SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : .......................................................................................... Te mpat/T gl lahir : .......................................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................................... Alamat : ........................................................................................... Menyatakan dengan sesngghnya bahwa apabila saya diterima men!adi "al#n Pegawai Negeri Sipil $"PNS% &EP'ES( saya bersedia mengikti ketentan yang berlak&EP'ES. &emikian srat pernyataan ini saya bat dengan sesngghnya ntk dignakan sebagaimana mestinya. )andng( *+ ,kt#ber +-*+ Yang Membat Pernyataan( Materai $ Nama engkap %
