincterartig unmittelbar an den
theils glatten,theil s quergestreiften Muskelbelag der Pars p rostatz
'
ca
urethme an.
Eine besondere Muskelfaserung wird noch vielfach als Compressor
urctlcrae beschrieben,doch nicht allgemein als besonderer Muskel anerkannt .
Die k u r z e Ur e t h r a d es We i b e s ent spricht nur dem Anfang ss tuc k e d er m änn l i c h en Ha rnr ö h r e ; ihrem Baue nach könnte sie mitder Pars membranaceu der m änn l i c h en Ur e t h r a vergl ichen werden
,
da sie ebenfall s eine aus quergestrei ften Muskelfasern bestehende Flei schhülle besitzt, wel che eine Ar t Sphiucter urethrae darstellt . Das D ia
phragma. accessorium i st beim Weibe auf k l e iner e Dimens ionen be
schränkt , weil es nicht blo ss von der Harnröhre,sondern auch von der
Scheide durchbohrt wird ; es gibt ebenfalls an den H arncanal, aber auchan die Scheide Flei schfasern ab.
Wir haben diese Skizze reproducirt, ohne in die unzehligen S t r e i tfr a g en über die Muskelzüge einzugehen,
wir haben ja vom klini schenStandpunkte aus kein directes Interesse an diesen morphologisch gewis sbedeutsamen Verhältni s sen. Wir wollen zu praktischen Zwecken nur unterscheiden : 1 . den glatten D e t r u s o r der Blase ; 2 . den glatten innerenS p h in c t e r (Sphincter prostaticus et oesz
'
cac internus) ; 3 . die a u s s er e
q u e rg e s t r e i ft e Sphinetergruppe : Sphincter prostaticus externus,die
Faserung vom Musculus transversus p erinei profundus (und allenfallsden sogenannten Compressor urethrae) .
Es ist wahrscheinl ich , dass auch der Bulbocaveruosus , sowie unterUmständen auch andere Muskeln des Dammes zum Verschlüs se der Blaseherangezogen
“
werden ; es i st auch eine nicht zu bezweifelnde Thatsache,dass die B au c h p r e s s e bei der Miction ni cht selten innervirt wird .
2. Art des Verschlusses der Blase ; Blasenmotilität.
Es ist ein tägl ich zu beobachtendes Factum,dass
,wenn die Blase
durch die Ureteren gefü l lt wird , die F l ü s s i g k e i t n i c h t s o g l e i c h i h rBehältnis s v er l ä s s t ja wir w i ssen,
dass beim Erwachsenen z iemlichgrosse Quantitäten durch lange Zei t zuruckgehalten werden können.
G ew i s s e, nicht zu grosse Mengen_werden o hn e j e d en Wi l l en s
ac t retenirt, was wir daraus ersehen können
,dass auch beim Neu
Art des Verschlusses der Blase ; Blasenmotilitiit.
geborenen nicht etwa continuirlichcs Harntriiufeln besteht,sondern dass
der Urin nur von Zei t zu Zeit in Partien hervorgestosscn wird . Ihn-eh
Urethroskopie oder bei Inspection der Blase durch eine li‘
istel kann mans ich überzeugen,
wie in der G egend des inneren Sph incters p e rma nen t e rBlas ens ehluss besteht . Zur r ichtigen Würdigung d ieser Verhältni ssei st es unerlässli ch sich zu erinnern
,dass auch in derBlase der Le i c h e
Urin in bedeutender Menge zurückgehalten wird,gleichgi ltig in welcher
Lage der Cadaver liegt , gleichgiltig , ob die'
I‘odtenstarre noch anl1ält
oder schon abgelaufen i st .Man kann in die Ureteren der L e i c h en z ieml ich grosse F lussigkeits
méngen unter starkem Drucke einfl iessen lassen,ohne dass Ausfl iessen
aus der Blase erfolgt . B o rn suchte durch ein sinnreiches V e r fah r enden Ort zu bestimmen, wo der V er s ch l us s b e i m C ad a v e r statt hat. Erinjicirte nämlich durch einen oder durch beide Harnlei ter Gypsbrci und
konnte nach Erstarren desselben constatiren, wie weit derselbe vorgedrungen
war : G ew ö hn l i c h e r fo l g t d er S c h l u s s am A nfangs theile der Pars
prostatc'
ca , nur g an z a u sna hm s w e i s e an d er Pars membranacca .
So wichtig nun auch die Erkenntniss i st,dass Urin in der Leichen
blase zurückgehalten wird , so lasst sich dieses Factum nicht vollwerthigauf d ie Ver s u c h e am L eb en d en übertragen. Es könnte ja a p r ioritheoretisch angenommen werden,
dass v i e l l e i c h t d ie V e r s c h l us sv e r h ä l t n i s s e b e i m L e b en d en gun s t ig e r s ind , dass v i t a l e Ein
flüsse zu den rein elasti schen Kräften hinzutreten,welche den B lasen
verschluss verstärken so ein etwa vorhandener Tonus “ des glatten innerenSphincters
,eventuell die willkürliche Innervation der quergestreiften Fasern
der äusseren Zusammenschnürer.
In anderer Hinsicht könnten unter Umstanden die V e r s c h l us s
v er h ä l tn i s s e b e i m L e b end en un s i c h er e r l i eg en , w enn d ie
Th e o r i e r i c h t ig ist , d a s s D e trusorcontractionen S p h inc t er
e r s c h l a ffung produciren ; es w ä r e d i e s e in V o r g a ng , d er na
türlich nur am L eb end en s t a t t find en k o nn t e, bei d er L e i ch e a be rfeh l en mu s s . Die wichtigste Frage i st nun die : I s t d er Ve r s ch l us sam L eb en d en g l e i c hw i e be i d er L e i c h e nur a bh äng i g von
d er Elasticität d es Sphinc tertheiles o d er s t eh en d ie g l at t en
F a s ern d es g enann t en Mu s k e l s iutra. vitam unt er e inemg ewi s s en
T onu s , „unter einer unwillkürl ichen,
continuirlichen, vom Nervensysteme
abhängigen Zusammenziehung “ ? (H e i d e 11 h a i n .)Am Menschen läss t si ch allerd ings der Bewei s dafur nicht d irect er
bringen,wenng leich auch a p rior i nichts g eg en die
'
l‘hatsad 1e Spl
'irlll ,
hingegen gibt es eine Reihe von Versuchen, welche einen d erartigm1
V e r s c h l u s s am'
I‘hiere mit grosser Wahrscheinlicl1koit erweisen. So sag t
R o senplänter (citirt bei B o r n) : Der Blascnversehluss wird d ur e l1 e in
Physiologische Einleitung.
b l o s s d ie ti ehirnac tion d eprimirend e s Mittel (O p i um) n i c h t ver
ringert dagegen durch ein das R ü ck enmar k irritirend e s (S t r y ch n i n)g e s t e i g e r t ; ein die peripherischen Enden cerebr%pinaler motorischer
Nerven ausser T hätigkeit setzendes und die bezüglichen Muskeln dabei
liihn1endes M i t te l (O ur a r e) verringert auch erh eb l ich die Tragkraft desSphincters . Daraus sch l iesst der Autor , dass der unw i l l k ü r l
'
i c h e B l a s env e r s c h l u s s z umTh e i l d ur ch e inen v om Rü c k enm a r k a u s g eh end en'
l‘o 11us b e s o r g t w er d e .
F ur die Theorie vom „Sphinctertonus sprechen auch die Ver
s uch e von H e i d enh ain und O olberg, die beim lebenden Thiere denD r uck bestimmten, welcher nöthig i st, um den S p h inc t er z u ü b e r
wi nd en,die nun das Th ier sterben l iessen und abermals den fur die
E r ö ffnung nothwend igen D r u c k ab lasen . Da die Differenz , wie aus
den Tabel len hervorgeht , sehr bedeutend i st , kann man diese Versuchewoh l zu G unsten der erwähnten Theor ie verwerthen ; in neuerer Zei twurde diese Lehre durch etwas modificirte Versuche von W i t t i c h und
R o s en t h a l , Uffe l m ann und S au er , von Kupre s s ow,R o s enplän t e r,
R eh f is c h,Me s se und Pellacani bestätigt . In diesem Sinne sprechen
auch die E x p e r i m en t e von G i a nnu z z i und N a w r o c k i , die den
D ruc k gemessen haben,der nothig war , um den S p h in c t e r v o r und
nac h Entnervung ‘
der Blase zu ü b er w in d en. So braucht man z . B .
bei einem H un d e vor Durchschneidung der Nerven einen Druck von
63 cm Wasser ; hiera wurden die Nerven resecirt, und nun gelangder Versuch schon bei 34 cm. Für die Möglichkeit des Ab s ch l u s s e sd er B l a s e d ur c h a c t i v en M us k e l t o nu s kann noch ein VersuchD i t t el
’
s herangezogen werden,welcher Autor einer Versuchsanordnung
B udg e’
s fo lgte,von dem er allerdings in seinen R esultaten in gewisser
Richtung ditferirte.
Bei einem curaresirten H u n d e wurde nach Eroffnung des Bauchraumes die P r o s t a t a freigelegt, der linke Ureter wurde durchschni ttenund durch einen Schlauch
,der mittelst eines Hahnes absperrbar war
mit einemmit Kochsal z l ö sung gefül lten G efässe in Verbindung gebracht ;nun wurde die Prostata an ihremhinteren Drittel etwa zwei Linien vor demSphincter internus senkrecht durchschni tten,
so dass das Lumen der
prostatischen Harnrohre in der Schnittfiäche sichtbar,der Einfluss des
Sphineter internus a lso vo l lständig coupirt war . Liess man nun F l ü s s i gk e i t in d ie B l a s e s t r ömen
,so f l o s s sie bei der Sehnittöfinung
*
aus ;
F arad is imn d es Sphincter internus h emmt e den Ausfluss abermomentan.
W ir w i ssen aber auch , dass man am Th iere durch R e i z ung des
(1
119 11
113 nach ro l l iger Ausscha l tung des Detrusors in Fo lge einer-l1e11 W i rkung R e l axat i o n d e s S ph i nc t e r s und Uriuabliuss
Art des Verschlusses der Blase ; lilasen1notilitiit.
erzeugen kann (Ze is s l) , kurzum wir h a b e n al l e n G r und a nz unehm en, d a s s d er Blasenve rs chlus s iutm vitum n i eh t a l l e i n n ur
d u r c h e l a s t i s c h e K r ä f te , s o nd e rn a u c h d ur ch e i nen z i eml i c hk r ä ft i g en T onu s d e s i nner en S chlie ssmus ke ls e r z e ug t w i r d .
A nmerkung. Von F i ng er wurde gegen d ie U ebe rtrag ung d i e s er te
s ul tate von Thierversuchen auf den Menschen der Einwand erheben,dass d ies nicht
statthaft sei, da die Muskelverhältnisse beim H und e ganz anders lägen, dass namentl ich auf die Pars prostatica urethrae zunächst ein grösseres S tück I’ars nu1la oh ne musculöse Bedeckung folge. Nach den sorgfältigen Untersuchungen von liehfi s c h ist abergerade d ieser Thei l der H arnröhre des H undes in einer Ausdehnung von etwa 150 11
von einem R i ngmu sk e l umgeben : d ieser Muskel , der sogenannte Wils o n'
sehc, ist
aber quergestreift, wodurch den H unden die Mögl ichkeit gegeben ist, H arn willknrlichzuruckzuhalten .
Es wäre noch die F r ag e zu erortern, ob nicht a us s e r d emg l at t en S p h in c t e r doch auch ein T h e i l d er que rg e s t r e i ft enMusculatur z um p e rm anen t en Blas envers chluss h e r a ng e z o g enw i r d
,es
“
wäre dies eine Theorie, die Manches vom phys io log ischen und
patho l ogischen Harnacte erklären könnte, allerd ings aber nicht d irect bewiesen werden kann . „Es w i d e r s t r eb t uns, einen quergestreiften Muskel ,des sen Contraction beim Anhalten des Urins mit einer für uns sehr deutlichen
, 3a fast unangenehmen Anstrengung verbunden ist , zu beinaheconstanter Thätigkeit zu verdammen, während uns gewohnlich das
Schliessen der Blase bei Abwesenheit von Drang keine Mühe kostet . “
Dass die inne r e Mus culatur a l l e in dem Drucke eine Zeitlangwiderstehen kann,
zeigt die Erfahrung D i t t e l ’s :Wenn man bei der Extra-Urethrotomie wegen Stricturen und noch
entschiedener wegen aus dem häutigen Thei le ausgehender Harnröhren
fisteln den hautigen Thei l durchschneidet , so macht man dadurch den
Compressor urethrae g ew i s s func tionsunfahig ; es tritt dann aberdurchaus k e i n continuirlichc s Ha rn t r äufe l n auf
, sondern ein stosswei ses Herausschleudern,
während der Patient in den Zwischenpausen
trocken bleibt . “
Auch Hunde, denen man die Prostata mit dem Externus ausge
schaltet hat, b leiben continent (R eh f is ch) ; ebenso verh iel t s ich ein
P at i en t Verhoogen’
s, dem die ganze Prostata wegen eines Neoplasma
abgetragen wurde .
Die t ä g l i c h e E r fa h r ung zeigt nun aber , dass d ieser vomW i l l en
una b h äng i g e Ve r s c h l u s s d ur c h d en g l at t en M us k e l n i ch t unt e ra l l en Um s t änd en g enü g end s e i n k ann ; dort , wo er al lein herrscht ,
wie beimK ind e oder bei b lödsinnigen Ind ividuen, w ird die Zurückhal tung
des Urins nur r e l a t i v k u r z e Z e i t wahren,die Ueberwindung des
Widerstandes geschieht z iem l ich rasch , wie d ies das häufige Ausstossen
von relativ kleinen Urinmengen bezeugt .
Physiologischo Einlei tung.
Jeder wei ss aus Erfahrung , dass das Kind nach und nach dazu er
zogen werden kann, aueh g r o s s e M eng en von Urin zurückzuhal ten, es
lernt , wie wir uns ausdrücken,dem H arndrange Wi d e r s t an d z u
l e i s t en .Ohne dass wir vorläufig auf den Harndrang naher eingehen,
sei
hier nur erwähnt, dass wir , wenn das Bedürfniss zum Uriniren immerheft iger wird , a c t i v e An s t r engung en machen müssen, um demVorstosse
der F lüss igkeit Widerstand zu lei sten,dass wir dies thatsächlich oft lange
Zeit durchführen können. Dieser letzte, verzwei fel te Widerstand macht die
Wirkung qu er g e s t r e i ft e r Fasern wahrscheinl ich, die ja thatsächlich in
G estal t des äusserenRingmuskel s , sowieder von derDammmusculatur heran
z iehenden Auxiliärfaserungen in genügender Menge vorhanden s ind ; man
fanlt ja deutlich , wie die gesammte D ammmu s culatur endli ch angestrengt wird : l ässt man d ieselbe nach , so tritt der Urinstrahl vor . Wirsind aber auch dann noch im Stande, denselben wieder zu un t er b r e c h en.
Wenn man Jemanden uriniren lässt, während man mit demFinger lei se
die Prostata berührt, und wennman den Betrelfenden auffordert den Urin
anzuhalten,so füh l t man in diesem Momente, wie die Prostata etwas
gehoben wird , und es scheint, wie wenn sich etwas abplattet, zug lei chfühl t man unten die Contraction des Bulbocaeeruosus und des Sphincter
auf“ (B o rn) .W ie gesagt,
‚
wir glauben mit den meisten Autoren,dass der que r
g e s t r e i ft en Mus culatur d er H auptantheil an d er w i l l k ü r l i c h enUn t er b r e c hung des H arnstrahles zukommt und das s d ieselbe zur Widerstandleistung gegen den äus sersten Harndrang nöthig i st . Nichtsdesto
weniger mag auch,wenn die Blase nicht zu sehr gefullt ist , der
Sphincter internus der ersteren Aufgabe genügen. Dieser Ans icht istwenigstens R ehfis ch
,der folgenden Ver s uc h ausfuhrte :
Er führte einem Manne einen K ath e t er in die Blase und spr itzte300 — 400 9 Flüssigkeit in d iese ein, bis sich H arn d r ang einstellte. Wurde
die Spr itze abgenommen und der Katheter in die Pars prostatz'
ca gezogen,
so sistirte, wie d ies ja bekannt ist, der Harnabfiuss . Gab er den Leuten auf,
sich keinen Zwang mehr aufzuer legen und zu uriniren, so strömte der Ur indurch und neben dem Katheter mit grosser Kraft aus . Es zeigte s ich
,dass
die Ind ividuen ü b er Command o d en H arns tr ah l unt er b r e ch en k onnt en.
Eine Wirkung der D ammmus culatur,des Compressor urethrae, des 1 307110
und Bulbo- Cavernosus schien au sge s ch l o s s en, da ihre W irkung durch den
eingeführten starkwandigen,z ieml ich d icken Katheter ausgeschaltet war.
Nachdem wir die Haupttheorien aber den Ve rs c h l u s s d er B l as eimWesentl ichen erortert haben
,müssen wir uns nun zu ihren expulsato
r i s ch en K r ä ft en wenden. Von al len Seiten w ird demD e t r u s o r d ieF ä h i gk e i t zug e s c hr i eb en d en Ur i n aus z us tos s en,
und dass dies ganzohne W i l lensanstrengung des Ind i viduums geschehen k ann,
bewei sen dieB e o bac h tung en am N eug eb o r enen ; tritt ja beim Thiere auch dieses
A rt des Verschlusses der Blase ; Blasemnotilität.
Aussto ssen auf, wenn das R uckenmark zerstort ist
,ja sogar auch
,wenn
al le Blasennerven resecirt waren (G o l t z , Ewa l d , v . Ze is s l) ; die Haupt
anregung für diese Contraction ergibt die s ens i b l e R e i z ung , welche inder Blase entsteht
,wenn d ieselbe mit F lüssigkeit gefül l t w ird .
Beim Thiere kann man aber auch durch Rei zung der v e r s ch i ed ens t en Ner v en, wie z . B. des Nervus ischiadz
'
cus,ulnan
'
s,radialis
,111 0
dz'
auus, phrenicus und spiauchnicus, derartige Muskelphänomene hervorrufen. Wie empfindlich der Detrusor für ä u s s er e R e i z e am Th iere i st
,
das haben Mo s s o und Pel lancani durch minutiöse Mes sungen an geeig
neten Hunden bewiesen : Der geringste Zuruf, das leiseste K lopfen prodaeirte das Zusammenz iehen. Al les
,was die Blutgefässe zur Contraction
bringt , kann dieselbeWirkung auf den D e t r u s o r hervorbringen . Wenn nun
die Blase voll ist und wir den Inhal t mittelst des äusseren Sph incters nochmühsam zurückhalten,
wenn wir dann G elegenheit haben,demBedürfni sse
nachzugeben, dann w i r d d er Ver s c h l u s s e r ö ffne t , und die Flüssigkeitstürzt vom Detrusor getrieben hervor . Nach der Ans icht vieler Autorenhandel t es s ich umein Ueberwind en des S ph in c t e r s durch den D e t rus o r,eventuell durch die Bauchpresse, andere nehmen an, dass es auch eineactive R elaxirung gibt , so namentl ich v . Zeissl auf G rund seiner T h i erv e r s u c h e, ferner G enonv i l l e auf G rund folgender k l in i s c h er Beob
a c h t ung :
Wenn man unter kräftigem Drucke die Blase energisch auswaschen
will,so behält man gewöhnlich eine L uft bl a s e als Index in der bei
dieser Manipulation verwendeten breiten G lascanüle : für gewöhnl ichbleibt die Luftblase unbeweglich ; trägt man aber den Kranken auf
, dass
sie so than sollten,als würden sie uriniren,
dann geht der Index vor
warts . Es macht den Eindruck , al s würde der Sphincter nachlas s en und
die Flüssigkeit leichter und rascher vordringen.
Einen interessanten Exper1mentalbeweis suchte R ehfisch zu
erbringen
Es wurde in die H arnroe eines Mannes ein Kath et er , der mit einem
D reiwegha'
hn verbunden war, eingeführt . Ein Schenkel war mit einer Spr itzezur Infu s i on in die B lase verbunden,
der zweite führte durch einen Schlauchzu einer Schreibvorrichtung, die den Blasendruck auf einer rotirenden T rommelregistrirte. Unter der H arnröhrenmundung war ein T r i ch t e r
,der mit einer
Druckfiasche in Verbindung stand,in welche ein Schlauch mundete ,
der zu
einer R egistrirvorrichtung fuhrte, die ebenfal ls auf die rotirende T rommelden Druck schr ieb. Wenn das Versuchsindifl duulll neb en demKatheter wi l lkürlich H arn entleerte
,so fiel der letztere durch den T richter in die Flasche
und wurde so momentan registrirt ; man konnte di ese letztentstandeue Curvedann mit der vom Detrusor geschr iebenen Dr1mkcurve verg lei chen.
Würde man bei d iesen Versuchen finden,dass s i c h d er S ph i nc t e r
z u e iner Z e i t ö ffne t,w o d ie D etrusorcurve i h r en G i p fe l ü b e r
10 Physiologische Einleitung.
s chrif ten hat, und wurde man sehen, dass der Schliessmuskel o f fenb leibt und der Blaseninhalt abfiiesst zu einer Zei t , wo sich die Curve
n i c h t in einer Horizonta len fortbewegt , sondern dauernd sinkt , so kann
naturgemäss nicht mehr der Detrusor die treibende Kraft sein,die den
Blaseninhalt herauspresst . Es kann al so auch ni cht der S p h in c t er vomD e t r us o r überwunden werden, wozu letzterer übr igens , wie wir spätersehen werden,
wahrscheinl ich gar nicht die Eignung hat .
Die genauen U nt e r su c hung en R ehfisch’
s mit der e r w ähn t enM e t h o d e ergaben nun Fo lgendes : In der Mehrzahl der Untersuchungenfal l t der M om en t d er B l a s enen t l e er ung n i c h t m i t d er h ö c h s t en
D e trusorcontrac tion zusammen, sondern befindet si ch auf einem be
liebigen Punkte der a b s t e i g e nd en Curve ; ferner hält sich die Curvewährend der Entleerung nicht auf glei cher Höhe
,sondern sinkt constant
ab . Durch diese'
T hatsachen hat R ehfis ch den stricten B ew e i s er
bracht,dass es n i c h t d er D e t r u s o r i s t, der durch die Kraft seiner
Contraction den Sp h in c t er ü b erw i n d e t und ihn zwingt, dauernd offen
zu bleiben.
Es stimmen diese Resu l tate am Menschen in ausgezei chneter Wei semit den
'
T hierversuchen Zeissl’
s . W ir konnten bei W iederholungdieser Versuche öfters sehen, wie im Momente der Ausstossung des Harnsder Detrusordruck keine Erhebung zeigte.
Diese erst in neuerer Zeit erfolgte Wurdigung der wil lkürl ichenSphinctererschlaffung ergibt eine sehr einfache E r k l ä r u n g des
Urinirens : Zuers t allmälige Füllung der Blase mit Harn,dann Harndrang
,
der immer heftiger wird ; dadurch anfangs Verstärkung des ohnehin vorhandenen Sphinctertonus, der bei Kindern und Nervenkranken nachlässt
,
zur H arnüberschwemmung führt , während ältere Individuen activ weiterW iderstand lei sten , indem sie v iel leicht den Sphinc tertonus w i l lkürlich v e r s t ä r k en
,jedenfalls aber die quer g e s t r e i ft e Aux i l i är
mus culatur innerviren. Bei G e l eg enh e i t zumUriniren wird der Vers c h l us s na ch g e l a s s en,
und der D e t r us o r tritt als expulsatorische
Kraft in Thätigkcit.
A uf diese Art erklärt sich auch ganz lei cht , wie man willkurlich,
z . B . über Aufforderung oder vor Besuch eines Theaters , einer G esel lschaft , ganz g er i ng e H a rnm eng en, die keinen Harndrang verursachthaben, entleert . Wir brauchen dann nur anzunehmen,
dass in solchenFäl len eine wi l lkürliche Sphinctererschlaffung statthat.
Was nun dieser bestechenden T he o r i e en t g eg eng e s t e l l t werdenkonnte, i st die al te Lehre der Physiologen von der Unmögl ichkei t derwi l l k ü r l i c h en Innervat ion g l a t t e r Muskeln. Dagegen aber sei daranerinnert (R ehfis ch) , dass ja auch der A ecommodationsmüskel nur glatteFasern führt .
A rt des Verschlusses der Blase ; Blasonmotilitzit. 1 1
J ane t erk l ärt das w i l l kü r l i ch e Uriniren so,dass d ie I d e e , die.
M i c t i o n ausführen zu wol len, Ha rnd r ang erweckt und so d ietoris che Contraction der Blase auslöst .
Der uns so p laus i b l en Theorie uber die Ausstossung des llarns
durch w i l l k ü r l i c h e Sphinc terers ch laffung stehen noch z w e i and e r egegenüber die al lerdings viel weniger Wahrscheinl i chkeit für s ich haben :
die eine können wir als D etrus ortheorie, die andere als B auch
pre s s entheorie bezeichnen. Die erstere (B ud g e, Bo rn, Me s s e und
Pellacani) erfordert ebenfal l s die Voraussetzung , dass wir g latte Muskel nwil lkürl ich innerviren und den Sphincter mittel st des Detrusors überwinden können.
Dieser Ans icht widersprechen die oben beschriebenen V e r s u ch ean Thieren und am Menschen,
aus denen hervorgeht,dass Harnent leerung
und Maximum der Detrusorcurve durchaus ni cht zusammenfal len.Aber
abgesehen davon, ist dur c h n i c h t s b ew i e s en,dass der D e t rus o r im
Stande i st , den Sphincter thatsächlich z u ü b erwind en. Der e i neB ew e i s , den man versuchte, war der m o r p h o l o g i s c h e, und Hy r t l hatzur Veranschaulichung dieses Vorganges verglei chswei se angeführt
,dass
der S p h in c t e r v om D e t r u s o r s o aus e inand er g e z o g en w i r d wiedas Schnürloch eines Tabakbeutel s durch die F inger einer eindringendenHand . Aber E . Z uc k er k an d l macht d a g eg en mit Recht geltend , dass
1 . der grössere Theil der Detrusorfasern mit Umgehung des Sph incterss ich an die P r o s t a t a inserirt, dass 2 . bei mässig gefullter Blase derB l a s en s c h e i t e l dem s ich zusammenz iehenden Detru sor weniger W iderstand entgegenzusetzen vermag als die von der starren Prostata fest
gehaltene Blasenmündung, und dass 3 . wenn obiger Mechani smus thatsächl i ch
_zuträfe, bei vo l ler Blase wahrend der T od ten s tarre der s icheontrahirende Detrusor den schwächeren Sphincter überwinden und ein
Abfluss von Harn erfolgen müsste .
Aber au sser diesen G egenbeweisen bringt noch R ehfis ch einen
wei teren p h y s i k a l i s c h en B e l eg dafür , aus dem hervorgeht,dass zur
foreirten Eröffnung des Sphincters eine s o g r o s s e Kraft nöthig wäre wie
sie der Detrusor n i em al s aufbringen könnte.
„Wie Dr. S t on e berechnet hat, beträgt die O b er f l ach e des O ri/1‘
c1'
11 111
z'
utcruum bei mässig gefü l lter Blase etwa der G e sammtoberflä chcderselben. Denken w ir uns j etzt statt der Kraft, die der retlectorisehe T om1sdes Sphincters repräsentirt, das G ew i ch t e i ne r Was s er s äu l e
,die auf dem
O rificz'
um z'
uteruum l iegt ; d ieselbe hat nach den Untersuchungen R ehfis ch‘
s
eineHöhe von über 20 cm. Sol l nun derDetrusor den Sphincter überwinden . so
muss er einen noch höheren Druck auf ihn ausüben. Da sich aber der Druckin Flüssigkei ten nach al len Seiten hin gleiclnniissig fortpflanzt , so w ird alsdannbei der Contraction des Detrusors auf jedes gleich grosse F liic l1eustüek derBlase der gleiche Druck ausgeübt werden mussen. Da 11 1111 aber die l1
‘
l11e l1e
Art des Verschlusses der Blase ; 3l113e 11 11111 11l11:11. .
Es i st fur den Kl iniker noch von In t e r e s s e , h ier zu
dass es nach den Versuchen der versel1iedenstm1 A utoren n i c h t ge l ing t.durch farad is che o d e r ga lvanis c hc R e i z ung de r Untct
‘bzuu-l1g'
egc nd
die Blase zur Contracti on zu bringen ; auch die ß ll ilUV0 8 lt: ttlß A nordnungbringt keine besseren Resultate.
D ie N ervenl
) d er B las e stammen, soweit die präparirend e
Ana t o m i e uns belehren kann,aus dem P lexus hypoyustricus ; sie ent
ha l ten auch S p ina l e Elemente aus dem dritten und v ierten Sacralncrvcn ;in den feinsten Verzweigungen finden s ich G angl ienze l len. Die Nervender Harnr ö h r e stammen jederseits aus dem P lexus cavernosus des
Sympathicus , und die Urethralzwe ige dieses G efiechtes, welches auchspinale Elemente von Seite der drei oberen Kreuzbeinnerven enthäl t ,l iegen vor ihrem Eindringen in das Schwellgewebe in der Urethralrinne
des G l iedes . An den Nerven der Urethralschleimhaut finden s ich nachR . v . P l anne r Endkörperchen (Krause
’
sche Endkolben) , welche, inder oberflächl ichsten Schicht der Mucosa gelegen
,dieselben zuwei len vor
wölben.
Die Forschung nach der Innervirung der Blase auf vivis e c toris chemWege wird seit Jahren betrieben ?
) Wir erwähnen hier die Ar be i t en von
B ud g e,Nu s s b aum
,Sokowin,
Nawr o c k i,Skabits chewsky, Lang l ey
und And e r s on,P a l und Kapsamer, v . Zeis s l. Letztgenannter Autor fasstse1ne im Laboratorium von Professor v . R as ch gewonnenen R e s u l t a t efolgendermassen zusammen : Der Nervus czigcns i st der motorische Nervdes Detrusors ; seine Rei zung eröffnet den Blasenverschluss, diese Eröffnung erfolgt unabhängig vom Detrusor ; die Wirkung des Erigens in
Bezug auf den Sphincter ist als eine d epre s soris che aufzufassen. Die
Reizung der Nezoi hypogastrici bewirkt einen Ver s c h l us s der B lasegegen die Urethra ; die genannten Nerven s ind somit die motorischen
Nerven für die betreffenden Schliessmuskeln. Der motorische Effect für die
ganze Blase ist ein sehr geringer und fäl lt zuwei len ganz aus . Für die beiden
Nezc i cre'
yentes und hyp ogastrici scheint das G e s e t z d er g ek r euz t en
Inner v a t i on von R as ch zu gel ten, wie dies von F e l l ner , Eh rmann
und O s e r für die D armnerven nachgewiesen wurde. Dieses G e s e t zlautet : In einemNervenstamme welcher ein bestimmtes System vonMuskelfasern motori sch innervirt, s ind zugleich Nervenfasern vorhanden, welche
die in diesem Systeme enthaltenen antagonistischen Muskelfasern hemmend
innerviren. Demgemäss hätte man anzunehmen, dass imErigens mo t o r is c h e F a s e rn fü r d en D e t r us o r (der als Langsmuskel aufzufassen ist)
1) Siehe E. Z u ck e rkan d l‘s Artikel : Blase und H arnrohre, in Eulenburg
‘
s Realencyklopadic, 3 . Aufl.
2) Bezuglich der Literatur sei auf die Abhand lungen von B o r n und v. Ze is s l
hingewiesen .
14 Physiologische Einlei tung.
und h emmend e F a s er n für d en S p h i nc t er (R ingmusculatur) ent
halten s ind 11nd dass in den H ypogas tric is mo t o r i s c h e Fasern für
den S p h inc t er und h emmende fü r d en D e t r us o r verlaufen .
Was den weiteren Ve r l auf betrifft, so hat man es vermuthlich m i tzwei S y s t emen von Nervenfasern zu than ?
) Das e r s t er e stammt aus den
ro1 deren d 1itten bis vierten Lumbalwmzeln. Die aus ihnen heraustretenden
Fase1n gehen in die R am1'
com1uuuicautes ube1 , von da in den lumbalen
Thei l des S ymp a t h i c u s und in das G auglz'
on mescntericum 1311ferz'
us,von
dort durch die N e1 u1l hyp ogastrict in den P lexus hyp ogastr1'
cus und m die
B lase. H iezu kommt noch , dass nach Verb indung der R amt communicantes
mit d em S ymp a t h i cu s die Fasern desselben auch noch direct mit Umgebung des G auglio1z 11zcscntericum zur Blase z iehen können. Das zweite
F asersystem,das von den Seiten her zur Blase z ieht , stammt aus den
e r s t en b i s d r i t t en Sacralwurz eln,sowoh l den vorderen als auch den
hinteren ; diese N erven fas ern gehen dann direct in den P lexus 71ypo
gastr1'
cus über und von da in die B lase .
Nach Nawrocky und Skabis chewski s ol l auch im G auglion
meseuterz'
cum 1
°
11fer1'
us ein R eflexcentrum nachwei sbar sein ,auch in der
B lase selbst scheinen,wenigstens beim Hunde, R eflexcentren zu bestehen.
Ein ferneres wichtiges Centrum i s t im Rückenmarke (vierten Lenden
wurzel beim Kaninchen,dritten bis vierten Sacral i s beim Menschen) ; die
Fasern passiren nach Badge den P edunculus cerebrz‘
,durchschreiten dann,
soweit die Thierversuche Aufschluss geben, den vorderen Theil des S ehh ü g e l s und den vorderen Abschnitt der Cap sula. interna (B e c h t e r e wund Mis lawski) und endigen im C o r t ex im äusseren Theile des hinterenSigmoidalwindungsabschnittes unmittelbar hinter dem äusseren Ende der
Kreuzfurche (B e c h t e r ew und. M e y e r) .
8. Die Blasensensibilität. Der Harndrang.
Wenn bei einem g e s un d en Ind i v i duum einige Zei t nach der
letzten M iction v er f l o s s en ist,macht sich all1nälig ein eigenthümliches
G efü h l d er Vö l l e über der Symphyse geltend ; man nennt diese nochohne Schmerz und Unbehagen einhergehende Sensation das G efühl derv o l l en Blase ; nach und nach wird die Empfindung immer l ästiger und
peif1hcher, wir haben ein Bedürfniss nach einer Entleerung , man spri chtdann von Harnd r ang . Selbstverständl ich sind diese beiden Empfindungennicht von einander haarscharf gesondert : es i st natürlich nicht minut iösgenau zu unterscheiden, wann das G efüh l der vo l len B lase aufhört undwann lei chter Harndrang auftr itt ; allmälig wird derselbe immer heftiger ,immer gebieterischer, es kommt zu ausgespro chenen S c hm er z en (Ves ical
1) Citirt nach R oh f i s ch .
D ie Blasensensibilitfit. Der Harndrang.
kol iken G uyo n’s) ; nur mit der grö ss ten Anstrengung kann das betroll
'
ene
Individuum noch Stand ha l ten,um end l ich doch um j eden Preis ltr
leichterung zu suchen.
Der M e c h an i s m u s der Entstehung d ieses l’häno1nens ist nochimmer v i e l u m s t r i t t en, die w i c h t i g s t en T h e o r i en seien imFo lgendenauseinandergesetzt
1 . D er Harnd r ang k omm t z u S tand e, w enn F lus sigke it an
d ie S c h l e i m h a u t d er Purs prostat1'
ca t r i t t .2 . Er hängt von der B l a s end ehnung ab, welche demInd ividuum
allmalig zum Bewusstsein kommt .3 . Er is t durch das C ontrac tionsgefuhl des s ich zusammen
z iehenden Muskel s bedingt .1 . Diese Theorie (vertreten von Ku s s 187 2
,Beaunys , Land o i s ,
G o l t z , Viau lt et Jolye t, F ing e r , M end e l s o hn,P o sne r etc .) nimmt
an, dass , wenn die Blase bis zu einem gewissen G rade gefullt i st , Contractionen der Wand eintreten. Diese C on t r a c t i on l ä s s t e i n i g eTr o p fen in d en B l a s enh a l s und in den prostatischen Thei l der Harnröhre eintreten, eine Stelle, deren Rei zung unter Umständen in norma lenund pathologischen Fäl len erfahrungsgemäss H a r n d r a ng auszulösenvermag .
M anc h e s“
lasst si ch wohl zu G un s t en d i e s er T h e o r i e anfuhren,
sie ist ja aus der prakti schen Erfahrung heraus entsprungen ; jeder Arztkennt die Thatsache
,dass Instillationen indie B lase keine wesentl ichen
Sensationen hervorbringen,während auch relativ wenig reizende Fl ü ss ig
keiten,in die Pars prostatica. gebracht , bei vielen Individuen sofort das
G e fü h l d e s H a r nd r ang e s erzeugen ; ja bei vielen genügt die Passageeines selbst geschmeidigen Instrumentes oder die Touchirung der genannten
Partie p er rectum,um derartige Sensationen auszulösen . N icht weniger
auffallend ist es, dass en t z ünd l i c h e P r o c e s s e d er h in t er en H a rnr ö h r e , G e s c hw ul s t b i l dung en,
eingeklemmte P o l y p en und S t e i ne
in dieser G egend den Harndrang in geradezu excessiverWeise zu steigern
pflegen.
Wir konnen alle diese T hatsachen aus eigener Erfahrung bestatigen,
wir wollen aber nicht voreil ige S c h l ü s s e z iehen,da einzelne Umstände
doch zum Nachdenken und zu Z w e i fe l n Anlass geben, so der Einwand
G enouville’
s,dass die F r auen k e ine Pars p rostatica b e s i t z en und
trotzdem Harndrang empfinden ; ferner darf man s ich der Beobachtung
nicht verschliessen,dass bezügli ch der oben auseinandergesetzten Ver
hältnisse doch ind i v i d u e l l e S c hw ank ung en vorkommen : es gibtMenschen
,bei denen starke Rei ze derPars prostati
'
ca woh l unang enehme
Emp f in d ungen,aber keinen Ha rnd r ang erzeugen (vg l . auch R eh
f i s c h ,
l ti Physiologische Einleitung.
W ir haben zum Stud ium der Blasencontraction einen Ka t h e t er
(s .Capitel über die Anon1alien des Harndranges) construirt und in einigen
F ällen verwendet , der an seiner der Pars p rostatica entsprechenden
K1' 1'
1111 111ung einen Kautschukballon trug , welcher in zusammengefaltetemZustand eingefuhrt, dann aufgeb läht wurde und s ich so innig an die
Wand des prostatischen Theiles anlegte, dass hier ein Druck ausgeübtwurde
, der sehr beträchtl ich war, da der Durchmesser 1 5 — 2 5 cm betrug .
Es zeigte s ich nun,dass bei einzelnen Individuen sehr fruh H a rn d r ang
auftrat, es gab aber auch solche, die bei diesem Vorgang nur über ein
unangenehmes Fremdkörpergefüh l zu beri chten wussten,ni cht aber den
Rei z zum Uriniren spürten.
F inger nimmt an,dass improstatischenThei le specifisch empfindendeFasern
vorl iegen,die im Stande sein sollen
,das G efühl des Harndranges zu erzeugen .
2 . D ehnungs theorie , vertreten durch viele d eu t s c h e Au t o r en .
Diese Theor ie besagt , dass , wenn eine etwas grössere Urinmenge in der
B lase s ich ansammel t und letztere gedehnt i st, dann d iese Zerrung einenReiz auf die Blasennerven ausübt , wel cher Reiz uns das G efühl der vol len
B lase und des Harndranges verm ittel t.3 . Die Con trac tionstheorie stammt von G uy on und wurde von
seiner S chu l e,sowie von M o s s o und P ellacani acceptirt, auch wir
hal ten sie für die p lausibel ste ; sie vereinigt si ch in gewissem Sinne mitder Dehnungshypothese G u y on l eu gne t die Richtigkeit der Ecobachtung , dass der Contact des pros tatis chen T h e i l e s m i t F l ü s s i g k e i tHarndrang vermittelt ; nach dem genannten Autor besitzt die Schleimhautder normalen B lase nur ein dump fe s G efuhl bei Berührung mit festenKörpern, gar keines für ind i ffe r en t e F l ü s s i g k e i t en . Hingegen antwortetsie immer mit Harndrang , wenn ihre Wan d g ed ehn t wird ; der Wanddehnung folgt unmittelbar die Contraction
, der C on t r a c t i on fo l g t d erH a rnd r ang .
