Spikes Portugues

7/25/2019 Spikes Portugues

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Uso do Protocolo Spikes no Ensino de

Habilidades em Transmisso de Ms NotciasUsing the Spikes Protocol to Teach Skills inBreaking Bad News

Carolina Arcanjo LinoI

Karine Lustosa AugustoII

Rafael Andrade Santiago de OliveiraII

Leonardo Bezerra FeitosaI

Andrea CapraraI

PALAVRAS-CHAVE

Educao Mdica.

Revelao da Verdade.

Relaes Mdico-Paciente.

RESUMOO termo m notcia designa qualquer informao transmitida ao paciente ou a seus familiares que

implique, direta ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes. Por ser uma tarefa to

estressante, muitos mdicos a evitam ou a realizam de maneira inadequada. Esse fato traz inmeras

consequncias negativas para o paciente e seus familiares. Embora seja objeto de estudo em diversos

cursos de Medicina em nvel internacional, o tema ainda pouco abordado por professores e estudan-

tes no contexto brasileiro. O protocolo Spikes descreve de maneira didtica seis passos para comunicar

ms notcias. Esses passos foram utilizados em aula para alunos do terceiro semestre do curso de

Medicina da Universidade Estadual do Cear. Em seguida, os alunos avaliaram o mtodo por meio de

perguntas abertas. De maneira geral, foi considerado um modelo vlido, apesar de serem consideradas

possveis limitaes, como a necessidade de ser individualizado e adaptado a cada situao.

KEYWORDS

Medical Education.

Truth Disclosure.

Physician-Patient Relations.

ABSTRACT

The term bad news refers to any information transmitted to patients or their families that directly

or indirectly involves a negative change in their lives. Since breaking bad news is a stressful task,

many physicians either avoid it or perform it inadequately. This situation has numerous negative

consequences for patients and their families. Although the topic has been the object of study in va-

rious medical schools around the world, it has still received little attention by faculty and students

in Brazil. The SPIKES protocol provides a didactic six-step approach for breaking bad news. These

steps were used in the classroom by third-semester medical students at the State University of Cear,

Brazil. The students then evaluated the method using open-ended questions. The method was gene-

rally considered valid, despite possible limitations like the need for individualization and adaptation

to each specific situation.

Recebido em: 27/02/2010

Reencaminhado em: 03/08/2010

Aprovado em: 05/08/2010

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA

35 (1) : 52-57; 201152IUniversidade Estadual do Cear, Fortaleza, CE, Brasil.IISanta Casa de Misericrdia de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.


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Carolina Arcanjo Lino et al. Uso do Protocolo Spikes no Ensino Mdico

INTRODUO

O termo m notcia designa qualquer informao trans-mitida ao paciente ou a seus familiares que implique, direta

ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes. importante que seja definido do ponto de vista do pacien-te: a notcia recebida por este considerada desagradvel emseu contexto1. Dessa forma, embora normalmente associada transmisso de diagnstico de doenas terminais, a m no-tcia pode tratar de patologias menos dramticas, mas tam-bm traumatizantes para o paciente. Por exemplo, inclui umdiagnstico que impor mudanas na vida do paciente, comodiabetes num adolescente ou cardiopatia num atleta, uma res-posta inadequada a determinada teraputica, uma necessida-de de tratamento ou procedimento em momento inoportuno

na vida do paciente, etc2. V-se, ento, que o ato de transmitirms notcias provavelmente estar presente em algum mo-mento da atuao profissional da maioria dos mdicos.

A literatura oferece algumas orientaes gerais sobrecomo sistematizar a transmisso de uma m notcia, tornan-do-a menos traumtica para o mdico e ao mesmo tempo fo-calizando a ateno no paciente3. A maioria dos mdicos, noentanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para decidircomo se comportar ao transmitir uma m notcia4. Sabemosque o resultado nem sempre satisfatrio. Apesar de ser ob-jeto de estudo em muitos cursos de Medicina em nvel inter-

nacional, o tema ainda pouco abordado por professores eestudantes no Brasil5-7.O protocolo Spikes8 descreve seis passos de maneira di-

