STEVENS-JOHNSON SYNDROME

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah suatu keadaan

yang diinduksi obat atau reaksi idiopatik mucocutaneous ditandai dengan nyeri di kulit dan

eritema pada kulit dan mukosa, diikuti oleh nekrosis serta pengelupasan pada mukosa epidermal

dan kulit yang luas. Keduanya berpotensi mengancam nyawa akibat keterlibatan dari

multisistem.

Sinonim: NET: sindrom Lyell.

Definisi

Tidak jelas. SSJ dianggap merupakan variasi maksimal dari Eritema Multiforme (major) dan

NET merupakan variasi maksimal dari SSJ. Keduanya dapat dimulai dengan lesi target, namun,

sekitar 50% dari kasus NET tidak dimulai dengan lesi target, dan kondisi ini berkembang dari

eritema difus menjadi nekrosis dan pengelupasan epidermal.

SSJ pengelupan epidermal <10%.

SSJ / NET pengelupasan epidermal 10% sampai 30%.

NET pengelupasan epidermal >30%.

Epidemiologi

Semua usia, tetapi paling umum pada orang dewasa >40 tahun. Insiden jenis kelamin antara

perempuan dan laki – laki sama. Secara keseluruhan, insiden NET setiap tahunnya terjadi pada

0,4-1,2 per satu juta orang dan SSJ 1,2-6 per satu juta orang.

Faktor risiko

Sistemik lupus eritematosus, HLA-B12, penyakit HIV.

Etiologi dan Patogenesis

Reaksi pola polyetiologic, tetapi yang jelas obat merupakan faktor penyebab utama. NET: 80%

kasus memiliki hubungan yang kuat dengan obat-obatan tertentu (Tabel 7-2); <5% dari pasien

melaporkan tidak ada penggunaan narkoba, juga bahan kimia, Mycoplasma pneumonia, infeksi

virus, imunisasi. SSJ: 50% berhubungan dengan paparan obat; etiologinya sering tidak jelas.

Tabel 7-2 Obat Terkait dengan Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal nekrolisis

Obat yang paling sering berhubungan* Obat yang juga terkait

Sulfadoksin Sefalosporin

Sulfadiazin Fluorokuinolon

Sulfasalazin Vankomisin

Kotrimoksazol Rifampin

Hidantoin Etambutol

Karbamazepin Fenbufen

Barbiturat Tenoksikam

Benoxaprofen Asam Tiaprofenik

Fenilbutazon Diklofenak

Isoxikam Sulindac

Piroksikam Ibuprofen

Klormezanon Ketoprofen

Allopurinol Naproxen

Amitiozon Tiabendazol

Aminopenicilin

* Bersama obat ini menyumbang sekitar dua pertiga dari kasus yang disebabkan oleh obat dalam

seri besar di Perancis, Jerman, dan Amerika Serikat.

SUMBER: JC Roujeau et al: N Engl J Med 331: 1272, 1994.

Patogenesis SSJ-NET hanya sebagian dipahami. Hal ini dipandang sebagai reaksi imun

sitotoksik yang bertujuan untuk menghancurkan keratinosit dengan mengekspresikan antigen

asing (obat terkait). Cedera epidermis didasarkan pada induksi apoptosis. Obat spesifik bisa

mengaktifkan sel T telah terbukti secara in vitro pada sel mononuklear darah perifer pasien

dengan erupsi obat. Sifat dari antigen yang mendorong reaksi imun selular sitotoksik tidak

dipahami dengan baik. Obat atau metabolit obat tersebut membuat keratinosit antigenik dengan

cara mengikat permukaannya. Erupsi kulit akibat obat telah dikaitkan dengan kerusakan dari

sistem detoksifikasi hati dan kulit, yang menghasilkan toksisitas langsung atau perubahan sifat

antigenik dari keratinosit. Sitokin yang diproduksi oleh sel mononuklear diaktifkan dan

keratinosit mungkin berkontribusi terhadap kematian sel lokal, demam, dan malaise.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Saat pertama terekspos obat sampai timbulnya gejala memerlukan waktu 1 sampai 3 minggu.

Terjadi lebih cepat dengan penggunaan ulang. Terjadi beberapa hari setelah menelan obat; obat

yang baru ditambahkan merupakan yang paling dicurigai sebagai penyebab. Gejala awal:

demam, gejala seperti influenza 1-3 hari sebelum timbulnya lesi mukokutan. Nyeri ringan

sampai nyeri sedang di kulit, konjungtiva terasa terbakar atau gatal, rasa sakit kulit seperti

sensasi terbakar, nyeri, paresthesia. Nyeri pada lesi mulut. Gangguan makan, fotofobia, nyeri

saat berkemih dan kecemasan.

Pemeriksaan fisik, terdapat:

Lesi kulit

Ruam prodormal

Morbiliformis, Eritema Multiforme, seperti; eritema difus

Onset Awal

Nekrosis epidermis pertama kali muncul sebagai daerah makula dengan permukaan berkerut

yang membesar dan menyatu. Hilangnya epidermis seperti lembaran. Mengangkat lepuh yang

tersebar dengan tekanan lateral (tanda Nikolsky) pada daerah eritematosa. Dengan trauma,

ketebalan penuh epidermal terkelupas, merah, tampak basah menyerupai luka bakar derajat dua.

Pemulihan

Pertumbuhan kembali epidermis dimulai dalam beberapa hari; selesai dalam 3 minggu. Titik-titik

tekanan dan daerah periorificial memperlihatkan penyembuhan yang tertunda. Kulit yang tidak

gundul secara akut akan tumbuh dalam lembaran, terutama tangan / telapak. Kuku dan silia

mungkin kembali tumbuh.