A l lerd ings leidet diese Theorie an einer S chw i er i g k e i t , dass sienamlich postulirt, dass die Contraction eines g l a t t en Mu s k e l s uns zumB ewus s t s e in kommt
,während unser Verdauungstract und unsere G e
fasse sich zusammenziehen,ohne dass wir davon Kenntniss bekommen .
Hingegen kann als S t ü t z e der erwähnten Lehre d ienen,dass unter p a t h o
l o g i s ch en Verhäl tnissen a b no rm s t a r k e Contrac tionen auch zum
Bewusstsein gelangen, so z . B . ungewöhnl ich heftige P er i s t a l t i k , dieContractionen des graviden Ut erus
,des Ur e t e r s bei Verstopfung etc.
Es i st übrigens zu bemerken,dass nur dann die C ont r a c t i on zum
Bewusstsein kommt , wenn die Blase F l ü s s i g k e i t enthäl t und so die si chzusammenziehende Wand auf einen gewissen Widerstand stösst ; Contractionen der l ee r en Blase produciren,
wie B o rn s ich durch das Ex
periment uberu ugte k e i nen Harndrang .
Die Blasensensihilitiit Der Harndrang .
Es scheint nun gewiss nach dem Erortwten une r l äs s l i c h zu
b e s t immen, inw iewei t die H arnb l as e no rma l e r Me ns ch en 1 . auf
s ens i b l e Rei ze reagirt und 2 . was für S en s at i o ne n ent stehen,wenn
d ieselbe mit ind i fferenten, i . e . mit nicht reizenden nicht zu warnwnund nicht zu kalten F l ü s s i gk e i t en gefullt wird (die fe ine Emuhudung der Blase für T emp e r a tur r e i z e i st ja bekannt) . Was Punkt 1 Intri li
'
t, so haben wir eben erwähnt , dass Ins tillation en von F l ü s s i gk e i t en nach unserenErfahrungen doch an der I’ars prostaticco empfund enwerden, auch machen sie an der B l a s e immerhin gew i sse Empfindungen ;die letzteren haben al lerdings mit Harndrang oft gar nichts zu thuu. Man
kann diese Versuche j a täglich machen,und am besten s ieht man den
Unterschied , wenn man eine wirk l ich in s en s i b l e B l as e m i t normalerSchleimhaut untersucht , in die man an jeder bel iebigen Stel le, so auch
an der Pars p rostatica , starke Lapislösungen traufeln kann,ohne dass der
Kranke etwas davon percipirt ; wir kommen auf diese Thatsache nochwiederholt zuruek. Dass die erwähnten Thei le des Urinapparates auf Be
rührungen mit S ond en reagiren, sowie auf farad is che R e i z e, i st javon a l len Seiten anerkannt
,und es ist daher ein nahel iegender G edanke
,
mittel st der letztgenannten Methode s y s t ema t i s ch e Unt e r s uc hung enanzustellen ; solche Untersuchungen sind ja in der Neuro l ogie fur die
cutane Empfindung vielfach geübt , fur die vesicale Sch leimhaut scheinensie nur vereinzelt gebraucht werden zu sein,
so von D u c h enn e und
Ph il l ipe aux ; s y s t em a t i s c h e Un t e r su c h ung en in d i e s e r A r ts c h e inen n i c h t z u exis tiren. W ir haben uns daher bemüht , d iesek leine Lücke auszufüllen und an acht M ännern zwischen dem 18 . und
30 . Jahre diese Un t er s u c hung en ausgeführt .Selbstverständl ich waren sämmtliche Individuen fr e i von j eg l i ch e r
B l as enk r ank h e i t und bezügl ich ihres N er v en sy s t ems völ l ig norma l : sie
waren al le kräftige Leute, R econvaleseenten von unbedeutenden H autkrank
heiten. Die Un t er suchungen geschahen immer mit demselben D ub o i sschen Schl itten und demselben Cln*
omsäureelement , die gut angefeuchtetei nd i ffe r ent e E l ek t r o d e wurde mittelst eines Bandes an dem rechten Oberschenkel befest igt , die zweite war eine Katheterelektrod e aus H artgummi .deren cylindrisches Ende aus Metal l bestand ; d iese wurde nach und nachan die verschiedenen Punkte der H arnröhre und der Blase geführt , in
letzterem Fal le wurde die Lage durch den per rectrmn tastenden Finger con
trolirt ; man begann immer mit grossem R ollenabstande , bei dem der Untersuchte natürl ich nichts fühlen konnte
,schob die secundüre Rol le langsam weiter .
bis deutl iches Brennen entstand ; an jeder Stel le wurde dieser Versuch zweibis dreimal gemacht , um sich von der Verl ässl ichkeit des Indi viduums zu
überzeugen,j edoch stimmten die Resultate meist merkwürd ig untereinander
überein. Von W i ch t i gk e i t ist für uns vorwiegend die Untersuchung der
Sensib i l ität an verschiedenen Stel len der Blase und an der Pars p rostatica .
Die erstere schwankte zw ischen 7 5 und 95 mm R ollenabstand,die. letztere
zw ischen 7 0 und 102 mm R ollenabstand Nur ein e i nz i g e r d ieser F älleF r a n k l -H o c h w a r t u . Z u c k e r k a n d l
,D ie nen osen E rkrankungen d er B lase .
18 Physiologische Einleitung.
hatte einen tieferen Grenzwerth : Pars p rostatica 60 man,Blase 50 mmRol len
abstand (s . T abel le I) .
Was nun das Ver h a l t en d er B l a s e bei F ü l l ung derselben mitlauwarmer ster i ler Borsäurelösung betrifft, so i st ja allgemein bekannt ,dass geringe Mengen,
etwa 50 — 100 0m3, kaum merkliche S en s a t i onen
veranlassen ; bei Infusionen grösserer F lussigkeitsquantitäten entsteht all
mal ig das G efühl d er v o l l en B l a s e, später H a rnd r ang , der an In
tensitat zunimmt , end l ich schmerzhaft, „geb ieterisch“
, unerträglich wird ,wobei es bisweilen zurAu s s t o s s ung von F l ü s s i gke i t neben demKatheter
kommen kann.
W er je Blasenspuluugen unternommen hat , wird gewis s unsererBeobachtung zustimmen,
dass bezüglich dieses Verhaltens auch bei
G e s u nd en gro sse ind i v i d u e l l e S c hw ank ung en vorkommen : so gibt
es Menschen,die bei Infusion von 200 gr über starken Harndrang klagen
und starken intravesicalen Druck . zeigen, während man bei anderen bis
an die äusserste erlaubte G renze der Infus ion (600 — 7 00 gr) schreitenkann
,ohne dass das Individuum ein anderes G efühl al s das der vollen
B lase empfinden wurde und ohne dass der Druck wesentl ich steigt .Damit stimmt ja auch die Erfahrung des täglichen Lebens , dass es g e
s un d e I n d i v i d u en gibt , welche den Harn in relativ kurzen Pausenentleeren müssen,
während bei anderen die Mictionen ungleich seltener
nothwendig werden ,wobei dann grössere Harnmengen ausgestossen
werden .
Weitere Untersuchungen waren be z uglich d er S c hne l l i g k e i t ,mit welcher Flüssigkeit in die Blase einläuft (unter gleichem Drucke) ,anzustel len,
derart ige Versuche wurden von M e s s e und Pellacani
gemacht, jedoch zu kl ini schen Zwecken noch nicht verwendet . Auchder D r u c k
,unter demman infundirt, ist nicht g lei chgiltig : es ist von
Bedeutung , ob man den Stempel der Spritze rasch und kräftig oder vorsicht ig langsam verschiebt ; beim Infundiren mittel st des Irrigators sp ieltnatürl ich die Höhe, in welcher er aufgehängt ist , eine Rol le. Nicht ohneInteresse i st die Messung des Druckes innerha lb der gefullten Blase
(intravesicaler Druck) ; wir erinnern da an die ersten Untersuchungenvon D ub o i s , S c h a t z , Me s s e und Pel lacani u. A .
In s y s t ema t i s c h er Weise hat namentlich G uy on’s S c h u l e in
dieser Hinsicht gearbeitet , besonders G enouville, wel cher die Druckmessungen in der K l inik als diagnosti sches Hilfsmittel mit Erfolgeinführte . W ir haben gleich diesem Autor uns vorerst über die Druckverhältnisse am g e s un d en Menschen zu orientiren versucht und zu
d iesem Zwecke Infusionen und manometrische Druckmessungen bei 14 gesunden Männern im Alter von 1 7 bis 64 Jahren vorgenommen. Bei diesenVers uchen sowie bei den später zu erwähnenden Thierversuchen hatten
Die Bla-scnsensibilitiit. Der H arndrang .
wir uns der werthvollen Unterstutzung des Herrn Professor v . R a s c h zu
erfreuen ; wir sprechen ihm an d ieser Stel le unseren besten Dank aus .
Bezuglich der Method ik sei hier kurz bemerkt,dass d ie Me s s ung in
horizontaler Rückenlage des Kranken vorgenommen wurde ; nach Einführungeines weichen Katheters l iessen w ir aus einem I r r i gat or constanter
F i g . 2. Skizze d er Versuchsanordnung zur Messung d es Intravesicald ruckcs m i ttels t d es W asse rmanometers .
u I rrigator , aus welchem be i offenem Hahne (a) d ie In fusion in d ie B lase (v) erfolgt D as
Manomete r ble ibt durch d en D reiweghahn bei b geschlossen . W i rd a geschlossen,geöffne t ,
dann ist d ie Commun i cation zwischen B lase und Manome ter he rgestel l t, so dass man an diesemd en Druck ablesen kann ; d ie Commun i cation zwischen I rrigator und B lase ist dabe i gespe rrt .
Hohe die sterilisirte F lus sigkeit (40/0 ige Borsäurelosuug) in die leere Blase
einfliessen. Nach Infusion von je 100 gr wurde der Zufluss unterbro chen,und
der Druck an einemmit dem Katheter in Verbindung gesetzten Wa s s e rman ome t e r abgelesen ; selbstverständlieh wurden die Emp f i ndung en der
Kranken in den verschiedenen Phasen des Versuches genau registrirt.
D as S t e i g en d er Wa s s e r s ä u l e erfo lgt anfangs ganz langsam,mit
zunehmender Füllung ra scher,bis man end l ich an einemPunkte anlangt ,
Die Blasensensibilität. Der H arndrang . 9 1H
deutlich s ichtbar wird ; später (synchronisch mit demr a pi d en A ns tiegmzeigt s ich eine V e r k l e i ne r ung des Blasenkörpers . Wenn man das Thierabsterben lässt und den Versuch sog leich nach dem Tode oder nach
24 Stunden von Neuem austellt, so zeigt es s ich,dass die erstgenannte
allmälige Drucksteigerung in derselben Wei se und in derselben Höhewie am lebenden Thier erfolgt ; der der Contraction des Detrusors ent
sprechende gro sse Anstieg des Druckes bleibt selbstverständlich aus.
Wenn man die manome tris chen M e s s ung en des Intravesicaldruckes k l in i s c h verwerthen wil l , so vergesse man ja nicht
,dass diese
Art der Blasenfüllung im Verhältniss zu der ganz allmälig auf demWege der Ureteren vor sich gehenden eine rohe i st . Es g ibtIndividuen, bei denen 200 gr Harn,
die durch die Ureteren eingefiossen
sind,keinerlei Empfindung hervorrufen, während 100 gr F lussigkeit, aus
einemIrrigator infundirt, s ich schon deutlich bemerkbar machen. D arausfolgt für die k l in i s c h e Verwerthung : empfindet Jemand bei der künstl ichen Füllung keinen Harndrang , so hat das immerhin ein gewissesInteresse. Feh l t einem Kranken der Harndrang und er z eug t d iek ün s t l i c h e Füllung einen solchen wir haben derartige Fälle ofters
gesehen so bewei st dies eben, dass die gewöhnl ichen normalen Reizehier ni cht genügen,
sondern nur mehr brüske Einwirkungen, wie sie
phys iologis ch niemals beobachtet werden,von Einfluss s ind . F o l g e
r ung en ü b er d ie T h e o r i e des Harndranges können aus Beobachtungender letzteren Art selbstverständlich ni cht gezogen werden.
Wenn wir also auch aus den genannten Motiven auf demStandpunktebeharren,
dass der Harndrang hauptsächl i ch Contractionsgefühl ist, sokann doch mit Rücksicht auf die E i g en s c h a f t d e r S c h l e i m h a u td e s pro s tat is c h en T h e i l e s , au f R e i z e m i t H a r n d r a n g zu
antworten, priori nicht völlig die Mögl ichkeit geleugnet werden,dass
wir in der genannten Sensation ein accessorisches Moment zu suchenhaben : ein directer Beweis in dieser Richtung ist allerdings nicht erbracht.
Doch haben einige Ve r s u c h e von uns mit Sicherhei t gezeigt,dass wenigstens bei einer Anzah l von Menschen die Pars p rostatica
S c h l e i m h a u t mit der Erzeugung von Harndrang durchaus n i c h t s
zu thun hat. Wir erwahnten ja früher des B a l l o nk a t h e t e r s “ (Fig .
es i st das ein von uns nach demPrincipe der T ren d e l en burg’
scheu‘)
T rachealcanüle construirter, mit einem Auge versehener Metallkatheter,der von einer Metal lhülse umgeben i st , die an ihrem gekrümmten Ende
einen B a l l o n (B ) aus einer G ummimembran trägt ; die genannte
1) Das Princip der T rend e l enburg
’
schen Canule hat unabhangig von uns
Dr. E. S ch i ff zur Absperrung der Urethralmündung verwerthet ; imUebrigen hat seinzu therapeutischen Zwecken construirtes Instrument mit dem unseren keine Aehnliehkeit
22 Physiologische Einleitung.
Rohre hat am Aussenende ein Seitenrohrchen, durch welches man mit
telst einer gewöhnl ichen Spritze (0) die Membran mittels t verdichteterLuft bis zu 3 cmBreite blaken kann : so konnte man nach Einführung des
Instrumentes die Pars p rostatica vollig ab s p e r r en. Einzelne Menschen
bekamen durch den mechanischen Rei z des Ballons soglei ch Harndrang
(s . S . Bei a n d e r en konnte das Instrument minutenl ang liegen,
F i g . 3 . Schematische Ze i chnung d es Ve rsuches mit d em Bal lonkatheter .B au fgeblasener Bal lon zur Sperrung d er Pars p rostati ca ; C Vorri chtung z ur A ufblasung
d es Ballons .
ohne wesentliche Sensationen hervorzurufen ; diesen infundirten wir nununter manometrischer Messung warme Borsaure : bei Füllung von 300 bis500 gr trat der H a r n d r a n g heftig auf
,obwohl die F an s prostatic
nicht zugänglich war . Nun l iessen wir den Ballon zusammenschrumpfenund infundirten bei freiem prostatischen Theile : der H a r n d r a n g trataber g en a u s o fr ü h a u f
,aber auch nie frü her als zur Zeit
,da der
genannte Thei l unzugänglich war .Noch viel wichtiger ist aber der B e w e i s , den man bei K r a n k e n
fu h r en k a nn. W ir verfügen über sp inale Fälle, wo der H arn
d r ang n o rm a l war und die S en s i b i l i t ä t d er S c h l e i m h a u t feh l t e,
anderseits kann l e t z t e r e n o r m a l sein und der H arn d r ang t r o t z d ema:usbleib en : die Detail s finden sich im nächsten Abschni tte.
Allgemeine Symptomatologie.
A. Die sensiblen Anomalien der Blase: (Schmerzen ; Steigerung und
Herabsetzung des Harndranges.)
In der Symptomatologie der ner v ö s en Blasens torungen Sp ielenS c hm er z en gerade k e ine h ervorragende Rol le. Wenn man anderseitsbedenkt , wie häufig dieses Symptom bei den Localerkrankungen i st ,wird man wohl begreifen, dass ausserordentlich genau untersucht werdenmuss , ehe man im Bereiche der Harnorgane die D i agno s e auf ner
vö s en S c hm er z stellen kann. Man vergesse auch nicht der Thatsache,dass Blasenkranke sehr zu neu r a s t h en i s c h - hypochondrischeu Zu
ständen neigen, dass N eu r a s t h en i s c h e, wenn sie ein locales Leidenacquiriren, dadurch ungemein irritirt werden. Die ganze Aufmerksamkei tdieser Kranken richtet sich nur auf das e ine Organ,
geringe Beschwerdenwerden auf psychischem Wege zu qualvollen Leiden gesteigert . Es istdann nicht selten erst nach längerer Beobachtung und Behand lung mogl ich zu entscheiden,
was auf Rechnung des Localle id ens zu schreibenist und inwieweit e c h t e neuralgische Zustände in Frage kommen.
Andersei ts i st M ang e l an S ch m er z auch nur s e l t en d i fferentiald iagnosti sch in Frage zu z iehen, da es viele o r g an i s c h e Afi
'
ectionen g ibt ,welche gar nie oder erst relativ spät subjective Beschwerden verursachen ;man denke doch daran,
wie lange oft grosse S t e ine und T umo r engetragen werden, ohne dass der Patient davon irgend welche unange
nehme Empfindungen hatte.
Es gibt gewisse Klagen in d er subj ec tiven S ymp t oma t o l o g i e ,
die bereits an und für sich,noch mehr aber in Verb indung mit objectiv
wahrnehmbaren Veränderungen für Localleideu c h a rak t e r i s t i s ch . ja
geradezu p a t h o gn o m on i s c h sind . Tr itt z . B . ein Schmerz nach E r
s chüt terungen des Körpers auf, um in der Ruhe jedesma l zu verschwin
den,wird das End e d er Mi c t i on s chmer z h a ft und bemerkt der
Kranke glei ch zeitig, dass der abfiiessende Harn b lut ig tingirt ist, so w ird
24 Allgemeine Symptomatologie.
uber die Deutung des Symptoms als l ocal bedingt wohl kein Zweifel
obwa l ten.
Es gibt aber k e i ne charakteri sti sche Form der Klage, die uns
berechtigen wurde, d i r e c t an ein nervöses Leiden zu denken ; immerwerden wir nur durch die sorgfäl tigste Untersuchung ein l ocales Leiden
aus s c h l i e s s en mü s s en ,immer wird eine genaue Urinarialys e nöthig
sein,um anatomis che Veränderungen en t fer n t er er O r g ane, so des
Ha rn l e i t er s , des N i e r enb e cken s , der Ni er e selb st , als Ursache des
in die B lase refiectirten Schmerzes bestimmen,
'
respective ausschliessen zu
können ; man muss auch das R e c tum (auf Entzündungen,Ne0plasmen,
Kothstauungen,F issuren,
Hämorrhoiden) untersuchen,man mus s darnach
forschen, ob ni cht von and er en O rg anen ausgehende Veränderungen
(nament l ich an den G enital ien) zu Reizerscheinungen führen. Nach den
Angaben französischer Autoren so l len bei der echten G icht, beim acuten
und chronischen G elenksrheumatismus vesicale Schmerzen ni cht sel ten
sein (Ch a r c o t , H ar tm ann,Ch auffa r d
,B al l auch soll nach
C iviale manchmal nach Verletzung des Perineums Blasenschmerz auf
treten ; H a r tmann erwähnt einer solchen Attaque als Prodrom der
chronischen Urt icaria .
Es gibt eigentl ich nur ein Adj uv an s der Diagnose ne r v o s eB l as en s c h m e r z en “
, das i st der Umstand , dass man sonst ein n er v ö s e sG rund l e i d en (namentl ich Tabes oder Neurasthenie) findet , das mit dengenannten subjectiven Beschwerden einhergehen k ann . Aber gerade ind iesem „Adjuvans
“ l iegt eine Quel le der gefährl i chsten Irrthümer,indem
man bei derartigen Kranken geneigt i st,al les auf ihr G rund leiden zurück
zufuhren, während j a doch bei der Häufigkeit localer B lasenerkrankungenbei Männern z ufä l l i g e Combinationen mögl ich sind . Nicht sel tenbesteht ja sogar ein inniger C onnex zwischen den Beiden : man denkeauch daran,
wie häufig Blennorrhoeund Neurasthenie sich vergesel lschaften ;anderseits erinnere man s ich stets
,dass die Tabiker , welcheman untersucht
,
doch schon häufig in demAl ter stehen,wo Prostata-Erkrankungen ni cht
zu den Seltenheiten gehören,dass diese Kranken oft jahrelange Reten
tienen und Cystitis haben, welche Anlas s zu Steinbildrmg geben können .
W enn man immer durch gewissenhafte l ocale Untersuchung d i r e c t eReizungen ausschliesst , so wird man ni cht zu häufig die Diagnose„nervöser Blasenschmerz zu stellen haben. Hauptsächlich sind es, wieerwähnt , N eu r a s t h en i k e r , die meist
,jedoch nicht immer , T r i p p e r
überstanden haben, wel che uber die verschiedensten Sensationen klagenso über ein eigenthümliches Fremdkörpergefühl , über
_
ein unange
nehmes Ziehen, R ei ssen, Brennen, Schnei den,das bald in die Blasen
geg end (Neuraigia eesicalis) , bald in die G egend der Vorsteherdrüse(Neuralgia p rostatica) ver legt wird , bisweilen localisiren sie die Schmerzen
D ie sensiblen Anomal ien der Blase .
ans Perineum, oft in d ie Urethra ; se ltener s ind derartige Zust ande be ider Hy s t er i e
,ganz vereinzel t bei der Bas ed ow
’
scheu Kranklmit.
Die sclnnerzhaften Empfindungen mi schen sich oft schon dem H arndrange bei, sind aber auch bei leerer B lase zu finden ; sie treten nicht sel tenwährend der M i cti on oder nach Sch lus s derselben auf. l) ifierential
diagnosti sch haben diese letztgenannten Umstände keinen besonderenWerth .
Auf der Basi s der ana t o m i s c h en p er i p h e r en Nervenerkrankungenscheinen
'
Blasenschmerzen nur sel ten vorzukommen. Isolirte N eur a l g i en,
i . e. nicht auf einer G runderkrankung , wie z . B. Neurasthenie und Tabes ,beruhende, werden nur ab und zu erwähnt ; in diesem Sinne wäre viellei cht der Prod roms chmerz beim Ausbrüche des H er p e s am Penis zu
deuten ; hie und da klagen Patienten, die an I s c h i a s leiden,uber aus
strahlende Schmerzen in der Blasengegénd . Transitor i sche Schmerzenkommen bei nervösen bisweilen auch bei gesunden Menschen nachforcirtem Coitus , nach Pollutionen und nach Masturb at ion vor . B lasens chmerzen bei anatomisch bed ingten c erebralen Leiden sind nichtbekannt, auch den s p ina l en kommen sie nur selten zu. Nur in der
G ruppe der T a b i k e r (respective Meningitz'
s sp inalz'
s luctz'
ca und der
progressiven Paralyse) finden sich Zustände,die al s Crises vesicales
(Blasenkrisen) bezeichnet werden,welche in paroxysmalen,
sehr heftigenSchmerzen bestehen,
die mit demG efühle des Zusammenziehens und m itheftigem Tenesmus einhergehen (s . speciellen Theil) . Auch_
Comprc s siond er C au d a gibt Anlass zu heftigen Paroxysmen ; der Schmerz kann sogardas Hauptsymptom sein, wie in dem Fa l le von L a c hmann (s .
In Verb indung mit den Schmerzen kann man zumeis t v ermeh r t enHa rn d r ang beobachten,
in Fo lge dessen auffal lend häufiges Uriniren,
Pollakurie (Cystospasmus autorum) . Anhangsweise sei noch bemerkt , dassnicht selten bei R etentionen auf n e r v ö s e r B as i s u nang enehm eEmp find u ng en
, ja sogar auch heftige Schmerzen zur Beobachtungkommen.
Was den Ha rnd r ang betriff t, so kann er in z w e i er l e i We i s e
An oma l i en darbieten : er kann v erm eh r t oder v er m in d e r t sein.
Ehe man aber die Diagnose auf eine derartige Anomal ie stel l t , muss mans ich darüber klar werden, welche grossen ind i viduellen D i ffer en z en
bezügl ich der F r eq u enz dieses Actes bestehen, man darf auch ni cht das
Ausscheiden grosser Harnmengen (Po lyurie) mit demobgenannten Zustandeverwechseln,
auch manche Polyuriker uriniren oft , aber aus anderen
G ründen. Allerdings ist nicht zu vergessen, dass Pollakurie a l lein
(z . B . die neurastheni sche oder die der Prostatiker) die Harnmenge auchin mässigem G rade vermehren kann. Es ist daher unerlässl i ch , sich nochzu informiren,
ob die G esammt.meuge in 24 Stunden nicht zu sehr
26 Al lgemeine Symptomatologie.
die N o rm überschrei tet . Ist das nicht der Fa l l , und handel t es sich
nicht um sehr ausgesprochene Abweichungen von der Norm , so muss
man immer in Betracht z iehen,dass K ind er haufiger uriniren als
Erwachsene, Frauen seltener als Männer , dass man am Tage öfter die
Miction ausfuhrt als bei Nacht , dass viele Menschen nach warmen, auchkalten B ä d ern,
nach dem C o i t u s , nach dem E s s en vermehrt en Harndrang bekommen.
Erschütterung der Maschine soll bei den darauffahrenden Maschini sten A ehnliches produciren (B l a k e -Wi t h) . Man
erinnere sich des grossen Einflusses von Erziehung und G ewohnheit , des
Berufes ; man muss sich daher in j ed em Falle vergewissern,wie sich
das Individuum fruher verhalten hat , ehe man aus der F requenz der
Entleerungen b indende Schlüsse zieht.Wenn man nun zu dem S c h l ü s s e kommt, dass die Anz a h l der
Mictionen wesentlich vermehrt ist , darf man natürlich noch lange nicht
von nervöser Pollakurie reden,denn es gibt viele l o c a l e Krankheiten
der B lase,bei denen v e rm eh r t er H a rnd r ang die R eg e l i st, so nament
l ich bei Cystiti s , bei Tuberculose, bei Urethrz'
tz'
s p ostem'
or,bei Hypertrophie
'
der Prostata,bei anderen ist sie nicht so constant , aber doch häufig , so
z . B . bei S t e inen ,Phimo sen, sowie beiN eoplasmen ; die Vermehrung
des Harndranges ist bei Veränderungen an den O r g anen d er N a c h h a rs c haft kein seltefres Symptom,
sie wird bei Erkrankungen der w e i bl i c h en G en i t al i en,
bisweilen während der M en s t r u a t i on,besonders
aber in der S c h wang er s c h aft beobachtet ; auch kommt es vor,dass
P a t i en t en uber dieses Symptom klagen,die aus i rgend einem G runde
an J u c k en an den G enital ien leiden,z . B . bei chronis chen Ekzemen ;
abnorme Beschaffenheit des Urins , besonders die H yp e r a c i d i t ä t desselben,
sow ie auch die starke Concentration macht unter Umstanden abnormenHarndrang . Dieser Zustand kann auch auf t ox i s c h em Wege entstehen,
so z . B . durch Cantharidenintoxication und solche mit Methylenblau .
Wir sehen aus dem Auseinandergesetzten,dass die Vermehrung des
Harndranges un t e r a l l en mö g l i c h en Ve rh ä l tn i s s en auftritt, die mit
nervösen Zuständen gar nichts gemein haben ; sie ist aber auch bei al lenmöglichen n er v ö s en Zuständen wiederum so v e r b r e i t e t , dass ihr selbs tdann, wenn sie al s nervös erkannt wird , k e ine b e s ond er e d iagno
s tis“
che Ro l le zufäl l t . Schon bei ganz g e s und en Menschen kann der
Harndrang auffal lend stark , ja sogar quälend werden,wenn sie unter dem
Einflusse p s y c h i s c h er E r r egung en stehen ; man wird das begreifen,
wenn man sich der Ve r s u c h e von Messe und Pella cani erinnert ,welche zeigten, wie die geringste psychi sche Emotion genügt, umDetrusorcontractionen auszulosen.
Unter den nervösen Patienten sind es in erster Linie die N euräs theniker , die immer wieder mit derartigen Zustanden sich an den Arzt
Die sensiblen Anomal ien der Blase . 9 7
wenden ; sehr haufig , jedoch ni cht immer , k lagen sie dabeiuber S chme r z enmanchmal sind die Sensati onen so stark
,dass sie al le anderen Syumtunn
übertönen. Der Drang tritt oft jede Stunde auf,in schweren F äl len nach
einer halben Stunde, ja nach zehn, ja fünf Minuten ; der E influss p s y c h i
s c h e r E r r eg ung is t da unverkennbar . Dieser Symptomen c omplexkann sehr lei cht bei Leuten auftreten,
die n i ema l s e i ne B l a s e ne r k r ank ung überstanden haben ; bisweilen sind es Patienten,
die einmaleine derartige Affe c t i on gehabt haben und nun den lästigen Harndrangnicht mehr verlieren. Auch bei al len mögl ichen ana t o m i s ch en H i rnerkrankungen, besonders bei denen
,die mit starken Stimmungs
anomalien einhergehen, findet sich das besmochene Symptom zieml ichoft : so z , B . bei Paralyse, bei acaten Erweichungen,
nach B lutungen etc. ;
hie und da, allerdings ni cht zu häufig, beklagen sich Spinalkranke über
d e r a r t i g e D ing e.
Die Folge des ubermassigen Harndranges ist fast immer Pe llek u r i e ; biswei len klagen die Leute, dass sie ungemein rasch sich des
Urins entledigen müssen,so dass sie denselben hie und da verl ieren
(falsche Incentinenz) .Wir sehen aus dem Auseinandergesetzten, dass wir aus der Klage
uber v e r m e h r t e n H a r n d r an g diagnostisch kaum etwas fo lgernkönnen.
Etwas Anderes i st es mit dem Mang e l oder der s t a r k en H e r a bs e t z ung d es Ha rnd r ang e s . Es ist dies ein Symptom ,
welches immerdie normale Menge des Urins vorausgesetzt mit gros ser Wahrschein
lichkeit für ein nervöses Leiden spricht ?) al s Symptom verwerthbar istes natürl ich nur dann
,wenn das S ens o r i u m frei is t und wenn das Indi
viduum n i c h t p s y c h i s c h zu t i e f steht ; wir werden uns daher hüterr,wenn wir bei schwer benommenen, bei stark v er g i fte t en, bei sehrverblod eten oder bei ausgesprochen i d i o t i s c h en Menschen d iesesSymptom constatiren,
daraus irgend wel che S c h l ü s s e zu z iehen. Wenn
uns aber ein psychisch annähernd n o rm a l e r Mensch vers ichert, dass er
sei t einiger Zeit die v o l l e B l a s e n i c h t fü h l e. oder wenn er uns sagt ,er v er g e s s e oft an das Uriniren, er urrnrre ern oder zweimal in 24
Stunden, nur wei l er glaube, dass das nothwendig sei, dann werden w irdieses Moment wohl verwerthen . Noch gravirender is t es, wenn Jemand
ausser der Klage über Mangel des Harndranges noch berichtet , dass er
p lötzl ich die Wäsche uberschwemmt fühle. Der Ver lust des Harndrangesist bei N eurosen (Hysterie) nur in sel tenen Fäl len zu beobachten, w ir
1) Interessant und fur die Erklärung des Harndranges als Contractionsgefuhl
verwerthbar ist die Thatsache, dass auch bei Blasenfisteln und bei Drainage der Blaseder H arndrang fehlt, selbst wenn die Schleimhaut entzündl ich verändert ist.
Die sensiblen Anomal ien der Blase. 29
norma l empfindend , wahrend die B lase den Strom viermal gar nichtoder nur bei kleinem Rollenabstaude percipirte (viermal 20 — 40 mm) .
Hingegen haben wir k e i nen Fal l gesehen,wo d ie B l a s e al l e i n
sens ibel war bei feh l end e r Emp fin d l i c hk e i t der Pars p rostatimr.
Von grosser Wichtigkei t i st ein Fal l von S y r ing omy e l i e, bei demder Harndrang norma l war , überhaupt keine B lasenstörung verlag und
bei dem doch die ganze Sch leimhaut für die stärksten Reize unempfind l ichwar . Wenn somi t auch in den m e i s t en F ä l l en von no rma l em Ilarnd r ang e d ie S en s i b i l i t ä t der Blase und namentl i ch die des Prostatathei les n o rma l i st, so gibt es doch Fäl le
,wo d ie d er B l a s e herab
gesetzt i st,sogar feh l t, ja auch so l che, wo die ganze Sch leimhaut ni cht
mehr percipirt.
Nun wird uns die ander e S e i t e d er F r a g e beschäftigen : W ie
v er h ä l t s i c h d enn d ie S en s ibilitat für“ d en e l ek t r i s ch en S t r o m,
w enn d er H a rnd r ang feh l t oder d o c h w en i g s t en s h er a b g e s e t z tis t (38 Fä l le) ?
In 38 Fällen war der H a rnd r ang g e r ing e r als in gesundenZei ten
,oft auch v ö l l i g feh l end : 1 7mal war damit t o t a l e An ä s t h e s i e
der Blasen und Prostataschleimhaut verknüpft , nur in zwei Fäl len fandsich damit starke Hy p ä s t h e s i e verbunden,
einmal 40 — 50 mm,einmal
20 mm R ollenabstand .
In weiteren zwölf F a l l en mit herabgesetztemH arndrange feh l t e die
S en s i bi l i t ä t der Blasensch leimhaut zehnmal , zweimal war sie wesentl ichherabgesetzt . Die S en s i b i li t ä t der Pars prostatica erwies s ich in zehn
dieser letztgenannten zwölf Fäl le als normal ; zweimal war sie herabgesetzt .
Bei den zwei letztgenannten war die Sensib i l ität der Blasens ch leimhaut0 . Das umgekehrte Verhalten,
namlich Herabsetzung oder Fehlen
des Harndranges bei normaler Sensibi l i tät der Blasenschleimhaut und
herabgesetzter Empfindlichkei t des prostatischen Theiles , konnten wir
niemals nachweisen.
Von grösstem Interesse s ind aber s ec h s F a l l e m i t feh l end em
H arndrange, w o d ie S chleimhautsen sibilität an d er Pars prostatica.
und in d er B la s e g an z no rm a l war und 7 0 — 90 mm betrug . In
einem Falle von Syringorn ye lie war der H a rnd r ang mä s s i g herabgesetzt bei intacter Sensib i l ität der Schleimhaut .
A nh angsw e i s e wol len w ir darauf hinweisen,dass der E i nw and hier
gemacht werden könnte, dass dasjenige , was durch die faradische Rei zungvermittelt w ird , nur Muskelcontractionsgefühl und das Niclrtpercipireu
des faradischen Stromes viel leicht nur Mange l d es Mu skelge fü lrls sei.
D emgegenüber müssen“ wir betonen
,dass w ir in al len Fäl len faradischer Un
empfindlichkeit auch eine auffal lende Analgesie gegen B er ü h rung constatirterr
die Excursionen mit der starren Kathetere lektrod e (18 Ch ar r i er‘
e) w urdenselbst in der hinteren Harnröhre oft gar n i ch t , oft nur urrdeutlich empfunden.
30 Allgemeine Symptomatologie.
In einigen zur Cont r o l e anges t e l l t en V er such en, ob nicht trotzdemEmpfind l ichkeit gegen F lü s s igkeitsberührung vorhanden sei
,fand sich
,
dass selbst instillirte B ö l lens teinlö su ngen nicht schmerzhaft percipirt
wurden und nicht Harndrang veranlassten.
Auch G en onv i l l e erwähnt Spinalkranke, denen der Harn d r an g
total feh l t e, bei denen aber die Vesicalschleimhaut für Sondenberührungü b er em p fi n d l i c h war .
In zwei Fäl len konnten wir mit S icherheit H emi anä s th e s i e der Blasefur den faradischen Strom nachweisen : einmal handelte es s ich um einenFall von al lgemeiner hy s t er i s ch er H emi anä s th es i e mit Betheiligung der
sensor ischen Functionen,in einem zweiten Falle lag ein sp i na l e s Leiden vor
über d iesen letztgenannten Kranken ber ichten wir weiter unten ausführl ich.
In zwölf sp inalenFällen befassten w ir uns auch mit der manometris ch en
Druckmes s ung (s . Tabel le V) : Wir sahen Kranke, bei denen der Harnd r angn o rma l war und dementsprechend die Fü l lung no rma l en Dru ck machteund zu entsprechenden Emp f indungen führte (1 In zwei Fällen mitn o rmal em H arnd rang war, trotzdem dass der Druck ein normaler war
,
die Empfindung bei der Fül lung nicht s o d eu t l i ch .
Zwei Fälle mit h er abges et z t em H arnd r ang reagirten auf F u llung
gar n i ch t . Bei dreien,wo die natürl iche F ü l l un g vorn Ureter aus k e ine
d eu t l i ch e Empfindung mehr producirte, trat letztere auf,wenn der brüske
Rei z des Einfiiessens von grossen Mengen aus dem Irr igator statthatte .
Wenn wir uns nun zum Schlusse fragen,wie der V e r l u s t von
Ha rn d r ang zu erklären i st , so müssen wir wohl nach dem S . 1 6
Auseinandergesetzten annehmen, dass _dieses pathologische Vorkommniss
M an g e l an Contrac t ionsgefü hl sei; wohl wäre noch die Hyp o t h e s estatthaft
,dass un ter Umständen die S en s i b i l i tät der Pars prostatica
bis zu einem gewissen G rade vicarirend eintreten könnte . Erinnert
man sich aber , wie wir normalen Harndrang bei fehlender Sch leimhautsensib i li tät und umgekehrt fehlenden Drang bei normalen Sensibilitätsverhältni ssen fanden
,so wird man dieser Hypothese ni cht zu viel
Werth bei legen.
Als F o l g e von S ensibilitats storungen konnte es zur R e t en t i onund d em en t s p r e c h end z um H arndurchbruche kommen. Doch sinduns diesbezügliche reine F älle ni cht bekannt . Das Ablaufen wirdnoch g efü h l t
,wenn die Ur e t h r a s en s i b e l ist ; dort, wo sie an
ä s t h e_
t i s c h ist, wird es n i c h t m eh r percipirt. Eine begreifl i che Folgeist
,dass die Kranken s ich nicht b ewus s t sind
,wie lange sie uriniren
,
wie der S t r a h l g er i c h t e t i s t , wann sie fertig s ind ; sie müssen demStrahle m i t den Augen folgen
,und wenn sie dies im Dunkeln oder bei
Erbl indung nicht mehr können,dann machen sie ihre Wäsche und Unter
lage oft nass .B. Die Dysuria nervose.
Unter D ysurz'
a nervose v er s t eh t man d ie S chw i er i g k e i t d es Ent
l eer en s d er B l a s e t r o t z M ang e l e ine s ana t o m i s ch en H in d ern i s s e s .
D ie Dysuria nervosa. 1
Das Unvermogen, die Blase zu entleeren,kann b ed i ngt sein :
1 . D u r c h krarnpfartige C on t rac t i on d er Mus k e l n an d e r
Blasenmündung und der Harnröhre, wodurch dem Ilarnabtlusse ein
reelles H inderniss geschaffen wird ;2 . durch L ähmung en, deren Natur spater zu erortern i st .
1 . D er Kr am p f.
Es ist selbstverständlich , dass hier nur von jenen B l a s enk r ämp fendie Rede sein soll , welche die Sphinc teren des B lasenhalses und derHa-rnröhre betreffen, während die D e trusorkrämpfe ihre Erörterungbei Besprechung der Incontinenz finden sollen. Der Sphin c terkrampfwird in der Literatur als die Veranlassung der Dysurie sehr häufigerwähnt ; manche Autoren scheinen demselben eine sehr geringe Bedeutungbeizumessen, während andere fast alle dysurischen Beschwerden auf
Krampf beziehen möchten.