dtica para comunicar ms notcias (Quadro 1). O primeiropasso (Setting up) se refere preparao do mdico e do es-pao fsico para o evento. O segundo (Perception) verifica atque ponto o paciente tem conscincia de seu estado. O terceiro(Invitation) procura entender quanto o paciente deseja sabersobre sua doena. O quarto (Knowledge) ser a transmisso dainformao propriamente dita. Neste ponto, so ressaltadasalgumas recomendaes, como: utilizar frases introdutriasque indiquem ao paciente que ms notcias viro; no faz-lode forma brusca ou usar palavras tcnicas em excesso; checara compreenso do paciente. O quinto passo (Emotions) re-servado para responder empaticamente reao demonstradapelo paciente. O sexto (Strategy and Summary) diminui a an-siedade do paciente ao lhe revelar o plano teraputico e o quepode vir a acontecer.

O presente estudo tem como principal objetivo avaliar ouso do modelo Spikes para o ensino de habilidades comunica-cionais na transmisso de ms notcias entre alunos de Medi-cina do terceiro semestre da Universidade Estadual do Cear(Uece).

QUADRO1O protocolo Spikes8

S Setting up Preparando-se para o encontro

P Perception Percebendo o paciente

I Invitation Convidando para o dilogo

K Knowledge Transmitindo as informaes

E Emotions Expressando emoes

S Strategy and Summary Resumindo e organizando estratgias

Procuramos identificar as possveis falhas do mtodo, suaaplicabilidade em nosso meio e a aceitao dos alunos diantedo que foi exposto. Alm disso, buscamos levantar a discusso

em torno do tema da transmisso de ms notcias e do ensinode habilidades comunicacionais na Medicina.

METODOLOGIA

No desenvolvimento de nosso trabalho, foram realizadasentrevistas abertas com os estudantes de Medicina do ter-ceiro semestre para penetrar e compreender as percepesdeles sobre o protocolo. A pesquisa foi realizada por outrosalunos de semestres mais avanados e que participam dogrupo de Humanidades do curso de Medicina da Uece9,6.Este grupo procura estudar temas acerca da relao mdico--paciente e suas implicaes. Uma das atividades do grupo montar e ministrar aulas para alunos de outros semestres docurso. Os passos do protocolo Spikes foram utilizados emaula para alunos do terceiro semestre do curso de Medicinada Uece. O universo da pesquisa constitudo por 38 alunosde uma turma do quarto semestre do curso de Medicina daUniversidade Estadual do Cear (Uece), que haviam estu-dado o modelo Spikes no terceiro semestre, na disciplina deCincias Sociais, em 2007. Na oportunidade, alm das aulastericas semanais, recursos motivacionais foram acrescenta-dos ao cronograma da disciplina, colocando os alunos frentea situaes-problema6, fazendo-os tomar decises e preversuas consequncias.

Nesse universo de entrevistados, 20 estudantes de ambosos sexos aceitaram responder a um questionrio composto deduas perguntas abertas relacionadas aos objetivos da pesquisa(Quadro 2). A pergunta inicial tinha como objetivo avaliar aopinio do aluno sobre o modelo Spikes: O que voc acha domodelo Spikes apresentado no semestre passado?. A segun-da buscava compreender o grau de importncia atribudo aomodelo para o futuro profissional dos alunos entrevistados:Voc acha que pode ser um instrumento til para seu futurotrabalho de mdico? Explique como.


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QUADRO2Perguntas abertas feitas aos estudantes entrevistados

1 O que voc acha do modelo Spikes apresentado no semestrepassado?

2 Voc acha que pode ser um instrumento til para seu futurotrabalho de mdico? Explique como.

Aps a coleta, todas as respostas de cada entrevistado sperguntas abertas foram transcritas em formato de texto. Pormeio de anlise de contedo10, procedeu-se identificao dascategorias principais: transmisso de ms notcias; pontos po-sitivos do modelo; aspectos do protocolo a serem melhorados;despreparo dos mdicos sobre o tema. Leituras mltiplas das

respostas permitiram uma compreenso mais abrangente doponto de vista dos estudantes.

