•SSN–Tutela della salute della popolazione•(committenza – insurer)

–Produzione di servizi sanitari•(provider)

Health is a state of complete physical, psychological and social well-being and not simply the absence of disease or infirmity ( WHO )

Una definizione di salute

bisogno

=capacità di beneficiare di

un trattamento efficace

•Condizione di salute per la quale il sistema sanitario dispone di interventi efficaci

BISOGNO (verso il sistema sanitario)

• Il bisogno di salute dal punto di vista dei servizi sanitari può essere definito operativamente come l’insieme delle condizioni di bisogno per le quali esista un intervento sanitario efficace

• In questo contesto il bisogno di salute si traduce nel bisogno di assistenza sanitaria

EFFICACIA

Capacità di un intervento di ottenere il risultato per il quale è stato effettuato

EFFICACIANel contesto dei sistemi sanitari

beneficio / utilità che un individuo o una popolazione ottiene dall’offerta di un servizio, di un trattamento, di un programma di intervento

•Ridurre / eliminare i danni alla salute determinati dalla esposizione ad un fattore di rischio;

Obiettivo generale dei trattamenti Sanitari

..storia naturale….

EXP.Risk factor

Outcome

Meccanismibiologici

Contesto /Ambiente

Trattamento

Trattamento = modificatore di effetto, della associazione (causale) tra esposizione ed esito

PREVENZIONE……tutti gli interventi/trattamenti sanitari hanno l’obiettivo di PREVENIRE eventi

negativi per la salute……………..Primaria:

riduzione dell’esposizione ad un fattore di rischioSecondaria:

riduzione degli effetti dell’esposizione tramite diagnosi precoce dellla malattia (ie programmi di screening),

oppuretramite “trattamenti” che riducono la suscettibilità

Terziariariconoscimento del danno (malattia) per attuare cura=diagnosi clinica

Quaternariacura

Quinquenariariabilitazione

…

PREVENZIONE……

Secondaria:TerziariaQuaternariaQuinquenaria

…N-aria

Autopsia per prevenire diagnosi di cause di morte sbagliate e prevenire errori futuri

EFFECTIVENESS

EFFICACY

vs

efficacy / effectiveness• Efficacious: Capable to produce a desired effect

• Effective: Having an expected effect

• Efficacy: theoretical, potential, general

• Effectiveness: actual, practical, specific

• Efficacy: experimental• Effectiveness: observational

EFFICACIASpecifica rispetto a:

•Condizione clinica definita•Obiettivi definiti•Esiti attesi•Contesto sociale, economico,

culturale definito•Disegno / tempo /popolazione

dello studio

• Studi randomizzati di grandi dimensioni

• Studi randomizzati di piccole dimensioni

• Studi non randomizzati con controlli concorrenti

• Studi non randomizzati con controlli storici

• Studi di coorte

• Studi caso controllo

• Studi trasversali

• Studi su database, registri

• Serie di casi consecutive

• Singolo case report

METODI PER VALUTARE L’EFFETTO DI UN INTERVENTO SANITARIO

•L’efficacia si valuta nel contesto di studi sperimentali (i.e.RCT)

•Negli studi sperimentali il ricercatore ha il controllo dell’assegnazione al trattamento

•L’assegnazione casuale assicura che le uniche differenze osservate tra gruppi siano attribuibili al caso o al trattamento

“prove” di efficacia

L’accesso ai risultati della ricerca è talvolta casuale; La quantità e la disponibilità di dati è enorme ed in aumento;La qualità della ricerca è variabile;Molti studi sono troppo piccoli.

20.000 RCT e CCTs pubblicati / anno

Le revisioni sistematiche

•Riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi

• Analisi e sintesi dei risultati degli studi sperimentali su un determinato intervento

Le revisioni sistematiche

Per tener conto di:

• variabilità casuale;

• eterogeneità ( temporale, geografica, di popolazione, organizzativa)

• diverse condizioni sperimentali (dei bias)

• diversa “qualità” degli RCT

Consentono di decidere:

se ci sono prove sufficienti sull’efficacia di un intervento;

se e come è necessario condurre altri studi per la valutazione di un trattamento

Modificatori dell’efficacia di trattamenti•quando l’effetto del fattore di rischio è fortemente dipendente dal contesto / ambiente;•Quando l’effetto del trattamento sulla relazione esposizione / outcome è eterogeneo tra contesti / ambienti;