Es is t unmoglich, über diesen Punkt s ich pracise auszusprechen.
Dass'
es einen Blasenkrampf g eb en k a nn, ergibt ja die Erfahrung beimKa t h e t er i s m u s : man findet ja sehr oft bei G e sun d en,
namentl ichaber bei ne r v ö s en Individuen
,bei E inführung eines Katheters oder der
Sonde in der G egend der Pars membmnacea einen Widerstand, der oft
so heftig ist, dass es selbs t demErfahrenen schwer fäl lt , eine organischeVerengerung auszuschliessen ; bei wiederholten Versuchen verschwindetdas H inderniss mit einemmale, und die Harnröhre erwei st s ich
,
als normalweit . U l t z m ann u . A . berichten über Fälle
,in wel chen die Sondirung
der Harnröhre wegen dieses Krampfes nur in Ch l o r o fo rmna r k o s egelang .
Die Uebererregbarkeit auf F remdkorperberuhrung hat natürl ichk e ine beweisende Kraft für das Vorkommen p a t h o l o g i s c h er Krämpfeals U r s a che d er D ysurie, indem es bei dieser Eigenthümlichkeit, magsie noch so ausgesprochen sein,
durchaus nicht zu Störungen der Harnentleerung, zur echten Dy sur i e, zu kommen braucht . Aber abgesehenvon dieser Erscheinung können spontan Sphin c terkrärnpfe als Urs a c h e d er ers ch w er t en H arnen t l ee r ung vorkommen. Am meistenplaus ibel wurde uns ein derartiger Symptomencomplex bei e i nz elnenSpinalkranken : Einige unserer Patienten k lagten nämlich darüber ,dass sie
,wenn sie sich zum Uriniren anschickten,
deutlich das G efühlhätten, ein plötzl ich auftretendes H inderniss überwinden zumüssen. Manchevon diesen konnten nach längerem Pres sen in vol lem Strah le uriniren ;
in einem Falle konnte der Patient überhaupt keinen Tropfen Harn zu Tagefördern. Bei den erwähnten Kranken findet der Katheter al lemal ein
H ind erniss, nach dessen Ueberwindung der Harn in vo l lem Strah ledurch die Lichtung des eingeführten Instrumentes abfiiesst.
32 Allgemeine Symptometologie.
A us derartigen crassen Fal len kann man die Thatsache des Sphincterenkrampfes bei spinalen Leiden fo lgern es i st aber unmög l ich , stat i stisch
die Ro lle zu bestimmen,wel che dem Kr amp f d er Sphinc teren in den
Fäl len der nervösen Dysurie zukommt,da ja g e r i ng er e G r ad e dieses
Zustandes sich der Diagnose entziehen,besonders dann , wenn C omp l i
cation en,z . B . mit Parese der Detrusoren,
vorliegen .
Es ist j a mögl i ch,das s die g er ing e R e t a r d a t i on d es Har n
s t r ah l s,die bei N eu r a s t h en i k e rn ni cht sel ten vorkommt , auf der
artigen Zuständen beruht ein Bewei s für diese des O efteren geäusserteAns icht i st b isher nicht erbracht worden ; viel leicht handel t es sich um
eine gewisse Erschvverung der R elaxirung des unter normalem Tonusstehenden Sphincters . Es hat auch nicht
_
en Stimmen gefehlt , die dasBi ld der t o t al en H a rnv e r h a l tung b ei Hy s t e r i e auf Krampf zu
bez iehen geneigt waren : zwei unserer Falle boten keinerlei Anhaltsmnktefür diese b isher durch kein s i cheres Argument gestützte Erkl ärung (s . speciellen Thei l) . Ebenso fehl en p ositive Beweise für die T h e o r i e, welchedie p s y c h i s c h e R e t en t i on,
die es den Kranken unmöglich macht, inG egenwart anderer Personen zu uriniren,
auf k r amp fa r t i g e Zuständedes Sphincters zurückführt.
Die D i a gno s e d e s n er v ö s en Sphinc terkrampfe s muss aberauch d e s h a l b mit gro sser Vorsicht gestellt werden,
da ja bei entzündl ichen A ffectionen der Harnorgane ähnl iche subjective Angaben vorkommenund bei gewissen Erkrankungen des Ma s t d a rms (Fissuren) oder nachOperationen an demselben echte Formen spastis cher Dysurie und Harnverhaltung häufig beobachtet werden.
2 . D ie B l as en l ähmun g .
T o t al e Lahmungen d er B l a s e s ind nicht zu haufig ; in der
Mehrzahl der Fäl le handelt es s ich umPares en geringen oder höherenG rades . Wir müssen bei der Blasenl ähmung zwei H a up t k a t eg o r i en .
sondern : d ie e r s t e bei'
b enommen en oder g e i s t i g s eh r d e fectenI n d i v i d uen,
die zweite bei n o rm a l er P s y c h e. Die er s t g en ann t eG rup p e umfasst jene B en o mm enh e i t des Sensoriums
,wie wir sie bei
agon_
alen Zustanden,beim C o m a nach s c h w er en H i rn er k r ank ung en
(Blutung, Erweichung, Erschütterung) , bei Intox icationen mit A lkohol ,Chloroform etc .
,bei D i ab et e s und N ep h r i t i s
,endl ich bei schweren
acuten In fe c tion skrankheiten b e o b a c h t en. Die B lasenl ähmung i stauch eineErscheinung bei vo l lkommen verb lödeten Menschen,
namentl ichim T erminalstadium der progressiven Paralyse.
In d ieser Kategorie von B l a s en l ä hmung kann das R eflex c entrumv o l l i g in t ac t s e in
, ja es i st d i e s in d er Re g e l d er F a l l , wasdadurch ev ident w ird , dass Harn,
ähnl ich wie beim Kinde, von Zeit zu
Die Dysuria nervose . 333
Zeit in grosserer Quantität in kräftigem Strahle ausgestossen w ird Harndurchbruch) . Was hier fehlt , i st die Inner v a t i on vomC o r t ex aus, welcherunter den vorerwähnten Bedingungen functionsuntüchtig geworden i st .
Die D i agn o s e d i e s e r A r t von B l a s en l ä hmung werden wirdann stel len,
wenn wir erfahren, dass der benommene Kranke keinenHarn entleert, trotzdem die Blase s ich be i d er Un t er s u c h ung als
g e fü l l t erweis t ; letztere Constatirung i st um so wichtiger , als sie uns die
Anu r i e ausschl ies sen lässt, auf die wir z . B . bei der Urämie ge
fasst sein müssen. Man vergesse ni cht,dass d u r c h Ha rnv er h a l tun g
aus localer Ur s a c h e, z . B . bei schwerer Strictur, die P s y c h e alterirt
werden kann ; derartige auch auf Intoxication beruhende Zustände werdenwir a p riom
'
a u s s c h l i e s s en können, wenn wir hören, dass der benommeneKranke von Z e i t z u Z e i t g r ö s s e r e Harnm eng en unter sich lässt .Eine unüberwindli che S c hw i e r i g k e i t kann noch dadurch entstehen,
dass ein Spinalkranker mit Blasenstörung, z . B . im Verlaufe der progressiveh Paralyse, verblödet ; es kann dann unmöglich sein,
zu entscheiden,
ob die Retention spinalen oder cerebralen Ursprungs ist .Wenn wir aber von einem Menschen hören,
dass er t r o t z ung et r ü b t en S en s o r i u m s n i c h t w i l l k ü r l i c h zu uriniren vermag
,so
liegt ein Fall der z w e i t en er w ä hnt en G r u p p e vor .Wir werden zu einer neu r o l o g i s c h en Verwerthung der K lagen
geleitet , wenn uns der P a t i en t berichtet, dass er wohl normalen Harndrang habe, dass er aber, wenn er diesen befriedigen wolle, wesentlichenHinderni ssen begegne. Der Inhalt der Klagen lässt s ich in v ier Hauptgruppen sondern : er) dass der Patient längere Zei t w a r t en müsse, ehe dererste Tropfen erscheint (retard irte s Harnen) , 19) dass der Harn s t r a h lni cht von no rm a l e r B e s c h a ffenh e i t sei, so z . B . von dünnem Caliber,geringer Projection,
oft absetzend , oder 0) dass , um zu uriniren, sehr fr ü ha b no rm e H i l fen gebraucht werdenmüssen,
so z . B. dass die B a u c h p r e s s efrüh auxi l iär eintreten muss oder dass a bn o rme S t e l l ung en zur besserenAustreibung nothwendig sind , wie bei spiel sweise H ecken,
vorgebeugtesSitzen
,Stützen an die Wand etc. Selbstverständl ich können zwei
d ieser Punkte oder alle drei mit einander verbunden sein. Der h ö chs t eG rad der Störung ist d) dass die Patienten trotz heftigen Dranges nurmit Zuhilfenahme des Ka t h e t e r s die Entleerung durchführen können
(t o t a l e Harnv er h a l t ung) .So leicht in den beschriebenen Fallen die Annahme einer even
tuellen nervösen B l a s en l ä hmung wird , so vergesse man ja ni cht , dasses intel l igente Patienten gibt
,die sich einer vorhandenen mässigen Blasen
parese n i c h t b ewu s s t s ind . Mehr als einmal haben w ir Tab iker auf
gefordert,ihre B lase zu entleeren, eine Aufforderung , der sie naclrkamen,
um thatsächlich eine Menge Harnes zu produciren ; dennoch ergab dannF r a n k l —H o c h w a r t u . Z u c k e rk an d l , D ie nervoscn E rkrankungen d er B lase . 3
34 Allgemeine Symptomatologie.
die Untersuchun g die Anwesenheit nicht geringer Mengen von R e s idualharn . Dieser Irrthum findet si ch besonders häufig
,wenn ausserdem
Störungen in der sensiblen Sphäre, wel che Herabsetzung des Harndrangeszur Folge haben,
vorhanden sind .
Wenn wir al so auch bisweilen durch aussere Verhältnisse dahingeleitet werden, an eine ner v ö s e Dysurie zu denken
,so vergessen wir
nicht,dass dieselbe nicht ein Moment in der Symptomatologie für si ch hat
,
wel ches ni cht auch bei Localerkrankungen der Harnröhre oder Blasevorkommen könnte.
Hingegen haben allerdings 10 c a l e P r o c e s s e bisweilen so aufdringl iche Symptome, das s die Annahme berechtigt ist, dass die Störungkeine r e in nervöse sein könne. Wir haben gewisser charakteri sti scherS c h m e r z en gedacht , die fast nur den Localleideu zukommen,
wirmüssen auch ein solches annehmen,
wenn g r e i f b a re V e r än d e r u n g end e s H a r n s (Hämaturie, Pyurie) oder gewisse k l in i s c h e Zei chen (Abgang von Steinen,
urethrale Ausfiusse etc .) in Verbindung mit dysurischenSymptomen vorkommen. Selbstverständlich bleibt die Localuntersuchungunerlässl ich Zu diesen Zwecken dienen die P a l p a t i o n,
die R e c t albeim Weibe die V agin al Un t e r s u c h u n g ; die Veränderungen der
H a r nrö hre und B l a s e erschliessen wir durch die l ocale Explorati on mitder S e nde
,die Untersuchung m it dem K a t h e t e r und Ky s t o s k o p e.
Auf d iese Weise sind wir im Stande,die Anwesenheit einer V e r en g e
r u n g der Harnröhre, einer Vergrö sserung der P r o s t a t a , von S t e i n enund T umo r en nachzuwei sen. Erwähnen wollen wir, dass raumbeengendeT um o r en d e s B e c k en s, Form und Lageveränderungen des weibl ichenG en i t a l e s, die R etrofiexion des g r a v i den Ut e r us ähnl iche Sym
ptome im G efolge haben können. Besonders sorgfältig hat man die Harnorgane bei S pinal kranken m i t B las e nb e s chwerd en zu untersuchen aus demG runde
,weil man es mit Leuten zu thun hat
, bei denenwegen der oft vorhandenen B l a s enan ä s th e s ie ein 1 0 c a l e s Leidennur g e r i n g e subjective Symptome auslöst .
So hatten wir einen 60j ähr igen T ab i k e r in Behand lung mit lancinirenden Schmerzen
,Ataxie
, R omberg’
schem Symptom,fehlenden Knie und
Pupillarrefiexen,der wiederholt über erschwertes Uriniren klagte, zweimal
plötzl ich I n c on t in enz bekam. Trotz genau darauf ger ichteter Fragen wussteder s ich sorgfältig beobachtende intel l igente Kranke k e in e r le i s o n s t i g eZe i c h en von Seite der B lase zu ber ichten . Nur als eines Tages nachlängerer Fahrt auf einemLeiterwagen H ärn atu r i e auftrat
,wurde die B lase
mit einer Metal lsonde explorirt und ein S t e i n in dersel ben nachgew iesen.
D ie Z e r t r ümme r ung d es s e l b en,welche sich wegen der vorhandenen
Anästhesie der Blase ganz gut ohne Narkose durchführen l iess,beseitigte
die S ymp t ome dauernd (es sind seit der Operation vier Jahre verflossen) ;in den tabischen Symptomen hat s ich nichts geändert .
Die Dysuria nervosa. 35
Einer von uns (F .
-H ) untersuchte im Jahre 1896 einen 30 j äln ig en
K r an k en, der nach einer luetischen Infect ion auffal lend g c d äc h tn is s
s c h w a c h geworden war und starre Pup i l len hatte . Derselbe konnte nur
mit grösster Mühe uriniren,eine Erscheinung ,
welche ursprüngl ich mit derwahrscheinl ichen progressiven Paralyse in Zusammenhang gebracht wurde .
Bei der u r o l o g i s c h en Un t e r s u c h u ng fand sich eine enge S tric tu r
d e r H ar n r ö h r e als Ursache der Dysur ie.
Fäl le dieser Art bieten al lerdings keine zu grossen d i a gno s t i s c h enS c h w i e r i g k e i t en ; bei entsprechender U n t e r s u c h u ng war ja die
D e u t u n g der Störungen nahezu sicher,absolut s icher al lerdings nicht ;
denn erst aus demErfo lge der T h e r a p i e der S t e i n o p e r a t i o n konntegeschlossen werden, dass nicht dennoch neben der Localursache aucheine n e r v ö s e vorl iege. Hätten wir im F a l l e 2 die U r e t hr a weg s ammachen können und hätte der Kranke dann anstandslos urinirt, so wäredie Deutung der Dysurie als durch die Strictur al lein bedingt
,richtig
gewesen. Selbst bei so ausgesprochenen l o c a l en Leiden kann die definitiveD i ag n o s e also oft erst j uvantibus gestellt werden. Man denke s ichaber die S c hw i e r i g k e i t en, wenn man bei einem Spinalkranken eineLo c al e rkrankun g nur m i t t l e r en G r a d e s vorfindet
,man denke
si ch einen Tabiker mit einer mässigen S tric tur oder mit einermittleren Prostatahypertrophie.
Es ist ja bekannt , dass die D ysurie bei Strictur nicht allein von
d em G r a d e der Verengerung abhängt , dass dabei auch a n d e r eM o m c u t e (Alter des Kranken,
Kräftezustand) eine gewisse Rolle spielen.
Es gibt Leute mit d e r a r t i g en L o c albehin d erung en, welche überraschend gut uriniren, während andere nervengesunde Individuen überD y s u r i e k l a g en
,deren Intensität mit demLocalleideu in entschiedenem
W id erspruche steht . B e i e v i d en t em E r f o l g e d e r e i n g e l e i t e t e nLocalbehand lung (Sondirung, Entfernung des Steines etc .) wird dieDeutung lei chter . Ist d er E r fo l g g er ing o d e r g l e i c h Nu l l , so wirdman s ich zur Annahme einer ner v ö s en Affe c t i on neigen ; doch istauch da Vorsicht am Platze, da erfahrungsgemäss nach längerer Dauerchronischer H a r n v e r h a l t u n g älterer
,nicht nervenkranker Leute
,die
durch eine S tric tur der Harnröhre bedingt war, die Störung auch nachDilatationsbehandlung oft in der g leichen Weise anhalten kann. E r f o l g em i t t l e r en G r a d e s können al lenfall s dahin gedeutet werden,
dass dieSymptome sowohl durch das l ocale wie das spinale Leiden bedingt waren.
Wenn wir nun nach sorgfältiger Untersuchung per exclusionem die
D i a g n o s e n e r v ö s e B las e npare s e“ gestel l t haben, so müssen wir
uns fragen,durch welches G rund leiden dieselbe bed ingt ist . Fast immer
kommt man da d ie freie Psyche vorausgesetzt zur Erkenntniss eines
s p i n a l e n L e i d e n s . Wir gehen ja die Möglichkei t der Blasenstorungb e iH y s t e r i e, N eu r a s t h e n i e und P o l y n e u r i t i s zu wir wissen
Die nervöse Harnretention. 37
Interessant i st , dass D u b o i s den in travc s iea len D r u c k bei
Patienten mit acuten Infectionskrankheiten auffal lend g e r in g fand .
In die s p i n a l e G ruppe wird auch manchmal die P a r e s e d e rB l a s e a l t e r L e u t e gerechnet, bei welchen die Localuntersuclrung nichtsPos itives ergibt ; doch hat D i t t e l auf G rund anatomischer Untersuchungen auf Mu s ke ld eg en e ra t ion e n hingewiesen, welche er als
U r s a c h e des Leidens anspricht .A ls F o l g e der Pare s en muss es naturgemäss zu leichten oder
schweren G raden von H a r n v e r h a l t u n g kommen. Die Folgen der
letzteren s ind dann In c on t in en z ers c he inung en in Form des
permanenten Harnträufelns o der des Harndurchbruches.
C. Die nervose Harnretention.
Unter H a rnv e r h a l t ung (R etentio urinae) v er s t eh t man d a sv o m W i l l en una b h äng i g e Z u r ü c k b l e i b en g r ö s s e r e r H a rnm eng en
,
ev en t u e l l d es g an z en Blaseninhaltes , b ed ing t d u r c h das be
s t eh end e Unv e rm ö g en Ha rn z u l a s s en.
Für die ne r v ö s e R e ten t i on muss die D efin i t i on noch dahinerweitert werden
,dass die vomWillen unabhängige Zurückhal tung grosserer
Harnmengenmöglicherweise auch dadurch erfolgen kann,dass den Leuten
der Harnd r ang n i c h t z u m B ew u s s t s e in kommt : entweder weil sieihn p s y c h i s c h ni cht percipiren (z . B. bei der Benommenheit) oder vielleicht auch
,weil die sensible Leitung unterbrochen ist.
Die D i a gno s e d er R et ent i on machen wir bei ni cht benomrnenenKranken aus ihrer Angabe, dass sie den Harn nicht entleeren könnenoder dass sie wohl einige Tropfen hervorbringen,
aber dennoch das quälendeG efühl der vol len B lase behalten ; thatsächlich findet man in beiden Fällenmit den bekannten Methoden localer Untersuchung die Blase gefüllt . Wirbezeichnen den erstgenannten Zustand als c o mp l e t e ,
den letzterwähntenals in c omp l e t e Harnverhaltung. So leicht bei positiven Angaben die
Diagnose i st , so verlasse man sich ja nicht zu viel auf die B eh a u p tungder Patienten, welche berichten,
dass sie in normalen Pausen den Harn
vollkommen entleeren ; ein solcher Irrthum entsteht leicht dann,
“
wenn
die Patienten, wie dies bei Tabes sehr häufig vorkommt , eine Einbusseder Blasensensibilitat erl itten haben) )
Es ist daher bei jedem Nervenkranken,der auf Blasenstorungen
suspect ist, nothwendig , sich durch die l o c a l e Untersuchung (Palpation
1) Eine richtige Abschä tzung fur den F ullungsgrad derBlase verl ieren ü brigens
auch die Kranken nicht selten bei ch r on i s ch er fo l g t er Ue be rd e lrnun g derBlasemag d iese durch locale Veränderungen oder nervöse Einflüsse bed ingt sein .
38 Al lgemeine Symptomatologie.
oder Katheterismus) die Ueberzeugung zu verschaflen, ob die Blase si chnach der Mi ction als leer oder gefüllt erwei st .
Ueber die S ymp t oma t o l ogi e nervöser Harnverhaltung lasst s ichwenig Charakteristisches bemerken ; sie gleicht ganz der bei Localleid enentstandenen
,nur entwickelt sie s ich selten zu der enormen Höhe wie
bei den letztgenannten A flectionen. Der G rund l iegt darin, dass dieDehnung und Spannung der Blase in den nervösen Fällen selten bedeutende G rade erreicht, vermuthlich ofters deshalb , weil der mei s t associirteMang e l an Sphinctertonus die Incontinenz begünstigt , wodurch die
Blase früh entspannt wird ; anderseits werden oft die subj e ctiven Sympt o m e durch vorhandene Hyp ä s t h e s i e sehr gemildert , j a durch A n
ästhes ie gedeckt . Tritt diese Deckung aber ni cht ein, so k l agen die
Patienten nicht selten über unerträgl ichen, in kurzen Pausen sich wiederholenden Harndrang und über heftige Schmerzen in der Blasengegend .
A ls Ur s a c h e der ner v ö s en H a rnv e r h a l t ung bei fr e i em S en
soriumfindetman zumei st s p ina l e E r k r ank ung en : bei diesen Zustandentritt das erwähnte Symptom beim Krampfe, bei den Paresen und bei der
Paralyse des Blasenmuskel s auf ; sehr häufig findet man bei den R e t ent i onen dieser Kranken die Eigenthümlichkeit des Fehlens des Harndranges .Der M ang e l an Harn d r ang mag viellei cht an und für si ch im Standesem H a rnv e rha l t ung h e r b e i z u fü h r en ; doch zeigt die Praxis , dassdiesem Symptome meist auch Zeichen von Blas enparese associirt sind ,so dass es dann schwer wird , sich ein Urtheil darüber zu b ilden,
in
wieweit die Sensibilitätsstörung an der Erzeugung der Harnverhaltung
participirt. Schwere meist c o mp l e t e H arnverhaltungen bei freiemSensorium finden sich auch bei der Hy s t e r i e (s. diese) ; es ist nichtentschieden
,ob es s ich da umMu ske lpare s en, S p as m en oder um
Ver l u s t d es Harn d r ang e s auf psychischem Wege handelt . Die A n
g a b en Hysterischer betreffs completer Harnverhaltung sind übrigens mitVorsicht aufzunehmen,
und nur die Un t er s u c h ung wird das Vorhandensein einer solchen feststellen ; auch die Anurie wird sich bei sorgfältigerBeobachtung ausschliessen lassen.
Selten und nicht allgemein anerkannt sind die e c h t en H arnver
h a l t un g e n neurasthenischer Individuen : der e i nm a l i g e N a ch w e i se in es H ar
'
n re s id u ums ist da n i c h t massgebend , da derartige Krankebisweilen in G egenwart fremder Personen die Miction nur unvollkommenausführen und so eine psychische (natürlich nicht diagnostis ch verwerth
bare) incomplete Harnverha ltung vortäuschen ; bei wiederhol ter Untersuchung kann man sich lei cht diesbezüglich Klarheit versch affen.
H arnverhaltungen l e i c h t en G r a d e s werden noch bei Neuritz'
s
multiplex, bei acuten Infec tion skrankheiten ohne sonstige Nervenstörung sowie bei s en i l e r Blasenpare s e gefunden. Allgemein
Die nervöse lncontinenz . 39
bekannt i st auch die R et en t i on, welche aus der Blasenlähmung be
Schwerbenornmenen (bei Apoplexie, G ehirnerschüttcrung,acuten Infec
tionskrankheiten) und bei v ö l l i g Ve r b l ö d e t en erfolgt ; bei den meisten
dieser Fälle kommt es von Zeit zu Zei t zum H arnd urchbruche , bei
manchen,so namentl ich bei Hirnerschütterungen und A p0plexien,
kannauch das spinale R-eflexcentrum unwirksam geworden sein, wodurch dannc omp l e te H arnv er ha l t ung oft bis zu hohen G raden der Blasendistention auftritt . Die Angabe der Umg eb ung , dass ein Benommenerviele Stunden lang nicht urinirt hat , leitet wohl auf die Diagnose R e t en t i o n,
beweist sie aber ni cht , wenn ni cht ein Localbefund vorliegt , da ja Benemmenheit und Anurie oft zusammen vorkommen,
so z . B . bei der Urämieund bei schweren Collapserscheinungen.
A ls F o l g e der Retenti on kommt es zu zeitweiligem activenH arndurchbruch e, eventuell zum intermittirenden oder permanentenparalyti schen Ha rn t r äufe ln ; besonders gefährli ch wird aber die Harnverhaltung dadurch
,dass sie die Prädispos i tion für Cystitis , sei es für die
spontane Form derselben oder für Katheterinfection, s chafft .
D . Die nervose Incontinenz.
Man versteht unter Incon tinen z d en vomWi l l en una b h äng i g enAbg ang von Harn per e ins naturales. D as Ein theilungsprin c ipder Incontinenz kann verschieden gewählt werden. Man bezeichnet traditionell die Incontinenz als wahre oder falsche : die er s t er e i s t d asAbg eh en von Harn, una b h äng i g v om Ha rnd r ang ; die l e t z t e r eentsteht dann, wenn dem p a t h o l o g i s c h g e s t e i g e r t en H arnd rang e
unm i t t e l b a r d er Ab g ang d es Ur in s fo lg t , so dass die Kranken keineZeit finden, einen passenden Ort aufzusuchen und sich so die Klei der benässen. D i e s e F o r m d er Incontinen z steht von der eigentl ichenForm ,
die uns hier beschäftigt , meist , allerdings nicht immer , deutl ichab und erregt unser Interesse nur vom Standpunkte der Diflerential
diagnose. Andere, viel wichtigere Eintheilungsprincipien fussen auf der
Art , wie der H arnablauf vor s ich geht . Wir unterscheiden
1 . D a s H a rnt r ä u fe ln,
i . e. das projectionslose, paralyfische Abgehen von Harn in Tropfen oderkleinen Mengen, continuirlich oder intermittirend ; zur Voraussetzung hatdas Harnträufeln den Verlust des Sphinctertonus (atonische Blase im SinneWagne r
’
s) und zwar er) meist in Verbindung mit Detrusorlähmung und
Harnretention (Ischuria paradoxa ,Regorgement) ; in sel tenen Fal len
ohne Harnverhaltung und Blasenlähmung vorkommend .
40 Allgemeine Symptomatologie .
2 . D as Abg eh en gros serer o d e r g e r ing e r er H arnmengen i mS t r a h l e be i n o r m al e r Sphinc terwirkung.
Wir unterscheiden hier :
d ie En t l eerung g r o s s er re tenirter Harnm eng en in ner
malem Strahle, wenn die Impu l se zur Sphinctererschlaflung fehlen odernicht mehr gelei tet werden (tonische Blase Wagner
’
s,H arn d ur ch
b r u c h) ;
(i) die Au s s t o s s ung mas s ige r H arnm eng en in uberkraftigemfontanenartigen Strahle (Hyp er t on i e der Blase ; echter Cystospasmus in
uns er em Sinne) .
1 . D as Harn t r äu feln i st ein Symptom ,wel ches durchaus
'
nicht
d en n er v ö s en S t ö r ung en allein angehört , wir finden es bei localen
Process en mei st in Verbindung mit Harnretention (Stricturen der Harnröhre, Hypertrophie der Prostata) , doch auch ohne diese, wenn der
Sphincterverschluss aus mechanis chen G ründen unmöglich geworden i st ,so bei Pfeifensteinen und Fremdkörpern,
wel che die Blasenmündungverlegen,
ulcerösen Processen am Blasenhälse, nach dem perinealen Stein
schnitte etc.
D as n er v o s e Ha rn t r äu fe ln bei v o r h an d ener R e t en t i oni s t mei st das Product einer bestehenden Spinalerkrankung ; eine Anzahl
der Patienten i st dabei noch im Stande, activ unter Zuhilfenahme derBauchpresse etwas Harn zu entleeren, viele bringen auch das nicht mehrzu Stande. Der Ka th e t e r i s m u s zeigt bei diesen Kranken die totale
At’
on i e,indem das Instrument auf seinem Wege keinen musculären
Hindernissen begegnet und der Strahl ohne jeden Impuls durch das
selbe fl iesst .
Das Harnträufeln i st in schweren Fallen continuirlich vorhanden,
von der H arm*
öhrenmündung s ieht man Tropfen für Tropfen permanentablaufen. H äufiger tritt die Erscheinung nur periodisch auf
,wobei man
bisweilen auch etwas grössere Mengen (etwa 20 — 30 gr) von Harn in
rascherer Folge, j edoch ohne jeglichen Impuls ab laufen s ieht . Es magdiese Ers ch e inung damit z u s a mm enh äng en, dass in frühen Stadien
der Retention der e l a s t i s c h e Sphinc tervers chluss noch functionirt
und dass derselbe bei übergrosser Fül lung überwunden wird , si ch jedochnach Entlastung der Blase durch A bträufeln temporär wieder schl iessenkann : i st der e l a s t i s c h e V e r s c h l u s s end l i c h a u c h i n s u ffi c i en tgeworden,
so wird das Träufeln permanent . Eine andere Hyp o t h e s ezur Erklärung d ieser Erscheinung wäre die, das s der S p h in c t er nichtimmer t o t a l gelähmt, sondern nur paretisch i st und bis zu einemgewissen G rade noch temporär seiner Function gerecht werden kann .
D ie nervöse Incontinenz . 4 1
Es ist eine bekannte T hatsache,dass die ersten l*hs cheinungeu
des Harnträufelns si ch anfangs gewöhnl ich nur des Nachts gel tend nun-hen ,
erst Später auch amTage immer mehr bemerkbar werden ; fe rner ist es no cheine erwähnenswcrthe E i g en he i t
,dass das H arn tr äufe l n s c h o n be i
s eh r mä s s i g en G r a d en der nervösen Retent ion auftri tt, eine
'
l‘hatsaelw.
die sich ja leicht durch den Mangel an Sphinctertonus erkl ärt . So w irdes auch begreifl ich , warum w ir bei nervöser Harnverhal tung s o s e l t end en s c hw er en F o l g en d er H arnintox ication begegnen,
die bei
chronischer Retention in Folge localer Veränderungen fas t zur Regelgehört .
Diese Incontinenz is t in manchen Fal len eine b ewus s t e,d . h .
der Patient fühlt ganz wohl den Abgang der Harnmengen, er i st j edochni cht im Stande, durch Willensimpulse den Ab lauf zu hemmen. Vielhäufiger ist das Harnträufeln,
namentlich bei Tabikern,mit Sensibilitäts
störungen vergesel l schaftet , so dass der Patient nur durch das Nasswerdender Wäsche auf die Erscheinung aufmerksam wird .
[i) Ausser diesem p ar a l y t i s c h en Harn t r äufe ln e re tentioue
gibt es noch ein s o l c h e s bei L eu t en,d er en D e t r us o r v o l l k ommen
k r ä ft i g w i r k t es i s t dies ein Vorkommen,welches von den besten
Kennern -der Urologie oft geleugnet wurde, welches wir aber auf G rund von
sechs sp inalen Fäl len mit Bestimmtheit annehmen müssen ; wir werdenim specie llen Theile über diese Kranken genau berichten,
es sei hiernur erwähnt
,d ass es s i ch um Patienten handel te, die s ich darüber be
schwerten,dass der Harn zeitweil ig vom Wil len unbeeinflussbar abträufle ;
die s p on t ane M i c t i on ging nach ihrer Aussage in n o rmal en Interval lenohne Störung vor sich
,und thatsächlich konnten wir in keinem d ieser
Fälle die S p ur e ine s H arnres iduums in der B lase nachweisen ; derurinöse G eruch , den die Leute ausströmten,
die s ichtbaren Zeichen an der
Haut, den Klei dern und der Wäsche aber deuteten unverkennbar auf die
vorhandene Incontinenz . Es scheinen das F ä l l e zu sein , wo nur das
Sphinctercentrum al lein gel ähmt ist und bei welchen der e l a s t i s c h e
V er s c h l u s s viel leicht durch Ueberans trengung relaxirt i st .
Die D i a gno s e d es Ha rn t r äu fe ln s w ird sich sehr leicht aus den
Ang a b en d es Krank en stel len lassen,ferner durch die d i r e c t e Be
obachtung d er a b l a u fend en H arntr0 pfen,aus der Inspection der
V er änd e r u ng en,wel che der dauernde Contact m it Harn an d er Haut
der G enital ien und Oberschenkel gesetz t hat, end l ich finden wir die K leider
und die Wäsche urinös durchtränkt .D i ffe r en t i a l d i a gno s t i s ch kommt die schon oben erwahute
fa l s c h e In continen z in Betracht, wobei uns das Auftreten von übermässigem H arndrange vor dem Abgang der Harntropfen die r icht ige
Deutung der Erscheinung geben wird . Uebergänge zwischen beiden
42 Allgemeine Symptomatologie.
Zustanden,in denen die Deutung Schwierigkeiten bereiten kann,so z . B.
bei b eg i nnend e r Sphinc terpares e, s ind nicht völ l ig wegzuleugnen ;über die D ifferentiald iagnos é vom neurasthenis chen Nachträufeln,
sowie von der Hypertonie der Blase wird noch ausführl i ch die Rede sein.
Was die d i a gn o s t i s c h e Verwerthung des Harnträufelns bei
Ausschluss localer A flectionen betrifft, so i st es nach all dein G esagten
ein b e d eu t ung s v o l l e s S ymp t o m und gestattet mit Wahrscheinlichkeitden Hinwei s auf das Vorhandensein eines s p in a l en Leidens ; nur bei der
N euras thenie findet sich hie und da eine Andeutung dieses Symptomes,wir meinen den unwillkürlichen tropfenweisen Abgang von Harn nach der
Miction. Dieses Träufeln unterscheidet s ich schon dadurch vom sp inalen
Harnträufeln,dass es s ich da nur um g er ing e Q u ant i t ä t en von Harn
handelt, ferner dadurch, dass es s i c h s t e t s an d ie H a rnen t l ee r ungan s c h l i e s s t , während bei den s p ina l en Formen es una b h äng i g von
der Micti on auftritt,ja häufig bei Individuen vorkommt, die überhaupt
nicht mehr zu uriniren vermögen.
Anh ang s w e i s e wollen wir noch erwahnen,dass bei den mit
Enu r e s e behafteten Kindern si ch manchmal eine Andeutung von Harn
träufeln am Tage findet . Ob es ein hys teris c h e s Harnträufeln gibt, ist
noch sehr zwei felhaft, von manchen Autoren wird noch das Harnträufeln
s en i l er In d i v i d u en ohne Localaflection auf sp inale Veränderungen
zurückgeführt (s. S .
2 . D as Abg eh en gros serer o d e r g er ing er er Ha rnm eng en
i m S t r ah l e bei n o rm a l em Blasenverschluss e.
or) D ie En t l eer ung g r o s s er retenirter Harnm eng en in
normalem Strahle. D er vom Wi l l en un a b h äng i g e p l ö t z l i c h eAbg ang e ine r grosseren H arnm eng e p er urethram in normalkräftigem Strahle wird als H arndurchbruch bezei chnet . Das phys iolo
gische Paradigma dieser Art von Harnentleerung sehen wir beim K ind e,welches ebenfal ls seine Blase ganz plötzl ich unter Ausstossung relativgrösserer Massen entleert , worauf Intervalle kommen,
in denen das Indivi
duum trocken bleibt . Es ist von praktischem W erthe, die Eintheilung des
Harndurchbruches nach der Z e i t des Auftretens zu bestimmen : der Harndurchbruch kommt entweder nur bei Na c h t , nur bei T a g e oder g l e i chm ä s s i g bei T ag und Na c h t v o r ; ferner müssen wir unterscheiden, obderH arndurchbruchbei fr eiem , beib en 0 mm en emSensorium , eventuell nurimS c h l a fe erfolgt . Man unterscheidet weiters den b ewu s s t en vom unb ewu s s t en Harndurchbruch ; denn es deckt sich diese Unterscheidungkeineswegs mit der obgenannten, da unb ewu s s t er H arn durchbruch
ganz gut bei fr e i em Sensorium vorkommen kann,wenn beispielweise
Anästhesie der Harnröhre vorhanden ist.
Die nervöse Incontinenz . 4 9
of ) H arndurchbruch bei fr e i em S en s o r i um.
Es ist ja begreifl ich , dass es unter gewissen Umständen zu dem
besprochenen S ymp t o m e kommen mu s s : Wenn Jemand durch Un t e rb r e c hung d er L e i t ung oberhalb des R eflexccntrums den Ur i n trotzheftigen Harndranges n i c h t mehr entleeren kann oder v iel leicht auchdann, wenn er wegen m ang e lnd en Ha rnd r ang e s d en s e l b en z u
en t l eer en v er g i s s t , dann wird das Reflexcentrum,wenn es noch norma l
wirkt, durch die zunehmende Wandspannung angeregt und vermittel tdie F lussigkeitsausstossung in deutl i chem Strahle. Dieser Harnact w irdso lang ein b ewu s s t e r bleiben
,als n i c h t t i e fe Anästhesie der B lase
oder"
Harnröhre vorliegt .Bei Tag tritt die Erscheinung bei massig entwickel ten Fal len nicht
so lei cht auf, da die Leute beim Vordringen der ersten Tropfen nochZeit finden sich zum Uriniren anzustellen. Ist die Anästhesie M i tursacheder genannten Erscheinung
,wird der H arndurchbruch auch am Tage
selten eintreten, da die Patienten,um diesem Ereignisse vorzubeugen,
ihreBlase in entsprechenden Pausen „aus Ueberlegung
“entlasten ; Kranke
dieser Art sind gerade in der Nacht sehr gefährdet , da sie durch den
Harndrang nicht erweckt werden. Dass dieser Durchbruch bei completerRetention häufiger vorkommt als bei incompleter, l iegt in der Naturder Sache.
Es hiesse die vorhergegangenen Capitel wiederholen,wenn wir
namentl ich anführen wollten, bei wel chen Zustanden dieser Durchbruchvorkommen kann : hauptsächlich sind Spinalkranke solchen Incontinenzen
unterworfen.
Zum Z u s t and ek o mm en des echten H arndurchbruches i st die
S u f f ic ie n z d e s M u s k e l t o n u s , s o wi e d e r e l a s t i s c h en K r ä f t ea m S p h i n c t e r erforderlich ; fehlen diese, so wird es unter denselben
Bedingungen zum H a r n t r ä u fe l n kommen. Möglich ist noch , dassdurch eine vorhandene m ä s s i g e U eb e rerregbarke it im R eflex
centrum der H arndurchbruch beschleunigt wird ; doch ist es schwer , imEinzelfalle den diesbezüglichen N a c h w e i s zu l iefern. Inwiewei t es
bei B l a s enk rämp fen zum Durchbruch kommt, lässt sich bei unseren
mangelhaften Kenntnissen über die Sphinctercontractur ni cht bestimmen.
D ie D i a gn o s e d es H arndurchbruches i s t gewöhnl ich eine sehrlei chte : Die Anamne s e ergibt so klare Anh a l t s p unk t e ,
dass Zweifelkaum bestehen können,
besonders wenn man darauf bedacht ist dieKranken zu fragen
,ob stets grossere Harnmengen zur Ausstossung
kommen ; die Diagnose wird um so sicherer , wenn man gleichzei tigHa rnv er h a l tung oder Blas enanas thesie nachweisen kann . Selbstver
ständlich i st die nöthige Vorsi cht in Bezug auf die A us schl ies sung
l o caler L e i d en geboten, obwohl wir zugeben müssen, dass gerade
Die nervöse Incontinenz . 45
schleudert werden. Ist dieses Aussto ssen erfolgt , so bleibt der Krankeso lange t r o c k e n,
b is das Phänomen meist nach kurzer Zei t wiedereintritt . Kranke dieser Art haben für gewöhnl ich keinen Harndrang
, sie
fühlen, wenn nicht Anästhesie besteht,nur das Durchlaufen des Harns
durch die Urethra .