Foram cumpridas as determinaes da Resoluo 196/96(Conselho Nacional de Sade CNS) sobre pesquisa com se-res humanos, e a coleta de dados se iniciou aps aprovao doprojeto, elaborado de acordo com as diretrizes do CNS, pelo Co-mit de tica em Pesquisa (CEP) da instituio em que o estudofoi realizado. A participao dos estudantes ocorreu de formaannima, voluntria e com consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Com base nas respostas primeira pergunta aberta, percebe--se que muitos alunos tentaram classificar o modelo usandoexpresses como guia, metodologia, protocolo, rotei-ro, ferramenta, instrumento ou o prprio termo mode-lo, j contido na pergunta.

Tambm em relao primeira pergunta, dos 20 que res-ponderam ao formulrio somente uma minoria preferiu noopinar sobre o modelo Spikes, apenas explicando o que sabesobre o assunto. um modelo desenvolvido para orientar es-tudantes e profissionais e Ele possui seis passos que visampreparar o mdico e o paciente so exemplos desse caso.

A maioria opinou sobre o assunto, ressaltando apenaspontos positivos em sua resposta, com trechos como: Ummodelo prtico e fcil de aplicar, Bastante simples e conten-do abordagem humanstica sobre o assunto, Aborda em eta-pas bem desenvolvidas a maneira de conduzir a transmissode ms notcias, forma ideal para lidar com os pacientes.

Alguns estudantes ressaltaram pontos tanto negativosquanto positivos em sua resposta, um deles utilizando expres-ses como ajuda no desenvolvimento de uma boa relaomdico-paciente e o modelo parece fechado nas suas eta-pas. Este ainda apresentou uma recomendao: Acreditoque a relao mdico-paciente depende do contexto socio-

cultural de cada paciente, devendo o modelo ser moldado acada consulta. O segundo utilizou as seguintes declaraes: um modelo interessante e [...] limitado, pois muitos dos

seus princpios so intuitivos.Um acadmico comentou apenas aspectos negativos a

respeito do Spikes, com as seguintes expresses: um poucosistematizado demais, muito racional, e ainda ofereceuum conselho para a melhoria do modelo: Deveria ter maisprtica para os mdicos poderem ter mais base sentimental emenos racional.

Em relao segunda pergunta, todos os estudantes afir-maram que sim. Dentre eles, quatro enfatizaram o fato deque a m notcia comum na rea mdica, sendo importanteaprender modos de transmiti-la. Utilizaram frases como: As

ms notcias esto sempre presentes no cotidiano do mdico,e ter um instrumento assim protocolado facilita o nosso tra-balho, A transmisso de ms notcias uma prtica muitocomum na Medicina. importante ter uma noo de comolidar com o paciente em uma hora dessas e ele nos preparapara enfrentar situaes difceis, mas frequentes.

Alguns estudantes destacaram o despreparo de muitosmdicos na transmisso de ms notcias: O mdico realmenteno sabe como se comportar durante o procedimento, ressal-tando o fato de que faltaram instrues adequadas durantea vida acadmica: Os estudantes normalmente no recebem

muita orientao sobre esse assunto.O fato de a transmisso de ms notcias ser desagradvel,tornando-se difcil para o mdico, foi ressaltado por quatro es-tudantes. Foram utilizadas expresses como: a transmissode ms notcias sempre uma responsabilidade desagradvelpara o mdico e d uma base de como lidar com notciasdesagradveis para mdico e paciente.

A melhoria na relao mdico-paciente e na humaniza-o da transmisso da m noticia mediante o uso do modeloSpikes foi destacada por trs estudantes: importante paramelhorar a relao mdico-paciente e um modelo til parahumanizar a nossa relao com as pessoas que necessitam donosso servio.

Um acadmico utilizou a seguinte frase: facilita a adesodo paciente teraputica, o que enfatiza um dos objetivosque o modelo Spikes esperava alcanar ao ser desenvolvido.

Embora todos tenham afirmado que o modelo til, al-guns estudantes fizeram estas ressalvas: No substitui o bomsenso e a experincia do mdico, precisa ser mais emocionalpara ser mais eficiente, depender muito da especialidademdica que eu seguirei e realizando vivncias com outrosmdicos para saber suas opinies e dificuldades e, assim, po-der aperfeioar mais ainda o modelo Spikes.


