RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORM CONSENT)

Nomor Dokumen

……………….

Nomor Revisi

00

Halaman

1 dari 6

Tanggal Terbit

…………….

Ditetapkan,

Direktur

dr. Victorius Adi Mulyanto, MPHSPO

Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien ataukeluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Tujuan 1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar tidak terjadi tindakan medis diluar persetujuan yang telah disepakati.

2. Memberikan perlindungan terhadap dokter, tenaga kesehatan.

Kebijakan 1. Keputusan Direktur Tentang Hak & Kewajiban Pasien di RS Santa Elisabeth.

2. Keputusan Direktur tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (INFORMED CONSENT) di RS Santa Elisabeth Ganjuran

Prosedur 1. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya bahwa dokter adalah orang yang akan melakukan tindakan operasi.

2. Dokter sebelum memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran yang telah direncanakan; memberi penjelasan bahwa untuk persetujuan tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari pihak keluarga dan dari pihak rumah sakit

3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang-kurangnya mencakup :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.

b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

- Prognosa tentang hidup-matinya.

- Prognosa tentang fungsinya.

RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORM CONSENT)

SPONomor Dokumen Nomor Revisi

00

Halaman

2 dari 6

- Prognosa tentang kesembuhanc. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.

d. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran

e. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan.

f. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan.

g. Alternatif tindakan lain dan risikonya

h. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

- Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum

- Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan

- Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan.

i. Perkiraan pembiayaan

4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.

5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari dokter

6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang rencana tindakan yang akan dilakukan dengan segala konsekuensinya serta menyetujuinya.

- pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan kedokteran

- para saksi membubuhkan tandatangan dilembar persetujuan yang telah ditandatangani oleh pasien/keluarga terdekatnya

- dokter membubuhkan tandatangan

RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORM CONSENT)

SPONomor Dokumen Nomor Revisi

00

Halaman

3 dari 6

7. Formulir yang sudah ditandatangi dimasukkan kedalam berkas Rekam Medik pasien.

8. Dokter mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi & penerima penjelasan .

Unit Terkait 1. Kamar operasi2. Rawat Inap

RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORM CONSENT)

SPONomor Dokumen Nomor Revisi

00

Halaman

4 dari 6

RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORM CONSENT)

SPONomor Dokumen Nomor Revisi

00

Halaman

5 dari 6

RS SANTA ELISABETH

Ganjuran, Sumbermulyo,

Bambanglipuro, Bantul

PERSETUJUAN TINDAKAN( INFORM CONSENT)

SPONomor Dokumen Nomor Revisi

00

Halaman

6 dari 6