Es i st dies eine b e s o n d e r e E rhohun g d er R e f l ex e rre gb a r k e i t der Blase bei sp inalen Erkrankungen, wie wir an einem sehrmarkanten Fall durch man ome tris che Messung nachwiesen. Hiebergehören wahrscheinlich diejenigen ab und zu erwähnten Vorkommnis se
,
wo beschrieben wird,dass die P a t i en t en w o h l n i c h t S p o n t an
urin ire n k o nn t en, bei denen es aber zur Ausstossung von grösseren
Harnmengen kam,wenn man lei chte Reize auf die Haut applicirte.
Wir haben dieses Phänomen andeutungsweise ofters gesehen,in d r e i
F ä l l en a b e r m i t S i c h e r h e i t b e o b a c h t en k ö nn en ; zwei d ieserK r an k en g e s c h i c h t en mögen hier folgen :
J . N ., S c h u hma c h e r
, 22 Jahre, aufgenommen an der KlinikN o t h n ag e l am 1 7 . Mai 1894 .
Die K r a n k h e i t begann September 1 893 unter Schmerz am Backen
und an den Armen wozu s ich bald Nackensteifigkeit gesel lte ; Ende Apri ltrat allmälig S c hw a c h e der B e i n e auf, die nach kurzer Zeit in völl igeLähmung überging ; auch die o b e r en Extremitäten verloren allmälig ihreKraft, dazu kam noch Abnahme des G efühles von der Brust nach abwärts .
Die Stuhlentleerung wurde allmälig schw ier iger .Der 0 b j e c t i v e Befund ergab S c hw a c h e der oberen Extremitäten
,
H y p a 3 th e s i e an den Ulnarseiten der Hände , die unteren Extremitäten totalg e l ä hmt, Hyp alg e s ie am Abdomen
,vom Nabel nach abwärts , Druck
empfindlichkeit am d r i t t en H al s w i r b e l. Drehbewegungen des Halseskönnen wegen heftiger Schmerzen nicht ausgeführt werden,
die L u ng enzeigten Infi ltration der Sp itzen . Die D iagnose wurde auf W i r b e l c a r i e sun d C ompre s s ion smy e l it i s gestel lt ; bei der am 10 . Mai 1895 vor
genommenen Obduct ion bestätigte s ich die k l i n i s ch e D iagn o s e.
Die B l a s e betreffend war anamnest isch festzustel len,dass Storungen
von Seite derselben seit Apri l 1 894 v o r h an d en w ar en. So lange derK r an k e in Beobachtung stand , zeigte sich immer d as s e l b e B i l d : DerPat ient war nicht imStande
,auch nur T ropfen H arns wi l lkürl ich zu entleeren
,
hatte n i ema l s meh r H a r n d r ang ; von Zeit zu Zeit wurden mässigeMengen H arns in kräftigem Strahle ausgestossen . Ein eigentl iches H arnträufeln war nicht vorhanden.
Die Un t e r su chung ergab einen vol lig negat iven Localbefund : D ie
F arad o - S en s ib i l i t ä t der Blase erwies sich als n o rma l ; grossere
res iduale H arnmengen konnten nicht nachgewiesen werden. Die g e r i ng s t enR e i z e
,z . B. Beklopfen des Abdomens mit Schlägen m i t dem Percuss ion
hammer,waren von H a r ne nt l e e r u n g en unmittelbar gefolgt . Versuchte
man zu katheterisircn,so wurden schon
,wenn der K a t h e t e r die vordere
H arnröhre passirte, neben d iesem k l e i n e H a r nmeng e n in ü b e rs t ar k em
,f on t än e n ar t ig em S t r ah l e ausgestossen.
46 Allgemeine Symptomatologie.
Eine ganz ähnl iche B e o b a c h t u n g machten wir rn einem F a l l e,der ebenfall s als C ompr e s s ion s e rkrankung aufgefasst werdenmusste
, bei jenem Falle von Pdchymem'
ngz'
tr'
s care . hypertr.
,dessen wir
S . 28 Erwähnung gethan haben.
Um eine t o t a l e Q u ers chn itt s d urch trennung handel te es
sich bei dem dritten Patienten, bei dem 45j ah r i g eh T i s c h l e r F . R .,
der am 12. Mai 1896 zur Aufnahme kam .
A n arnn e s t i s c h wurde eruirt,dass der Kranke im Jahre 1895 ein
luetisches Exanthem durchgemacht hatte. Im Februar 1896 begann s ich
grosse E r s c h ö p fung beim_
G eh en geltend zu machen Ende Apr i l kames z u r t o t a l en L ä hmung, H arn v e r h a l t ung und zur R e c t a lin c o n t i n en z . E ine Schmiercur hatte nur vorübergehenden Erfolg. Am28 . Februar 1897 ergab die Untersuchung H y p al g e s i e vom Nabel ab
wärts , hochgradige P a r e s e der Beine,
an denen deutl iche Contracturen
bestehen und häufig Zuckungen ablaufen. D ie K n ie r e f l ex e deutl ichgesteigert , K l o n u s vorhanden. Kl inische D iagnose Meningz
'
tc'
s luetica cumcompressz
'
one medullae Spinalz'
s.
D ie B l a s en b e s“
e hw e r d en bestanden seit Beginn des Jahres 1896und äusserten s ich ursprüngl ich in t o t a l er H a r n v e r h a l t ung,
später ineiner Art
,die der Kranke als H a r n t
'
r ä u f e l 11 bezeichnet . Er hat stets eineF lasche vor sich
,in welche der H arn oft v i e rmal in d e r S tun d e in
s t a r k em S t r ah l e s ic h ent le ert der Patient f ü h l t d a s H e r ann ah e n d e r H ar nen t l e e r u ng oft mehrere Secunden vorher und hat dabeidie Sensat ion
,als wenn eine kleineMenge Kothes abgeben so llte, worauf dann
die Ausstossung des Ur ins erfo lgt . Der L o e a lb e fun d ist auch hier negati v ,die F arado-Sensibi l ität der B lase und hinteren H arnröhre gleich Nul l ; ger ingerResidualharn (1 25 gr) . Beim I n fun d ir e 11
,zum Zwecke der man ome t r i
s c h e n Messung,zeigt es s ich , dass 100 gr F lussigkeit gleich einen s e h r
h ob e n D ru ck auslösen (80 am) . Die F lüssigkeit spritzt neben dem Katheterheraus
,so dass beim Versuche weiterer Infusion die Blase bereits leer war.
Ein zweiter Versuch mit 100 gr ergab dasselbe Verhalten der Blase als mandann vorsicht ig b loss 10 gr einfliessen l iess
,st ieg doch die S ä u l e d e s
Man ome t e r s z u g l e i c h k o l o s s a l e r H ö h e,und auch d iese ger inge
Menge von F l u s s ig ke i t wurde neben dem Katheter ausgestossen.
Den g en a un t en F ä l l e n ist es gemeinsam,dass wir es mit
s chwe r en Q ue rs chnit t s e rkrankung e n zu thun haben,bei denen
wenigstens zur Zei t, wo die Blase hypertoni sch war, die Reflexe starkeSteigerung zeigten : es handelte sich zweimal um Brustmark einmal umH alémarkerkrankung.
Dass diese merkwürdige Form der Incontinenz eine S o n d ers t e l l un g einnimmt
,muss durch d ifferentialdiagnosti s che Erorterungen
bewiesen werden,in welche 1 . der B l as en d ur c hb ru ch b e i v o l l e r
B l a s e, 2 . d a s paraly tis ch e H a r n t r ä u fe l n und 3 . die ne r v ö s eP o l l a k ur i e einbezogen werden . Ueber Punk t 1 zu discutiren erscheintüberflüssig
,da in unseren Fällen schon g a n z g e rin g e M e n g en von
Harn,selbst 10 gr, sofort zur Aussto ssung kamen, bei derartigen Fallen
Die nervöse Incontinenz . 4 7
kann es j a n ie z u b e d e u t en d e r R e t en t i o n k o m m e n ; beimH arnd ur chbru ch bei v o l l e r B l a s e i s t der H a rn s t rah l ma s s i gk r ä f t i g
, bei der H y p e r t o n i e i s t er überkräftig, wei l der Detrusor ebenübererregbar ist, was wir ja am M a n ome t e r deutl ich ablesen.
Mit dem H ar n t r ä u fe l n i st die vorliegende Art der I n c o n t in c n zgewiss oft verwechselt werden ; der Unterschied wird bei genauerer Betrachtung e v i d en t
,da das H a r n t r ä u fe l n o f t c on t inu irl ic h i st
,
oft nur den Harn t r o p fenw e i s e zum Vorschein kommen lässt , währendbei der Hypertonie die auf einmal ausgestossenen Mengen mindestens20 — 30 gr betragen. Der K a t h e t e r i s m u s wird am raschesten Klarhei tschaflen, indem er beim H a rn t r ä u fe ln R e s i d u a l h a r n in be trächt
l i c h er Meng e nachwei sen l ässt , wobei der Urin aus dem Rohre sehrt r äg e ausfliesst während bei der H y p e r t o n i e d e r R e s i d u a l h a r ng an z feh l en k ann und der in geringer Menge angesammelte Harn ‚ durchden Katheter und neben diesem mit K r a ft zur Ausstossung kommt . Wirwollen hier noch erwähnen,
dass beim Harnträufeln die A u s d r ü c k b a r k e i td er B l a s e (s. d .) vorhanden sein kann, eine Erscheinung , die beiHypertonie n i ema l s beobachtet wird . Der letzteren Form kommt aber e i n eE i g en s c h a f t zu
,die der ersteren abgeht, nämlich
,dass man durch
ä u s s e r e R e i z e (Beklopfen der Haut und A ehnliches) eine Ausstossungdes Harns provociren kann. Bezuglich der Pollakurie, mit wel cher nurbei sehr oberflächlicher Beobachtung eine Verwechslung stattfinden kann,
möge folgende Tabel le in Betracht gezogen werden.
G em e i n s a m ist beiden Zuständen das häufige Ausstossen k leinerHarnmengen.
H ypertonis che B l a s e. Pollakurie.
1 . Das Ausstossen erfolgt oft in Die P au s en sind meist langer .P a u s en von 2— 10 Minuten.
2. Wi l l k ü r l i c h e Entleerung des W il lk url iche s Uriniren
Harns feh l t . n o rm a l .3.H a rns t r a h l auffallend stark
,H arnstrahl normal, vielleicht
Manome terd ruck sehr hoch . sogar schwächer al s in der Norm .
Ma n ome t e r d ru c k unter Um
ständenherabgesetzt(G en 0 uv i l l e) .
4 . Z u s t and continuirlich. (Psy Z u s t an d i n t e rmittirend .
chische Reize ohne Einfluss .) (Starke Beeinflussung durch psy
chische Reize.)Es ist vielleicht zweckmässig
,hier daran zu erinnern,
dass nichtwenige Aut o r en der ne r v ö s e n Pollakurie einen Cys tospasmus zu
G runde legen wo l len, ja sogar den genannten Zustand direct als Cystospasmus bezeichnen. Aus dem G esagten dürfte hervorgehen, dass ein
48 Allgemeine Symptomatologie.
B ewe is in dieser Richtung n i c h t erbracht werden ist, da ja bei derNeuras thenie (s. d .) der D e t r u s o r d u r c h a u s n i c h t ü b e r e r r e g b a rz u s e in b r a u c h t : Die manometrischen Mes sungen zeigen uns hier einennormalen ,
bi sweilen sogar subnormalen Intravesicaldruck. Die n e ura
s th e n is ch e Pollakurie beruht darauf, dass die Dehnung und die Con
traction der Blase übermässig percipirt und so der Harndrang übermässigempfunden wird .
Wenn fur einen Zustand die Bezei chnung Cy s t o (Detrusor S p a s
mus passend ist,so ist dies fur die besprochene „Hypertonie
“der Blase
am meisten der Fall .
E. Die ausdruckbare Blase.
In der Symptomatologie der nervos en Blasenstorungen nimmtdie Au s d r ü c k b a r k e i t als ein Symptom ,
das fast nur den genanntenAnoma l ien,
n i c h t a b er d en Localerkrankungen zukommt, eine be
sondere Stellung ein.
H ed daeus war der Erste, welcher die Technik dieser Methodenbeschrieb . Eine derselben sei hier angeführt :
Der Kranke l iegt auf demBacken,die Beine angezogen. S ind d ieselben
,
wie so oft bei d iesem Uebel , gelähmt , so werden sie von einem Dr itten in
der bezeichneten Lage gehalten.
'
Man stellt sich an eine Seite des Bettes,
das G esicht dem Kranken zugewendet, legt die rechte H and auf der linken,
die l inke Hand auf der rechten Seite des Unterleibes neben der Mittellinie so
auf,dass beide Daumen
,die Sp itzen einander zugekehrt, über der Symphyse
ruhen und die übr igen Finger in der T iefe sich den Daumen mehr und mehrzu nähern suchen. Durch diesen in der Richtung nach dem unteren Randeder Symphyse (Collum eesz
'
cae) vo l l zogenen Druck wird die Blase stetig ver
kleinert , indem sich der Harn,oft in kräftig rauschendem Strahle, aus der
H arnröhre ergiesst . Ist die Blase theilweise entleert,so muss man von Neuem
mit den F ingern beider Hände t iefer nach unten und hinten greifen,wo man
jetzt deutl ich die Contouren der Blase fühlen und je nach der Lage derselbendie Richtung des Druckes modificiren kann.
1)
Der genannte Autor hat s ich ursprunglich nicht mit d en Be
d ing ung en beschäftigt , unter denen dieses Phänomen zu Stande kommt:
erst durch die grundlegende Arbeit W agner’s wurde Klarhei t in die
Sachlage gebracht : dieser Au t o r wies durch umfassende Untersuchungendarauf hin, dass die Ausdrückbarkeit v o r w i eg en d g l e i c h z e i t i g mitd em F eh l en d er R e fl exe zu Stande kommt , hauptsächl ich bei spinalenKrankheiten (Tabes , sowie bei der Tabesparalyse und bei einzelnen acuten
traumatischen Erkrankungen der Medalla sp inalis) , hie und da bei
1) Eine Erwähnung d ieses Phänomens findet . sich bei Born
,l . 0 . Vgl. auch den
Artikel von Jesös Ch i c o.
Die ausdrückbare Blase. 49
Neuritis multip lex . Wo d ie R e fl ex e no rm a l oder deutlich g e s t e i g e r tsind , lässt sich dieses P häno m en für gewöhnlich nicht
Wir können uns den S ä t z en Wagne r’s auf G rund zah lreicherBeobachtungen im grossen G anzen anschl iessen. W i r haben die Ausdruck
barkei t fast nur dort gefunden,wo die R e f l exe stark h er a b g e s e t z t
waren oder feh l t en ; unsere diesbezüglichen E r fa h r ung en bez iehens ich hauptsächlich auf T a b e s , T abespiaralys e, Compres s ionsmye litisi m Lend enmarke, respective auf einige Fä l le vom Sitze des H e r d e s imH alsmarke. Dagegen haben wir doch auch m anc h e F ä l l e von feh
l end en Reflexen und Harnretention untersucht , in denen das Phänomender Expressibilität fehlte ; auch K o c h e r sah bei Q uerdurchtrennungdes Rückenmarkes trotz F eh l en s der Kniereflexe d as F o r t b e s t eh endes Blasenreflexes (vgl . auch die zwei te Publication von H ed d aeus) .
Ein gewöhnl iches Begleitsymptom der Aus d r ü c k b a r k e i t i st H a rnv e r h a l t ung und Ha rn t r ä u fe l n,
eine Erscheinung , die man j a auf das
Fehlen des Sphinctertonus zurückfuhrt , mit der s ich gewöhnl i ch Detrusorlähmung vergesell schaftet , kurz der Typus desjenigen Zustandes , denWagne r als atonische B l a s e bezeichnet. Wir haben eine Beobacht ung dreimal gemacht , wel che die Theorie des genannten Forschers zu
stützen geeignet ist : In drei F ä l l en (Compressionsmyelitis im Lendenmarke, eine peracute Myelitis im Lendenmarke, endlich die bereits erwähnte Paohymeningitis care . hyp ertr.) waren an fa n g s die Kniereflexestark gesteigert , und es bestand heftiger F ussklonus . Bei allen dreien kam
es zur völligen H a r nr e t en t i on, die Patienten waren unvermögend , auch
nur einen Tropfen Harns spontan zu entleeren, bei einem sch ien sogar
ein echter Sphin c terkrampf zu bestehen ; von einer Expressibilität warnicht die Rede. Bei zweien nahmen die S eh nenr e fl ex e allmä lig ab ,die t o t a l e R e t en t i on machte einem continuirlichen H a rnt r ä u fe l nPlatz ; als die R e fl exe er l o s c h en, war die Au s d r ü c k b ar k e i t ohneMühe durchzufuhren. Imd r i t t en F a l l e (peracute Myel i ti s mit Paraplegieder Beine) trat eines Tages das Harnträufeln und die Expressibilität zu
unserem Erstaunen auf,obwohl die Reflexe noch lebhaft waren ; am Tage
darauf fehl ten dieselben völl ig . Die Atonie der Blase blieb bi s zum
Tode bestehen.
Wennglei ch also unsere B eo b a c h t ung en fast durchwegs mitWa gn e r übereinstimmen, so müssen wir doch einer Au sna hm e gedenken :
es handelte si ch um einen 34jährigen, m i t C a r i e s d es s e c h s t enB r u s tw i r b e l s b eh a ft e t en A rb e i t e r , der anfangs Paraparese der
unteren Extremitäten mit fehlenden,spater aber P a r ap l eg i e mit ge
1) Nach H eddaeus sol l die Expressibilität hie und da auch nach Apoplexie und
bei seni len Ind ividuen ohne R ückenmarksleiden vorkommen.
F r an k l -H o c h w a r t u . Z u c k e r k a n d l , D ie nervoscn E rkrankungen der B lase .
50 Allgemeine Symptomatologie.
s t e i g er ten R eflexen mit Anästhesie nach abwärts und Lähmung der
l inken oberen Extremität hatte. Zur Z e i t d es F eh l ens d er R e fl exetrat vom Wi l l en una b h äng i g e temporare E n t l eer ung im Strahleauf ; später erst , zur Zeit der S t e i g er ung d er R e fl exe, wurde die B l a s eaus druckbar und entleerte s ich mehr tropfenweise. Die O b d u c t i on
verificirte die obgenannte Diagnose.
Unter den B e g l e i t e rs c h e i nu 11 g en der expressiblen Blase warenoch des z iemlich häufig zu constatirenden Mangels an Harndrang zu
gedenken,was j a nicht Wunder nehmen wird, dawir den genannten
Symptomencomplex hauptsächlich bei der Tabes und bei Cauda-Comserkrankung wahrzunehmen G elegenheit haben.
Was die D i ag n o s e d er Expre s s ibil it ä t betrifft , so entscheidetda bloss der manuelle Eingriff . Man wird an das Vorkommen diesesSymptoms d en k en, wenn e in P a t i en t m i t s p i n a l e r H arnve rhal
t u n g, bei dem das willkürl iche Uriniren gänzlich aufgehoben i st , angibt ,
dass er durch heftige Wirkung der B a u chp r e s s e in hockender Stel lungbeim Absetzen des Stuhles noch eine gewisse Menge von Harn zu Tagefördern könne.
Während , wie wir ausfuhrlich auseinandergesetzt haben,fur gewohn
l ich die B au chmus cu la tur für das Einleiten der Miction k e i n enWerth hat, da sie zu schwach ist, um den S p h i n c t e r z u ü b erwin d en,
so kann sie wahrscheinl ich in A c t i o n treten,wenn der S ch l ie s s
m u s k e l seinen T o n u s v e r l o ren hat. Wenn dann H a r n v e r h a l t u n gdurch Fehlen der re f l e c t oris ch en D e tru s ora c t ion auftritt
, so
kann dann der Patient bisweilen durch Arbei ten mit der B a u c h p r e s s ebis zu einem gewis sen G rade eine geringe Entleerung bewirken er
drückt sich gewissermassen die Blase selbst aus.
Ein T a b i k er erzählte einmal einem von uns (F .-H .) spontan,
dass er vor Jahren schwer urinirt habe, dass es ihm aber gelungen sei
durch Druck auf den Bauch die Blase zu entleeren ein Verfahren,
.
auf welches er selbst gekommen war ; dass derartige K r an k e instinctivmit der Hand nachzuhelfen suchen,
haben wir mehrmal s beobachtet .D i f fe r e n t i a l d i a g n o s t i s c h kommt eigentl ich nur e in Zustand
in Betracht, d . i . die Hypertonie, bei wel cher m a n u e l l au f d ie B a u c h
h a u t appl ic ir t e R e i z e Harnabfluss hervorrufen. Die n ä h e r e B et rach tun g wird hier jedoch K l a r h e i t s chaffen : Bei der Hypertoniegenügt ein l e i c h t e r D ru c k , ein Daruberfahren mit der Hand , zur
E x p r e s s i o n muss die Blase kräftig gefass t und gedrückt werden. Bei
der H y p e rton ie erzeugen auch B e iz e an an d e r en Hautstellen den
selben Effect , z . B . solche, die am Oberschenkel oder noch entfernterenKörperstel len applicirt werden ; Rei ze an entfernterenKorperstellen bleibenbei der Atonie ohne Erfolg . Bei letzterer besteht immer R e t en t i o n
Die Complicationen der nervösen Blasenstörungcn. 5 1
einer grosseren Harnmenge, bei der Hypertonie i s t d ies nicht in d iesem
Masse der Fal l ; bei dieser i st der Harnstrah l träge, matt , bei jener ubermässig stark .
P. Die Complicationen der nervosen Blasenstorungen.
Eine der gewohnlichsten Complicationen der nervoscn B l as enl ähmung stellt die En t z ünd ung dar ; mei stens handel t es sich um
Spinale Fälle, doch sehen wir auch imVerlaufe der hy s t e r i s c h en Harnverhaltung Infection der Blase s ich entwickeln. Wir betonen,
dass es unterden erstgenannten Umständen zur Entzündung der B lase kommen k ann ;wir halten die Infection der Harnwege für ein A c cid en z , für ein mitdem sp inalen Process causal nicht zusammenhängendes Moment .
Ch a r c o t vertrat eine andere Ans icht : er hält die V e r änd er ung enan d er B l a s e in d i r e c t e r We i s e d u r c h d ie Z e r s t ö r ung trophischerNervencentra für begründet. Die r ap i d e E n t w i c k l u ng oft schwererVeränderungen an der Blase, für wel che C h a r c o t auch aus der Literatureine Reihe von Belegen beibringt, erscheint ihm al s Bewei s , dass es s ichhier umeinen unter dem N er v enein flus s e vor sich gegangenen Z er fa l ld er G ew eb e handelt . Trotzdem um diese Zei t bereits P a s t eur ’s berühmte Arbeit „ sur les générations spontanées
“
erschienen war, in welcherein organisirtes L eb ew e s en al s das nothwendige Ferment der Harn
zersetzung vermuthet wurde, trotzdem van T i egh em dieses als Mi k r oc o c c u s bestimmt und beschrieben hatte, konnte sich C h a r c o t ni cht zudieser Ansicht bekehren ; selbst die classische Beobachtung T r a u b e
’s ,die den klinischen Bewei s für die Richtigkeit der Ans ichten Pa s t eur
’
serbrachte, blieb ohne Eindruck .
Der Umstand , dass die C y s t i t i s bei Spinalleiden oft zu schweren
D estructionen d er B l a s enw and mit Exfoliation grosser Stücke oderselbst der ganzen Schleimhaut führte, wurde
'
ebenfalls für den neuroparalytischen Charakter der Affection verantwortlich gemacht . Es istdiese V o r a u s s e t z ung bisher nicht genügend erwiesen, denn wir sehen
Abstossungen von Schleimhaut al s Folge der Cystitis auch bei localen
A flectionen,z . B . bei gewissen Blasenentzündungen d er G r a v i d en. Ueber
dies waren in früherer Zeit derartige F ä l le nekroti scher Zerstörung der
Schleimhaut auch bei den nicht sp inalen Formen der Cyst iti s nicht selten
T r aub e erwähnt zweier F ä l l e von typhö s er Harnverhaltung , wo es
nach dem Katheteri smus zu Cystiti s mit Nekrose der ganzen B lasen
schleimhaut gekommen war. Durch die modernen Ar b e i t en uber Blasenentzündung (R o v s ing, S c hn i t z l e r , C l a d o , M e l c h i o r
,H allö
,Ba r l o w
u . A . rn.) haben wir die T r ä g e r der Infection,sowie die Wege d ieser
kennen gelernt ; auch bei den Blasenentzündungen von Rückcmnarkskranken
Die Complicationen der nervosen Blasenstorungen .
halten desselben in der bekannten Wei se verändert . Der V e r l auf d e rB l a s enen t z ünd ung ist von der A rt d er Infe c t i o n,
von der V i r u l enz
der in Frage kommenden Keime, nicht aber von demnervö sen Processe ab
hängig . Die Blasenentzündung bleibt ni cht sel ten localis irt,in anderen
Fällen grei ft sie rasch ascendirend auf die o b e r en Ha rnw eg e über ;im Verlaufe oder schon im Beginne des Infectionsmocesses kann es zumUebertritt von Keimen in die Blutbahn und damit zu a l l g em e i n e nS y m p t o m en von Infection mit secundären Veränderungen an den
Nieren (Bildung miliarer Eiterherde) kommen.
Specieller Theil.
Im folgenden speciellen T h e i l e soll eine schematische Ueb ers i c h t über die verschiedenen nervösen Krankheiten gegeben werden,
bei
denen Blasenst örungen beobachtet werden ; bezügli ch der Details sei auf
die Bearbeitung der verschiedenen Nervenkrankheiten hingewiesen.
.
Es
sollen hier der Reihe nach besprochen werden
1 . d ie Blasenstorungen bei . anatomischen E rk r ank ung en
d es N er v en s y s t em s ,a) bei spinalen Processen,
b) bei der Neuritz'
s multiplex,
bei cerebralen Processen
2 . d ie B l a s en s t ö r ung en b ei N eu r o s en,
a) Neurasthenie,b) Hysterie,c) Enuresz
'
s infantz'
um,
d) Epilepsie.
1 . Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems.
a) Bei s p ina l en E r k rank ung en.
Das grö sste Contingent zu den schweren nervosen Blasenstorungen
stellen die R ückenmarkskrankheiten. Die S ymp t o m e ,welche da
vorkommen,sind einerseits die w en i g c h a r a k t er i s t i s c h en des ver
m eh r t en H arnd r ang e s und der S c hmer z en,anderseits die s c h on
m eh r b ed eu tung s v o l l en d er D y s u r i e , d er R e ten t i on und d er
Inc ontinenz, end l i ch die h ö c h s t c h ar ak t er i s t i s c h e Erscheinung des
Ver l u s t e s d es Ha rn d r ang e s und das Auftreten der Au s d r ü c k b a r k e i t .
Es ist sehr sel ten,dass wir es bei den s p in a l en Krankheiten mit
isolirten vesicalen S ymp t o m en zu thun haben,gewöhnl ich handelt
es sich um eine Combinati on verschiedener Zustande, wie man dasnamentl ich bei T abikern
_beobachten kann .
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems .
Was nun den O r t d er Lä s ion i nne rh a l b d er Mcdulla spina lis
betrifft, so haben wir selbstvers tänd l i ch die Zers tö rungen des C entr umim R ückenmarke von denen der suprac en tralen s p ina l en Leitung zu
unterscheiden ; ahnliche Erscheinungen wie bei der Zerstörung des
Centrum treten bei Erkrankung der Cauda equina auf. Al le K l inikerund Physiologen verlegen das Blasenc entrum in den Sacralthe il des
Rückenmarkes ; die unterste G renze bildet der vierte Sacral is ; bezuglichder oberen G renze ist keine volle Sicherheit gegeben,
doch dürfte sie
vermuthlich‘
nicht viel den dritten Sacrali s überragen. Wenn wir mitR aym on d und S c h i ff denjenigen Thei l des Rückenmarkes, der etwasüber dem v i er t en Sacrali s beginnt
,als (Jonas medullarz
'
sl) bezeichnen,
so konnen wir uns dahin aussprechen,dass das ve sicale C en t r um in
d em g enann t en R ü ckenmarkstheile l i eg t .Es sei hier einiger Nekropsien gedacht , die geeignet s ind
,die
obgenannte Meinung zu begründen : K i r ch h off beschr ieb einen Fa l l von
Incontinentia recti et vesicae nach Trauma des ersten Lendenw irbels, welcherin das Rückenmark eingekei lt wurde und dasselbe circa 3 cm oberhalb desF ilum terminale eingedrückt hatte ; daselbst war deutl iche Atrophie derMarksubstanz sow ie der Gangl ienzel len vorhanden ; die grössten Veränderungenwaren in der H öhe der dr itten Sacralwurzel . In dem im Jahre 1 89 1 ver
öffentlichten F al l e von O p p enh e im handelte es sich um eine traumatischeMy e l i t i s und H ämat omye l i e ,
welche s ich auf den Sacraltheil des Rückenmarkes beschränkte und B l as en-Mastd armlähmung ,
Fehlen der Erection,
Anästhes ie der Damm und G enitalgegend erzeugt hatte. Sar b o obducirte
einen 49 j äh r i gen A r b eit er , der s ich im 34 . Lebensjahre durch einen Sturzdie W irbelsäule verletzt hatte ; es kam zu vorübergehender Par e s e und
S en sibilitäts d efec t an den unteren Extremitäten ; ausserdem trat auchIncontinentz
'
a urinae et alm'
sowie Verlust der Erection ein Symptome,
die unverändert bl ieben. In den letzten Lebensjahren klagte der Pat ientüber R e i s s en an den Beinen
,die schwächer wurden und besonders
F lexorenparese aufwiesen ; ausser d iesen Symptomen wurde imKrankenhausedie Anä s th e s i e der Afterschleimhaut, derRegion des Dammes , ferner Anästhesiedes Scrotum,
der Penishaut und der Urethra festgestel lt . Bei der his tolo
g is ch en Untersuchung wurde die D i agn o s e auf durch das T rauma her
vorgerufene Myelitis chronica gestellt : die grossten Veränderungen fand manin der Hö h e d e s d r i t t en bis v i er t en S acralnerven. S ch l es ing e r beobachtete durch längere Zeit eine 6 1j äh r ig e F r au, die durch Monate überheftige Kreuzschmerzen klagte und die W irbelsäule auffal lend steif hielt .Allmälig entwickelten sich L ähmung des Detrusors , fortwährendes A bt r äu fe l n des H arns ; der H arndrang schwand völ l ig,
die B lase wurde au s
drückbar ; später kam es zur Parese des Sphincter em'
; der Stuhl und
Urinabgang wurden nicht gefühlt , die Haut um den Anus , am Perineum und
am äusseren G enitale war anästhetisch . Die Nekrops ie ergab ein Carc inorn
des ersten Lenden und des zwölften Brustw irbels,welches eine isolirte
1) Ueber d as, wa s mit (Jonas terminalis zu bezeichnen ist, sind Morphologen
und Kl iniker nicht einig, doch scheint uns obgenannte Definition am zweckmässigsten .
56 Specieller Theil .
Q ue t s chung d es unt er s ten R u ckenmarks ab s chnittes herbeigeführthatte . D ie histologische Untersuchung lehrte, dass das Rückenmark imBereiche des v i er t en S acrals egmentes v ö l l i g d e s truirt war.
Wenn auch physiologische und manche klini schen Thatsachen auf
die Mögl ichkei t hinwei sen, dass im R uckenmarke das S p h i n c t e r vom
D e t r u s o r -C en t rum g e t r enn t sei, so konnte man doch bisher einen
p athologisch-anatomischen Bewei s in d ieser Richtung nicht erbringen .
Interessant ist der Ver s u c h S ch l e s ing er’s
,aus einer schönen
Beobachtung die p a a r i g e Nat u r d es C en t r um zu erwei sen.
Der genannte Au t o r beobachtete einen 50 j ä h r igen T aglohner , _
der
an einem Neo p lasma l i tt,welches zur T hrombos irung der Vena cam
inferz'
or geführt hatte ; ausserdem constatirte man stärkeres P r e s s en beimUr in ir en ; der K ath e t er passirte schwer (Sphinc terkrampf) . Bei der
Untersuchung des R ü ckenmarkes fand s ich in der H öhe des d r i t t enS ac r al-s egment es ein etwa hirsekorngrosser K n o t en. D ieser Tumor warvomRückenmarke selbst ausgegangen und hatte auf einer Seite, gerade in jenerG egend , wo wir das Blasencentrum zu suchen haben
,eine totale Destruction
bew irkt .
Da die Blasenstorung nur massig war,scheint d ie an d er e Ha l ft e
die Function übernommen zu haben.
Das Kr ank h e i t s b i l d , wel ches durch die Zers torung d es v e s ic a l en C en t r um s geschaffen wird , ist zur G enüge bekannt : der Harn
d r ang is t v ern i c h t e t , bei ni cht zu schweren Läsionen wenigstens starkhe r a b g e s e t z t ; die Patienten sind ni cht mehr im Stande, w i l l k ü r l i c hzu uriniren, _
wodurch es zu bedeutenden R etentionen kommt , die B lasewird au s d r ü c k b a r . Dieses Stadium der totalen R e t en t i on dauertmanchmal Tage manchmal Wochen bei E r w a c h s enen anschei
ncnd länger als bei K in d ern, bei Individuen m änn l i c h en G eschlechteslänger als bei F r auen . Vermuthlich hängt das von der En e r g i e d e s
e l a s t i s ch en V er s c h lu s s e s ab ; wird die Leistung desselben durch dieübermässige Anforderung allmälig herabgesetzt, so kommt es zum Abt r ä u fe ln ,
eventuel l zum l ang s am en ener g i e l o s en Ab g eh en k l e ine rU r inm eng en ; in ganz schweren Fällen tritt c on tinuirlichc s Träu
feln auf.
Anmer kung . Eine andere E r k l ä rung für den Umstand , dass bei
einzelnen Ind iv iduen bei -Sacralmarkerkrankungen die Incontinenz s o s p ä tauftr itt
,wäre die Annahme
,dass es in dem genannten Rückenmarkstheile
ge t r ennte C en t r en fü r D et ruso r und Sphinc terwirkung g i b t . Was
die L ä s i on jedes einzelnen d ieser supponirten Theile produciren würde, zeigtdie ap r i o r i s t i s ch e Ueberl egung : Wäre nur der D et ru s o r gelähmt , so
würde dadurch,dass der S p h i n c t er no ch s e i n en T onu s b es i t z t, die
Retention sehr bedeutend sein, die Incontinenz wahrscheinl ich spät auftreten ;durch d iese Annahme könnte man dann leicht jene Fäl le von Sacralmarkzerstörung erklären
,wo die Incontinenz erst sehr spät erscheint . Wenn der
D et rus o r fortw irkt,ab er ke ine Sphincterwirkung fortbesteht
,kommt es
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems .
zu sehr früher Incontinenz ; der H arn w i r d in k l e i nen Por t i one n in
mässigem Strahle au sges t o s sen,solange noch der elastische Verschluss eine
gew i sse Leistung aufbr ingt.W ir führen d iese t h e o r e t i s ch e Betrachtung hier der Vo l lständigkeit
halber an, ein bestimmter Beweis ist nicht
"
zu erbr ingen ; doch werden wirs p i na l e F ä l l e (s . unten) zu besprechen haben
,wo thatsächlich is olirte
Sphincterpares e bei intactem Detrusor besteht .W i r re c apitu l iren : E i n e t y p i s c h e s c h we r e V e r l e t z u ng
d e s Conus medullaris m a c h t d a s B i l d d e r A t o n i e d e r B l a s e,i . e . Un v e r m ö g en z u urin iren,
A usdruckbarkeit, p a r a l y t i s c h e sH a r n t r ä u f e l n,
M a n g e l d e s H arn d ran g s .
Dieses Bild kann aber auch bei z w e i a n d e r en Localisationen
vorkommen : bei V e r l e t z u n g en d e r Cauda equina und bei schweren
Q ue rl ä s ion en d e r Medulla sp inalis o b e r h a l b d e s R e f l exc en t r u m .
Eine Q u erlas ion in d en h o h e r en R e g i o n e n wird si ch aberfast immer ohne jede Schwierigkei t erkennen lassen, da dann auch meis tdie Kn iere f l e x e fehlen,
der höhere Beginn der Sensibilitätsstörungauf eine höhere Local isation hinwei st , da dann die o cu l opupil läre n
Erscheinungen,viellei cht auch L ä h m u n g en und A t r0 ph ie an den
oberen Extremitäten auftreten ; hingegen wird dann die gewissen C o n u sO aud al ä s ion en eigenthümliche s c hwe r e A tr 0 phie mit der Herabsetzung der elektrischen Erregbarkei t an den unteren Extremitaten fehlen,
dann werden die bei Conus -A flectionen bisweilen sehr auffal lendenfibril lären Zuckungen kaum zu constatiren sein. Wo es sich um
Querschnittsdurchtrennung durch eine sichtbare V e r ä n d e r un g a mW i r b e l (F r a c t u r , L u x a t i o n,
C a r i e s, N e o p l a s m a) h a n d e l t,
werden wir neue A n h a l t s p u n k t e für die Local isation gewinnen.
Wir sehen aus dem Besprochenen : Wo d ie atonis che B l a s e beih o h e r en (suprac entralen) t o t a l en Querlasionen a u ft r i t t , d a i s td ie D i ffe r en t i a l d i a gno s e g egenü b er d en C aud a - Conus erkrank ung en g ew ö hn l i c h k e i nen S c h w i e r i g k e i t en un t erwo r fen ?
)Was aber die grosse S c hw i e r i g k e i t macht
,das ist die D i ffer en
tiald iagnos e zwischen d en E r k r ankung en d es G enus und d enend e r C a u d a . Ueber diese wichtige F r a g e hat s ich eine z iemlich umfangrei che L i t e r a t u r entwickel t , deren Behandlung nicht hierher gehört .Wir wollen nur auf die wichtige Arbei t R aym on d
’s,auf die k laren
Erörterungen S ch i ff’s,denen wir im Weiteren vielfach folgen werden,
hin
weisen ; eine vollkommene Uebers icht über alle hierhergehörenden Pub l icationen findet sich bei H igier.
1) Zu sehr veral lgemeinern darf man die Sache nicht, da es ausnahmsweise auch
bei schweren (viel leicht nicht totalen) Querschnittsläsionen vorkommt, dass die Kniereflexe gesteigert sind , die Blase aber atonisch ist, s. S . 49 .
58 Specieller Theil .
Um dem Leser die diagno stische Betrachtung klarer zu machen,
wollen wir hier eine s c h emat i s c h e Z e i c hnung Raym o n d’s reproduciren, welche das un t e r e E nde d er Wi r b e l s ä u l e und d er Medulla
F ig . 4 . Unteres Ende d es F ig . 5 . Schema eines Sag1 tta lschnittes d es unte rsten T heil esR ückenmarkes und Cauda d er W i rbe lsä u le (nach R ay m o n d) .eq uina von vorne (nach D ie H oriz ontallinien bedeuten d ie Nervenwurzeln , die vert i
T e S t u t) calen vers innl ichen die A nsstrittsstrecke .
F F ilum terminale ; 00nervus coccygeus .
sp inalis d a r s t e l l t (Fig Wir sehen da , wie das R ü c k enm a r k schonz iemlich hoch (am zweiten Lendenwirbel) endet , wir sehen den langenWeg,
dendie l e t z t en L umb a l e s und die S a c r a_
l e s bis zu ihremAustritte zurückzulegen haben. Die H oriz ontallinien im Schema bezeichnen die Ebenen,
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems .
in welchen die Wurzeln aus den Ruckcnmarke treten,die unteren Horizon
talen die Höhen,in welchen die einzelnen Wurzeln den W irbelcanal ver
lassen, die verticalen Linien s tel len die Längen der intravertebralcn
Wurzelantheile der genannten Nerven dar. Zur wei teren O rientirung sei
auf eine Tabelle (III) von B r uns , d ie Vertheilung d e r Wur z e l n bet r e ffend , h i ng ew i e s en (s. Anhang) .
