5urat Peflalanan lJtnas No

GlEl,l rrl t

\\B

\

Pejabat Pembuat Komitmen

l. Berangkat dari

(Tempat kedudukan)

Ke

( .. .. .-.......... ............. .)

NlP..'*- \,.' \i:t-

-DlF- ""

Wasiswaan:JW\'1\l1?TE 5E042s 198610100L

5traz,,.Q

4)

\t Baharuddin,ff ,ej_............ f

'r*ffil. Tiba di

Pada Tanggal

Kepala

Berangkat dar:i

(Tempat kedudukan)

Ke

NIP

lV. Tiba di

Pada Tanggal

Kepala

Berangkat dari

(Tempat kedudukan)

Ke

(............ ................. .. ...)NIP.NIP

V. Tiba di :

(Tempat kedudukan) :

Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

(........ .. ............ . .. . .......)NIP.NIP

Vl. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan

Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.