KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN LEMBAR - 1DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK WAJIB SETOR/WAJIB

KPPN (SSBP) BAYAR/BEND PENERIMA

1 6 7 1) Nomor………………. 2) SEBAGAI BUKTI

Tanggal…………….. 3) SETORAN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :……………………………………………………………………………. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 3 1 4 4 6 3 5 4 7 0 5 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : YAY. TRI DHARMA 6)

3 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 55 Sanggau 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 …………………………. 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 ……………………………… 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 1 3 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)

Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. 15.500.000,- 15)

Dengan Huruf : lima belas juta lima ratus ribu rupiah

……………………………………………………………………………… 16)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ……………………….. 17) Tanggal. …………………. 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN ………………………………………………. 19)

(SP3N)

PERHATIANUntuk keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisianformulir SSPB pada halaman belakang Pengembalian BOS Periode Januari s.d. Juni 2014

lembar ini …………………………………………………… 20)

Sanggau, 21) 18 Desember 2014 22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal …………………………………………25)

RILLYA SUMARNA, SE 23)

NIP. ……………………………….. 24) Tanda Tangan ………………………….. 26)

Nama Terang ………………………….. 27)

KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN LEMBAR - 2DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK KPPN PENERIMA

KPPN (SSBP) MELALUI BANK

1 6 7 1) Nomor………………. 2) PERSEPSI / GIRO POS

Tanggal…………….. 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :……………………………………………………………………………. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 3 1 4 4 6 3 5 4 7 0 5 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : YAY. TRI DHARMA 6)

3 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 55 Sanggau 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 …………………………. 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 ……………………………… 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 1 3 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)

Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. 15.500.000,- 15)

Dengan Huruf : lima belas juta lima ratus ribu rupiah

……………………………………………………………………………… 16)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ……………………….. 17) Tanggal. …………………. 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN ………………………………………………. 19)

(SP3N)

PERHATIANUntuk keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisianformulir SSPB pada halaman belakang Pengembalian BOS Periode Januari s.d. Juni 2014

lembar ini …………………………………………………… 20)

Sanggau, 21) 18 Desember 2014 22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal …………………………………………25)

RILLYA SUMARNA, SE 23)

NIP. ……………………………….. 24) Tanda Tangan ………………………….. 26)

Nama Terang ………………………….. 27)

KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN LEMBAR - 3DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK WAJIB SETOR/WAJIB

KPPN (SSBP) BAYAR/BEND PENERIMA

1 6 7 1) Nomor………………. 2) SEBAGAI BUKTI

Tanggal…………….. 3) SETORAN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :……………………………………………………………………………. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 3 1 4 4 6 3 5 4 7 0 5 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : YAY. TRI DHARMA 6)

3 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 55 Sanggau 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 …………………………. 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 ……………………………… 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 1 3 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)

Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. 15.500.000,- 15)

Dengan Huruf : lima belas juta lima ratus ribu rupiah

……………………………………………………………………………… 16)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ……………………….. 17) Tanggal. …………………. 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN ………………………………………………. 19)

(SP3N)

PERHATIANUntuk keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisianformulir SSPB pada halaman belakang Pengembalian BOS Periode Januari s.d. Juni 2014

lembar ini …………………………………………………… 20)

Sanggau, 21) 18 Desember 2014 22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal …………………………………………25)

RILLYA SUMARNA, SE 23)

NIP. ……………………………….. 24) Tanda Tangan ………………………….. 26)

Nama Terang ………………………….. 27)

KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN LEMBAR - 4DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK KPPN PENERIMA

KPPN (SSBP) MELALUI BANK

1 6 7 1) Nomor………………. 2) PERSEPSI / GIRO POS

Tanggal…………….. 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :……………………………………………………………………………. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 3 1 4 4 6 3 5 4 7 0 5 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : YAY. TRI DHARMA 6)

3 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 55 Sanggau 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 …………………………. 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 ……………………………… 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 1 3 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)

Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. 15.500.000,- 15)

Dengan Huruf : lima belas juta lima ratus ribu rupiah

……………………………………………………………………………… 16)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ……………………….. 17) Tanggal. …………………. 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN ………………………………………………. 19)

(SP3N)

PERHATIANUntuk keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisianformulir SSPB pada halaman belakang Pengembalian BOS Periode Januari s.d. Juni 2014

lembar ini …………………………………………………… 20)

Sanggau, 21) 18 Desember 2014 22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal …………………………………………25)

RILLYA SUMARNA, SE 23)

NIP. ……………………………….. 24) Tanda Tangan ………………………….. 26)

Nama Terang ………………………….. 27)

KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN LEMBAR - 5DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK ARSIP BANK

KPPN (SSBP) PERSEPSI / GIRO POS

1 6 7 1) Nomor………………. 2) PENERIMA

Tanggal…………….. 3) SETORAN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :……………………………………………………………………………. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 3 1 4 4 6 3 5 4 7 0 5 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : YAY. TRI DHARMA 6)

3 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 55 Sanggau 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 …………………………. 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 ……………………………… 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 1 3 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)

Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. 15.500.000,- 15)

Dengan Huruf : lima belas juta lima ratus ribu rupiah

……………………………………………………………………………… 16)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ……………………….. 17) Tanggal. …………………. 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN ………………………………………………. 19)

(SP3N)

PERHATIANUntuk keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisianformulir SSPB pada halaman belakang Pengembalian BOS Periode Januari s.d. Juni 2014

lembar ini …………………………………………………… 20)

Sanggau, 21) 18 Desember 2014 22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal …………………………………………25)

RILLYA SUMARNA, SE 23)

NIP. ……………………………….. 24) Tanda Tangan ………………………….. 26)

Nama Terang ………………………….. 27)

Nomor Uraian Isian

1 Diisi dengan kode KPN (3) digit dan uraian KPPN Penerima Setoran2

3 Diisi dengan tanggal SSPB dibuat4

5 Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker6 Diisi dengan nama / jabatan wajib setor/wajib bayar7 Diisi dengan alamat jelas wajib setor/wajib bayar8

9 Diisi dengan kode unit organisasi Eselon I dan uraian10 Diisi dengan kode satker (6) enam digit dan uraian Satker11

12

13

14

15 Diisi sesuai dengan jumlah rupiah setoran penerimaan16 Diisi dengan jumlah rupiah yang dibayarkan dengan huruf17 Diisi dengan nomor SPN dan SP3N kalau ada surat penetapannya18 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N19 Diisi kode (3) tiga digit dan nama KPPN Penerbit SPN atau penerima SP3N20 Diisi keperluan pembayaran

21 & 22 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSPB23 & 24 Diisi sesuai nama wajibsetor, NIP, dan stempel satker

25

26 & 27

Catatan:

- Satu formulir SSPB hanya berlaku untuk setoran satu mata anggaran penerimaan (MAP)

Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Nomor/Kode Satker/Bulan/Tahun (9999/99999/9999)

Diisi dengan kode rekening kas negara (KPPN bersangkutan.......diisi oleh petugas bank)

Diisi kode diikuti dengan uraian kementerian / lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran

Diisi dengan kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode Program (4) empat digit

Diisi (4) empat digit Kode Kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

Diisi (4) empat digit kode Sub kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

Diisi dengan kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan uraian penerimaan sesuai dengan format

Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

Diisi dengan nama dan tanda tangan penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

-          Diisi dengan huruf kapital atau diketik