Eine L ä s i on, welche die Cauda equina etwa in der Hohe des zweitenL end enw i r b e l s trifft
,wird
, wie die Betrachtung des Schemas (F ig . 5)ergibt , eine F unctiensstörung i m B er e i c h e s ämmtl icher d ie C a u d acenstituirend en N er venw u r z e l n, also sämmtlicher L umb a l und
Sacralnerven e r g eb en ; nur werden die Wurzeln der ersten dreiLendennerven,
wel che in dieser Höhe meis t schon wei t lateral im Wirbelcanale l iegen,
häufig von der Lasien verschont bleiben. Das Krankheitsb i l d
,das daraus resultirt, ist das der mo t o r is c h en und s en s i b l en
P a r a p l eg i e der unteren Extremitäten mit Blasenmastdarmstörungén,
A trophien,Entartungsreactien und Aufhebung der Reflexe. Die Paraplegie
wird als Paraplegie dolorosa bezeichnet wegen der heftigen ins Kreuzund in die Beine ausstrah lenden Schmerzen,
von welchen die Krankenheimgesucht werden ; dass eine g l e i c h z e i t i g e Las ien des Mar k e s in
derselben Hohe der{D i a gn o s e in der Regel entgehen muss , ist selbst
verständlich,da die Symptome, welche diese
-
produciren könnte, in dem
Krankheitsbilde der Caudaläsien selbst bereits enthalten sind .
Sind dabei die e r s t en d r e i L en d enwur z e ln wegen ihrerges chützten Lage unversehrt gebl ieben, was, wie erwähnt, häufig der
Fall i st,so entsteht das für h oh e O aud al ä s ion en t y p i s c h e und
w i e d e r h o l t b e o b a c h t e t e K r a n k h e i t s b i l d d e r Paraplegie dele
resa m i t F r e i b l e i b en des C r u r a l i s un d O b t u r a t o r i u s (dahertypischer Steppergang) cembinirt mit B l a s en -Ma s t d arml ähmung.
Das F r e i b l e i b en d e s C r u r a l i s und O b t u r a t o r i u s wurde von
V a l e u t i n i als differential-diagnostis ches Moment herangezogen zurUnterscheidung zwischen Verletzung der Cauda equina und solchen Ver
letzungen,welche das R ü c k enm a r k s e l b s t in h ö h e r en E b en e n
(O rural isu rsprung) betreffen haben. S c h u l t z e hat an derHand von
Krankengeschichtenmit Sectionsbefunden das Unzutreffende in Valentini‘
s
Schlüssen erwiesen,indem für die eventuelle Mitbetheiligung der Cruralis
und 0bturateriuswurzeln ni cht nur die Höhe der Läsiensstelle, sondern
auch die F orm des cemprimirend en T um o r s und die Ar t d er Ver
letzung in Betracht kommt .Wir haben damit die E r k r ank ung d er d en gesammten Plexus
ischiade'
cus censtituirenden Nervenwurzeln geschildert . Wenn die L ä s i o n
t i e fer s itzt, kann die motorische und sensible Störung das G ebiet der
P e r one i a l l e in betreffen,während umgekehrt bei F r e i b l e i b en d er
D ie Blasenstörungen bei anatomi schen Erkrankungen des Nervensystems. 6 1
Katheter inAnwendung gezogen werden musste. Nach Ablauf d ieser Zeit kames zu I n c ont in c nz -Er s c h e i nung e n an der B lase, zu der s ich auch solcheamRectum gesel lten ; allmälig er langte Patient das G ehvermögen völ l ig wieder ,so dass er Ende December umhergehen konnte, hingegen bl ieben Anä s th e s i en,
welche s ich gleich nach dem T rauma geltend gemacht hatten,unverändert .
Sie betrafen die G eg en d d e s G e s ä s s e s,d a s G en i t a l e und die I nn e n
f l ä c h e d er O b e r s c h en k e l ; von Seite der Spitalsärzte wurde ein W i r b e lb r u c h constatirt. Allmälig besserten s ich alle Erscheinungen,
so dass Pat ientseinem Berufe als Anstreicher nachgehen konnte . Am 15 . September 1893
traf den Pat ienten ein n eu e s Unglück : Ein Fensterkreuz , auf das er sichbehufs Vornahme einer Arbeit gesetzt hatte, brach unter ihm zusammen, so
dass der Kranke ein Stockwerk tief auf das Steinpflaster auffiel ; der Patientvermag nicht zu ber ichten,
wie er aufgefallen sei. Es so l len V e r l e t z un g e nan der l i n k en S t i r n s e i t e vorhanden gewesen sein
,ferner an der l inken
Brustseite , eine Contus ion am l inken Knie,sowie ein rechtsseit iger Leistenbruch ;
nach 20 Minuten kam der bewusstlos gewordene Pat ient zu sich und wurdeabermals ins Sp ital gebracht , wo die Wunden bald hei lten, auch die anfangsbestehenden heftigen Schmerzen abnahmen ; die B l as eu -Ma s t d arms t ö r ung en nahmen ihre ursprungliche Intensität an
,ausserdem machten
sich Parästhesien an der grossen Zehe des rechten Fusses geltend .
Die Un t e r su c h ung ergab völ l ig n o rma l e H i r nn e r v en : Pup il lenmittelweit, gleich gross , prompt reagirend, Fundus , Ges ichtsfeld normal ; dieSens ib i l ität im G esiebte, der Geschmack, der G eruch ,
die G es ichts die Kau
und Zungenmusculatur, Pharynx, Larynx,all das zeigt bei der Untersuchung
n o rma l e Verhä ltnisse. Die Inspection der W irb e l s ä;u l e ergibt nichtsBesonderes
,nur die unteren Lendenwirbel s ind leicht d r u c k emp f i n d l i c h ; die
F ig . 6 .
Bewegungen an den Extremitaten erfolgen sehr gut, mit normaler Kraft, ohnejegl iche Spur von Atax ie, die Muskeln sind nicht atrophisch ,
das R emberg’
sche
Phänomen ist nicht hervorzurufen . Die Kniereflexe sind mittelstark , der
Oremasterenreflex rechts angedeutet , l inks feh lend ; die Sensibi l ität ist in der
typ ischen Weise gestört . Am S c r o t um,am P en i s und am Per ineum ist
totale A n ä s t h e s i e, eine gefühl lose Zone findet s ich auch rückwärts ; sie
62 Specieller Thei l .
umgreift das ganze G esäss, begrenzt s ich nach oben am untersten Lendenwirbel , nach unten amAnfange des Oberschenkels (Fig . al le d iese Part ienbesitzen weder Schmerz noch T emperaturempfindung. Sonst ist an al lenKörperstel len die Sensib i l ität in al len Qualitäten normal . Was speciell die
B l a s e betrifft,
so klagt P a t i en t , dass der Ur in al le Viertelstunden in
ger inger Menge abgeht , o h n e dass H a r n d r an g auftr itt ; wenn die Blaseeinmal voll ist, kommt es manchmal zu einem dumpfen D ruckg e fü h l e,doch vermag Pat ient dann kaum F lüss igkeit auszustossen; bald nach solchen
vergeb l ichen Versuchen kommt es zu unwillkürlichem Harnabgang.
Bei der U n t e r s u c h ung wird der P a t i en t aufgefordert , zu uriniren ;
unter gewaltigem Arbeiten mit der Bauchpresse br ingt er es dazu,kleine
Mengen auszustossen. Vol lständ ige Entleerung gel ingt nicht , der Residualharnist sehr bedeutend ; starre Senden passiren,
o h n e den ger ingsten W iderstandzu finden,
die Emp f i n d ung für die stärksten faradischen Ströme ist gleichNull . Die B lase expr imab e l ; bei Fü l lung mit Borsäure machen 400 gr.
(Druck 83) Schmerzempfindung, aber keinen H arndrang.
Wir haben es hier mit einer a t on is c h en B l a s e z u t h u n (Incentinenz in kleinen Interva llen,
Ausdrückbarkeit , Mangel des Sphinctertonusbeim Sondiren,
ausserdem totale Anästhesie, Mangel an Harndrang) ,daneben Rectalineontinenz und die typischen G enital-Nates-Anästhes ien.
Die Ursache der Störung ist wahrscheinl i ch im ersten Trauma zu
suchen und ist wohl als Blutung zu deuten ; ob dieselbe den G e n u sa l l e i n oder nur die C a u d a getroffen oder b e i d e z u g l e i c h , l ässtsich wohl ni cht mit Sicherheit entscheiden : die heftigen Schmerzen imBeginne sprechen viellei cht für eine Gaudaerkrankung.
Der zweite Fal l betraf den 38 j ä h r i g en B au e r n V . J . (aufgenommenan der Klinik Nothnagel am 23 . Juli Derselbe gab an
,stets gesund
gewesen zu sein. Seine jetzige Krankheit datirt von einem Stürze vomDachein eine T iefe von 8 m am 30 . Apri l 1897 : Pat ient wurde dabei nichtbewusstlos
,l itt aber von da ab an grossen S c hme r z en an den Ober
schenkeln und im Kreuze. Lähmungen traten niemals auf ; einem Br iefe desbehandelnden Arztes zufolge wurde bald nach dem Unfä l le H arnretentionund die typ ische G enital -Nates-Anästhesie beobachtet .
Die K l ag en des Pat ienten während des Spitalaufenthaltes bestandenimmer dar in, dass er erk lärt
,nicht s p o n t an u r inire n zu können
,ausser
dem hat er z iehende S c hme r z en oft von sehr heftiger Natur ; der Stuhl istleicht retardirt (jeden zweiten Tag) , das Absetzen desselben macht keinerleiSchw ierigkeiten ; Erectionen sol len ab und zu auftreten .
Der o b j ec t i v e Befund ergibt die ch a r ak t e r i s t i s c h en S e n s ib il it ä t s s t ö run g en (F ig . 7 ) amPenis , am Scrotum,
amPer ineum,an beiden
Nates bis ungefähr in die Mitte der hinteren F läche der Oberschenkel , daranschl iesst sich eine circa 3 07% breite hypästhetische Zone ; wo Hypästhesienbestehen,
dort ist auch Unterempfindlichkeit für Schmerz und T emperaturrei ze sonst ist am Körper die Sensib i l ität intact
,die H irnnerven wirken
prompt,die Muskeln sind von normaler Beschaffenheit
,al le Bewegungen werden
ohne Spur von Tremor oder Atax ie ausgeführt , kein R emb e rg’
s ches
Phänomen ; der Bauchdeckenreflex rechts etwas schwächer als l inks , Knierefiexe normal . Patient gibt an
, den dur chtretend en S tuh l n i ch t meh r
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems. 63
so d eut l i ch zu fuhlen wie fruher ; Incontinenzerscheinungen am Mastdarmowurden nicht beobachtet . Der Kranke konnte während der Beobachtungsclauer(bis 2 1 . August) n i ema l s s p on t an U r i n lassen
,hatte vol lkommen
normal en H arndrang , musste mehrmals im Tage katheterisirt werden; der
bo-z'
ng.
N tcu
L IIIN tcu
n. crew.N . obtu
F ig . 7 .
H arn zeigte die Erscheinungen leichter Cyst itis, die B lase war nie ausdruckbar .
Bei Einführen starrer Katheter keiner lei Empfindung,der intensivste faradische
Strom erzeugt weder am B lasenhälse noch in der B lase irgend ein G efühl .Bei der Fü l lung mit Borsäure bei 500 gr (Druck 14) deutl icher H arndrang.
Während der kurzen Behandlungszei t bl ieb der Zustand völ l ig stab il.
Hier handelt es sich um eine F erenc fruste des vielbesprechenen
Bildes . Die c ircums c rip t e S e n s i b i l i t ä t s s t ö r u n g , das sonstigeFreibleiben der Motil ität und. der Reflexe weisen auf eine G e nu s ve rl e t z ung oder eine Z e r s t ö r u n g d er u n t e r en S a c r a l e s hin ; dieandauernden Schmerzen l iessen eher an letzteres denken. Aber die Zerstörung kann ni cht complet sein,
da das Rectumnoch relativ gut functionirtund da trotz dreimonatlicher Dauer keine Incontinenz zeichen aufgetreten sind und da der Harndrang normal geblieben ist.
Ein d r i t t e r F a l l bietet noch derartige Besonderheiten,dass eine
kurze Besprechung hier Platz finden möge.
L . M. , 26j ä h r i ger Zi th er sp i e l er , aufgenommen“
am 12 . November1897 ber ichtet , dass er im zweiten Lebensjahre von seinem Bruder auf demRücken getragen werden sei und durch einen unglucklichen Zufal l h er abg efal l en sei ; monatelang konnte der Kranke kaum gehen,
allmälig bessertes ich der Zustand
,doch musste der Patient jahrelang den Oberschenkel mit
der H and stützen. Einige Wochen nach der Verletzung fiel den Eltern ein
B u c k e l an der W irbelsäule auf.
64 Specieller Thei l .
Seit W i n t e r 1895 ohne bekannte Ursachen ofters des Nachts B e t tn a s s en und starke Erectionen,
daneben stechende S chme r z en in der G egend
der linken Glutäalfalte , welche gegen den After und den Penis strahlten ; nachzwei Monaten kam es schon jede Nacht zum unw i l lkür l ichen H a r n a b g ang.
O ft erwachte er mit schmerzl ichem H arndrang, konnte jedoch nur einigeTropfen entleeren ; sobald er eingeschlafen war, wurde das Bett durchnässt .Im Mai 1 895 konnte Pat ient einmal dem heftigen H arndrange am Tage nichtFo lge leisten ; als er endl ich G elegenheit fand
,konnte er nur mit Mühe etwas
auspressen. Seitdem ist das w i l l k ü r l i c h e U rin ir en sehr e r s c h w e r t ,dagegen besteht am Tage c on t inu irl i c h c s oder intermittirendes H ar nt r ä u f e l n. Seit der Zeit continuirlich zuckende S c hme r z en längs des
Ischiad icus , sowie Vertaubungsgefühl an der H interfiäche des rechten Oberschenkels. Seit Beginn dieser Erkrankung häufiger als sonst Erection ; ein
G e h ab it at ion s v e r s u ch imH erbste1896 gelang qnoad inmissz
'
onem,bei
der Ejaculat ion keine Sensat ionen. D er
Stuhl ist leicht retardirt ; doch bestehennie Incontinenzerscheinungen, nur mussPat ient auffallend stark pressen ; der
Durchtritt der F äces wird immer erh
pfunden. Der K r ank e ist klein,schwäch
lich ; der Befund an der W i rbe l s äu l eergibt : Am dritten Lendenw irbel be
ginnt eine stumpfwinkel ige , angüläre,nach rückwärts vorspr ingende Kyph e s e,welche ihren Höhepunkt am viertenLendenw irbel erreicht ; die ganze Dorsalw irbelsäule zeigt eine leichte
,rechts
convexe Skol iose, welcher entsprechenddie Rippen rechts stärker gekrümmtsind . Das Lendensegment der W irbelsäule relativ stark verkürzt
,es fehlt
die physio logische Lordose. Die weitereUntersuchung ergibt, dass die H i r nn e r v en völl ig normal sind , die oberen F ig , 8 ,
Extremitäten s ind bezüglich der Ent
w icklung der Musculatur, der Moti l ität und der Sensibilität vol l ig normal ;auch die Thoraxmusculatur w irkt ziemlich kräftig,
hingegen ist die G lut ä almu s culatur auffallend at r o p h i s ch , die Natesgegefl d ist beiders
'
eits starkeingesur
'
iken ; die Musculatur der unteren Extremitäten ist_
mäss ig kräftig,rechts jedoch schwächer als links . Oberschenkelumfang in der H öhe der G e=
sässfalte rechts 45, links 47 , unteres Dr ittel rechts 35 , links 36 , grössterUmfang der Wade rechts 28 , links 33 cm. Das Aufr ichten im Bette aus der
l iegenden Stellung ist etwas mühsam,der G ang etwas unsicher „watschelnd
“
;
imLiegen werden die unteren Extremitäten z ieml ich gut in allen Excursienen.
bewegt, nur die Dorsalfiexion der Füsse (besonders rechts) erfo lgt etwas langsam und unvo l lkommen. Die Zehen werden l inks auffal lend langsam,
rechtsfast gar nicht dorsalfiectirt. Am Körper findet sich nur e in e Stel le mit au s
ge sp r o ch ener S ens i b i l i t ä t s s t örung,sie ist am l inken Oberschenkel nach
zuweisen,beginnt an der G lutäalfalte und reicht bis rückwärts in die Mitte
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems . 65
desselben ; sie ist 14 cm lang, 10 cm breit . Sie überschreitet am Kreuzbe inetwas d1e Med ianl inie ; die l inke Seite des Penis und des Scrotums ist ebenfal ls analgetisch (F ig.
Kn ie r e f l e x e lebhaft, rechts starker als l inks,Aehillossrhnnn efl f xr.
nicht aus lösbar, Plantar-Bauchdeckenrcflex sehr gering , Grcmastcrretlex kaumauslösbar , R ectalreflex vorhanden,
fibrilläre Zuckungen nie zu ('O ll St'l tlfl 11
Die B e o b ac h t ung des Kranken ergibt bezuglich de1 Urins massig;C y s t i t i s . Der Patient vermag w i l l k ü r l i c h n i c h t z u u r in ire n
,« lrr
H arndrang fehlt , dagegen besteht Incontinenz (meist T 1 2'
1utcln oder Abgehenkleiner H arnmengen ohne Strahl) ; die B l a s e erweist sich e x p 1 os s ib c ,
l bei
der Katheterisirung fl iesst der Ur in träge ab,Residualharn 1 0 1handen 2 l’
.
am 18 . September 200 beim K a th e t er i smu s am Sphincter keint rlt»iW iderstand . Bei der f ara d o s e n s i b l en P r ü fu ng ist die Empfindung an
der Pars prostatica 20 ; am B lasengrund deut l ich verschieden,rechts
40 ,l inks 20 mm.
Wir haben somit Zei chen von Sei te des funften Lumb a l i s (G lutealatrephie, Perenei) , ersten und zwei ten S a c r a l i s (Perenei, Feh len des
Plantarreflexes, Sensibi l itätsstörung an der Hinterseite des Oberschenkels) ,des dritten und fünften S a c r a l i s (A chillessehnenreflex,
B lasenreflexfehlend) , frei ist werkwurdigerweise die R ectalmusculatur. Eine s ichereDiagnose i st hier ni cht zu stellen : für eine reine G enus las ion (dri tterbis vierter Sacral is) könnte wohl das Verhandensein einer aton is chen
B l a s en s t ö r ung sprechen, doch ist ja durch das G etrofl‘
enwerden höhererSegmente (G lutäus , Peroneus etc.) eine solche wohl auszusch l iessen.
Es wäre möglich,dass hier neben einer Zerstörung höherer Wurzeln
eine c au d a l e E r kr ank ung vorliegt , wofur auch die H albs eitig ke it
der Sensib ilitäts störung (an der Haut und an der Blase) , das Mehrbetroffensein des rechten Beines Spricht, ferner das F eh l en der fibrillärenZuckungen und der partiellen Empfindungslähmung. Es könnte was
den pathologischen Process betrifft eine t r auma t i s ch e M en ing i t i s
nach Wirbelbruch vorliegen ; warum die B lasenstörungen so spät auf
getreten,l ässt sich ni cht mit Bestimmtheit erklären.
Einen vierten Fall konnte einer von uns (F .
-H .) einmal untersuchen.
Der 34j ä h r i ge Hand l anger J . B . sol l stets gesund gewesen sein,
nie an Lues gelitten haben. Am 12 . September 1896 f i e l er von 6 m.
Hö h e auf den Rücken ; nach dem Sturze 13stundige Bewusstlos igkeit . lmSp itale soll keine äussere Verletzung constatirt werden sein
,nur am lin—um
und an den Unterschenkeln waren leichte Schwel lungen aufgetreten,die bald
zurückgingen. Die Bewegl ichkeit der Beine war gut, doch empfand Patientan den Oberschenkeln,
am Mittelfleische und an den G enital ien nichtsmehr ein Zustand , der s ich nie mehr geändert hat. Der H arnd rangfehlt seit Beginn der Affect ion ; anfangs bestand Retention,
bal d trat aber
H arnträufeln auf. Der Kranke bemerkt den Urinabgang niemals ,spontan
kann er fast nicht entleeren,
ausserdem besteht Inconlhwnliu ulri und
Imp o t en z .
F r an k l -H o c h w a r t u. Z u c k e rk an d l , D ie ucrw scn E rkrankungen d er Blase .
66 Specieller Thei l .
D ie Untersuchung ergab , dass die Psyche, die Sprache, die Function derHirnnerven und der oberen Extremitäten völ l ig normal sind , an derW i r be l s äu lebestehen weder Druckempfindlichkeit, noch sonstige Anomal ien. D ie Bewegl ichkeit der unt er en E x t r emi t ä t en normal
,keine deutl ichen Atrophien,
hie
und da fibrilläre Zuckungen ; Gremaster und Kniereflex normal,Bauchdecken
Plantarreflex schwach, R ectalreflex fehlend . Andeutung von R emberg
’
schemPhänomen. Von der Nabelhöhe abwärts besteht vor und rückwärts bis zu
den Knien Hypästhesie respective Anästhes ie fur al le Sensibilitätsqualitäten
am Per ineum und am G enitale ist totale Anästhesie (Fig . Seitwärts cen
Neroz'
z'
ntercostales
N. cutan clnm'
mn
N . ileo-z'
ngu .
N . lnm-bo- znguz'
n
N . cutan post.
N . cutan . lat.N. autom. lat.
R . cutan .n . anwalt'
s
N . peroneus
N . peroneusN . saphenus
N . saphenus
N . peron . superf .
F ig . 9 . totale A nä sthes ie . Hypä sthesie . T hermoanasthesie .
statirt man jederseits einen schmalen Streifen (G ebiet des N . cutaneus
laterale'
s) , wo nur Hypästhesie nachweisbar ist ; von den Knien abwärtsBerührungs und Schmerzempfindung normal , T emperaturs inn stark gestört.Lagevorstellung normal
, Bewegungen nicht ataktisch .
P at i ent trägt ein Ur inoir ; man s ieht continuirlich Harn ohne Strah labg eh en. Fordert man den Kranken auf zu uriniren
,so gebraucht er die
Bauchpresse, die er mit der H and unterstützt , wodurch der Ausfluss etwasbeschleunigt wird . Bei Druck auf die Blasengegend von Seite des Arztesfl iesst Residualharn in starkem Strahle in z ieml icher Menge ab ; es bestehtCyst itis .
W ir haben hier das schwerste Bi ld der B l a s ena t on i e , verbundenmit R ectalineontinenz , ein Zustand
,der entweder
“
nur c a u d a l oder durchG enus erkrankung bedingt sein kann. Allerdings kommt eine d e r a r t i g e
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems. 67
A t on i e auch bei h o h e r en Läsionen vor , doch nur bei solchen,die
total oder fast total sind ; dann müssten aber L ä hmung s e r s c h e inung enan den unteren Extremitaten und Fehlen der Kniereflexe zu beobachtensein. Ein caud aler Ursprung ist aber s icher n i c h t vorhanden, da die
Sensibilitatsstörungen,die bis zur Nabe lhö he rei chen,
auf die 12 . bis
1 1 . Dorsalwurzel hinweisen. Der spinals Ursprung des Leidens wird fernerdurch die p a r t i e l l e Empfindungslähmung am Unterschenkel und
durch die fibrillären Zuckungen erhärtet . Am plaus ibelsten i st wohl d ieD i a gno s e , dass es si ch um H äma t o my e l i e gehandel t habe, die einerelativ lange Rö h r enb i l d ung im Rückenmarks producirt hat.
Schliessl ich sei auch noch auf d ie B l a s en s t ö r ung en hingewiesen,
welche durch Erkrankung des F ilum terminale producirt werden können.
Bei einem 46jähr igen Pat i en ten Lachmann’
s hatte s ich allmäligdas —B i ld der R e tent i on in F o l g e von B l as en l ä hmung entwickelt , dabeitraten ausserordentl iche S chmer z en auf ; zeitwei l ig,
b iswei len plötzl ich nachdem Katheterisiren starker B lutgehalt des H arnes . Man stel lte die D i agno s eauf Carcinoma eesicae : bei der N ekreps ie fand man neb st einer hämorrhagischen Cystit is ein G l i om im o b er s t en T h e i l e d es F iln7n ternn
'
nale mitis ol irter G empres sien d er Blasennerven.
Wenn der Sitz einer sp inalen Läsion o b er h a l b d es G enu s ist, sokann bei einer totalen Q uer s c hn i t t l ä s i on das Bild einer atonis chen
B l a s e entstehen, dann fehlen die Kniereflexe mei s t völlig (Ausnahmen
s. S . Im Uebrigen entsteht bei höherem Sitze dort , wo k e ine Querdurchtrennung besteht , ein and er e s B i l d : die Leute können spontannicht uriniren ; da aber das R e flexc en trum noch w i r k s am is t , kommt
es zu reflectorischemEntleeren von grösseren Massen im Strahle, eventuellzu dem oben (s. S . 47 ) geschilderten hypertonischen Zustande, bei demganz kleine Mengen fontainenartig herausgeschleudert werden ; p a r al y t i s c h e s Harnträufeln wird dann n i c h t b e o b a ch t e t , hie und da tretenSphincterkrärnpfe auf. Der H arndrang kann
,wenn die s en s i b l en Bahnen
g e s c h on t s ind , normal bleiben, kann aber bei cemplicirten Läsionennatürl ich fehlen. Ferner kommt es vor
,dass die B l a s e nur s ens i b l e
D efecte (Mangel des Harndranges) aufwei st , dann kann das Uriniren
w i l l k ü r l i c h erfolgen ; es kommt aber zu weiteren S t ö r ung en, weil diePatienten nicht genügend entleeren,
wei l sie über den Füllungsgrad derB lase nicht unterri chtet sind , oder weil sie an das Uriniren ganz vergessen ;es kann dann vielleicht zu starker Retenti on,
moglicherweise zu eonsecutivem
Durchbruche im Strahle kommen ; Combinationen der verschiedenen
Zustände s ind häufig .
Ueber den V e r l a u f d er F a s e r n i m R ü ck enmarke i st ni chtsbekannt : Wir haben bezüglich der motorischen allen G rund anzunehmen,
dass sie in der Vo r d er oder S e itens trangbahn veraufen ; es i st aus
demMangel an Blasensymptemen bei den seltenen Fal len von reiner T abes
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems . 69
auffallender Wei se,unterworfen sind . Wenn wir ubrigens diese Labilitiit
betonen, so wo l len wir damit nicht den G lauben erwecken,dass sie
unendl ich häufig sei; es gibt Fäl le, wo die Blasenstörumg jahrelang unverändert b leibt
, ja noch haufiger so lche , wo sie sehr progress iv i s t und danndurch Infection der Harnwege zum Tode führt.
Was nun die spe cie llen S ymp t o m e betrifft, so sind sie ungemeinmannigfaltig
,in ihrer Gruppirung wechselnd , conformder Vielgestaltigkei t
des Krankheitsbildes (s . Tabelle IV) . Sehr häufig , wie schon erwähnt,dominiren die Sensibilitätsstörungen. Die P a t i en t en klagen dann überunangenehme Emp find ung en beim Uriniren, über quälenden B a rud rang,hie und da auch über Pollakurie. In manchen Fallen kommt es zu ausgesprochenen S c hm e r z en, bisweilen zu P aroxysmen von unerträglicherIntens ität , zu den Grises vesicales der G harcot
’
schen Schule : Die Patientenwerden dann plotzlich ganz unvermuthet von diesen Neuralgien überfallen,
sie verlegen die Schmerzen in die Blasengegend ,häufig auch in die
P en i s s p i t z e ; sie schildern sie als ein ungeheueres Brennen, Schneiden,
biswei len fuhlen sie ein Zusammenschnüren ; die Kranken machen dann ofteinen beängstigenden Eindruck , die einen wäl zen s ich ruhel os auf demLager
,andere bleiben in ängstl icher Spannung in einer bestimmten
Stellung,die geringste Bewegung steigert die Schmerzen . Wenn es dann
vorkommt,dass dieselben gegen die Niere ausstrahlen (Nierenkrisen) , so
wird die Verwechslung mit Nierenkelik begreiflich. Den zumG lück mei s tnur stundenlangen
,oft nur minutenlangen Schmerzen folgt dann Erleich
terung , und es braucht oft Wochen,Monate, ehe es zur Wiederholung
des Anfalles kommt . Nach dem G eschilderten wird es ni cht Wundernehmen
,dass auf G rund dieser Phänomene bisweilen irrthümlich auf
B l a s en s t e in diagnosticirt wurde ; F o u rn i er berichtet sogar von einemFa l le, in dem merkwürdigerweise auf G rund dieser Symptome die
O p er a t i on des vermeintl ichen Genorementes vorgenommen wurde. Aberumgekehrt kann auch ein anderer F eh l e r gemacht werden ; es kannvorkommen
,dass
,wenn ein T a b i k er über B lasenschmerzen klagt, die
Diagnose auf G r i s e s gestellt wird und dass s ich dann später ein S t e inals die Ursache entpuppt : einen derartigen Fal l berichtet z . B . Mö b ius .
Es sei überhaupt als R i c h t s c hnu r angegeben,dass Gri ses der erwähnten
Art etwas überaus sel tenes s ind ; unter mehreren hundert Tabikern m i tB lasenstörung hatten wir einen e in z i g en mit der Andeutung derartigerZustände ; einen ausgesprochenen Fall d ieser Art haben wir überhaup tnicht gesehen.
Ein viel haufigeres Symptom ist die H e r a b s e t z ung d es H ar nd r ang e s . Unter 50 genau faradi sch untersuchten tabis chen B l a s ener k r ank ung en war der Harndrang 32mal gestört , indem er entwedergänzl ich fehlte oder bedeutend vermindert war . Biswei len kommen die
7 0 Specieller Thei l .
Patienten s e l b s t mit der Angabe, das s der Harndrang sich bei ihnennicht mehr geltend mache, bei manchen schl iesst man dieses Symptomaus den grossen P au s en zwischen den einzelnen Mictionen,
biswei lendaraus
,dass die Patienten v e rme i n en, ihre Blase sei l eer , trotzdem
diese sich bei der Untersuchung dann a l s übervo l l erweis t ; manche gebenauch spontan an
,dass sie n a c h der Miction nicht das G efühl der Er
leichterung haben. Die fa r a d i s che Untersuchung zeigt , wie wir schonerwähnt haben,
Anästhesie der Pars prostatica, des Blasenkorpers oder
b e i d e r Thei le ; es wurde jedoch schon auseinandergesetzt , dass k e in Paral lelismus zwischen Mangel an Harndrang und Blasensensibilität gegen faradischen Strom besteht . Unter den 32 Fällen von schweren Harndrangherabsetzungen war die Elektrosensibilität sechsmal an beiden Thei lennormal
, 13mal an der Pars prostatica normal,am Blasengrund aber
herabgesetzt und 13mal an beiden Theilen herabgesetzt , eventuell fehlend .
In 18 F ä l l en war, wie erwähnt, der Harndrang n o r ma l : elfmal war die
F aradosensibilität intact , zweimal war die Blase, fünfmal beide Theileanäs theti s ch .
Noch viel haufiger klagen die P a t i en t en darüber, dass ihnen das
Harnlassen Schwierigkeiten bereite ; unter 65 Fällen klagten 60 uberD y s u r i e. Hier ist nun die äusserste Vorsicht geboten denn siebenmalkonnten wir die Erscheinung durch l o c a l e Pro c e s s e erklären : wirfanden viermal S trictur ,
z w e i m a l Prostatahypertr0phie, einmal bei einerFrau narbige F ixa t i on und V e r z er r ung der Blase nach einer vaginalen
Exstirpation des Uterus . In einigen dieser Fälle konnten wir durch dieB eh and l ung des localen H arnleidens eine Besserung, respective das
Schwinden der Dysurie nachwei sen ; eine s i c h er e Diagnose dieser Artkann eben nur e j uvantibus gestellt werden. 53mal stellten wir p erexelnsz
'
onem die D i a gno s e auf m o t o r i s c h e P a r e s e ; dieselbe kannverschiedener Art sein : die Einen klagen ,
dass sie auf den erstenTropfen l ange w a r t en mussen, bei den Anderen ers cheinen die Tropfenrelativ schnel l , das w e i t er e Uriniren erfolgt dann nur unter Pressen,
in Absätzen,der S t r ahl erweist si ch als dünn
,ohne Projection,
mattund , was das Wichtigste ist, die Kathe t eris irung zeigt trotz allerAnstrengungen der Kranken grosse Mengen von Residualharn. Relativselten sind Fälle, wo die Kranken trotz aller möglichen Schwierigkei tendie Blase complet entleeren ; wir haben jedoch mehrere Fälle dieser Artgesehen. Bei ganz schweren Fällen kommt es vor , dass die Patienten nur
in g ew i s s en L ag en,in kauernder
,hockender Stellung
,gelegentlich der
Defäcation Harn ent leeren ; endlich gibt es Kranke, die, an completerHarnverhaltung leidend , dauernd an den G ebrauch des Katheters gebunden s ind . Dysurie in Folge von B l a s enk r amp f scheint hier sehrselten zu sein ; wir haben nur e inen Fall dieser Art beobachtet .
Die Blasenstörungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems. 7 1
Es ist begreiflich,dass bei diesen Patienten s ich haufig Incontinenz
entwickelt ; unter den 53 mit Parese behafteteten waren 30 mit Incontinenz23 ohne solche ; die letz teren klagten oft über Retardation.
Es ist selbstvers tänd l i ch , dass dabei die In contin e nz nicht immerFolge der Par e s e mit eonsecutiver Ueberfüllung al lein war ; gew i ss warein Theil der Incontinenzen auf Mangel des Sphin c tertonus zurückzufuhren. Dass derselbe bei der Tabes oft feh l t, zeigt ja der bei Einführung von Sonden oder Kathetern wiederholt beobachtete Mangel j ed enW i d e r s t and e s am Blasenhäl se
,sowie die ni cht sel ten bei Tabes nach
weisbare Au s d r ü c k b a r k e i t der Blase. Es gibt sogar g an z v e r e in z e l t eF ä l l e (vier von 65 unserer Statistik) mit reinen Incontinenz
e r s c h e inung en , wo von Pares en n i c h t s n a c hw e i s b a r war.
So berichtet der 36j ä h r i ge Tab i k er F . G .,dass er vol lkommen normal
uriniren könne,dass der Harndrang unverändert auftritt
,dass er dann ohne
jegl iche Mühe entleere ; hingegen käme es am Tage b iswei len zum unw i l lkü rlichen Abgänge von H arn. Thatsächlich konnte man k e ine S p ur von
Res idualharn nachweisen,die F arad os en sibilität an der hinteren H arn
röhre und der Blase war normal .D ie 46j äh r ig e Pr i v at e 0 . D . (Tab es) , welche wir am 7 . Janner 1 89 7
untersuchten, gab an
,dass sie-seit 1894 beimHusten Incontinenzerscheinungen‚
seit Ende November 1896 continuirlichcs H arnträufeln habe ; der H arndrangsei immer normal
,sie könne ganz gut ohnej egliche Beschwerden, ohne Retar
clation entleeren. Wir überzeugten uns thatsächlich von der Richt igkeit d ieserAngabe : der Res i dua l h arn war nul l
,die F aradosensibilität normal (60
bei der Infusion von 400 gr Druck 25 unter heftigem H arndrange.
Ein weiterer Fal l betr ifft den 57 jähr igen Lackirer L . U.
,der anmanifester
T abes l itt ; er ber ichtet,dass er normalen H arndrang in normalen Pausen
empfinde,dass er aber seit drei Monaten zeitwei l ig bei T ag und Nacht den H arn
ver l iere, manchmal nach Anstrengungen,manchmal ohne jegl iche Veranlassung ;
einigemale konnte man thatsächlich das Abträufeln beobachten. Ueber Aufforderung entleerte Patient ohne j egl iche Anstrengung eine ger inge Menge,ohne dass bei w iederholten Untersuchungen Residualharn nachweisbar gewesenwäre . Localbefund negativ ; F aradosensibilität : pars prostatica. 7 0 ,
Blase20 R . A .
Die Art der Incontinen z kann verschieden sein ; in manchenFäl len tritt sie nur bei Nacht auf : die Patienten geben an
,dass kleine
Mengen abgeben,seltener , dass es wirklich zum Träufeln komme. Die
diesbezüg l i chen Beri chte sind natürlich nicht ganz verlässlich , da die
Kranken nur beim Erwachen sich in der Nässe l iegend finden,ni cht aber
s icher wissen,ob die Lacke s ich in einigen Momenten oder Stunden
gebildet hat. Nicht selten tritt die Incontinenz auch am Tage auf : baldklagen die Kranken gleich den Neurasthenikern nur ü b er N a c htr ä u fe ln, was allerdings sel ten i st , häufiger darüber , dass sie bei Anstren
gungen,beim G ehen
,Bücken kleine oder etwas grös sere Mengen verl ieren ;
bei manchen ereignet sich das von Z e i t zu Z e i t ohne jegl iche äusserliche
7 2 Specieller Thei l .
Ursache, andere leiden wieder an p ermanent em Harntraufeln. P l o t zl i c h e s h eft i g e s D u r c h b r e ch en g r ö s s e r e r Mengen scheint n i c h t zum
T abesbilde zu gehören,die Uebererregbarkeit (Hypertonie) haben wir g leich
fal l s nie gesehen : wir haben es eben fast nur mit dem atonis chen
B i l d e (paralytis ches Träufeln) zu thun und somit auch mit der nichtselten zu constatirenden Ausdruckbarkeit.
Die Incontinenz kann in vielen Fallen b ew u s s t sein, in manchen
ist sie total unbewusst . Was ihr Vo r k o mm en betrifft , so sehen wir ja ,dass sie isolirt auftreten kann, doch bezeichneten wir diese Erscheinungal s sehr sel ten ; wir erwähnten nur vier hierhergehörige Fälle, während wir30 ma l Fälle von Incontinenzen mit Paresen constatiren ; 21mal combinirtesich damit H e r a b s e t z ung d es Ha rn d r ang e s , die j a an und für s ichviellei cht ebenfalls zu Incontinenz führen kann. Was die Ar t d er In con
tin en z b e t r i fft , so vertheilte sie s ich folgendermassen : Ha rn t r äu fe lnbestand achtmal (dreimal bei Tag, viermal bei Nacht, einmal bei Tag und
Nacht) , Abgang grösserer Mengen zehnmal (zweimal bei Tag , achtmal
beiNacht) , die letzteren Fälle bezügli ch der Entstehung allerdings zweifelhaft (s . oben) . Dass nicht i mm er bei H e r a b s e t z ung d er B l as en
m o t i l i t ä t Incon tin en z erfolgt, beweisen 23 derartige Fälle ; dieserTheil der Tabelle zeigt auch , dass selbst P ar e s e m i t F eh l en d e s Harnd r ang e s (constatirt in 1 1 F ällen) nicht n o t h w end i g unwillkurlichen
Ha rna b g ang zur Folge haben muss . Es ist nach dem Auseinandergesetz ten selbstverständlich , dass bei Tabikern die R e t en t i on eine sehrhäufige Erscheinung sein muss .