Limiti di generalizzabilità RCT

•validità/ riproducibilità definizione

•esposizioni/ trattamenti•esiti

•Modificazione di effetto/interazione da contesto/ambiente

•La maggioranza dei “trattamenti sanitari” effettivamente in uso nei sistemi sanitari sono stati introdotti senza alcun RCT o addirittura senza alcuna sperimentazione di efficacia

•Oppure RCT vengono condotti quando i trattamenti sono già largamente impiegati nella pratica clinica

INFORMAZIONI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE. ASL ROMA E, 2001-2005INFORMAZIONI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE. ASL ROMA E, 2001-2005

Categorisation of treatment effects

Interventions for which effectiveness has been demostradet by clear evidence from RCTs, and for which expectation of harms is small compared with the benefits.

Interventions for which effectiveness is less well established than for those listed under “beneficial”.

Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial and harmful effects according to individual circumstances and priorities.

Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished than for those listed under “likely to be ineffective or harmful”.

Interventions for which inefectiveness or harmfulness has been demonstrated by clear evidence.

Beneficial

Likely to be beneficial

Trade off between Benefits and harms

Unlikely to be beneficial

Likely to be infective or harmful

5%

8%

23%

45%

15%

4%

Beneficial

Likely to be beneficial

Trade off between benefits and harms

Unlikely to be beneficial

Unknown effectiveness

Likely to be ineffective or harmful

Clinical evidence, 2005

• Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni) • Effetto negativo salasso nelle polmoniti (~

60-70 anni )• Idratazione nel colera (70 - 90 anni)• Corticosteroidi nel neonato prematuro (10 -

15 anni)• Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni)

Esempi di ritardo nell’accettazione di procedure efficaci

Public Health

“Public Health”: “ l’insieme degli sforzi scientifici e tecnici, ma anche sociali e politici volti a migliorare la salute e il benessere delle comunità o delle popolazioni.”

Rychetnik L.et al. J Epidemiol Community Health 2004;58:538-545

In questa definizione sono compresi:

promozione della salute,

prevenzione delle malattie,

studio dei determinanti di salute e loro distribuzione,

politiche sanitarie: programmazione, organizzazione e

valutazione dei servizi sanitari

Evidence Based Medicine

Evidence Based Public Health

Evidence Based Prevention

Rychetnik L.et al. J epidemiol Community Health 2004;58:538-545

Definizioni di Evidence Based Public Health

Jenicek DL

(1997)

Brownson RC

(2003)

Kohatsu ND

(2004)

L’utilizzo esplicito, coscienzioso e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni rispetto alla cura di comunità e popolazioni nell’ambito della prevenzione della malattia, del mantenimento e della promozione della salute

Lo sviluppo, l’implementazione e la valutazione di programmi e di politiche efficaci in sanità pubblica, attraverso l’applicazione dei principi del ragionamento scientifico, incluso l’uso sistematico di dati di sistemi informativi correnti e dei modelli di programmazione e pianificazione

Il processo di integrazione tra gli interventi fondati sulle scienze e le preferenze della comunità per promuovere lo stato di salute della popolazione

Modificato da Kohatsu ND,2004

Principali differenze tra EBM ed EBPH

Caratteristiche EBM EBPH

Qualità delle prove Studi sperimentali Studi quasi sperimentali ed osservazionali

Volume delle prove Grande Piccolo

Tempo intercorrente tra l’intervento/esposizione e l’esito

Breve Lungo

Attori delle decisioni Singoli professionisti Team di professionisti/ operatori di diverse discipline

Formazione dei professionisti/operatori

Formale; subordinata ad abilitazioni e certificazioni

Poco formalizzata, scarsamente standardizzata

Modificato da Brownson RC,2003

Le Revisioni Sistematiche in Sanità Pubblica - 1

Non sono:

• limitate ai RCTs, ma possono esservi inclusi differenti disegni di studio

• limitate ad interventi in Sanità (i.e. formazione)

• ristrette ad un modello “biomedico” di salute

Le Revisioni Sistematiche

in Sanità Pubblica - 2

Difficoltà nel trovare prove rilevanti:

• Inadeguatezza dei database medici e delle parole chiave per la ricerca efficiente di studi d’intervento

• Necessità di ricerche su database “socio-economici”, scienze dell’educazione etc.