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DISCUSSO

Os resultados encontrados mostram que a maioria dos alunosencarou o protocolo de forma positiva. De forma geral, pare-

cem considerar o modelo de seis passos como um guia que fa-cilita o processo de transmisso de ms notcias. Esse mesmoaspecto visto como um ponto positivo, no sentido de auxiliarde forma prtica esse processo, e negativo, limitando e restrin-gindo a liberdade do mdico nesse momento.

Como limitao do estudo, deve-se considerar que asperguntas foram aplicadas alguns meses aps o treinamentooferecido, quando os alunos j se encontravam no semestreseguinte. Isto pode ter distorcido algumas respostas. Por ou-tro lado, acreditamos que aplicar o estudo logo aps o treina-mento no mtodo tambm no seria conveniente, visto que

poderamos obter muitas respostas positivas, no tendo havi-do tempo para reflexo sobre o mtodo e at mesmo para suautilizao na prtica.

Alm disso, poder-se-ia questionar a abordagem do as-sunto em momento que poderia ser considerado prematurona carreira mdica (segundo ano do curso), ainda um tantolonge do contato mais prximo e continuado com pacientes, oque s ocorre, na maioria dos currculos no Brasil, nos ltimosdois anos. No entanto, entendemos que essa abordagem pre-matura a desejada, visto que procura discutir o assunto an-tes que o aluno se encontre em situao similar, preparando-o

para esse momento. Alm disso, os alunos refletem sobre situ-aes vivenciadas em aulas prticas, em estgios e at mesmoem experincias pessoais ou com familiares.

Assim como para o paciente, o ato de transmitir uma not-cia desagradvel desconfortvel tambm para o mdico porvrios motivos. Primeiramente, este se v na situao difcilde lidar com emoes experimentadas pelo paciente e suasreaes. Alm disso, na maioria dos casos, o profissional desade se relaciona tambm com os familiares do paciente, oque pode ser fonte adicional de estresse. Por outro lado, o m-dico tambm deve lidar com as prprias emoes e receios,devendo enfrentar sua prpria finitude. Some-se a isso o fatode que a maioria deles no recebeu treinamento formal duran-te a formao profissional que oferecesse mais segurana aotransmitir ms notcias11.

Existe a opinio de que o paciente poder no suportaruma notcia ruim, afetando, assim, a evoluo de seu quadroclnico negativamente; ou ainda de que o paciente possa res-ponsabilizar o mdico diretamente pelo infortnio comunica-do por este12. Por isso, o profissional tende a fornecer respostasvagas, minimizando, muitas vezes, a real gravidade. A reaodo paciente depende de fatores como personalidade, crenasreligiosas, apoio familiar e contexto cultural em que vive. Nem

sempre o mdico tem a oportunidade de conhecer esses as-pectos antes de comunicar uma m notcia. H que se con-siderar tambm que uma parcela significativa dos pacientes

no deseja saber sobre seu diagnstico, havendo, assim, umadificuldade adicional para o mdico de identificar esse tipo dedesejo e respeit-lo5.

Uma das tarefas mais difceis reagir s emoes dos pa-cientes. Muitas vezes, os mdicos no so capazes de respon-der adequadamente aos sentimentos expressos pelo pacien-te ou at mesmo de identific-los13. Emoes comuns, comomedo ou desgosto, podem ser interpretadas como raiva contrao prprio mdico14.

No so incomuns situaes difceis envolvendo fami-liares do paciente. O mdico pode se encontrar no dilema de

revelar ou no uma informao adversa a um paciente cujosfamiliares solicitam que nada seja dito a este. prudente lem-brar que o compromisso do mdico com o paciente mais quecom seus familiares, principalmente se o mdico identifica nopaciente o desejo de escutar todas as informaes. Lembramosque, no entanto, no conveniente hostilizar os familiares.No obstante, por vezes o paciente demonstra falta de inte-resse em receber informaes a respeito de seu quadro, apesardas oportunidades apresentadas. H ainda casos em que o pa-ciente no considerado capaz de entender as notcias. Nessescasos, justifica-se a transmisso das informaes famlia14.