Während die eine g r o s s e S y s t em er krank ung uberreich an
vesicalen Symptomen ist, zeigen a l l e an d e r en t r a d i t i one l l h i e r h e rg er e c hne t en R ü ckenmarkskrankheiten kaum je etwas davon
eine Thatsache, die für die d i ffe r en t i e l l e D i a gn o s t i k der[
Nervenkrankheiten von grosser Bedeutung ist. Die Blasens törungen fehlengewöhnl i ch bei der sogenannten s p a s t i s ch en T a b e s , bei der F r i e d
re ich’
schen T a b e s , bei der P o l i o my e l i t i s der acuten F orm bei
Kindern und Erwachsenen , bei der Poliornyelitz'
s anterior chronica
der Erwachsenen ; sie fehlen auch zumei st (ni cht immer) bei den so
genannten combinirten S y s t em er k r ank ung en ; wir vermissen auchdie uns beschäftigenden Symptome bei der amy o t r o p h i s c h en L a t er a ls k l e r o s e sowie bei der p r o g r e s s i v en Mu s k e l a t r o p h i e.
Hier mag aber noch eine andere Rückenmarkserkrankung angereihtwerden, die in gewisser Hinsicht den Systemerkrankungen nahesteht, das ist
die bei der p r o g r e s s i ven P a r a l y s e. Wir haben j a z w e i H a u p t fo rm en
der spinalen Betheiligung : die mit H e r a b s e t z ung der Knieref lex e
und die mit S t e i g er ung derselben verbundene . Wir haben im e r s te r e'
n
F a l l e ein Bild , das der beginnenden T ab e s völlig analog ist, und es
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems .
hiesse das eben G esch i lderte wiederholen,wenn wir uns uber d iesen
Punkt näher verbreiten würden. Diesem Bilde s teht das mehr der T abesspastica ähnelnde gegenüber ; die Blasenstörung bietet dann das B i ld dert on i s c h en B l a s e : dieKranken können s p on t an n i c h t uriniren,
bekommenvielleicht gelegentli ch Sphinc terkrämpfe ; es kommt ni cht zu regelrechtem Harnträufeln, sondern zum zeitweil igen Ausstossen in kraftigemStrahle, der Ha rnd r ang kann stark herabgesetzt sein oder feh len. Esist selbstverständlich, dass der C h a r a k t e r des vesicalen Bildes s ichändert , wenn die besprochenen Kranken stark d em en t werden ; es feh l tdann natürli ch in allen Fällen aber aus anderen G ründen der
Harndrang ; auch wei sen diese Patienten Incontinen z en auf,die p s y c h i
s c h e r Natur sein können.
Auch bei der p r ogr e s s i v en Paralys e muss man naturlich,wenn
Klagen über B l a s ens t örungen'
geäussert werden,zuerst sich orientiren , ob
nicht l oca l e V er änd er ungen vor l iegen ; w ir haben so lche dreimal unter13 Fal len nachwei sen können. Bei den anderen bestand einmal Inc ontinenzohne Paresen, fünfmal zeigten sich Parc s en ohne Incontinenz
,viermal Parc s en
mit Incontinenz . D erHarnd rang war dreimal stark herabgesetzt ; einmal bestandAnästhesie am Fundus und an der Pars prostatica , einmal nur am Fundus ,einmal war die F aradosensibilität normal . In drei Fäl len
,wo der H arndrang
normal war, bestand keine Veränderung der F aradosensibilität.
Eine sehr bedeutende Rol le spielen die Blasenstorungen bei den
d i ffu s en R ü ckenmarkskrankheiten, wie sie durch Gempressien beiLuxa t i on und Fr a c t u r der Wi r b e l , wie sie beim Garcinom und
den anderweitigen Tumoren der Wirbelsäule sowie auch bei den syphi
litis chenWirbelkrankheiten zu Tage treten ; ähnliches findet s ich selbstverständlich bei der sp inalen Men ing i t i s acu t e r und c h r on i s c h erA r t
,bei der Paehyrnenz
'
ngitis cereiealz'
s hyp ertrophz'
ea ; sie zeigt si chnaturgemäss auch bei der Meningitis lnetc
'
ea und den ubrigen Formender s p ina l en S y p h i l i s ; sie
_
ist eines der häufigsten Phänomene bei
der acuten und c h r on i s c h en My e l i t i s . Ihre Erscheinungsform bei
all den genannten A tfectienen ins Detail zu schildern,hätte nicht viel
Zweck : sie erscheint durchaus ni cht immer , aber doch sehr häufig , sie
ist namentlich bei den auf c omp re s s ive r B a s i s entstandenen
ein F r ü h s ym p t om und aussert s ich gewöhnl ich zuerst in e r s c h w e r t en
Uriniren,respective in R e t a r d a t i o n des H arnstrahles ; später erst kommt
es zur Incontinenz in t on i s c h er Form ,d . i . zum temporären Ausstossen
grosserer F lüssigkei tsmengen im Strah le. Das sind dann die Fälle, wounter Umständen die R eflexerregbarkeit des Detrusors ins Au s s er
gewohnliche steigt (Hypertonie s. S . so dass die kleinsten F lüssigkeitsmengen im S t r a h l e hinausbefordert werden, dass geringe Hautreize
schon Blasenentleerung provociren . Bei schweren Querschnittserkran
kungen kommt es zur B l a s ena t on i e, die s ich natürl ich auch schon
7 4 Specieller Thei l .
zu Beg inn dann zeigen kann,wenn das Blas enc en trum der Sitz
der Krankhei t i st .
So al lbekannt und viel besprochen die ve sicalen S ymp t ome bei
den eben genannten A ffec tionen s ind,so fanden die bei der mu l t i p l en
S k l e r o s e erst relativ spät die genügende Würdigung ; es i st in älterenDarstellungen sogar öfters der Satz zu lesen,
dass Blasenstörungen bei
der genannten Krankheit relativ s e l t en sind ein Irrthum, den O p p enh e i m und sein Schüler Kahleyss wohl grundlich widerlegt haben .
Wir kennen diesen Au t o r en bei stimmen,wenn sie in circa vier Fünftel
der Fälle derartige Vorkommnisse annehmen.
Bei der genannten Kr ank h e i t herrscht die t on i s c h e Blasenstorungvor , sogar Andeutungen von Hyp er t on i e haben wir gefunden ; dieKranken uriniren gewöhnl ich ausserordentl ich schlecht , die R e t a r d at i ondes H arnstrahles ist hier oft ein sehr prägnantes Symptom . Die Patientenglauben ein unüberwindliches H inderniss an der Blasenmündung zu
spüren thatsachlich findet der Ka t h e t e r einen derartigen Wi d e r s t an d ,dass man eine Strictur vor si ch zu haben vermeint . Hat dann dasInstrument glückli ch passirt, so spritzt der Harn oft in auffallendmächtigem Strahle hervor . Die Incontinenz tritt meist relativ spät ein :die Leute leiden sehr unter ihrer Harnretention und müssen viel katheterisirt
werden. Unter sieben Fällen habenwir sechsmal Residualharn nachgewiesen,
dabei niemal s Incontinenz derH arn d r angwar immer normal , eher gesteigert ,die F arad osen sibilit ä t erwies s i ch unter fünf dieser Falle v iermal al snormal , einmal war die hintere Harnröhre gegen den Strom empfindlich
an der Blasenschleimhaut war bei Null Rollenabstand keine R eaction.
Diese Eigenthumlichkeit stimmt mit dem Wesen der Mehrzahl der
Falle von multipler Sklerose überein, bei der j a M u s k e l s p a s m en und
g e s t e i g er t e Reflexe imVordergrunde stehen,während die Sensibilitäts
störungen keine so hervorragende Rolle zu spielen berufen sind . Aber es
i st j a bekannt , dass die genannte Kr ank h e i t auch mit R e flexd epre s
s i on einhergeht ; es wird daher ni cht Wunder nehmen,dass hie und da
auch ein mehr tabisches R lasenbild , p a r a l y t i s c h e s Harnträufeln,zur
Beobachtung kommen kann.
Wir haben selbst ein 1 7 j ä h r i ges Mä d chen untersucht , bei der mitgrosser Wahrscheinlichkeit die D iagnose auf mul tip le Sklerose gestel lt wurde,bei der übrigens F ussclouus nachgew iesen wurde. Sie klagte, dass unabhängigvon der W irkung der Bauchpresse, sehr häufig am Tage Ur in abträuf le ;
der H arndrang trat stündlich auf,die H arnent leerung war ni ch t retardirt ;
die objecti ve Untersuchung ergab einen negativen Befund an der Blase (keinRes idualharn, F aradosensibilität normal) .
Die B l a s en s t ö r ung ist eine s ehr haufige Begleiterscheinung der
E nd s t a d i en des genannten Leidens , dort nament l ich , wo P a r a p l eg i e
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems. 7 5
eingetreten i s t . Nichtsdestoweniger kann man sie auch manchmal unterden e r s t e n S ymp t o m en bemerken ; sie hat oft die Eigenthümlichkeit,wie alle Symptome des genannten Leidens , wieder zu v e r s ch w ind en,
um dann viel lei cht nie mehr oder nach einiger Zei t in derselben Weise,oder in anderer Form neuerdings aufzutreten.
G anz unregelmässig ist das Erscheinen der Blasenstorungen bei
der Sy r ing omy e l i e ?
) Sehr oft bleiben Kranke mit S y r i ng omy e l i eauch bei j ahrzehntelangem Bestande ihres Leidens vö l l ig von Störungen
von Seite der Blase v e r s c h on t , obgleich die bei der Obduction gefundeneumfangreiche Läsion dieses Verhalten k a um e r k l ä r en kann. In anderenFällen sind wiederum S t ö r ung en von Seite der Blase vorhanden. Mitunter treten sie frühzeitig unter den I n i t i a l s ymp t o m en der Erkrankungauf
,sind aber dann in der Regel vorübergehender Natur ; in noch anderen
Fä l len sind sie erst bei v o l l en t w i c k e l tem Krankheitsbild e be
obachtet werden und waren dann bleibend oder wiederum nur eine
passagere Erscheinung ; am häufigsten wurden diese Störungen alst e r m ina l e s Symptom beobachtet, indem sie entweder erst in den letztenLebenstagen auftraten oder indem sich im Anschlüsse an Störungen von
Sei te der H arnb l a s e a u fs t e i g en d eine Erkrankung der N ierenbeckenund Nieren entwi ckelte . Eine allgemein giltige R eg e l für das Auftretenvon Blasenstörungen läss t s ich bei Syringomyel ie kaum aufstellen ; imAl lgemeinen kann man aber annehmen,
dass Erscheinungen von Seiteder Blase früher manifest werden und imSymptomenbilde eine bedeutendgrössere Rolle spielen in den Fällen,
wel che mit der raschen Entwicklungeines grossen Tum o r s einhergehen ; ist die Erkrankung zuerst imL end enmar k e mehr ausgesprochen,
so ist ein zweites Moment für das frühzeitige Erscheinen der besprochenen Symptome möglich .
“
Es kann bei diesen Zuständen ofters zur atonischen Blase kommen,
doch scheinen die t on i s c h en Blasenstörungen und die Kr ämp fe zu
überwiegen. Besonders auffäll ig ist die R e t a r dat i on : wir untersuchten beisp ielsweise einen Kr ank en, der angab , manchmal eine halbe Stunde langpressen zu müssen,
ehe der erste Tropfen erscheint . Die starre Sondebegegnete am häutigen Thei le einem Hindernisse, welches ein weiteresVordringen unmöglich machte .Wei che Katheter normalen Kalibers passirten
jedoch und wiesen das Vorhandensein grosser Mengen von Res idualharnnach ; der Harndrang war bei dem Kranken normal . Bei zwei w e i t e r enF ä l l en zeigte sich ein ä hn l i c h e s B i l d angedeutet , die Patienten hatten
jedoch keinen Res idualharn, der Harndrang war normal , desgleichen die
F aradosensibilität.
1) S ch l e s i ng er, Die Syringomyel ie, Wien,
1895.
Die Blasenstorungen bei anatomischen Erkrankungen des Nervensystems. 7 7
b) Eine diagnosti sch sehr wichtige Frage ist es noch,ob bei der
Neuritis multiplen Blasenstörungen vorkommen. Als die ers ten Beschrei
bungen dieser Erkrankung gel iefert waren,war vielfach die Meinung
verbreitet,dass die S phin c t e ren nicht miterg
'
riflen werden,später
zeigte es sich allerdings , dass dieser Satz ni cht in dieser stricten Formaufrecht zu halten ist ; bei Durchsicht der Literatur findet man jetztz iemlich oft die Notiz
,dass B l a s en s t ö r u n g en vorgelegen seien ;
mei s t findet si ch das Wort „Spincterschwäche“
, öfters wird Incontinenzerwähnt, Sel tener erschwertes Uriniren oder Mangel an Harndrang , bisweilen Ausdrückbarkeit der Blase (W a g n e r) . Wir verwei sen hier aufL e y d en’s spätere Arbeiten, auf den Vortrag K a h l e r
’s, der fünfmal
Blasenbefunde erhoben hatte, auf die Monographien von R o s s und
K l u m p k e - D e j e r i n e.
Nun bezieht sich allerdings das Gesagte fast immer auf dask l i n i s c h e B i l d der Polyneuritis , besonders häufig auf das nachschwerem chronischem Alkoholismus entstehende. Eine Sonderstellungnehmen natürlich diejenigen Fälle ein, bei denen schwere B en o m m e n
h e i t , eventuel l t i e f e r S t u p o r oder grosse Ve r w o r r en h e i t beobachtetwurde : Incontinenzen bei derartigen Krankhei tsfäl len lassen s ich naturl ich nicht zur Localisat ion verwerthen. Aber auch bei den Kranken
,
welche derartige‚
psychische Phänomene n i c h t aufweisen,können wir
noch immer nicht behaupten,dass wir es mit Blasenstörungen auf G rund
p e r i p h e r e r N e r v e n e r k r a n k u n g en zu thun haben. Immer deutl icherzeigt es s1ch ja, dass die Toxine so oft glei chzei tig das p e r i p h e r eN e r v en s y s t em und das R ü c k enm a r k ergreifen, und wenn wirdaher bei dem geschilderten klinischen Bilde Blasenstörungen finden, so
werden wir über den Ursprung nie etwas Bestimmtes aussagen können.
G enaue n ekro s kop is ch e Studien über dieses Detail fehlen fast völlig ,in einigen Fällen hat man thatsächlich s p i n a l e Veränderungen nachgewiesen,
in anderen, wie z . B“
. in zwei Fällen, wel che R o s s citirt,
wurden periphere Nervenveranderungen bei intactemGentralnervensystemgefunden.
Es wurde bereits erwähnt, dass einzelne Autoren die bei s en i l enInd i v i d u en ohne Localveränderung auftretenden Blas ensympteme, so
wie die manchmal bei acuten In fec tionskrankheiten (Typhus , Malaria etc. ) vorkommenden R etentionen auf S p i na l e Veränderungen zurückzuführen geneigt sind ; ein d i re c t e r B ew e i s für diese Annahme wurde
bis nun nicht erbracht . Es ist viellei cht auch hier der Ort daran zu
erinnern dass Blasenstörungen bei der primären My o p a t h i e bisher nicht
beobachtet wurden.
e) Wir wenden uns am Schlusse zu den Blasenstorungen bei anatomischc e reb ral en Erkrankungen. Es ist fast unbegreifl ich , dass wir bei
7 8 Specieller Thei l .
diesen,so lange das S en s o r i u m frei ist, eigentlich fast n i e s c h w e r e
B l a 3 e n s t ö r un g e 11 finden. Das einzige si cher bekannte Symptom ist derg e s t e i g e r t e H a r n d r a n g , der die völlige Analogie zu dem der
Neurasthenie zeigt ; namentl ich Leute, die an Apoplexie erkrankt waren,
klagen sehr oft uber dieses quälende Symptom . Man muss dabei bedenken, dass wir es da oft mit ä l t e r en Indivi duen mit A t h e r o m a t o s ezu thun haben,
wel che ja von G uy on in einen ursächl ichen Zusammenhang mit H y p e r t r o p h i e d e r P r o s t a t a gebracht wird .
His und da findet man allerdings An gaben, dass bei dieser oderjener H i r n e r k r a n ku n g , wenigstens transitoris ch , auch bei f r e i emSensorium B l a s cup a r e s e n aufgetreten seien. Es wird hier auf einzelneFälle von G ort ic al l ä s ion en hingedeutet ; auch w i r haben einenP a t i en t en m i t J a cks on
’
scher E p i l e p s i e gesehen,der an Tu b e r
cu l e s e litt und bei dem ein T u b erk e l in d en l ink en G en tralw i n d ung en vermuthet wurde ; derselbe klagte über Erschwerung desUrinirens ; bei der O p e r a t i o n fanden si ch kleine diffuse Tuberkel derMeningen . A ehnliches soll auch manchmal bei P e s - H e r d en vorkommen,
sowie bei T u m o r en d e s K l e i n h i r n s , der B r ü c k e und des ver
l äng ert en M a r k e s . Aberwirmüssen O p p en h e i m ,welcher hierher ge
horige Krankheitsfälle zusammenstellt , zustimmen, wenn er sagt , dass derartige Ers cheinungen erst dann localisatorisch verwerthet werden können,wenn bei der Nekropsie genauere histologische R ü ckenmarks un t e r
s u c h u n g e n vorgenommen wurden.
Etwas anderes i st es selbstverständlich, wenn das S en s oriumb en o m m en ist ; dann sieht man sehr häufig h o c h g r a d i g e R e t ent i o n en d e s H a r n e s auftreten ; prägt man j a doch den Anfängernimmer wieder den Satz ein,
dass sie es nie versäumen sollen, bei einembenommenen Kranken sich über den Stand der Blase zu orientiren . Sehrhäufig wird man die Blase ü b e r f ü l l t finden,
nicht selten aber beebachtet man, das s dieselbe auch von Zeit zu Zeit s ich plötzli ch e n t l e er t
,
so dass das Bett überschwemmt wird (H arn d urchbruc h) . Die E rk l ä r u n g für diese letztere Erscheinung ergibt sich , wie schon erwähnt,daraus , dass der Harndrang ni cht zur Perception gelangt, wodurchRetention entsteht ; solange das R eflexcentrum im Rückenmarke intact i st,kommt es reflectorisch zum Ausstossen des Harnes . Bei s chwe re n,
n am en t l i c h p l ö t z l i c h e n L ä s i o n en d e s H i r n s (Apoplexienoder Traumen,
selbst wenn sie das Rückenmark ni cht betroffen haben)kann dieser Reflex aber auch völlig fehlen ; die Blase füllt s ich dannb is zu hohen G raden, und man i st genöthigt zum Katheter zu greifen.
Eine bestimmte Erklärung für diese interessante Thatsache lässt s ichnicht geben
,wir können nur erinnern
,dass unmittelbar nach derartigen
Erkrankungen die Sehnenreflexe oft beiderseitig fehlen ; wir haben es
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 7 9
dann viel leicht mit der R e i z u ng von intra c e r eb ra le n H emmungsb a h n en zu thun.
Ha rn t r ä u fe ln bei derartigen Patienten macht die Fal le immerauf Complicationen mit Localerkrankungen verdächtig .
2. Die Blasenstorungen bei den Neurosen.
a) N e u r a s t he n i e.
Jedem Praktiker i st bekannt,welch grosses Contingent zu den
B las e n st orung en die N e u r a s t h e n i e liefert . Jedem werden aucheinzelne dieser Patienten in unangenehmer Erinnerung bleiben, die immerwieder untersucht werden wo l len und in unendlichen Ausführungen ihreLeiden schildern,
die ni cht genug an ihrer rednerischen Darstel lunghaben
,sondern mit Vorliebe am Schlüsse noch Memoiren uberreichen,
worin die Empfindungen jedes Tages genau aufgezeichnet sind . Sehrhäufig verbinden sich mit den Vesicalsymptomen s exualneurasthenis che
Zustände, wie Ej aculatio p raecox,P o l l u t i o n en,
S p e r m a t o r r h o e,I m p o t en z . Es ist ja bekannt , dass alles P a t h o l o g i s c h e, was dasSexualleben beim Mann betrifft , so lei cht zur Neurasthenie führt . Damitmag auch zusammenhängen,
dass die Blasenstörungen bei der w e i b
l i c h en N e u r a s t h en i e verhältnissmässig s e l t en s ind , da ja beimWeibe der Harn vom Sexual-Apparate gesondert ist. Die Unheilbarkei tmancher derartiger Kranker is t nicht wegzuleugnen, und oft noch giltdas
,was der F rer e G erne dem unglücklichen psych0pathischen,
ewig
an Blasenbeschwerden leidenden R o u s s e a u sagte : Vous souflrirez
beaucoup et vous vivrez longtemps “ (Genfessions, XI) .Die Ind i v i d u en, welche man da zur Untersuchung bekommt,
stammen ni cht selten aus b e l a s t e t en F am i l i en,nicht wenige haben an
En'
urese'
s noeturnu gelitten ; viele von ihnen haben B lennorrhö en
acquirirt, manche leiden noch an wirklichen oder eingebildeten R e s id u en derselben. Es kommt al lerdings auch vor , dass p s y c h i s c h v ö l l i g
n o r m a l e Menschen unter dem Einflusse a c u t e r o d e r c h r on i s c h e r
G onnorrhoe Neuras thenie acquiriren, andersei ts findet man aber z iemlichviele Blasenneurastheniker, die niemal s Umgang mit F r a u en hatten,
bei
denen man oft 0 nan i e nachweisen kann.
Die S t ö r ung en äussern s ich sehr haufig in subj e ctiven Empfind ung en. Wir haben d iese im allgemeinen Thei le ausführlich erwähnt :
Es handelt sich da um un ang enehm e S en s a t i o nen von B r ennen,
s c hm e r z h a ft en Druck längs der Harnröhre, am Mittelfleische oder in
der B lase . Bei den Mei sten machen s ich diese Empfindunge n nur am
Tage gel tend , Manche jedoch werden auch des Nachts durch ihre Be
schwerden geweckt . Nicht sel ten s ind die Störungen in directem Zu
sammenhange mit der M i c t i o n ; sie begleiten oft den Harndrang, bis
80 Specieller Thei l .
weilen zeigen sie sich erst nach vollendetem Uriniren oder wahrenddesselben. Bei derUn tersuchung derartiger Kranker fallen mehrere Dingebesonders auf ; das eine ist die hochgradige Emp fin d l i c h k e i t bei derEinführung eines Ins t r um ent e s in die Harnröhre, wennglei ch G enouvillebehauptet , in einzelnen Fällen eine Un t er emp f ind l i c h k e i t gegen Be
rü hrung gefunden zu haben. Ein weiterer Umstand ist die s tark gesteigerte Em p find l i c h k e i t der hinteren Harnröhre beim Touchiren vomRectum aus ; wir haben es hier förmlich mit einem typ i s c h en D r u c kp unk t e zu thun ; auffallend ist ferner das rasche Auftreten des
Sphincterkrampfe s, ein Umstand , den wir noch naher besprechenwollen.
Noch bedeutsamer sind die Anomalien des Harndranges : eine echteH e r a b s e t z u n g desselben, wie sie von einzelnen Vertretern der frauzösischen Schule behauptet wird , haben wir n ie constatirt
,sie scheint
uns mehr der Hysterie und den spinalen Leiden anzugehören. Wenn
Jemand neu r a s t h en i s c h e Beschwerden zeigt und über den wirklichenMang e l an Ha rnd r ang klagt
,so wird er dadurch auf T a b e s oder
p r o g r e s s i v e P a r a l y s e suspect ; hingegen klagt fast jeder B l a s enn e u r a s t h en i k e r über vermehrten Drang zumUriniren, ja wir müssensagen,
dass man,wennman Neurastheniker systematisch nach der Frequenz
der Mictionen fragt , gewiss in zwei Dritttheilen der Fälle positive Angabenüber P o l lakurie erhält . Dass bei der Frequenz des Urinirens ind ivid u e l l e S c hwank ung en vorkommen,
haben wir genügend betont . Es
handel t s ich daher zur Feststel lung der Diagnose um die s ub j e c t i v eAngabe der Kranken
,d ass das Uriniren v i e l h ä u f i g e r geworden ist
,
und nur dann ist,vorausgesetzt dass die Blase gesund ist und keine
Polyurie besteht , das Symptom als solches verwerthbar. Es ist diesenFällen besonders eigenthümlich,
dass der H a rn d r a n g ni cht nur bei
auffallend g e r i n g en Mengen (50— 60 gr) auftreten kann,sondern dass
er sich gleich in k a u m ert r ä g l i c h e r Wei se zeigt , dass er glei ch .
gebieteris ch wird,dass sich mit ihm auffallend heftige Schmerzen ver
binden Schmerzen wie sie beim G esunden selbst bei grossen Mengen
angesammel ten Harnes nur sel ten vorkommen.
Bezüglich des G r a d e s der Erkrankung sieht man verschiedeneA b s tu fung en : die Einen leiden nur unter starken p s y c h i s c h en Erregungen daran
,so z . B : vor Eisenbahnfahrten,
vor dem Sprechen inVersammlungen
,vor Prüfungen . Auffallend ist bei diesen Leuten, dass
sie, wenn sie in A c t i o n treten,oft des Ha rnd r ang e s v e r g e s s en ;
während sie fruher in Pausen von funf Minuten uriniren mussten,sprechen
sie dann ein bis zwei Stunden,ohne sich ihrer Blase zu erinnern,
und
entleeren dann grö ssere Mengen von Harn. Andere werden p o l l aku r i s c h , wenn sie an P i s s o i r s vorbeigehen, wenn sie andere Leute
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 8 1
uriniren sehen oder nur an den Act der Miction denken. Ein C o l l eg e,der sich v iel mit der Physiologie und Pathologie des Urinirens befasste,berichtete uns
,dass er oft beim Niederschreiben diesbezügl icher Arbei ten
oder bei Lectüre hierhergehöriger Schriften immer von sich in kurzerZei t wiederholendem H arndrange befal len werde und dann in ganzkurzen Pausen Mengen von 80 — 100 gr entleeren musse.
In den l e i c h t en Fällen sind die Patienten nur am T a g e diesenErscheinungen unterworfen,
hochstens dass sie beim Erwachen Harndrangverspüren
,
‘
der schmerzhaft ist ; es gibt aber solche,die in Folge dieses
Symptomes sehr unruhig schlafen und alle Stunden durch den Harndranggeweckt werden. Derartige Menschen kommen oft durch diese Leidenherunter ; bei anderen, wo der Harndrang am T ag e in ganz kurzenPausen sich bemerkbar macht , wird die Krankheit hinwiederum zu einerStörung
,welche die Ausübung des Berufes zu behindern vermag .
Relativ selten sind Zustände dieser Art bei der N eu r a s t h en i ed er W e i b er . Die Bes timmung einer Pollakurie als ne r v ö s isthier um so s c hw er e r , als auch V e r änd er ungen d es w e i b l i c h enG en i t a l e s (wie die G raviditat, Lageveränderungen, Tumoren des Uterus ,entzündliche Processe etc.) im Spiele sein können,
welche die B laseindirect in Mitleidens chaft z iehen ; diese Betheiligung der Blase ausserts ich in der Mehrzahl der Fälle als Pollakurie oft excessiven G rades
(rei zbare Blase) .
Der H a r n i s t bei den rein neurasthenischen Formen n o rm a l ; nurzeigt er bisweilen v er m eh r t e Au s s c h e i d ung von Ha rn s äur e
°
oder dieZei chen von Ph0 3phaturie ; in c emplicirten Fällen i st die Anwesenhei t
von Sperma im Harne oft nachgewiesen werden. Ziemlich häufig sind imHarne Res iduen einer G o n o r r h o e zu bemerken, aber von so geringerIntensität , dass die Pollakurie trotzdem als rein neu r a s t h en i s c h eangesprochen werden muss . Die Anwesenheit einer Verengerung der
Harnröhre,eines Blasenhalskatarrhs mag das Symptom der Pollakurie
wohl erklären,allein wir sehen oft bei neurasthenischen Kranken die F re
quenz so a bn o r m und nicht im Verhaltniss zur bestehenden Veränderunggesteigert , dass der hohe G rad der Störung wohl auf Kosten des nervösen
Processes zu setzen ist.Ein eigenthümliches Symptom entwickel t sich noch bisweilen, es is t
dies die Ang s t vor dem H arndrange : die Patienten s cheuen in diesenFällen jede öffentl iche Thätigkcit, da sie stets in der Angst leben,
von
dem lästigen Symptom unter Umständen überfal len zu werden, welche
die Harnentleerung aus äusseren G ründen unmöglich machen konnen.
1
)So berichtet Paget von einem G eistlichen, der sich immer vor der Predigt
1) Ueber die Erklärung der Pollakurie s. S . 83 .
F r a n k l - H o c h w a r t u . Z u c k e r k a n d l , D ie nervosen E rkrankungen d er B lase .
82 Specieller Thei l .
katheterisirte, wei l ihn einmal ein intensiver Harndrang amBe end en seinerRede gehindert hatte. Er war überzeugt , dass er
,wenn er sich nicht
auf diese Wei se die G ewissheit von der completen Entleerung der Blaseverschafft hätte, während der Rede Harndrang verspüren und dann an
Retention erkranken würde.
A ls c h a r a k t er i s t i s c h fur die ner v o s e Pollakurie wollen wirgegenüber den d u r c h l o c a l e Verand erungen b ed ing t en Formenbemerken,
dass die erstere durch körperl iche Erschütterung oder Ruhe,
durch die verschiedenen Momente, welche die G onges tion zu den Harnorganen v er m eh r en,
in k e ine r l e i Weise modificirt wird ; dagegen ist
bei den ne r v ö s en F a l l en der Einfluss p s y c h i s ch er M om en t e unverkennbar : hierher gehört das bei manchen Menschen zu beobachtendeSistiren des Symptomes unter dem Einflusse geistiger Arbeit .
Directe K lagen über Dysurie bei Neurasthenie gehören gerade n i c h tzu d en h ä u fi g en Erscheinungen, aber wennman derartige Kranke nachihrer Miction fragt , .se erfährt man doch oft diesbezüglich P o s i t i v e s
,
und'
zwar in erster Linie über Retardation des Harnstrahls : immerwiederholt es sich , dass die Kranken unter gewissen Umständen k e inenT r o p fen heraus zubefördern vermögen. Dieser Zustand wurde zuerst vonSir J am e s Paget _
beschrieben und als S t o t t ern (béguz'
ement urinaire)treffend bezeichnet . Diese Störung hat ja ihr p h y s i o l o g i s c h e s G erollar
bei j e d em Erwa ch s en en : wenn wir furchten,beim Mictionsacte über
rascht zu werden,wenn wir an einem Orte uriniren sollen, wo dies ni cht
schickl ich oder verboten ist, wenn wir es gar zu eilig haben,so z . B . in
der Angst , einen Zug zu versäumen,dann können wir ja auch trotz voller
Blase, trotz starken Harndranges den Sphincter ni cht zur Erschlaflung
bringen. Es gibt ja auch nervös g e s und e L eu t e, die, wenn man sie beimMictionsacte beobachtet , keinen Tropfen herausbringen ; in der ur o l o g is c h en P r ax i s kann man ni cht sel ten constatiren, wie sol che Menschen
in Anwesenhei t des Arztes si ch vergebl ich abmühen zu uriniren lässt
man sie dagegen allein, so entleeren sie ohne die geringste Mühe.
G anz anders aber bei vielen neu r a s t h en i s c h en und p s y c h o
pathischen In d i v i d u en ; dieselben leiden oft geradezu Qualen, weil sie
nicht im Stande sind , in G egenwart anderer Personen auf der Strasse oderim Pissoir ihre En t l ee r ung zu besorgen. So consultirte einen von uns
(Z .) ein höherer O fficier,der zur Zeit der Manöver , wo er t agelang
keine G elegenheit fand , an einem abgeschiedenen Orte seine Blase zu
entleeren,unter diesem Zustande schwer zu leiden hatte. Die übervolle
Blase bereitete dem Kr ank en beim Reiten lebhafte Beschwerden ; unteranderen Verhältni s sen zeigte dieser Mann k e inerl e i Störungen der
Miction. Noch merkwürdiger ist die G eschichte eines Patienten G u yon’
s
(citirt bei J anet) der nicht nur ausser Stande war , zu uriniren,wenn er
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 83
fürchtete, gesehen zu werden,sondern auch dann
,wenn er meinte
,dass das
P l ätschern des Strahles gehört würde. Dieser P at i ent wurde eines Tageszu einem hohen Ehrenamte berufen,
wo er in einem Locale zu functionircn
hatte, das bezüglich der D iscretion in der Lage der C losets ungünstigsituirt war. Soglei ch begab er s ich zu G uy o n,
um ihm mitzutheilen,dass
er viel l ieber demissioniren würde, ehe er s ich den G efahren einer Retentionaussetzte ; der genannte Kl in i k e r hatte alle Mühe, ihn von diesem Vorhaben abzubringen. Ein anderer K r ank e r P ag e t’s konnte nur uriniren
,
wenn er zuerst in sein Zimmer hinaufgegangen war, dann herunterkamund unter sel tsamen Verbeugungen und eigenthumlichen Stel lungen zumHarnlassen s ich anstellte ; dabei musste er immer wohlbedacht sein,
dasser seinen G ei st nicht zu viel und ni cht zu wenig auf das Uriniren lenke .
Eine interessante E r k l ä r ung seines eigenen B ég a i em ent s gab unsein C o l l eg e : er kann niemals uriniren, wenn ein zweiter Mensch sichim selben Raume befindet ; es drangt sich ihm da immer die Idee auf,
dass vor Ablauf des Harms eine grössere Pause eintreten werde und dassdann der Nebenstehende ihm eine Strictur zumuthen würde.
Ausser d ieser p s y c h i s c h en R e t a r dat i on, die vielleicht auch ge
legentlich zur R et en t i on fü h r t,finden wir bisweilen Angaben uber
ähnl iche Symptome, ohne dass eine p s y c h i s c h e B ee infl u s s ung nach
weisbar ist. Es erzäh len manche Kr ank en,dass sie auch a l lein,
in allerRuhe, z iemlich lange zuwarten müssen, ehe der erste Tropfen erscheint,dass sie dabei ein eigenthümlich unangenehmes G efuhl an der Harnröhre empfinden ; es scheint s ich dabei ni cht um zu lange Zeiträume zu
handeln : werden solche angegeben,so muss man wohl ausserdem auch
an ein l o c a l e s H inderniss oder an ein s p ina l e s Leiden als Ursachedenken. A ls V er an l a s s ung dieser Zustände wird , al lerdings ohne Bewei s
(S . Sphinc terkrampf angenommen, der alle Symptome eines localen
anatom ischen H in d ern i s s e s vortäuschen kann und der die Patienten zu
oft vergeb l ichen Anstrengungen mit der Bauchpresse veranlasst .
Ausser der eigentl ichen Retardation hat man es auch mit Schwierigkeiten w ä h r en d des Ha rn l a s s en s (Dysurie) zu thun,
die entweder imV e r e ine mit der R e t a r d a t i on,
aber auch o hne diese zur Beobachtungkommen : Die P a t i en t en berichten über eine auffallende S c hw ä ch e des
Harnstrahls , welcher ohne Projection zu Boden fäl lt . Es gibt auch Kranke,die während der D efäcation uriniren und nach dieser abermal s genöthigt
sind , den Rest von Harn in stehender Stel lung zu ent leeren ; Residualharn
und dies ist diflerentialdiagnostisch ausserordentlich wichtig findet s ichhier für gewöhnlich nicht .
Der G rund der Pollakurie wurde erst durch die umfassenden Untersuchungen G enouville
’
s aufgefunden : Lange Zei t meinte man, dass die
Neurastheniker einen überkräftig wirkenden D e t r u s o r haben,und man
6*
Die Blasenstorungen bei den Neurosen .
Ul t z m a nn meinte,dass das Phänomen durch einen S pasm us d e r
Ure thralmuskeln producirt werde, eine Erk l ärung , die J ane t wege nder G er ingfügigkei t der Entwick lung d ieser Muskellage nicht plausibelerscheint . Der letztgenannte Autor macht auch darauf aufmerksam,
das smanchmal das Nachträufe ln erst l äng er e Z e i t na c h d em A c t e s ichvollzieht und dann erst erfolgt, wenn die Leute schon langst die Mict ion
vorbei glauben. Abgesehen von diesem geringfügigen Symptome, das
d a d u r c h manchmal in den Vordergrund tritt, dass hy p o c h ond r i s c h ePathophoben dieses Symptom als Beginn eines s p ina l en Leidens auffassen, i st von einer wirkl ichen Incontinenz bei der N eu r a s t h en i enicht die Rede.
Wir haben wenigstens nie ein derartiges Vorkommniss constatiren
konnen ; einzelne Beobachtungen werden in der Literatur , so von G en en
v i l l e, mitgetheilt. Doch warnt G uy on mit Recht vor einem voreiligenSchlusse in diesen Dingen,
und er berichtet selbst von einem F a l l e,bei
dem es sich nach Jahren herausstellte, dass es sich um Tabes gehandel thabe . Wennglei ch wir auch ni cht in der Lage sind , dieses Symptombei der N eu r a s t h en i e v ö l l i g z u l eu gnen,
so müssten doch erst s eh r
g ena u e B ewe i s e er b r a c h t w er d en, damit man die Sache als fe s ts t eh end annehmen könnte. Eine Au sn a hm e macht davon natürl ichdie k ind l i c h e Neurasthenie, die beim Capitel Enurese zur Besprechungkommt . Ebenso grosse Vorsicht möchten wir bei der Beurtheilung d er
R e t ent i on emp feh l en ,wennglei ch manche Beobachtungen dafür
sprechen, dass derartige Zustände doch eher vorkommen können als die
Incontinenz .
Einer von uns (Z .) beobachtete einen 43j äh r i gen Mann von auf
geregtem nervösen T emperamente,doch ohne Zeichen eines sp i nal en, respec
t ive cerebralen Processes ; die H arnorgane s ind ebenfal ls normal . Schon seitJahren tritt von Zeit zu Zeit ohne palpable Veranlassung eine Dy sur i e auf
,
die imVerlaufe von Tagen anwächst und bis zur v ö l l i gen H arnv erh a l tungführt
,so dass der K ath e t er i smus nöthig w ird . Die H arnverhaltung hält oft
mehrere Tage lang an,schwindet dann allmalig, bis die Miction w ieder in vol l
kommen norma l er Weise vor s ich geht . Die geschilderten Anfälle von Dysurieund Retention treten im Verlaufe eines Jahres ein bis zweimal auf in den
Zwischenzeiten besteht keiner lei Abnormität der H arnentleerung. Ein z w e i t erF a l l zeigt ein mehr unv ermi t t e l t es Auf t r ete n d e r Harnv erh al tung ,
hier bedarf es eines h e i s s en B ad es, der Darreichung von Mor p h i n in
Suppositor ien,damit die Retention weiche. Selbstverständ l ich fehlt auch hier
jeder Anhaltspunkt fur ein locales B lasenleiden oder für die Annahme einesSpinalprocesses .
Raymond ber ichtet in seinen Vor l e sungen uber einen 24j ährigenP at i ent en
,der aus einer belasteten Fami l ie stammte ; im 9 . Jahre l itt er
an Enurese'
s nocturna. Bald darauf begann er zu mas turbiren ; im 12 . Jahrestel lte s ich eine eigenthümliche N er v os i t ä t beim Uriniren ein,
so dass er
die Miction nur ausführen konnte, wenn er völ lig al l e i n war. D iese Er
86 Specieller Thei l .
soheinungon steigerten s ich im 15 . Jahre dadurch,dass der Kranke in eine
Schule kam,w o man die Knaben zusammen in das Pisso ir führte so
war er gezwungen,den Ur in oft stundenlang zurückzuhalten ; im 22 . Jahre
erkrankte er,ohne dass ein T r ipper vorausgegangen, an C y s t i t i s
,welche
völ l ige Retent ion zur Folge hatte. Obwohl der Pat i ent seitdem (zwei Jahrenach der Entzündung) local völl ig gesund ist, muss er s ich fast stets katheterisiren. In einem Sp itale war sogar der Blasenschnitt gemacht werden, ohnedass man irgend eine locale Verä nderung nachweisen konnte die d ickstenS ond en passirten anstandslos
,der Befund amNer v ensy s t em voll ig negat i v .
Interessant war noch ,dass der Kranke unter g ew i s s en Verhältnissen,
so z . B.
nach einer Morphiuminjection oder nach einem gelungenen Co itus völlignormal urinirte .
b) Hy s t e r i e.