• Consultazione di esperti

EBP e Principio di Precauzione

• Il Principio di Precauzione (PdP) prende atto che l’incertezza scientifica è inevitabile e salvaguarda un diritto : adottare misure precauzionali nella possibilità almeno teorica di un danno

• Il PdP riguarda le prove di nesso causale e non di efficacia degli interventi

• L’applicazione di un intervento preventivo sulla base del PdP (in assenza di prove certe di nesso causale) non esime dal valutarne l’effectiveness dell’intervento (es. riduzione della esposizione)

Si può accettare dimostrazione di “effectiveness” in assenza di prove di “efficacy”?

Misure di Rischio e Prevenzione

Definire i bisogni di una popolazione

Rischio Relativo (RR) e Rischio Attribuibile nella Popolazione (RAP)

dalla stima della forza dell’associazione tra fattore di rischio e malattia, alla dimensione del beneficio

ottenuto attraverso la modificazione all’esposizione nella popolazione

Belgin U et al.Belgin U et al.

Life-Years Gained from modern cardiological treatments Life-Years Gained from modern cardiological treatments and population risk factor changes in England and Wales, and population risk factor changes in England and Wales,

1981-20001981-2000Am J Pub Health, 2005. 95:103-108 Am J Pub Health, 2005. 95:103-108

… … 194.145 life-years gained for cardiological treatments194.145 life-years gained for cardiological treatments731.270 life-years gained for risk factors changes731.270 life-years gained for risk factors changes

Tra i fattori di rischio cardiovascolari modificabili: Tra i fattori di rischio cardiovascolari modificabili: - ipercolesterolemia RR=2-4 RAP=43%(39-47)- ipercolesterolemia RR=2-4 RAP=43%(39-47)- scarsa attività fisica RR<2 RAP=35%(23-46)- scarsa attività fisica RR<2 RAP=35%(23-46)

Brownson RC et al.Brownson RC et al.Evidence-Based Public Health.Evidence-Based Public Health.

New York: Oxford University Press; 2003New York: Oxford University Press; 2003

Misure di Rischio e PrevenzioneMisure di Rischio e Prevenzione

Misure di Rischio e Prevenzione

Per ogni singola patologia coesistono spesso molteplici fattori di rischio con possibili effetti sinergici e competitivi.

Eliminarne alcuni può portare all’emergere di altri.

… Illusione autoritaria della prevenzione…

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229

Art.1 Comma 2.

Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229

CRITERIDI ESCLUSIONE

SELEZIONEDELLE PRESTAZIONI

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229

PERTINENZAA)

Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229

EFFICACIA ED APPROPRIATEZZAB)

Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229

RAPPORTO COSTI/EFFICACIAC)

Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza

• “All bad art is the result of good intentions”

• “Tutte le opere cattive sono il risultato di buone intenzioni”

Oscar Wilde

1. prove scientifiche di efficacia sono indispensabili per scegliere un intervento di prevenzione

2. esistono interventi dotati di prove di efficacia

• National Youth Anti-drug Media Campaign (the Campaign) launched in 1998

• Primary purpose of preventing drug use initiation among 9-18 year olds

• Of specific drugs, marijuana has been the predominant focus of the Media Campaign

• Large-scale, multi-media (heavy TV) campaign

U.S.

Explaining the Boomerang Effect of the U.S. National

Youth Anti-Drug Media Campaign

qualità

PROGRAMMA PROCESSO RISULTATIPROGRAMMA PROCESSO RISULTATI

Riduzione incidenza e variabili

intermedie…

OperazionalitàCompliance

…

Teoria di riferimento

Coerenza interna…

Possono il programma e il processo da soli Possono il programma e il processo da soli predire i risultati?predire i risultati?

Esempi

1. Hormone replacement therapy

2. Sudden Infant Death Syndrome

3. vitamine

4. Life education

1. Hormone replacement therapy

• Rispetto all’uomo, la donna gode di una protezione importante nei confronti delle malattie cardiovascolari e dell’osteoporosi

• La protezione scompare dopo la menopausa, in corrispondenza del calo degli estrogeni

• Da decenni viene proposta alle donne in menopausa una terapia sostitutiva ormonale per mantenere la protezione pre-menopausale

• Gli studi di coorte avevano confermato questa teoria

torna

1. Hrt: primi studi osservazionali

Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up

from the nurses' health studyStampfer, NEJM 1991

• RR for major CHD = 0.56 (0.40-0.80)

• RR for total mortality = 0.89 (0.78-1.00)

• RR for mortality from CVD = 0.72 (0.55-0.95)

1. Hrt: le conferme degli scorsi anni

Postmenopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease

Grodstein Ann Int Medicine 2000

• 16 year results from the Nurses health study

• RR of CHD estrogen+progestin = 0.39 (0.19-0.78)

• RR of CHD estrogen alone = 0.60 (0.43-0.83).