Distribusi

Eritema awal pada wajah, ekstremitas, menjadi konfluen selama beberapa jam atau hari.

Pengelupasan epidermal dapat generalisata. Kulit kepala, telapak tangan, telapak kaki mungkin

jarang terlibat atau terhindar. SSJ: didistribusikan secara luas dengan keterlibatan yang menonjol

dari badan dan wajah. NET: hamper seluruh tubuh, universal.

Membran mukosa

90% pasien memiliki lesi mukosa, yaitu, eritema, erosi yang nyeri: bibir, mukosa mulut,

konjungtiva, kelamin dan kulit anus.

Mata

85% memiliki lesi konjungtiva: hiperemia, pembentukan pseudomembran; sinekia antara

kelopak mata dan konjungtiva; keratitis, erosi kornea.

Rambut dan Kuku

Kelainan bulu mata dan kuku mungkin terjadi pada NET.

Temuan umum

Demam biasanya lebih tinggi di NET (>38°C) daripada di SSJ. Biasanya timbul kecemasan

karena nyeri hebat. Nekrosis tubular. Gagal ginjal akut; erosi di saluran pernapasan bawah, usus.

Erosi epitel trakea, bronkus, saluran gastrointestinal.

Pemeriksaan laboratorium

Hematologi :

Anemia, limfopenia; eosinofilia jarang. Neutropenia berkorelasi dengan prognosis yang buruk.

Dermatopathology

Awalnya terdapat vakuolisasi / nekrosis keratinosit basal dan nekrosis sel epidermis di seluruh

individu. Selanjutnya terjadi nekrosis dan pengelupasan epidermis dengan pembentukan

subepidermal membagi atas membran basal. Sedikit atau tidak ada infiltrasi inflamasi di dermis.

Studi imunofluoresensi biasa-biasa saja, mengesampingkan gangguan melepuh lainnya.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Erupsi exanthematous obat, EM mayor, demam scarlet, erupsi fototoksik, toxic shock syndrome,

GVHD.

EM utama (lihat khas lesi target terutama pada ekstremitas), GVHD (mungkin meniru NET;

keterlibatan mukosa kurang), luka bakar termal, reaksi fototoksik, staphylococcal scalded skin

syndrome (pada anak-anak, jarang pada orang dewasa), bulosa generalisata pada fixed drug

eruption, dermatitis eksfoliatif.

Prognosis

Durasi rata-rata perkembangan adalah <4 hari. Kelainan initTentu saja mirip dengan luka bakar

termal yang luas. Prognosis berhubungan dengan tingkat nekrosis kulit. Kehilangan cairan

transkutan yang banyak dan bervariasi dengan luas pengelupasan; kelainan elektrolit terkait.

Umumnya terjadi azotemia prerenal. Kolonisasi bakteri secara umum dan terkait dengan sepsis.

Komplikasi lain termasuk hipermetabolik dan pneumonitis interstisial. Tingkat kematian untuk

NET adalah 30%, terutama pada usia lanjut; untuk SSJ, 5%. Mortalitas yang terkait dengan

sepsis, perdarahan gastrointestinal, ketidakseimbangan cairan / elektrolit. Jika pasien bertahan

pada episode awal dari SSJ atau NET, penggunaan ulang untuk obat penyebab dapat diikuti oleh

kekambuhan dalam beberapa jam ke hari, dan lebih parah dari episode awal.

Sekuele

Kulit: Parut, pigmentasi yang tidak teratur, erupsi nevus nevomelanocytic, pertumbuhan kembali

kuku normal.

Mata: Umumnya termasuk Sjögren-like sicca syndrome dengan defisiensi musin di air mata;

entropion, trichiasis, metaplasia skuamosa, neovaskularisasi dari konjungtiva dan kornea;

symblepharon, keratitis pungtata, jaringan parut kornea; fotofobia, mata terbakar, gangguan

penglihatan, kebutaan.

Anogenitalia: Phimosis, sinekia vagina.

Pengelolaan

SSJ / NET akut

Diagnosis dini dan penghentian obat yang diduga sebagai penyebab sangat penting.

Pasien sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.

Mengelola cairan dan elektolit secara intravena seperti pada pasien dengan luka bakar derajat

tiga.

Glukokortikoid sistemik pada awal penyakit dilaporkan membantu dalam mengurangi morbiditas

atau mortalitas tetapi hal ini belum terbukti. Beberapa mengklaim efek menguntungkan, terutama

jika glukokortikoid diberikan dalam dosis tinggi.

Dosis tinggi imunoglobulin intravena dapat menghentikan perkembangan NET jika diberikan

lebih awal.

Drip intravena Pentoxifylline secara kontinyu pada awal erupsi telah dilaporkan bermanfaat.

Adanya keterlibatan orofaringeal, suction sering dilakukan untuk mencegah aspirasi

pneumonitis.

Debridemen hanya dilakukan pada kulit yang jelas nekrotik.

Mendiagnosa dan mengobati komplikasi infeksi, termasuk sepsis (demam, hipotensi, perubahan

status mental).

Mengobati lesi mata dengan salep eritromisin.

Pencegahan

Pasien harus mengetahui kemungkinan obat yang menjadi penyebab dan obat lain dari golongan

yang sama bisa menyebabkan reaksi silang. Obat tersebut tidak boleh lagi digunakan. Pasien

harus menggunakan gelang medis tanda alergi.