Viele B l as ener s c h e inung en hat die Hysterie mit der Neurastheniegemeinsam . Da wie dort kommt es zu S chm e r z en in der Blase und
in der Harnröhre, doch müssen wir in Uebereinstimmung mit Ch a l e i xV i v i e sagen, dass letzteres Symptom nicht gerade zu den häufigengehört. Es mag dies daher kommen, dass die meisten Falle der Hysteries ich aus dem w e i b l i c h en G eschlechte recrutiren und dass die Blasemit ihrem wei t einfacheren Bau hier weniger G egenstand hypochondri scherSelbstbeobachtung ist, viellei cht auch daher , dass der chronische T r i p p e rbei Weibern die Harnröhre weniger tangirt al s der analoge Process beimManne, der so oft zu neurastheni s chen Schmerzen und BeschwerdenAnlass gibt . Etwas häufiger ist die Pollakurie, wenn auch nicht indem Umfange wie bei den Neurasthenikern. Man vergesse auch nichtwie häufig beim Weibe Ve r änd er ung en des G enitales , wie Menstruation,
G ravidität, Myome des Uterus , Para und Perimetriti s die Blase in Mitleidenschaft ziehen und das Bild excessiver Pollakurie (sogenannte irr i tableBladder) erzeugen.
Die Verminderung des Harn dranges , die wir bei der Neurastheniekaum je beobachten,
kann bei der H y s t er i e, die ja allenthalben Anästhes ienmacht , vorkommen ; sie kann v ielleicht manchmal die Ursache derB e t ent i o n werden, woruber wir wei ter unten ausführlich sprechen wollen .
Thatsächlich kann man biswei len,wie schon P h i l i p p e aux im Jahre 1857
hervorhob, eine ganz ausserordentl iche Un t e r emp f ind li c h k e i t der
B lasenschleimhaut für Instrumente und fur den faradischen Strom con
statiren ; in einem Fal le von H y s t e r i e konnten wir übrigens deutl icheA n a lg e s i e für den faradischen Strom nachwei sen,
ohne dass sonstigeBlasenbeschwerden vorgelegen waren.
_Wohlbekannt i st die bei Hysteri schen so oft vorhandene H y p e ra l g e s i e in der H arnrohre und Blase, die manchmal jede Untersuchungunmöglich macht . Ja
,die Schleimhaut kann sogar der Sitz einer h y s t er o
g en en Zone werden : so berichtet G u yon von einem F a l l e hysterischerHarnretention, bei wel chem das jedesmalige Passiren der Harnröhre mit
Die Blasonstörungen bei den Neurosen. 8 7
der Sonde oder dem Katheter unfehlbar einen h y s t e r i s c he n Anfal lauslös te ; wenn das Instrument in die B l a s e gelangte, so fiel d ie ausserordentl iche Un t er emp f i nd l i c h k e i t derselben auf.
Was aber der Hysterie im G egensatz zur Neurasthenie ihr besonderes G epräge
'
gibt , i st der Nachweis c omp l e t e r H a rnv e r h al tung .
Während wir uns bei der Neurasthenie nur mit grosser Vorsicht uberd iesen Punkt äussern konnten
,während viele Aerzte von Autorität diesen
Zusammenhang überhaupt leugnen,i st es bezüglich der Hysterie woh l
allgemein anerkannt, dass die R e t en t i on hier ein nicht zu seltenes Symptomdarstell t. Selbs tverständlich muss man s ich in den Fällen,
wo die Patientinnen angeben, keinen Harn zu entleeren, ers t überzeugen,
ob nichteiner jener allerdings sehr seltenen Fälle von Anur i e vor l iegt , d . h . manmuss durch die Untersuchung feststel len
,ob die Blase gefüllt i st .
Die Retention errei cht oft sehr h o h e G rade, die Blase wird bisweilen ausserordentl ich überdehnt , es scheint thatsächlich bei den langdauernden Harnverhaltungen vorzukommen,
dass die Blase sich , wennauch die Ab o u l i e w e i c h t , ni cht mehr contrahiren kann. So beri chtetB r o d i e in seinen Vorlesungen
,dass er einmal eine lang vernachlässigte
derartige E r k r ank ung behandelt habe ; die Katheterisirung ergab dieMenge von 1200 gr Harn. Bei der N e k r o p s i e fand sich die Blase enormdilatirt
,dunkel , fast schwärzlich verfärbt ; man konnte kaum mehr die nor
male Structur nachwei sen . DieMu s k e l l a g e war fast geschwunden,und auch
die Schleimhaut war in eine dünne Schichte umgewandel t, die sich leichtvon der Unterlage abheben l iess . Die dunkle Verfärbung schien nichtdurch G angrän bedingt zu sein
, „da kein faul iger G eruch derselben nach
wei shar war“
(citirt nach G i l l e s d e l a T o u r e t t e) . Hierher gehört auchvielleicht die Beobachtung G uy on’s
,die J ane t reproducirt : es handelte
sich um ein j ung e s M ä d c h en, das in Folge einer gewissen Originalitäts
sucht so wenig als möglich den natürl ichen Bedürfni ssen nachgeben wollteund ihre Mictionen auf zwei in 24 Stunden beschränkte ; nach einigerZeit kam es zur völligen R e t ent i on, und der Katheteri smus wurde nöthig.
Wie gesagt die R etentionen können manchmal von sehr l ang e rD a u er sein. Wir haben eine 19 jährige N äh er in behandelt
,die anderthalb
Jahre in einem Spitale wegen constanter Retention katheterisirt werden
war ; der Blasenbefund war vol lkommen negativ,die F aradosensibilität
wie die Sensibilität am ganzen Körper normal . Die Androhung einerOperation heilte den Zustand in wenigen Stunden. Ueberhaupt und
das wusste schon B r o d i e is t es das G efährl ichste, wenn man beiderartigen Kranken mit demK a th e t e r i smu s beginnt ; sie gewöhnen sichdaran
,sie streben
, wie derartige Patientinnen immer , nach ärztl icherBehand lung theils in Folge der bekannten psychischen Disposition,
thei l sauch vielleicht in Folge von onanistischen Neigungen. Es scheint gar
88 Specieller Theil .
keine zu grosse G efahr zu bedeuten, wenn man sol che Falle sich selbs tüberlässt : so wie Kranke dieser —Art
,die wegen O e50phaguskrämpfen die
Nahrung verweigern,oft gut aussehen, so wie diemit schweren Anästhes ien
si ch nie verbrennen,so s ieht man ganz vereinzelte Ausnahmen ab
gerechnet n ie durch die Retention schwere N i er enerkrankungen oderStörungen der D i g e s t i on,
nie die berüchtigten Symptome der chro
nischen H arnintoxication zu Stande kommen. Je weniger man dieseKranken behandelt, um so günstiger sind die Heilungserfolge ; jedochbeobachtet man selbst unter Spitalspflege bei Anwendung der künstl ichenEntleerung , dass die Z u s t än d e a u c h g an z t r an s i t o r i s c h sein können,
manchmal nur t a g e l ang anhalten. Einer von uns (F .
-H .) beobachteteeine s o l c h e Erscheinung bei einem 18j ahrigen J üng l ing : Es handeltesich um einen B l ind en,
der wegen plötzlich aufgetretener Retention
dem Spitale übergeben wurde ; der Katheter passirte anstandslos , sowieder Localbefund
,überhaupt völl ig negativ war . Die entleerten Mengen
waren jedesmal sehr“
beträchtl ich ; die neu r o l o g i s c h e Untersuchung
ergab eine H em i anä s t h e s i e der l inken Seite mit Betheiligung desG eschmacks , des G eruchs und des G ehörs , im Uebrigen war der Befundnegat iv . Nach em1gen Tagen verschwand das Symptom und blieb , wie
eine Untersuchung —nach zwei Jahren ergab,in der Zwischenzeit vollig
aus ; hingegen hatten s ich schwere typische hysterische Anfälle ein
gestel l t .
DieLocaluntersuchung bei derartigen Fallen ergibt manchmal ,doch nicht immer
,Hyp a l g e s i e der Schleimhaut, bisweilen findet man
dass der Katheter , durch Sphincterkrampf aufgehalten, schwer passirt ;hie und da associiren sich Schmerzen,
viel leicht auch Incontinenz (sieheweiter unten) , gewöhnl ich findet man daneben schwere h y s t e r i s che
Erscheinungen,sogar P a r e s en, Hemianästhes ie, Betheiligung der Sinnes
organe etc . A ls die Ursache der Retention wird gewöhnl i ch der eben
erwähnte Kr amp f d es Sp h in c t er s angegeben : Erwähnt j a doch G i l l es
d e la T o ur e t t e einen derartigen Fall , bei dem wegen Unpa8sirbarkeit
der Harmö hre zur Behebung eines vermeintl ichen anatomischen Hindernisses die äussere Urethrotomie vorgenommen wurde. Ob
‘
dies jedesmalder —G r un d ist, ist nicht nachgewiesen : bei unseren Patienten passirten
Instrumente anstands los . Man könnte dann in derartigen Fällen R e t en t i on
aus M ang e l an H a rnd r ang annehmen oder durch Ver lust derWi l l en sinner v a t i on bezügl i ch der Sphinctererschlaffung.
Viel schwieriger ist die Frage nach demVorhandensein einer bysteri schen Incontinenz der Erwachsenen ausser der Zei t der Anfäl le. Von
Seite der französischen Au t o r en wird ein derartiges Vorkommen als
möglich hingestel lt ; ohne dass wir die Sache direct leugnen wollen, scheintuns der stri cte B ew e i s noch immer ni cht erbracht . Schon deshalb ist
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 89
grosse Vorsicht geboten, weil bei Frauen,die durchaus n i ch t ne r v o s
sind , post partum oder mit der senilen I nv o l u t i o n Harnträufeln s icheinstel lt, ohne dass grobe anatomische Veränderungen an der Blase nachweisbar wären ; es gibt aber auch jugend l iche Ind i v i d u en,
Nulliparae
o hne Zei chen der Hysterie, die bei stärkerer Wirkung der B a u c hp r e s s eHarn in Tropfen verlieren. Bei manchen von diesen macht der L o ca lb e fund übrigens bi sweilen Ma s t u r b a t i on wahrscheinl ich .
Was nun die D i a gn o s e der hysterischen Retenti on, resp . Incontinenz
betrifft, so wird sie gewöhnl ich aus dem Mang e l an d er e r S ymp t omevon si cherer anatomischer Provenienz erschlossen,
sowie aus dem Nachwei se des hysteri schen W e s en s , der hysteri schen S t i gm a t a
,ferner
bisweilen aus ihrer Flüchtigkei t und ihrer Beeinflussbarkeit auf p s y c h is ob em Wege. Aber gerade in dieser Methode der D i a gn o s t i k l iegtauch eine grosse G efahr : Anatomische Erkrankungen verb inden s ich jaso leicht mit hysterischen Erscheinungen ; wir haben es hier häufig mitjugendlichen weibl i chen Individuen zu thun, bei denen wohl die Hy s t er i ehäufig ist
,aber auch die mu l t i p l e S k l e r o s e beispielswei se ni cht selten.
Und gerade d i e s e schwere an a t o m i s c h e Läsion v er g e s e l l s c h a ft e tsich so lei cht mit den Stimmungsanomalien,
den flüchtigen Paresen und
H emianästhesien‘
,sie hat ja anderseits die Eigenschaft, dass sogar die
s i c h e r ana t o m i s c h b ed in g t en Krankheitsproducte einer H e i lungfähig sind , wie man das mit demOphthalmoskope am O ptions unleugbarnachwei sen kann . Die Blasenstörung dieser Erkrankung kann ebenfal lsflüchtiger Natur sein und so einen Bewei s e jueantz
'
bus vortäuschen . W irhaben die mul t i p l e S k l er o s e nur als Bei spiel gebracht , wei l sie die
häufigste Verwechslungsquelle ist, wir wissen aber auch ganz gut, das sauch an d e r e s c hw e r e Rückenmarkskrankheiten (z . B . Tumoren) im Be
ginne zu derartigen Irrthümern Anlass gegeben haben ; wir müssen des
halb bei der Beurtheilung der sogenannten hysterischen Incontinenz
grosse Vorsicht empfehlen.
Zur Hysterie gehören viellei cht auch manche Fal le von R e t en t i onna c h T r a um en oder schweren O p e r a t i onen : Es i st ja bekannt , dassnach Operationen am Becken,
namentlich am Mastdarm,an den weibl ichen
G eschlechtsorganen, sowie nach schweren O bers ch enke lfracturen
(J ane t) Retention vorkommt . Viele davon sind durch l o c a l e Momentebedingt ; bei manchen las sen s ich jedoch solche nicht immer nachwei sen,
und da man heutzutage weiss , dass nach schweren G ewal teinwirkungen
sehr oft H y s t er i e auftritt, so ist die Auffassung derartiger R etentionen
als zu dieser Neurose gehörig begreiflich .
Im grossen G anzen wird es als ein d i ffer en t i a l d i agno s t i s c h e sMerkmal des hy s t er i s c h en An fa l l e s gegenüber dem ep i l ep t i s ch en
90 Specieller Thei l .
angegeben,dass es beim ersteren nie zu Incontinenz kommt ; do ch
scheinen nach der Ans icht gewiegter Kenner (Jane t , G uy on, G i l l e s
d e l a T o u r e t t e) Ausnahmen vorzukommen.
c) Enuresis infantiurn,
auch E n u r e s i s mtr %£exhv genannt (Enuresis nocturna,nach t
l i c h e s B e t tnä s s en,Enuresis diurna) , ist die vom Wi l len unabhängige
Entleerung mei st grosserer Harnmengen bei Kindern im Al ter von etwa25 — 14 Jahren, bei wel chen Z e i ch en e ine r an a t omis c h en E r k r ankungn i c h t nachweisbar s ind . Die Entleerung erfolgt mei st bei Na ch t , doch gibtes Individuen
, bei denen sie auch am T a g e vor sich geht , ja sogar“
an
geblich auch sol che,wo sie si ch nur am Tage zeigt . Nur dasjenige,
was in d i e s e D efin i t i on hineinfällt , kann mit Recht mit dem Namen
der N eu r o s e Enu r e s i s bezei chn et werden . Es i st j a selbstverstandlich,
dass,wenn ein Kind sp inal erkrankt , dann auch Incontinenz -Er
scheinungen auftreten, so z . B . bei der C a r i e s der W irbel ; es ist
natür l ich,das s Derartiges auch bei den Localerkrankungen der Blase vor
kommt,se z . B . bei Steinen, bei Tuberculose etc. Eine Sonderstellung
nimmt auch diejenige Enure s e ein,welche si ch auf der Basis der
P o l yur i e b ei D iabetes mellitus und insip idus beobachten lässt . Nament
l ich aber , und darauf hat T r o u s s ea u mit Nachdruck hingewiesen,sei
man vorsi chtig , dass man nicht etwa eine Verwechslung mit den nächt
l i ch en ep i l ep t i s c h en An fä l l e n begehe : die Diflerentialdiagnostik sollim Abschnitte E p i l ep s i e näher erörtert werden.
G ewöhnl ich lernen die K in d e r schon v o r dem Ende des ersten
Jahres rein zu bleiben ; während sie früher gewohnt waren,die Unterlage
bei Tag und Nacht mit Harn zu überschwemmen,beginnen sie nun
,die
Nacht durchzuschlafen,ohne zu uriniren,
oder sie rufen,wenn das Be
dürfniss sich geltend macht,nach ihrer Pflegerin . Selb stverständlich ist
dies nur bei n o r m a l e r g e i s t i g e r Entwicklung der Fall , es gibtkretinis che und i d i o t i s c h e Individuen,
die es nie dazu bringen ; von
diesen soll hier natürlich weiter ni cht die Rede sein .
Zieml ich haufig passirt es, dass K in d er , die schon ang e fang en haben
r e in z u b l e i b en,wieder die Sicherheit verl ieren. Es tritt dies oft im
4. Lebensjahre, viel öfter noch aber zwischen dem 5 . und seltenerzwi schen dem10 . und 14 . Jahre auf. Das erste Auftreten derNeurose jenseitsdes 14 . Lebensjahres ist zieml ich selten, im G egentheile, um diese Zeitschwindet oft die vorhandene Enurese . Doch sei damit ni cht gesagt , dass es
zwischen dem 14 . und 16 . Lebensj ahre nicht vorkommt und ni cht auchnoch länger , bis in das 20 . Jahr
, persistiren könne : man spricht in solchen
seltenen Fällen wohl auch von Spätenurese. In den meisten Statistiken_
1
)
1) Bei H ar o l d uberwogen die Madchen (34) uber die Knaben
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 9 1
zeigt es sich , dass Knab en mit Enurese o fters zur Beobachtung kommenals Mä d ch en.
M end e l s o hn meint, dass die Verschlussverhaltnisse bei der weibl ichen B lase günstiger seien, Ul t z m ann glaubt , dass die Statistik des
halb weniger Mädchen aufweis t, weil die Mütter bei ihren Töchterndiese Krankhei t öfter zu v er h e i m l i c h en suchen. Viel leicht spielt d iesbezüglich auch die Thatsache eine Rolle, dass beim männl ichen G esch lechteder G enital und Harnschlauch gemeinsam s ind
,so dass die Onan i e,
deren Bedeutung in dieser Krankhei t gewiss ni cht zu unterschätzen i st,
bei Knaben leichter zu Anomalien der Harnentleerung führt . Häufigfindet man bei diesen K in d ern Zei chen der Rh a c h i t i s
, ein auffal lendb l a s s e s Aussehen, das allerdings manchmal auch die Folge der Onaniesein kann ; bisweilen
'
sind es g e i s t i g etwas z u r ü c k g e b l i e b en eIndividuen mit Stottern, Stammeln,
Strabismus, ni cht sel ten Abkömml inge
psychopathischer Familien ; sie s ind oft äng s t l i c h , scheu im Wesen,was
allerdings die Folge der Krankheit sein kann,deren sie s ich schämen ; oft
leiden sie an anderen nervösen Störungen oder haben solche vorübergehenddurchgemacht
,in manchen Fällen berichten die Eltern von epileptoid en
Zuständen. Auch sonstige s o ma t i s c h e Krankheiten sind natürlich oft zufinden, die manchmal wohl gar k e inen Zusammenhang mit dem Leidenhaben, bisweilen aber für dasselbe nichtbhne B e d eu tung sind .
So wurde in der älteren Medicin namentlich das gleichzei tige Verkommen-
von H elminthen als ursächli ches Moment betont, Har o l d con
statirte unter 62 Fällen fünfmal Oxyuris , Z i em legt auf den Nachweis vonT ons illenhypertrophie viel Werth , andere Au t o r en betonen dasVorkommen von E k z em en, Kleid erlausen,
Vu l v o v a g in i t i s ; Ultzmann fand bei kleinen Mädchen oft an den Labien p a p i l l ä r e Exor e scenz en, deren Abtragung Heilung gebracht haben soll . Ab und zu werdenAnom a l i en der G en i t a l i en (Ep i s p a d i e, Hyp o s p a d i e, P r äp u t i a lv e r w a c h s ung en) , sowie der P r o l a p s der Schleimhaut der weiblichenHarnröhre als gleichzeitiges Vorkommniss bei Enurese erwähnt ; F r eu dfand in der Hälfte seiner Fälle eigenthümliche S p a s m en d er A d ductoren.
Man glaube aber ja nicht,dass man immer Besonderheiten an d iesen
Patienten wahrnehmen könne : oft genug sind es g anz g e s und e,k r a ft s t r o t z end e Kinder , an denen,
mit Ausnahme der Enurese,kein
krankhaftes Zeichen zu constatiren i st . Es ist aber hier auch die Stelle,darauf hinzuweisen, dass man sehr oft in der G eschichte erwachsenerNervenkranker , besonders der Ne uras theniker und da wieder der
Blasenneuras theniker, die Angabe hört , sie hätten in ihrer Kindheitan Bettnässen gel itten.
Was die E r s c h e inung s fo rm der Krankhei t betriff t, so pravalirtdie rein n ä c h t l i c h e Form bei wei tem ; in den ganz l e i c h t en Fäl len
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 93
P au l meinte, dass man es mit einem besonders uberregbaren D e t r us o rzu thun habe, eine Meinung, für die der d irecte Beweis noch aussteht
,
und wir haben ja gehört , ‚d ass G enouville,wenigstens fü r erwachsene
Psychopathen, eine a u ffa l l end e Un tererregbarkeit d es D e trus ors
constatirt hat. Ohne dass wir d iese Theorie ganz widerlegen können,
scheint uns doch die namentl i ch in neuerer Zei t von G u y o n vertreteneAn s i c h t, dass es sich um M ang e l d e s Sphinc tertonus handelnkönne, plausibler ; in Bezug darauf ist das auffallend g er ing e R eag i r emdes Muskel s gegen den farad is chen Strom
,wel ches der genannte Autor
besonders hervorhebt, gewiss bemerkenswerth. Weniger plausibel ist unsdie wiederholt geäusserte Meinung , dass es sich um eine Hyp er ä s t h e s i ed er B l a s e handle ; es ist ja bekannt, dass der Durchbruch gerade oftim tiefen Schlaf auftritt
,und gerade, wenn eine Ueberempfindlichkeit vor
l iegt, sollte man meinen,dass die Kinder rechtzeitig erweckt werden.
Die oft beobachtete Thatsache, dass das unglückliche Ereigniss meistim t i efen S c h l a fe e in t r i t t, hat noch zu einer anderen E r k l ä r u nggeführt : es gab Autoren
,die meinten,
dass durch diese Eigenthümlichkei t der H ayndrang nicht zur Perception käme, dass dadurch eine Ueberfüllung der Blase entstunde, die zur reflectorischen DetrusorwirkungAnlass gibt (J . L . P e t i t , Va l l e ix ,
Veil lemier) .1
)J ane t legt auch auf diese T hatsache grossen Werth
,wird aber
dem oft geäusserten E inw an d gerecht , dass dann noch viel mehr Kinder
enuretisch sein müssten,da j a der Schlaf in diesem frü hen Alter im
Allgemeinen auflallend tief ist. Es müsse daher noch ein Mi t t e l g l i ed
eintreten,um die Enurese zu bewerkstell igen, und es ist nach Jane t in
der schon erwähnten Pollakurie zu suchen, dazu musse aber noch diepsychische Einwirkung eines T r a um e s kommen. „Die nächtliche Incontinenz psychischen Ursprungs ist für uns wie für H eno c h mit derP o l l u t i on in Analogie zu setzen; so wie diese ers cheint sie gelegentlich
eines T r a um e s und kann durch die Tiefe des Schlafes von Seite des
Betroffenen unbemerkt bleiben. Einer unserer F r eu nd e, dem glückl icherweise Ereigni s se dieser Art für gewohnlich ni cht vorkamen, erzählte uns,
dass er einmal so lebhaft vom Uriniren träumte, dass er demDrange augen
blicklich folgen musste und das Bett mit Urin uberschwemmte. Erst durch
die Nässe erwachte er und bemerkte seinen Irrthum.
“
A ehnlich mag nach Jane t der M e c h an i s m u s b e i m K ind e sein :
Die Pollakurie, an der sie leiden, producirt bald im Schlafe leichten
Harndrang,das G ehirn dieser Patienten i st nun mit der Urinfrage so
überlastet , da sie j a wegen ihrer Schwäche continuirlichen Unannehmlich
keiten ausgesetzt sind , dass sich der Drang nur zu oft in die Träume
1) Citirt nach J an e t.
94 Specieller Thei l .
mischt . Wenn sie traumen,dass sie auf dem Lande spazieren gehen,
soglauben sie, dass sie gegen einen Baum uriniren sollen ; wenn sie träumen ,
dass sie ihren gewöhnl ichen Beschäftigungen obliegen, vermeinen sie,in
das Nachtgeschirr zu pissen. Und in dem Ablaufe dieser Trä ume passirtihnen das Unglück . Nun a l lerdings wird eingewendet , dass man derartigeTräume nur hie und da constatirt
,aber es ist bekann t , dass man si ch
gewöhnl ich nur der Träume erinnert, wenn man aus denselben brüsk
erwacht . Da aber die Kinder , wie erwähnt,oft erst S t und en nach dem
Ereigniss erwachen,so kann es sein, dass sie si ch eben der psychischen
Begleiterscheinungen ni cht erinnern.
“
Wenn wir uns auch nicht überzeugen konnen,dass diese Theorie
auf a l l e F ä l l e anwendbar ist,so mag sie doch immerhin manche erklären.
d) D ie E p i l ep s i e.
Bei j eg l i c h e r F o rm d er Ep i l ep s i e, gleichgiltig ob sie als
isol irte N eu r o s e oder als Au s d ru c k einerVergiftung oder einer H i rnk r ank h e i t auftritt , kann es zu Incontin en z ers cheinungen kommen ;dieselben äussern s i ch , wie es scheint, in einem einmaligen plötzl ichenH ervorstossen grösserer Urinmengen in starkem Strahle ; bisweilen wird
die Erscheinung von R ectalineontin en z , bei Männern manchmal vonP o l l u t i on en begleitet . Ueber die Bedingungen des Auftretens dieserBegleiterscheinung könnenwir ni chts Positives aussagen : wir wissen nur
,
dass sie gewöhnl i ch im B eg inne des Anfalles während der Zuckungenzur Zeit des Muskelkrampfes erscheint ; es ist auffallend , dass mancheKranke unzählige Krampfattaquen haben, ohne sich je nass zu machen
,
während andere die Incontinenzsymptome sehr oft aufwei sen,einzelne
sogar bei j e d em Anfalle.
Der Zusammenhang mit den Krampfen,sowie die grosse Energie
des Austrittes des Harns könnten dafür verwerthet werden,dass auch da
e c h t e c o r t i c a l e Reizerscheinungen vorliegen : eine solche Hypothesewürde durch die Bechterew
’
schen Untersuchungen (siehe S . 14) überdie R indencentren für die Harnentleerung gestützt werden. Unsere klinischeKenntniss der cerebralen Blasenstörung ist aber noch so dürftig
,dass wir
unmögl ich zu bindenden Schlüssen kommen können.
D i a gn o s t i s c h liegt j a die Sache für gewöhnl ich sehr e1nfach,
wenn es sich um sicher constatirte, mit Zuckungen einhergehende Bewusstseinsverluste handel t ; schwieriger wird die Deutung nur bei Kindern,
die
in der Nacht entweder ni cht beobachtet werden oder bei denen die
Anfäl le im Schlaf für die Umgebung unbemerkbar verlaufen . Wenn uns
daher die Mutter eines Kindes berichtet , dass sie oftérs des Morgens das
Bett übers chwemmt finde, müssen wir uns immer fragen,ob ni cht etwa
ep i l ep t i s c h e Incon tinen z vorliegt . I n einzelnen Fäl len erfährt man
wirkl ich sofort,oder
,nachdem die instruirteMutter zu beobachten gelernt
Die Blasenstörungen bei den Neurosen. 95
hat,dass die kleinen Patienten des Nachts oft s t e h nen
,mit den Zahnen
knirschen, Convuls ionen haben. Manchmal s ind die Erscheinungenweniger auffällig ; man muss dann fragen, ob s ich an den Kindern nichtöfters des Morgens B l u t s p u r en im G esichte
, Bisse in die Zunge finden,
ob die Kinder,wenn man sie weckt, nicht auffal lend v e r w i r r t sind
,
oder transitorische aphasische Storungen darbieten. Manchmal ermittel tman auch während des Tages erfolgende transitori sche S c hw i nd e lanfä l l e und A bsenc en ; zu Hilfe kommt dann noch in einzelnen Fäl lendie hered itäre Belastung oder der Nachweis einer der bekanntenEpilepsiegründe (T r a um a , Ver g i ft ung , anatomische H irnerkrank ung en)
Eine Schwierigkeit entsteht aber dadurch,dass der ep i l ep t i s c h e
Anfa l l sehr oft bei neur0 pathis ch en Kindern auftritt , die anderseitswieder zur Enurese disponiren. Es kann dann l ängere Zeit erfordern
,
ehe man im Einzelfall zu einer s i c h er en En t s c h e i d ung gelangt ; bisweilen wird viellei cht die Diagnose e juvantibus gestellt werden müssen, da
die epileptische Incontinenz durch D a r r e i c h ung von B r o m oft auffallendgebessert wird . Man denke auch daran, dass b e i d e Zu s t änd e gewiss oftg l e i c h z e i t i g b e s t eh en.
Zum Schlüsse sei noch darauf hingewiesen,dass
e) bei einer anderen Krankhei t, die traditionell noch immer zu den
N euros en gerechnet wird , bei der T e t an i e, trans itorische Ha r n
verhaltung ,vermuthlich durch Sphincterkrampf bedingt,
1) nachgewiesen
wurde (Tobié sen,T r o u s s ea u) .
f) Die beim Morbus B asedowii beobachteten vesicalen Storungen
sind mit denen bei Hysterie in Analogie zu setzen.
1) Vergleiche dieses Handbuch F rankl H och wart D ie Tetanie
Prognostische Bemerkungen. 9 7
erkrankung zu hei len, so schwinden al lerdings oft erst nach langererZei t die nervösen Störungen. Kranke dieser Art studircn mit grosserSorgfalt die am Harne wahrnehmbaren Veränderungen; so lange nochF i l am en t e in diesem vorhanden sind , glauben sie nicht an eineHei lung , und da diese letzten Reste der localen Therapie oft hartnä ckigwiderstehen,
nehmen auch die nervösen Beschwerden kein Ende . Die
sel tenen Fälle von neurasthenischer Retention scheinen meis t nur p a s s a g erzu sein
,doch recidiviren sie gerne ; über einen besonders hartnäckigen
Fall von R a ym on d haben wir oben berichtet .Stabiler können unter Umständen die h y s t er i s c h en R eten tionen
sein : sie erstrecken sich oft auf Monate und Jahre, womit natürl ich ni chtgesagt sein soll , dass es ni cht auch hier R em i s s i onen oder überhauptrasch erfolgende völ l ige Heilungen gibt . Die P r o gn o s e der übrigenh y s t er i s c h en Blasenstörungen hängt vielfach mit dem Verlaufe d ieser
proteusartigen Krankheit zusammen : Es kann sein , dass sie eine unheilbareHysterie j a h r e l ang beglei ten,
bisweilen treten sie nur ganz ep i s o d i s c h imVerlaufe derartiger Zustände auf bei den h e i l b a r en verschwinden sie mitder Intermission,
um manchmal oft,manchmal auch gar nie mehr zu
recidiviren. Ueber die Prognose der Enu r e s e h a b en w i r uns eigentl ich gelegentlich derBesmechung dieser Neurose geäussert . Man kann wohl sagen,
dass fast jeder Fall endl ich , allerdings oft . erst nach Jahren heil t ; manhat aber im Specialfalle keinen Anhaltspunkt die voraussichtliche Dauerder Erscheinung zu bestimmen. Es ist s icher, dass , wenn der Anfa l ls e l t ene r auftritt , die Prognose günstiger ist ; man hüte s i ch aber zu
früh zu triumphiren, wenn man ein Sistiren für einige Wochen beobachtet ,da manche dieser Zustände oft spontan ohne jegliche Therapie für Monates chwinden
,um dann plötzlich vielleicht in verstärktem Masse wieder
zukehren. Es ist dies übrigens eine Krankheit , wo die T h e r a p i e thatsächlich wirksam ist : wo dem Arzte die G elegenheit gegeben wird , einesolche durchzuführen, wird diese meist von Erfolg beglei tet sein. Was
den Einfluss der N a tur des F a l l e s in Bezug auf die Voraussage betr ifft ,so dürften diejenigen,
wo angeborene Bild ungsanomalien vorl iegen,
die ungünstigsten sein ; vorsichtig sei man auch mit der Prognose beis c hw a ch s i nn i g en Individuen, bei excessiven O nanis ten, die ja, wieman weiss , so ausserordentlich schwer von ihrem Laster abzubringen s ind .
Die Prognose der vesicalen Epileps ies törungen hängt natürl ichganz vom Verlaufe des G rundleidens ab.
Die P r o gno s e d er C y s t i t i s und der übrigen,im Verlaufe nervoser
B lasenlähmung zu beobachtenden entz und lichen V e r änd er ung e n an
den Harnorganen i st nur von der Ar t d er In fe c t i on und der Ausbreitungdes Entzündungsprocesses abhängig . Im Allgemeinen i st j ed e Entzündungder Harnwege bei vorhandener Retention des Harnes nicht ohne Be
F rank I -H o c h w a r t u . Z u c k e r k an d l , D ie nervosen E rkrankungen d er B lase . 7
98 Prognostische Bemerkungen .
deutung ; so rasch die Entzundung zu Stande kommt, so schwrerrg ist die
B e s e i t i g ung einer solchen, nament l ich wenn die Harnverhaltung dauerndbesteht . Immerhin aber beobachten wir Formen c h r o n i s c h e r torpid erC y s t i t i s bei T a b e s , mu l t i p l e r S k l er o s e, bei der Hy s t er i e, welche ,wenn die Retention incomplet oder vorübergehend ist
,selbst bei langem
Bestände auf die Blase locälisirt bleiben und,von örtl ichen Symptomen
abgesehen,das Befinden in keiner Weise beeinflussen.
Ungü-n s t ig er ist die Progno se, wenn der Process s ich au s
b r e i t e t und tiefergehende Z e r s t ö r u n g en an der Blase und
den höheren Harnwegen setzt,auch die von den Harnwegen aus
gehende A l lg eme in in fe c t ion ist, je langer sie anhä lt
,von um so
ungünstigerer Vorbedeutung . Die unter H arn f ie b e r s ich entwi ckelndenV er ä n d e r u n g en an den N i e r en gefährden die F unctionen diesesOrganes oft in der schwersten Weise. Trotz der oben erwähnten relativgünstigen Fälle von B las en in f e c t ion ist das Auftreten von e i t r i g e mHarn bei nervösen Lähmungen der Blase ein e r n s t e s Ereigniss, dem
wir unsere volle Aufmerksamkeit zu,widmen haben ; in einem grossen
Percentsatze der Fälle wird nämlich das letale E n d e gerade unter
dem E in f lu s s e der an den Harnorganen s ich abspielenden I n f e e t i o n s
p r o c e s s e herbeigeführt .
Therapie.
Die T he r a p i e kann in den vorl iegenden Blattern nur in ganzeinsei tiger Weise erörtert werden,
da die Eingriffe oft hauptsächlichdas G r un d l e i d e n beeinflussen sol l ten,
und es kann hier selbstver
ständlich nicht unsere Aufgabe sein,die Behandlung der Spinalkrankheiten
und Neurosen genau zu erörtern. Wir müssen uns darauf beschränken,
die T e c h n i k einiger hierhergehöriger L o c alb ehand lung en kurzzu besprechen, 2 . einige allgemeine W inke für die I nd ic ation en derselben bei den verschiedenen Erkrankungen zu geben,
3 . die Behandlungder Complicationen im Abrisse zu schildern.
1 . T echnik der Localbehandlungen.
a) E i n fuh r u n g von Ka t h e t e rn und S end en .
Eine absolute Indication für die Einführung eines K a t h e t e r s bes teht dann, wenn der Kranke an c o m p l e t e r R e t e n t i o n leidet und
keinen Tropfen Harn herauszubefördern vermag . Bei incompleter Harnverhaltung wird durch die Evacuation mit Hilfe des Katheters die
S t a g n a t i o n des Harnes behoben,die Blase vollkommen entspannt . Wir
erreichen auf diese Weise die Beseitigung der oft vorhandenen I n c ont in en z e rs che inung en,
sowie die in der Blasenspanuung begründeteMahnung zum h ä u f i g en H a r n l a s s e n ; manche Autoren behandeln
die Neurose Enurese durch den methodisch durchgeführten Katheterismus .Die En t l eerung darf bei c o mp l e t e r H a rnv er h a l tung , wenn die
Blase stark dilatirt und der Inhalt unter hohem Drucke steht (so z . B . bei
der Harnverhaltung benommener Kranker mit Gerebralerkrankungen) nurun te r g r o s s er V o r s i c h t , success ive, niemals aber brüsk in e i ne rSitzung vorgenommen werden,
da unter diesen Umständen die Entleerungvon einer starken Hämorrhagie sowie von Collapserscheinungen gefolgtsein .kann ; es genugt, wenn man das ersternal die Blase b l oss entspannt .nicht ‚
ganz entleert .Wir verwenden zur Evacuation bei S p inalkranken oder bei N eur o
s en rnit Vorliebe die h albsteifen Seidenkatheter, die ihrer F o rm nach
T echnik der Localbehandinugen. 10 1
Ansi chten getheilt. Einige entfernen das Instrument unmittelbar, nachdem es in die B lase ge drungen war ; andere belassen die Sonde fünfMinuten und darüber . Wir glauben nicht , dass diese Frage von principicllcr
Bedeutung ist und wollen darüber k e ine R eg e l aufstel len : Wofernasepti s ch vorgegangen wurde, kann ein l ängeres Verwei len der Sonde
,
ein Verfahren, demdie Patienten oft den Vorzug geben, jedenfal l s k e ine 11Schaden bringen.
Bei Durchführung der Sondenbehandlung tritt an uns auch die
F r ag e heran,wie o ft der Eingriff vorgenommen werden solle. Man
muss si ch hier nach individuellen Erscheinungen richten und kann dienächste Sondirung erst anberaumen,
wenn jede_
R eizerscheinung nach derersten vollständ ig geschwunden ist ; in der Regel genügt die zwei bisdreimalige Einführung der Sonde in acht Tagen. G ewöhnl ich wird dieOur durch fünf bis s e c h s Wo ch en durchgeführt , nach welcher Zeit
man sie für Wochen unterbri cht oder definitiv schliesst .l)) D ie localisirte E lektrisation. Die E l ek t r o t h er a p i e d er
B l a s e wird zumeis t mit dem farad is chen,s e l t ener m i t d em g a l v a
n i s c h en Stroms ausgeführt ; hie und da kommt auch der franklinis cheStrom zur Anwendung . Ihre Indication hat diese Behandlung bei den
S chm er z en ,den An ä s t h e s i en ,
den Kr ämp fen, endlich bei den
Pares en und Incontinen z en.
Die Faradisation wird entweder d i r e c t (in t r a v e s i c a l) oder p e r cut anausgeführt . Die letztere Methode hat dadurch einen Vortheil, dass sie demPatienten den intravesicalen E ingriff erspart ; doch ist sie entschieden
weniger wirksam als die erstgenannte Form .
Bei der percutanen Ap p l i c a t i on setzt man gewohnlich zwei
knopfförmige E l ek t r o d en stabil über die Symphysengegend und faradisirt
mit allmälig s ich steigernden Strömen durch fünf bis zehn Minuten ;manche Fachleute befestigen eine Elektrode in der Kr eu zgegend , die
andere uber der S ymp hy s e. Die Localbehandlung wird entweder mitgeraden B o u g i e s oder mit katheterförmig g ek r ümmt en s t a r r en oder
F ig . 10 . Starre Kathe terelektrode .
f l ex i b l en S on d en a u s g e füh r t ; dieselben sind aussen mit Hartgummioder einer anderen isolirenden Masse montirt und tragen am Ende einen
ungefähr 8 nun langen metal l ischen Genus (s . Fig . im Inneren bergen
sie Drähte, die am Pavillonende mit einer K lemme verbunden s ind . A lszweite E l ek t r o d e dient eine handtellergrosse P l a t t e, die entweder in
102 Therapie.
die Kr euz g eg end oder auf das P e r ineum aufgesetzt wird ; man fuhrtdie ster i l gemachte Sonde bis anden Sph incter oder über denselben hinausein und beg innt einen anfangs ganz schwachen Strom durchzuleiten
,der
vorsichtig gesteigert wird und der bei den ersten Sitzungen nicht al lzuintensiv sein soll ; in hartnäck igen Fällen muss man allmälig zu wirkli chstarken Strömen steigen. Die D au e r der Sitzung sei Anfangs ein biszwei , später vier bis fünf Minuten, wahrend sich länger dauernde A pplicationen nur in s eh r h a r tnä c k i g en Fällen
"
empfehlen dürften.