• 16608 postmenopausal women aged 50-79 years

1. Hrt: 2002 - risultati di WHI1. Hrt: 2002 - risultati di WHI

Kondro, CMAJ Feb 2007

HRT: cosa è successo

• Una solida teoria eziopatogenetica teoria eziopatogenetica (sbagliata!) ha guidato le scelte

• Gli studi osservazionalistudi osservazionali erano gravati da un grave confondimentoconfondimento (classe sociale-istruzione)

• La potenza dell’industriapotenza dell’industria…. e di alcune corporazioni medichecorporazioni mediche

• Le teorie eziopatogenetiche, in in assenza di prove empiricheassenza di prove empiriche, determinano decisioni che possono essere sbagliate

• La Sudden Infant Death Syndrome: anni ’80 di 3-4 decessi ogni 1000 nati

• La posizione prona (di pancia) per il sonno dei neonati è stata raccomandata dal 1943 al 1988

• sulla base della teoria del rischio di soffocamento per rigurgito, vomito…

• Le prime linee guida che raccomandavano la posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate solo nel 1992

Il caso della SIDS

Mortalità per SIDS Mortalità per SIDS (Sindrome della (Sindrome della

morte improvvisa morte improvvisa del neonato) -del neonato) -

(a) Svezia [1°-12° (a) Svezia [1°-12° mese]; mese];

(b) AU, NZ, USA [0-(b) AU, NZ, USA [0-12 mesi]12 mesi]

Jilbert, IJE 2005

si poteva fare prima?

Jilbert, IJE 2005

Revisione sistematica di efficacia: RR di SIDS per prono vs supino

2. Il caso della SIDS

Jilbert, IJE 2005

Revisione sistematica di efficacia: RR di morte per prono vs supino

SIDS

• maggiore attrazione che i meccanismi teorici (cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto alle evidenze di efficacia

• Dal 1970 al 1992 1000010000 bambini USA e 5000050000 europei avrebbero potuto sopravvivere se le linee- guida fossero state emanate prima

Jilbert, IJE 2005

chemioprevenzione dei tumori

• Durante gli anni ’70 e ’80 si è sviluppata una solida teoria sulla capacità di β-carotene, Vit A, Vit. E (oltre al Selenio e alla Vit. C) di prevenire il cancro

• Originata da studi di coorte sull’alimentazione

• Confermata da molti studi di laboratorio

• Che è alla base di molti preparati multivitaminici e raccomandazioni

4. prevenzione dell’abuso di sostanze

Caratteristiche che dovrebbero avere degli interventi di prevenzione dell’uso di fumo, alcool e droghe illegali nella scuola :

1. essere basati su un approccio di Comprehensive Comprehensive Social Influence (CSI)Social Influence (CSI)

2. con limitati contenuti di conoscenzalimitati contenuti di conoscenza3. InterattiviInterattivi4. avere una durata importantedurata importante nell’arco di un anno5. essere condotti dagli insegnanti curricolari

Cochrane Systematic Reviews:Thomas 2001, Foxcroft 2003, Faggiano 2005

When the data are extrapolated to the state-wide ... estimates, ... of all smoking among year 6 school children,

25% of girls’ and 19% of boys’ smoking could be attributed to participation in Life Education

as could 22% of all boys’ recent drinking

The program was extended to all Australia, UK, USA, … India, China, … South Africa….

The findings suggest that intervention programmes should be thoroughly evaluated prior to widespread implementation…

Hawthorne, Addiction 1995

Valutazione di efficacia Valutazione di efficacia di “Life Education” in Australiadi “Life Education” in Australia:

• Cigarettes RR=1.6• Alcohol RR=1.4

• Other substances RR=1.4

prevenzione dell’abuso di sostanzeVirtualmente in tutte le scuole italiane vengono condotti interventi per la prevenzione dell’uso di alcool, fumo e droghe.

Da una indagine in Piemonte:

• solo il 20% sono basati sui Life Skills

• più del 50% sono inferiori a 3 ore

• il 47% si basano su lezioni frontali

• il 70% sono condotte da esperti esterni

prevenzione dell’abuso di sostanze: cosa è successo?