Um erro comum encarar o processo da m notcia comsentimento de fracasso ou at de culpa15. Para o mdico, um fra-casso teraputico pode significar fracasso profissional5. O profis-sional deve tentar entender os prprios sentimentos evocadosno momento em que comunica notcias difceis. Ao enfrentarseus medos e ansiedades, aprendendo a reconhec-los e a con-trol-los, o mdico se sente mais vontade diante das reaesdos pacientes, podendo ajud-los da melhor forma possvel16.

As consequncias do despreparo mdico na transmissode ms notcias so inmeras. Por isso, importante valorizaro momento de transmitir informaes ao paciente e se certifi-car de que este as compreendeu, assim como se mostrar dispo-nvel para esclarecer dvidas. Em geral, esta uma das princi-pais reclamaes dos pacientes17. Apesar de alguns pacientes,de forma clara ou no, demonstrarem no querer saber todasas informaes sobre sua doena, a maioria provavelmenteprefere saber pelo menos os aspectos mais importantes18. Afalha na compreenso sobre seu estado de sade aumenta aansiedade e dificulta o ajuste psicolgico pelo qual o pacientedeve passar8. Outros se sentem extremamente angustiados etemem estar sendo enganados16.

preciso ter bom senso e habilidades de comunicaoao transmitir ms notcias, pois a forma como a transmisso


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feita pode influenciar muito a compreenso e a atitude dopaciente frente a sua doena19. Quando as informaes sotransmitidas de maneira brusca, podem causar um impacto

extremamente traumatizante no paciente, que passa a ver seumdico como um inimigo e no como um aliado. Quandoamenizadas demasiadamente, as informaes acerca de diag-nstico e prognstico podem promover falsas esperanas eprocedimentos desnecessrios.

Idealmente, o paciente deve ser capaz de compreendersua doena a ponto de participar no processo de deciso acer-ca de opes de tratamento, por exemplo. Isto reduz o estressee a ansiedade mesmo em situaes difceis20. Normalmente, aspessoas temem o desconhecido, e um futuro incerto pode sermais angustiante que a verdade21. Alm disso, o paciente pode

querer resolver questes pendentes e adotar medidas prticaspara si e sua famlia22(p. 307-314).

CONCLUSO

O protocolo Spikes foi desenvolvido para treinamento de es-tudantes e profissionais experientes. Acreditamos que o conta-to com esse tipo de exposio ainda na faculdade permita aosalunos um preparo melhor e evite estresse e ansiedade futurospara mdicos e pacientes.

Os estudantes levantaram questes interessantes ao con-siderarem que os seis passos podem tolher a liberdade do m-

dico ao transmitir uma m notcia. No entanto, este no oobjetivo do mtodo. Esta questo chama a ateno para que seinsista neste ponto durante as aulas e se enfatize a importnciada adaptao a cada situao. Isto pode ser mais trabalhadopor meio de dramatizao com situaes-problema.

Os passos foram considerados didticos, e a maioria dosestudantes dominava o assunto mesmo aps vrios meses dotreinamento. A aplicao das perguntas serviu tambm comoreciclagem sobre o assunto, permitindo uma revalidao erediscusso do tema.

Consideramos o protocolo Spikes como um modelo vlidopara transmitir conceitos sobre comunicao de ms notciaspara estudantes de Medicina, devendo-se, no entanto, enfatizarsua possibilidade de adaptao. Trata-se de um protocolo degrande utilidade, visto que completo, extremamente didticoe engloba os principais pontos-chave para transmisso de msnotcias com a menor quantidade possvel de efeitos adversos.

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CONTRIBUIO DOS AUTORES

Carolina Arcanjo Lino e Andrea Caprara contriburam no de-

senho do estudo, anlise e interpretao dos dados, elabora-

o e reviso do texto. Karine Lustosa Augusto, Rafael Andra-de Santiago de Oliveira e Leonardo Bezerra Feitosa contribu-ram na coleta dos dados, anlise e interpretao dos dados e

elaborao do texto.

CONFLITO DE INTERESSES

Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Carolina Arcanjo LinoRua Francisco Holanda, 286Dionsio Torres FortalezaCEP 60130-040 CEE-mail: [email protected]

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