Eine besonders s tarke Wirkung läss t sich erz ielen,wenn man an Stel le
der oben erwähnten feuchten Elektrode eine mit Vasel in befettete R e c tale l ek t r o d e in den Mastdarm einführt (s. Fig . nur sei man da mitden Initialströmen noch vorsichtiger , da der Reiz ausserordentl ich heftig
F ig. 1 1 . Mastd armelektrod e .
ist ; man kann auch die Anordnung so treffen,dass man die R ectalelektrode
einführt und als zwei te Elektrode eine feu c h t e Platte über die Symphysesetzt . Bei N eur a lgi en und P ar ä s t h e s i en kann unter Umständen die
äussere Application mittel st eines faradischen P in s e l s von Werth sein.
Der g a l v an i s c h e S t r o m wird meistens nur äusserlich angewendet
entweder z wei Platten an die Medulla sp inalis , besonders an das L end en
mar k,oder eine Platte über der S ymp hy s e ,
die zweite an die L end enw i r b e l s ä u l e oder an das P e r i neu m . Die Stärke der Ströme sei dreibis fünf M . A .
, die Platten ungefähr handtellergross ; die Sitzungen sollenfünf bis zehn Minuten dauern. Einzelne Autoren versuchten auch die
intravc sieale Application, die jedoch wegen der G efahr der A nätzungmit grosser Vorsicht angewendet werden muss . Die Katheterelektrode
muss continuirlich hin und h e r g e s c h o b en werden, die Ströme dürfennur s c hw a c h und von nicht allzulanger Dauer sein ; die E l ek t r ot h e r a p eu t en empfehlen zu diesem Zwecke die vorhergehende Füllungmit einer indifferenten Flüssigkeit . Bei einzelnen Formen der neurastheni
s c h en und h y s t e r i s c h en Bes chwerden sahen wir von der A ppli
c a t i on des F unken z ieh en s vermittelst der Influenzmaschine einigenVortheil.
Die elektrischen Sitzungen sollen anfangs täglich , spater drei zweieinmal in der Woche s tattfinden .
c) D ie Hy d r o t h er a p i e. Die älteste Form der Hy d ro t h er ap i e furdie B lase ist die langbekannte Methode, dass ‚man Leute mit Harnverhaltung in h e i s s e B ä d er setzt und so oft einen momentanen Erfolgerziel t . B ä d er, namentl ich H albbäder mit l a u en und k ü h l en T emp era
T echnik der Localbehandlungen. 103
t u r en,werden auch zu curativon Zwecken verwendet ; beiBlasenstorungen
namentlich werden wir noch der lauen und küh len S i t z b ä d e r vor demSchlafengehen zu gedenken haben . Mit Vorthcil werden manchmalD enc h en in die Lendengegend , ober die Symphyse oder aufsteigendgegen das Mittelfleisch gebraucht ; gegen S c hm e r z en verordnet mangelegentli ch wohl auch warme Um s c h l äg e und E inp ac k ung en.
Unter den intravc s iealen Methoden kommt die E in s p r i t z u ngvon wa rm em o d e r k a l t em Wa s s er bei Schmerzen,
Tenesmus oderatonischen Zuständen der Blasenwand in Anwendung . Eine Verbindungdes Vortheiles der S end enanwendung mit der T hermalwirkung stelltder von Win tern i t z construirte Psychrophor (Fig . 12) dar. Es ist d iesein katheterförmiger, hohler Metallcylind er, der an seinem vesicalen
Ende vollkommen geschlossen, an seinem proximalen Ende gabelförmig
getheilt i st ; mit jedem dieser Enden ist ein Kautschukschlauch verbunden,
F ig . 12 . P sychrophor.
wovon der eine zu einem Irrigator (1 in hoch uber demPatienten) fuhrt,während der andere als Abflussrohr in einen Kübel taucht . Bei derApplication ist der Patient h o r i z on t a l gelagert , das sterilisirte, ein
gefettete Ins trument wird so wei t eingeführt , dass der S chna b e l g er a d edie Blasenmündung überschritten hat . In dem Irrigator befindet sichWa s s er von 16 , 14, 12, im äussersten Falle 1 0 0 R . ; nach O etfnung desIrrigatorhahnes lasst man nun die Flüss igkeit durch das Instrument acht
bis zwölf Minuten circuliren. Win t ern i t z macht die ersten Sitzungen inIntervallen von drei bis acht Tagen ; doch ist, wenn die Patienten sichals tolerant erweisen und keine lo cale Reaction zeigen, auch gegen die
ö ftere Application nichts einzuwenden.
Man sieht bei den S c hm e r z en und Parasthesmn von dieserBehandlung oft ganz überraschende Erfolge. Bei ü b er emp find l i c h enPatienten,
z . B . Tabikern mit Vesicalkrisen, kann die E infü h r ung des
Metallinstrumentes auf unüberwind l iche H ind ern i s s e stossen ; man kanndann statt desselben eine Käl tew i r k ung v om R e c tum aus mit Hi lfedes A tzb erger
’
schen Kühlapparates oder der W internitz’
schen K ü h lb l a s e versuchen, eventuel l ein E i s s t ü ck ins Rectum einführen (ChaleixVivie.)
T echnik der Localbehandlungen. 105
F ur die mei sten Fäl le empfiehlt W i d e eine C om b i nat i o n der
genanntenMethoden. Ihre Ind icationen finden dieselben beiden M us k e l
paresen, beim Sphinc terkrampf , sowie bei den H yperäs tlros ien
der B lase.
Eine Ar t von m e c h an i s c h e r T h e rap i e i s t a u ch d ie s y s t ematisch durchgefuhrte z unehmend e D ehnung d er B l a s e durcheingespri tzte F l üs s i g k e i t : Nach Einführung e i ne s K a t h e t er s lässt manso viel Flüssigkeit in die Blase einlaufen, bis der Kranke das G efühl desHarndranges verspürt ; man entfernt die Flüssigkeit
, notirt genaudas Quantum , um in einer n ä c h s t en S i t z ung mit der Menge der
eingespritzten Flüssigkeit z u s t e i g en. Bei s y s t emat i s c h er D u r c hfü h r ung dieser Methode wird thatsächlich,
vorausgesetzt, dass die Blasen i c h t en t z ünd l i c h verändert ist
, die Empfindlichkeit derselben gegendie Dehnung herabgesetzt , womit in geeigneten Fällen auch eine V er
mind e r ung des häufigen Harndranges verbunden i st ; ihre Indicationfindet demnach dieses Verfahren bei der Pollakurie auf nervöser G rundlage (J ane t) .
e) Die m ed i c am en t o s e T h e r a p i e kann entweder p er es oder inlocaler Anw end ung der Mittel erfolgen ; sie fällt häufig mit der Behandlung d es G r und l e i d en s zusammen : Wir erinnern hier an das B r ombei der Neurasthenie, das namentl ich zur Behandlung der nachtlichen
Pollakurie in Dosen von 2 — 3 gr gegeben wird , das auch selbstverständli chein Heilmittel bei der ep i l ep t i s c h en Incontinenz darstellt . Wir erinnernan das Ch l o r a l h y d r a t und M o rp h ium zur Behandlung der B las ens chm er z en
,der J o d und Quecks ilberpräparate bei l u e t is c h en
Spinalprocessen. Das A rgenturn nitricurn ,das E rg o t in,
S t r y c hn in (letzteres wohl auch in Injectionen) sp ielte früher bei Behandlung der
Spinalen B lasenstörungen eine grosse Rolle, ohne jedoch heute noch vielfach verwendet zu werden. Ein Heer von Heilmitteln wurde nament
l ich bei der Enu r e s e empfohlen, so das At r o p in von T r o u s s eau und
neuerdings R hus aromatica . Von intravc siealer Appl ication seien er
wähnt : w a rm e Infu s e m i t O piumz usatz , 1 Lösungen von
von Antipyrin (V i gner on) , die bei schmerzhaftem Harn
drang,Hyperästhes ie und Blasenneuralgie ihre Anwendung finden.
Bei einzelnen Formen der Pollakurie und der Enu r e s i s wurden
I n s t il l at ion en r e i z en d e r Flüss igkeiten,wie bis 2%Lösungen
des salpetersauren Silbers oder die Einführung von U re th ra l s täb c h en
m i t t e l s t P o r t e -R emé d e empfohlen : Von demG rundsatze ausgehend ,dass bei n e r v ö s en Individuen die l o c a l e A p p l i c a t i o n stärkererRei ze oft eine Steigerung der localen und allgemeinen Symptome ver
anlasst,konnen wir dieser Methode k e i n e wesent l iche Bedeutung zu
erkennen.
106 Therapie.
Bei S c hme r z e n i st auch die r e c t a l e Appl ication n arko t i
s c h e r Mittel (Ch l o ral k ly smen, S u p p o s i t o r i en mit O p i u m ,
M o r p h i um oder C o c a 1 n) gebräuchl i ch .
2. Therapeutische Indicationen.
Bei den c e r e b r a l en Blasenstörungen kann man von einer eigentl ichen T h er a p i e ni cht sprechen. Was wir thun können,
ist die t em p 0rä re B e s e i t i g u n g d er R e t en t i o n ,
wodurch wir die unter diesenUmstanden bisweilen exces sive B l a 3 e n d i 1a t a t i o n vermeidenund auf dieseWei se den Kranken eventuell vor den schweren Consequenzen derselbenbewahren. Un t e r s u c h u n g der Blasengegend, wenn das S en s o r i ums chwe r benommen i st , tägl iche E in f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s insolchen Fällen
,sorgfältige Hautpflege der H alb b en o m m en en und
D eme n t en die s ich benässen,das ist der G e s ammt in h a l t unserer
diesbezüglichen Thätigkcit.Mehr Indicationen ergeben die s p i n a l en B l a s en s t e run g en
Es sei hier natürli ch nicht von d en Proceduren die Rede, wel che dasA l l g em e in 1e i d e n und damit wohl auch in günstigen Fällen die
S y m p t o m e von Seite der Blase beeinflussen ; aber 11 n a b h a n g i g von
diesem H an d e ln ist eine wohlgeordnete,d i r e c t e B l a s c u t h e rapie
auch sehr am Platze nur zu oft zeigen s ich die unhei lvollen Folgen beiNichtbeachtung der minutiösesten Cautelen. Aber auch abgesehen davonhaben wir oft den Eindruck gehabt
,dass wir mit unserer Behandlung
ni cht nur z w e c k m ä s s ig e P r o p h y 1 a x e treiben, sondern auch bisweilendie B e s c h w e r d en thatsächlich lindern.
P r o p h y l a k t i s c h besonders wichtig ist der regelmässig d u r c hg e fü h r t e a s e p t i s c h e K a t h e t e r i s m u s bei der c o m p l e t en oderin c ompl e t en s p i n a l e n R e t en t i on , an des sen Stelle auch , namentl ich bei Tabes , die m a n u e l l e E x p r e s s i o n t r e t en kann. Wir beeinflussen auf diese Weise das lästige H a r n t r ä u f el 11 und vermeiden die
Comp li cation der C y s t i t i s dem letzteren}Zwecke dient auch die in
a l len Fällen von R e t en t i o n erforderliche regelmäss ige E n t l e e r u n gdes D a r m e s. Leuten
,denen der H a r n d r a n g bei erhaltener Fähigkeit
zu uriniren f e h l t , trage man mit Ernst auf, die Harnentleerung nichtzu vergessen und in e n t s p r e c h en d e n P a u s en d ie B l a s e z u
e n t l a s t e n.
Bei den s en s ib l en S t orung en , die s ich in Schmerzen und
Parästhesien äussern, kommen hauptsächl ich die verschiedenen h y d r ia t i s c h en P r o c e d u r en (Sitzbäder , H albbäder, Denchen,
Einpackungen,
Psychrophorbehandlung) , die F a r a d is a t i o n percutan oder intravesi calin Betracht, ferner innerl ich B r o m
,A n t i p y r i n
,P h e n a c e t i n
,
S a l i c y l und verwandte Mittel . Bei den schweren Neuralgien verwenden
Therapcutische Indicationen. 10 7
wir intern Narko t ic a oder eines der fruher erwahnten M ittel (_
Oocarn,
Antipyrin) local in Form von I n s t i l l a t i e n e n oder als Ur o th r a lb o ug i e s ; man kann die Darreichung der Narkotica mit R i.icksicht auf
den leicht eintretenden Abusus bei nervö sen Kranken"
nur für die
schwersten Fälle gestatten.
Ein der T h e r a p i e schwer zugängliches S ympt om ist derM a ng e l an H arnd ran g, doch lehnt da viel leicht manchma l ein Versuchmit der F arad is irung oder der Ueb e rd ehnung der Blase durch ein
gespritzte F lüssigkeit . P a r e s en mit ihrer consecutiven Incontinenz
s ind vorwiegend ein G egenstand der E l e k t r o t h e r a p i e,besonders d e r
in travc s ieal e n F a r a d i s a t i o n oder der G a l v a n i s a t i o n ; dochwäre eventuel l ein Versuch mit M a s s a g e und H y d r o t h e r a p i e (localeDouchen
,intravcsieale Einspritzung kalter
'
F lüssigkeit) nicht zu vernach
lässigen ; ähnl i ch i st die Therapie in den seltenen Fällen von isolirter
Incontinenz . G egen den S phin c t e rkramp f versuche man S 0 11 d i r u n gund die locale A p p l i c a t i o n von K ä l t e. Bei all den spinalen Vesicalstörungen wird vielfach noch das S t r y c h n i n
,das E r g o t i n
,namentlich
in Injectionsform empfohlen.
So l lte bei P o l yn euritis eine Vesicalbehandlung nothig sein,so
i st sie in“
derselben Art wie bei den spinalen Störungen durchzuführen.
Ein weites G ebiet für die t h e rap eu t is c h e Action b ilden dieVe s ic aln euro s e n, noch mehr steht aber da die Allgemeinbehandlungim Vordergrunde. Kaum je wird es gel ingen,
bei einer schwererenn e u r a s t h en i s c h e n o d e r h y s t e r i s c h en Blasenerkrankung dauerndzu helfen
,wenn man die Behandlung von einem e i n s e i t i g e n ure
l o g i s c h e n Standpunkte aus unternimmt . Ja,wir st ehen ni cht an
,zu
behaupten,dass die übertriebene S e n d en und A e t z ung s therapie
mancher Specialisten nur geeignet i st die hypochondrischen Ideen immermehr auf das eine Organ zu lenken,
und mehr als einmal waren wirgezwungen,
jegliche L o c a l th e rapie a b z u b r e c h en ,um dann durch
e n e r g i s c h e A l l g em e i nb e h a n d l un g bessere Resultate zu erzielen.
Es kann nicht unsere Aufgabe sein,die Therapie dieser Neurosen
hier eingehender zu erörtern : unser Streben sei es, die Krankenunter mögl ichst gute E r n ä h r u n g s b e d i n g u ng e n zu setzen,
die
A n ä m i e mit E i s en und A r s en zu bekämpfen, die al lgemein hydriatischen Proceduren in den Vordergrund zu stel len ; die al lgemeine F ar a d is a t i o n
,die G a l v a n i s a t i o n der Medulla sp inalis , die F ranklin i
s a t i o n und allgemeine M a s s a g e ,die G y m n a s t i k werden werthvolle
Hilfsmittel bilden.
Es i st Sache des denkenden Arztes , die von der e i n en I d e o
b e h e r r s c h t e P s y c h e des Patienten auf a n d e r e Dinge zu lenkenW e ch s e l der Eindrücke, Landaufenthal t , R e i s en,
Besuch von S e e
Therapeutische Indicationen. 109
auch bei der Sondenbehandlung darauf bedacht, demKranken nicht durchzu haufige Anwendung s t a r r er In s t rumen t e zu schaden.
Ist aber der d r i ng e n d s t e G r u n d für die l o c a l e B e h an d l u ngabgelaufen,
so sistire man dieselbe und verschiebe die Behandlung e t
waig e r h a rml o s e r R e s t e womögli ch l ieber auf spätere Zeit . Wenn
man derartigen Patienten das Aufhören der Localbehandlung ankundigt,
so begegnet man oft dem W iderspruche der enttäuschten Kranken, den
man oft erst allmälig durch ernste Auseinandersetzung besiegt . Dann widmeman sich der neurologischen Therapie.
Auch bei den h y s ter i s c h en Blasens torungen spielt praktischdie locale Therapie hier der G enitalaf fe c tion en eine grosseRolle. Es ist gewiss ri chtig , dass eine Reihe von A f f e e t i o n e n des
w e i b l i c h en G en i t a l e s (Form und Lageveranderungen des U t e r u s ,E n t z ü n d u n g en, wie Peri Parametritis , Oophoriti s . Salpingitis etc.) dieBlase in Mitleidenschaft z iehen und zu Storungen von Seite dieses OrgansVeranlassung geben. Nur wenn ein solcher Z u s a m m en h a n g unwider
leglich erwiesen ist, hat die l o c a l e, eventuel l operative B e h an d l u ngder G enitalafi
'
ection ihre Berechtigung ; ist der Z u s ammenhang aberauch nur z w e i fe l h a f t , so u n t e r l a s s e man besser vorläufig die
gyn ako l ogis ch e Localbehandlung der Hysterischen, da ja dadurch dieAufmerksamkeit der Kranken nur noch mehr auf die B l a s e concentrirtwird , ein Umstand
,der die Hei lung hier gewi ss nicht fördert .
Bei den Neurasthenikern und Hysterischen genügt oft das blosseenergi sche V e r w e i g e r n d e r L o c al th e rapie, um eine gewisse Besserung zü veranlassen
,vorausgesetzt natürlich , dass man es verstanden hat,
s ich das Vertrauen derartiger Kranken zu erwerben. Selbst die neurologische Localbehandlung hat in manchen Fal len zurückzutreten : i s t einesolche aber indicirt
,so siehtman ausser vom G ebrauche der Halbbader und
Sitzbäder noch von derVerwendung des Psychrophors wirklich erhebli chenNutzen . Die E l e k t r o t h e r a p i e in ihrer p e rcu tan e n Anwendung ,die Localmassage werden im Z u s a m m en h ä n g e mit der a l l g em e i n enTherapie und einer eventuel len Bromc ur Erspries sliches lei sten.
Zu einer richtigen Therapie der Enuresis infantiüm gehört vorersteine minutiöse Untersuchung , damit man nicht etwa ein s p i n a l e s Leidenoder eine n ä c h t l i c h e Epilepsie damit verwechs le. Man muss sich auchorientiren,
ob nicht L o c alm o m en t e vorliegen,so namentl ich P h i m o s e n,
H y p o s p a d i e, Un t e r en t w i c k l u ng d e r P r o s t a t a , man forschenach etwa vorhandenen D armkrankh e i t en und nach En t o z o en ;
man oriéntire s ich weiters über die p s y c h i s c h e E n t w i c k l ung , manversäume nie nach Onanie zu fragen. Wo man bei d ieser Expl oration
Dinge findet , die einer erfolgreichen directemT h e r ap i e zugäng l ich s ind ,dann leite man d iese ein. Ist aber das Examen in der genannten Richtung
1 10 Therapie.
negativ ausgefallen, so sind bestimmte Verfahren am Platze : das wichtigsteHeilmittel i st die E r z ie h u n g ; man weiss ja, wieviel Mühe oft die Mütterhaben, um sonst ganz n o rm a l e K in d e r z u r R e in l i c h k e i t zu bringen ;man begreift , dass dies bei zurückgebliebenen Individuen viel schwerer ist.Besonders wird das auffäl l ig, wenn es sich um s c h w a c h s i nn i g eKinder handel t , deren Erziehung oft übergrosse Anforderung an die
Zeit , G eduld und Begabung der Eltern stel lt .Es ist ganz merkwürdig
,wie rasch d e r a r t i g e I n d i v i d u e n,
wenn sie in die Hände geschulter L e h r e r kommen,ihre Krankheit
verl ieren. Allerdings i st die Erziehung von Kindern,die an Bettnässen
leiden,nicht lei cht ; sie müssen angelei tet werden,
ö f t e r s , doch nicht z uo f t im Tage zu uriniren,
namentlich müssen sie aber zwei bis viermal desN a c h t s zur Harnentleerung g ew e c k t werden, wodurch man sie allmälig dazu bringt ,
“
s e l b s t des Nachts aufzustehen. Man suche auf dasS c h a m g e f ü h l der Kinder durch Ermahnungen zu wirken ; Strafensind , wenn Trägheit die Ursache des Bettnässens zu sein scheint , woh lanzuwenden
,jedoch mit Vorsicht
,da man unter Umständen damit gerade
das G eg e n th e il errei cht . Man muss daher die Eltern instruiren,dass
sie körperl i chen Züchtigungen Einhalt thun sollen ; die kleinen Krankenwerden dadurch oft ungemein erregt, das Uebel immer unausrottbarer .
Bei Kindern,die an T ag e s en ure s e leiden, sind die Lehrer zu
informiren, dass Sie denselben genügend G elegenheit geben,ihre Blase
zu entleeren. Man s chütze die Pa t i en t en vor E r r e g u n g e n,namentl ich
des Abends , und lasse sie die letzte Mahlzeit mehrere Stunden vor demSchlafengehen einnehmen. Eine besondere Aufmerksamkei t schenke mander E r n ä h r u n g
,da man es j a oft mit anämischen Kindern zu thun
hat ; man suche ferner die F lu s s igke it s z u fuhr in erlaubtem Masseeinzudämmen, v e r m e i d e a l k o h o l i s c h e G etränke, Thee und Kaffeeund lasse namentl ich in den Stunden vor dem Schlafengehen möglichstwenig tr inken.
Von den s p e c ifis ch en H e i l v e r f a h r en seien zuerst die er
wahnt, wel che auf die A r t d e s S c h l a fe s Einfluss nehmen sollen. Die
Erfahrung,dass namentl i ch die R ü c k e n l a g e das Bettnässen befördert ,
hat zu den seltsamsten Empfehlungen geführt : so band man den Kinderneine B ü r s t e auf den Rücken,
deren Borsten die Haut reizen sollten,
wenn sie es versuchen sollten im Schlafe die Rückenlage einzunehmen ;man band ein Tuch mit einem Knopfe auf den Rücken, l iess durch Zug
pflaster Blasen ziehen etc. In eine andere Richtung geht die M e t h o d e,welche durch ein h a r t e s Bett verhüten wi l l , dass die Kinder in tiefenSch laf versinken . Man construirte die sel tsamsten W e ckapparat e :
unlängst soll ein sol cher , wie M end e l s o hn in seinem instructiven Aufsätzeberichtet, patentirt werden sein
,der beim Nasswerden explodirende
Therapeutische Indicationen. 1 1 1
chemische Substanzen entwickel t , durch die ein Prepfen aus einer knal l
büchsenartigen Vorrichtung gegen die Bauchwand des Schlafenden ge
schleudert wird . Es wird sich wohl kaummehr ein A r z t finden,der
die gefährl iche Methode befolgen wird , das G l i e d ab z u s c hn uren
oder mit einem G ol lod iumhäu t c h en zu überz iehen.
Bezügl i ch des B e t t e s i st nur e ine s den Müttern zu sagen,dass
die Unterlage nicht zu weich sei und dass Federbetten vermieden werden.
In neuerer Zeit is t von van T ienho f en empfohlen werden, das B e c ke nh ö h e r zu lagern als den K o p f
,wodurch angebl i ch oft Heilungen erz iel t
wurden ; die Erfolge sind nach M en d e l s o h n oft ganz überraschend ,doch lasse man auch nach dem Aufhören des Symptomes die Kinder noch8— 14 Tage in B e c k en h o c h l a g e r u n g schlafen und verm indere nachdieser Zei t die Neigung der Bettebene ganz allmälig.
Von me d ic amen t ö s e r Behandlung wird in neuerer Zei t die mit
R hus aromatica am meis ten empfohlen, von der man tägl i ch 10 bis15 T r o p f en d er a l k o h o l i s c h en T inc tur verabrei cht . In früherenJahren hat man über T r o u s s e a u
’s Empfehlung die B e l l a d o nn a
ordinirt : Man gibt bei grösseren Kindern ein Gentigramm des B e l l a
d onn a e x trac t e s, bei kleineren die Hälfte dieser Menge vor dem
Schlafengehen ;und steigt allmälig zu grösseren Dosen ; die Behand lungsoll unter sorgfältiger Beobachtung der Kinder M o n a t e hindurch fortgesetzt werden. Ausser diesem nunmehr wenig gebrauchten Mittel wurdenim Laufe der Zeit unzählige a n d e r e gepriesen, so das S t r y c h n in, das
E r g o t i n, das L u p u l i n, das T a nn i n,das A n t i p y r i n
,P h e n a c e t i n
und viele andere. Von Werth sind natürlich auch al le Med icationen,
die eine A llgemeinkräft igung bezwecken,so E i s en A rs enwäs se r
und andere ähnl iche Präparate. Von a l l d en M i t t e ln sieht man mitunterthatsächlich g u t e E r f o l g e, und gerade aus demUmstände, dass die auf
verschiedene Prämissen basirten Agentien wirken, kann man schliessen,
dass da wahrscheinl ich oft p sychis che F actoren im Spiele sind . DieseBeobachtung macht es auch begreiflich , dass die Hypnos e therapeutenvon ganz überraschenden Erfolgen bei diesem Leiden berichten.
Unter den Localb ehand lungen ist es die E l ek t r o t h e r ap i e,
namentl ich die F a r a d i s a t i on,welche oft glänzende Effecte erz iel t : es
genügt sehr häufig die e in fa c h e percutane Anwendung , eventuel l dieC o m b i na t i on der H autfarad is irung mit der R ec talapplication.
Nur in Fallen,wo man mit der genannten Technik ni cht zum Ziele
kommt,lässt man den Strom intraurethrai w i r k en und s ituirt d ie
H arnrohrene l ektrod e in die G egend der Pars mcmlwanacea ; manvermeidet dieseMethode so lange als mögl ich , da die kleinen Patienten durch
den Eingriff ausserordentl ich erschreckt werden. Von hyd rotherapeu ti
s ch en Proceduren kommen der P sychrophor und l aue B ä d e r in
Therapie der Complicationen (Cystitis, Pyel itis 3
durch H i t z e steril gemacht, und zwar i st es der stwmendc Dampf, de l iwir an Stelle der früher üb l ichen anderen Methoden nunmehr fast aus
schliessl ich zu diesem Zwecke benutzen ; Ap p a rat e verschiedener Construction wurden speciell zur Sterilisirung von Kathetern construirt. Um
die Instrumente s c h l ü p fr i g zu machen, verwendet man steri les O e l,G l y c e r in
,Va s e l in
,Vas elincream u . a . m . ; das zur Einfettung nöthige
Quantum wird mittelst eines Läppchens steriler G aze auf die Aussenseitedes Katheters in dünner Schicht applicirt. Nach d emG eb r a u c h e werdendie Katheter ab g e t r o c kne t und in G l a s t u b en, die in der FormEprouvetten gleichen und mit Wattepfropfen verschlossen werden,
auf
bewahrt ; selbstredend müssen auch alle bei dem Kat h e t er i s mu s zur
Verwendung kommenden G eg ens t ände : wie Tasse,Spritze
,Irrigator ,
ebenfal l s tadellos rein gehalten sein.
Sind t r o t z d em K e i m e in die Blase gelangt , sei es gelegentl ichdes K a th e t er i s m u s oder auf dem Wege der B lu t b ahn oder directerUeberwanderung, so kann durch die Ve r h ü t ung der S t agna t i o ndes Harns die En t w i c k l ung von Cystitis noch immer hintangehaltenwerden. Führen wir die künstl iche Entleerung haufig genug innerhalb
24 Stunden aus,so werden wir unter Umständen damit die En tw i c k l ung
der Bakterien in der Blase und die d e fin i t i v e An s i e d l ung daselbstv er h in d ern. Ueber die F r a ge, wie o ft der Katheterismus in 24 Stundenausgeführt werden soll , sind s t r i c t e Ang ab en n i c h t mögl ich
, da hierin d i v i d u e l l e Verhältni sse, die O apacität der Blase, eine etwa vorhandeneP o l yu r i e eine gewisse Ro l le sp ielen : Im Al lgemeinen wird es nothwend igsein
, bei c o mp l e t er Harnverhaltung auf nervöser Basis den Harn in
P au s en von s e c h s S t und en abzulassen ; nur wenn der vorher saure,klare Harn mit einemmale sich t r ü b t
,a l k a l i s c h wird und einen
s t e c h en d en G er u c h annimmt,wobei wir im S e d i m e n t e noch nicht
Eiter, wohl aber B a k t e r i en, K r y s t a l l e von Tripelphosphaten,harnsaures
Ammon, E pi t h e l i en vorfinden,soll die E va cua t i on in noch k ü r z er en
Pausen erfolgen,da
.
unter diesen Umständen die G efahr der Entwick lungder C y s t i t i s eine imminente ist.
Die D esinfection eines vorhandenen E i t e r h e r d e s (meist handel tes sich um Decubitusgeschwüre), die Verhinderung von Koths tauung
sind weitere nicht unwichtige Massnahmen prophylaktischer Therapie .
Wir wissen, dass K e i m e von Wund en aus, bei bes tehender O b s t ru c t i o n
vom D arme (P o sne r und L ev in) aus in die Blutbahn gelangen und,
die Nieren passirend , in die Harnwege kommen. Die vorhandene Retentionbegünstigt die Ansiedlung der Keime innerhalb der Harnwege. Ein
eitriger Decubitus bedarf aus diesem G runde der sorgfältigsten Pflege :Die Wunde soll täglich gereinigt , antiseptisch versorgt werden ; manso l l dieselbe thunlichst vor Besudelung mit Harn und Koth bewahren.
F r a n k l -H o c h w a r t u . Z u c k e r k an d l , D ie nervosen E rkrankungen d er Blase . S
1 14 Therapie.
Die D armobs truction,die wir im Vereine mit Blasenlähmung sehr
häufig beobachten muss mi t den ublichen Mitteln bekämpft werden.
Die Behandlung der z u S t and e g ek o mm enen C y s t i t i s wird nachden bei an d er en Formen der Blasenentzündung üblichen Principien durchgeführt . Die allgemeine diätetische wie die medicamentose B eh and l ungsind bei den auf Blasenl ähmung beruhenden Formen der Cystiti s von nur
geringer Bedeutung , das S ch w e r g ew i c h t der Therapie ruht auf B e
h e b ung der R e t en t i on und der localen Ap p l i c at i onder Medi camente.
Die Empfehlung einer stark restringirten r e i z los en K o s t ist in
den Fäl len von Cystitis , mit denen wir es hier zu thun haben, n i c h tvon jener Bedeutung wie bei a cut er C y s t i t i s aus localer Veranlassung .
Die Application von F om en ten,von warmen B ä d ern,
narkotis c h enMitteln
,welche in den Fällen von Cystitis nichtnervösen Ursprungs als
symptomatische Mittel ihre erfolgreiche Anwendung finden,ist in unseren
Fällen,wo o f t a l l e subj ectiven S ymp t o m e feh l en,
ebenfall s n i c h tvon Belang ; ebenso kann man den verschiedenen Mi t t e ln, wel chen beiCystiti s entz ündungswidrige E i g en s c h a ft en zugeschrieben werden,
so den F olie» uvae msi, den Balsamicis, verschiedenen Mineralwässernneben der localen Therapie nur eine relativ geringe Bedeutung zuerkennen .
Auch bleibt der V er s u c h , die a l k a l i s c h e Reaction des Harns durchinnere Mittel zu beeinflussen,
so lange die R e t en t i on besteht , ohne Erfolg .
Die interne Darrei chung der sogenannten H arnantiseptica, wel cheihre d e sinficirend e Kraft auf den Harn ubertragen sollen,
l asst uns,a l l e in angewendet , bei den nervösen mit Retention einhergehenden Cystitisformen i m S t i c h e. Das S a l o l
, das sal icylsäure N a t r o n, die O resole,
das F o rm a l d ehy d und seine Derivate (U r o t r o p in) werden jedoch neb end er en t s p r e c h en d en localen T herapie _
immerhin versuchsweise zuverordnen sein. Die Elemente der localen Th er a p i e s ind : die schonerwähnte s y s t emat i s c h durchgefuhrte Entleerung der Blase, die A u ss p ü l ung en derselben,
die Instillationen zum Zwecke der m e c h an i s c h enReinigung oder zur A p p l i c a t i o n an t i s e p t i s c h e r oder ä t z en d e rMittel auf die Innenfläche der Blase.
Durch den evacu_
atoris chen Katheterismus entfernen wir aus derBlase eine a l k a l i s c h e, oft ammoniakalis che e i t r i g e H arnf lü s s igk e i t , an der Z er s e t z ung en vor si ch gegangen s ind oder noch vor sichgehen. Es entfällt dadurch d er R e i z , den diese auf die Blasenwand ausübt ;durch die Vermeidung der Ha rn s t a u ung beeinflussen wir fernerdie Blasenwand
, die decongestionirt wird . Um mit Medicamenten aufletztere einzuwirken,
muss diese von anh a ft en d em S c h l e i m sorgfältigg er e in i g t sein : diesem Zwecke dienen die A usspü lungen mit ind ifferen ten F l ü s s i g k e i t en,
so z . B . Lösungen von B o r s ä u r e, p h y s i ol o g i s c h e K o ch s a l z l ö s ung
,G laubersalz lö sung ; die Spülung wird
Therapie der Complicationen (Cystitis, Pyel itis 1 15
mittel st I r r i g a t o r oder mit der W un d s p r i t z e vorgenommen . Ist aus
dem Katheter der Blaseninhalt abgellossen,so l ässt man 80— 50 gr der
S p ü l f l ü s s i g k e i t bei mässigem Drucke in die Blase einstr« »men, entferntdas Mundstück der Spritze vom Katheter, worauf die eingespritzte Mengewiederum abfliesst. Diese Procedur wird so lange wiederho l t , b is dieSpülflüssigkeit k lar aus dem Katheter kommt ; eine geringe F lüssigkeitsmenge wird nach Vollendung der Spülung in der Blase belassen. So l lan die mechanische Reinigung des Blaseninneren die Ap p l i c a t i o n e i ne sM ed i c am en te s angeschlossen werden,
so Spritzt man die Losung desselben wiederholt ih der gleichen Wei se und Menge in die Blase ein,
sodass die v er s c h i ed enen P a r t i en derselben in öfteren Contact mit demM ed i c am en t e gebracht werden ; nur bei Verwendung s t ä r k e r c onc en
trirter L ö sung en wird ein ein z ige smal eine geringe Quantität in dieleere B lase instillirt und darin belassen. Die bei d e rartig e n _
F ormender C y s t i t i s oft vorhandene Anä s t h e s i e der B lasenschleimhaut gestattetuns auch die ausgiebigere Application s t ä r k er e r Mittel (so z . B . der
2 °/O igen Lapislösung) , die wir bei anderen Formen wegen der schmerzhaften R eactionen,
die sie hervorruft,in grosserer Menge n i c h t zu ver
wenden wagen. Von den zahllosen zur Blasenausspulung angewandtenMitteln wollen wir bloss einige wenige erwähnen : so das hypermangansaure
_ Ka l i , das . Tannin,das salpetersa
“
ure Silber (0 1— 2 : 1000 , zur
Instillation bis zu 2 °/O igen Losungen) , das Sub l imat in Losungen von
1 5000 bis 1 10000 .
Schwierig wird die l o c a l e B eh and l ung , wenn Cystiti s beiHyp e rt on i e der Blase besteht . Schon die Einführung des Ka t h e t er s stösstauf Schwierigkeiten, noch mehr die E inb r ingung von F l ü s s i g k e i t indie B lase ; der R e i z von relativ kleinen auf die Schleimhaut fallendenFlüssigkeit smengen löst eine C on t r a c t i on der B lase aus
,wel che die ein
gebrachte Lösung herausstösst und die weitere Einspritzung uninöglich
macht . Durch d iese forcirten Contractionen v e r s chlimmert s ich sogarder en t z ünd l i c h e Zustand wir schaden mit der localen Behandlq
hier mehr , als wir nützen. In Fällen dieser Art muss man durch i nn e r eMittel zu helfen suchen
,die hier allerdings von prob lematischem W erthe
sind,da trotz der Hypertonie k leine res iduale Harnmengen in der B lase
stagniren können.
Die Complicationen der Cystitis , die f i e b er h a ft e A l l g em e inin fe c t i on,
die Erkrankung der h ö h er en Harnwege, die chroni sch ent
zündliéhen Veränderungen an der Haut der Eichel , des Penis , wel cheletz tere eine Fo lge des Rei zes durch den abfliessenden scharfen Harns ind
,haben bei den ne r v ö s en S t ö rung en weder bezügl ich ihrer E r
s cheinungs form,noch ihrer T h e r a p i e Eigenthümlichkeiten an s ich .
Anhang .
1 18 Anhang.
Tabel le IV .
Tabeskranke mit Dysurie .
A . D y s u r i e mi t I n c o n t in e n z .
Ze i chene rklärung : vorhanden , V herabgesetzt .
H arnentleerung bald retardirt, bald präcipitirt, 0
oft in Absätzen
Uriniren unter Pressen
H arnentleerung er
schwert, Strahl dünn,
0
ohne Proj ection
H arnstrahl schwacher,
t3
1) ei A n 0in Absätzen
S
H arnstrahl schwacher,
0unter Pressen
.{H ä f fl 3tl'3hl hie und. da;
hie und. (13
Keinesubjectiv. Angaben 33
3: 0
Uriniren nur tropfenweise unter Pressen
0
Uriniren absatzweise0 0
in dünnem Strahl
Entleerung in Absä tzen 0 0
T otale H arnverhaltung
H arnlassen sehr erschwert, oft unmoglich,
0oft nur in Absätzen oder
nur tropfenweise
H arnlassen sehr erschwert, Strahl ohnePro 0
jection
Erschwertes Uriniren biswe ilen 0
H arnstrahl matt, Uri
miren nur unter Bauchpresse
normal
normal
normal
normal
normal
geste igert
80
80
80
ze itwe il ig 60-7
etwas 60
80
80
30
Erschwertes Urimiren
Erschwertes Urih iren, Bauchpresse
Keine subjectiven
Klagen
Desgleichen
Uriniren erschwertH arnstrahl
schwächer
Strahl reducirt
Fast totale H arnverhaltung
Harnlassen er
schwert, Strahl sehrdünn
Uriniren etwas er
schwert
Uriniren stark er
schwert
H arnentleerungunter Pressen
Strahl in Absä tzenBauchpresse
Erschwertes Uriniren,
matter H arnstrahl
Entleerung unterstarkem Pressen
Anhang.
ze i twe i l i g
ze itweil ig
ze itwe i l i g
ze i twei l ig
biswei len
of t 0
fast 0
he rabgese tzt
normal
fast 0
normal
herabgesetzt
normal
normal
7 0
60
60
ormal no
60
1 19
Anhang. 12 1
Tabel le V .
Ueber das Verhalten des intravesicalen Druckes bei zwoli Fal len von s p inalerBlasens törung.
Bei sechs Fal len,wo der H arnd r ang n ormal war, zeigte sich die Reaction nach
Irrigator-Fül lung normal .
Ilarnd rang
1 Tabes
5 H ämatomyel ie .
Zwei Kranke, die angeblich n o rmalen H arn d rang hatten,reagirten auf F u llung
w enig er deutl ich.
Zwei Fal le mit herabgesetztem H arnd ran ge reagirten auf F u l l ung garn i ch t
Drei hatten bei feh l en d em H arnd rang e noch deutl iche Emp f i n d ung bei
10 H ämatomyel ie1 1 Tabes
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![LBC 500 voorzijde DU [Omgezet] - nothnagel-marine.de · LBC 500 Ihr Händler Artikel Spannung Strom Abmessungen Gewicht Vdc A LxBxH cm kg LBC 512-10 12 10 20,4x13,3x5,9 1](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e09f605882a47144516fd6b/lbc-500-voorzijde-du-omgezet-nothnagel-lbc-500-ihr-hndler-artikel-spannung.jpg)