• La teoria che l’usouso di sostanze quali il tabacco tabacco o le drogheo le droghe sia determinato determinato dall’assenza di dall’assenza di informazioniinformazioni è ancora maggioritario

• nonostante le prime evidenze di inutilità degli interventi conoscitivi risalgano agli anni 60 (!!)

Chalmers AAPPS 2003

Conclusione preliminare Conclusione preliminare

• Alla base di questi errori vi è la fiducia fiducia acritica nelle teorie eziopatogenetiche acritica nelle teorie eziopatogenetiche

• Le donne aumentano il rischio di CVD e osteoporosi per la caduta ormonale, e quindi, teoricamenteteoricamente la somministrazione di ormoni previene questo aumento

• “Se i giovani conoscessero il rischio legato all’uso di alcool, tabacco e droga, non le userebbero”

• Ma la complessità della biologiacomplessità della biologia (e dell’interazione con le scienze sociali)

• e l’inadeguatezza degli strumenti di ricercae l’inadeguatezza degli strumenti di ricerca

• rende la teorizzazione la teorizzazione precaria e inaffidabile fino a che….

• ……non sia confermata o refutata da una prova non sia confermata o refutata da una prova di efficacia (Popper)di efficacia (Popper)

Obiezioni

1.Requisiti etici

2.Vincoli all’innovazione

3.Limiti metodologici

1. Requisiti etici degli interventi preventivi

• La prevenzione dell’uso di droghe mira a ridurre fattori di rischio comportamentale

• Principio dell’autonomiaPrincipio dell’autonomia: “unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente” [Mill 1989]

• Si rischia il Paternalismo eticoPaternalismo etico

1. Requisiti etici degli interventi preventivi• Vi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze preferenze

individualiindividuali dai valori della collettività valori della collettività [Sen 1979]

• Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard)

• La scelta di interventi di prevenzione trova giustificazione nei valori collettivi

• Ma deve essere improntata da processi trasparenti processi trasparenti che siano ancorati nei valori e aspettative della popolazionevalori e aspettative della popolazione

1. Requisiti etici degli interventi preventivi

• Oltre che nelle prove di efficaciaprove di efficacia

• L’intervento preventivo è per definizione non richiesto e interferisce con il principio dell’autonomia

• Primo requisito deve essere il non maleficionon maleficio

• La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare l’assenza di danno

2. Limiti all’innovazione• Se nel XIX sec. il divieto di lavoro ai minori di 9 anni, e il limite a

10 h di lavoro/die per donne e bambini, fossero stati basate su evidenze di efficacia, non sarebbero mai stati promulgati [Davey Smith 2001].

• Questo potrebbe diventare una compiacente barriera alla diffusione di interventi non ancora valutati (p.e. per le disuguaglianze sociali)

• L’applicazione sistematica delle prove di efficacia alla L’applicazione sistematica delle prove di efficacia alla

prevenzione deve essere accompagnata da un razionale prevenzione deve essere accompagnata da un razionale sistema sistema di valutazione e ricercadi valutazione e ricerca

Problemi di metodo• Il paradigmaparadigma della EBM è lo Studio Controllato Studio Controllato

RandomizzatoRandomizzato (RCT)– Disegno potente perché semplice– Capace di eliminare ogni confondimento – Ma prevede che l’individuo sia randomizzato ad un braccio

trattamento e un braccio controllo

• Ma è improponibile per molti interventi di SP– Interventi scolastici o di comunità– Campagne di mass media– Leggi (divieti o tassazioni)

3. Problemi di metodo

• Lo sviluppo della metodologia della ricerca permette oggi di valutare rigorosamente l’effetto degli interventi cha hanno come target dei gruppo (scolastici) tramite il Cluster Randomised Trial

• L’applicazione rigorosa degli studi pre-post di origine sociologica permette di valutare interventi di popolazione

Smoking causes about three times as many deaths as all non-medical causes put together

www.deathsfromsmoking.net

EU25 (European Union), year 2000

235,461*non-medical

Murder / assault FallsSuicide DrowningRoad accidents PoisoningPlane crashes FiresTrain crashes Floods / stormsAccidents at work Other natural disastersAccidents at home Other accidents

*in year 2000

655,000smoking

I danni del fumo passivo in Italia (casi/morti per anno)

Morte improvvisa del lattante 87 morti

Infezioni respiratorie acute ( 0-2 anni ) 76.954 casi

Asma bronchiale ( 6-14 anni) 27.048 casi prevalenti

Sintomi respiratori cronici (6-14 anni ) 48.183

Otite acuta (6-14 anni) 64.130

Tumore polmonare

Malattie ischemiche del cuore

221

1.896

2.033

Bambini con genitori fumatori

Adulti con coniuge fumatore

Esposizione in ambiente di lavoro

Basso peso (< 2500 gr) alla nascita per esposizione della madre in gravidanza

Tumore polmonare

Malattie ischemiche del cuore

casi

casi

morti

morti

324

235

neonati

morti

morti

Legge Sirchia sul fumo nei locali pubblici in ItaliaLegge Sirchia sul fumo nei locali pubblici in Italia

• Premessa: il 10 gennaio 2005 entra in vigore in Italia la legge Sirchia che vieta il fumo in locali pubblici

• Obiettivo: valutare l’impatto della normativa su outcome di salute e outcome diretti e indiretti

• M&M: diverse survey pre-post condotte ad hoc e rianalisi di statistiche correnti o survey Istat

CCM 2006

PM2.5 nei locali di RomaDistribuzione del campione di locali

Sale giochi6

15%Pub

615%

Fast Food6

15%

Ristoranti8

20%

Bar/Caffè14

35%

Fast Food Ristoranti Bar/Caffè Pub Sale giochi

Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

0

100

200m

cg/m

c

Monitoraggio Ambientale di PM 2.5 in Pubblici Esercizi

Aree smoke free

Aree Fumatori

Tutte le aree

Aree smoke free 53 28 34

Aree Fumatori 180 161 93

Tutte le aree 115 35 39

Pre Post Post

Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

Smoking ban in Italy

0,0

10,0

20,0

ng/m

l

Urinary Cotinine in Workers of hospitality venues, before and after the smoking ban in Italy

Males

Females

Males 17,8 6,4 3,0

Females 17,9 3,9 4,3

Before Ban (37)

3 months after ban (23)

12 months after ban (11)

Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

Legge per la tutela della salute dei non fumatori

Valutazione dei cambiamenti nella frequenza di eventi coronarici acuti nella popolazione di Roma dopo l’introduzione della legge.

Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events

Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro PG, Perucci CA

In sintesi

Nella popolazione di 35-64 anni, una riduzione del 11% di eventi coronarici acuti, corrispondenti a 2136 casi osservati nel 2005 verso i 2405 casi attesi (-269 casi),

Nella popolazione 65-74 anni, una riduzione del 8%, pari a 2126 casi osservati nel 2005 invece dei 2309 casi attesi (-183 casi).

Effetti della Lg SirchiaEffetti indiretti

CCM 2006

Andamento delle vendite di farmaci per la cessazione

The Italian market

“ Indications from the most recent Nielson retail data that despite increasingly warmer weather—which would presumably moderate the adverse impact of the January 2005 indoor smoking ban—that the pace of cigarette consumption decline has unfortunately not significantly moderated.”[i]

[i] Morgan Stanley, 29 June 2005

Progetto EU dap (European Drug Addiction Prevention trial)

• Questo studio è finanziato dalla Comunità Europea e coinvolge 7 Paesi (Austria, Belgio, Germania, Grecia, Italia, Spagna, Svezia).

• Tipo di intervento studiato: Il programma “Unplugged” è un programma scolastico, appositamente costruito per questo studio, basato su un approccio di influenza sociale comprensivo (comprehensive social influence approach). Questo programma è composto di tre parti, è somministrato dall’insegnante, dopo una formazione di 3 giorni ed è costituito da 12 unità di un’ora.

Misure di risultato considerate: • Uso occasionale di Fumo: almeno una volta negli ultimi 30 giorni;• Uso regolare di Fumo: almeno 6 volte negli ultimi 30 giorni;• Uso quotidiano di Fumo: almeno 20 volte negli ultimi 30 giorni;• “Ubriacature” occasionali: almeno una volta negli ultimi 30 giorni;• “Ubriacature” regolari: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni;• Uso occasionale di Cannabis: almeno una volta negli ultimi 30

giorni;• Uso regolare di Cannabis: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni;• Uso occasionale di droghe: almeno un uso di droghe illecite

(esclusa la cannabis) negli ultimi 30 giorni.

RISULTATIEsito Variazioni % Intervallo di confidenza al 95%

Uso occasionale di Fumo -12% -29% a +8 %

Uso regolare di Fumo -14 % -33% a +10%

Uso quotidiano di Fumo -30 % -48% a -6%

“Ubriacature” occasionali -28 % -42% a -52%

“Ubriacature” regolari -35% - 52% a -1%

Uso occasionale di Cannabis -23% -39% a -2%

Uso regolare di Cannabis -24% -47% a +9%

Uso occasionale di droghe -11% -31% a +15%

Una revisione (21 studi)

• Efficacia degli interventi psicologici (8/9 studi con risultati positivi) e

• Nessuna efficacia degli interventi educativi (0/9 studi con risultati positivi)

Interventi di prevenzione: Depressione nei bambini

Una revisione (56 studi)

Efficacia degli interventi basati sullo sviluppo di capacità di resistenza, abilità generali e sociali (34/56 studi con risultati positivi).

Interventi di prevenzione: Comportamenti aggressivi

Due revisioni ( 34 studi)Non vi sono prove di efficacia per nessuno degli interventi considerati:

• Consigli dietetici associati ad attività di promozione dell’attività fisica (1/6 studi con risultati positivi),

• promozione dell’attività fisica (3/6 studi con risultati positivi), • consigli dietetici (0/10 studi con risultati positivi), • sviluppo dell’autostima (0/2 con risultati positivi), • gruppi di discussione sui messaggi veicolati dai media (1/3 studi

con risultati positivi)

Interventi di prevenzione: Disturbi alimentari

La prevenzione ha bisogno di evidenze di efficaciaLa prevenzione ha bisogno di evidenze di efficacia

Presupposti:

1. L’applicazione sistematica e trasparentesistematica e trasparente della valutazione a valutazione a prioripriori nella scelta degli interventi

2. La valutazione di qualità di tutti i programmi implementati

3. Un forte investimento in ricerca di efficacia ricerca di efficacia (scientifica e rigorosa) per aumentare gli interventi dotati di prove di efficacia

4. La creazione di adeguati strumenti di trasferimento strumenti di trasferimento (linee-guida - vd NICE)

Scegliere interventi efficaci?

Overview di rassegne su efficacia prevenzione universale

Faggiano, Vigna-Taglianti Encyclopedia of Public Health

Prevenzione primaria Tabacco Alcool Droghe

Cessazione tabacco

Campagne di mass media + [normative] ? ? +

[normative]

Prezzo e disponibilità ++ + na ++

Luoghi di lavoro + + na ++

Programmi scolastici +/- [CSI]

+ [CSI]

+ [CSI] -

Interventi familiari + + [SFP]

+ [SFP] ?

Interventi comunitari ? ? ? ?

Riduzione del rischio - HIV

• National Institute of Health,US Dept of Health and Human Services.Workshop summary:scientific evidence on condom effectiveness for sexually transmitted disease(STD) prevention. 12-13 June 2000

• Shelton JD et al . Partner reduction is crucial for balanced “ABC” approach to HIV prevention. BMJ 2004;328:891-893

• Foss AM et al. Condom and prevention in HIV. BMJ 2004; 329:185-186

• Hopkins Tanne J Expert on AIDS says epidemic can now be reversed .BMJ 2005;331:596

EPIDEMIA solo se……

R = Tasso di riproduzione di base > 1

R= probabilità trasmissione per singolo contatto infetto

(efficacia della modalità di trasmisssione)X

Tasso di acquisizione di nuovi contattiX

Durata infettività

Rischio individuale di infezione dopo un contatto condizionato da:

Probabilità di incontrare un contatto infetto (= prevalenza di infezione nella popolazione dei contatti)

…in assenza di trattamenti x riduzione durata infettività……. prevenzione dell’infezione HIV

Prevenzione, non prescrizione

educazione alla salute per…• Riduzione della esposizione a fattori di rischio

•

• Riduzione del danno tramite comportamenti

•

• Uso appropriato di interventi di diagnosi e cura efficaci

Warning

• Metodi e strumenti di comunicazione e di informazione – MOLTO EFFICACI

• Per “educazione” all’uso/consumo di interventi diagnostici, terapeutici, riabilitativi – MOLTO INEFFICACI ED INAPPROPRIATI

– MOLTO LABILE IL CONFINE TRA EDUCAZIONE ALLA SALUTE E PUBBLICITA’ INGANNEVOLE

Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute

• (Forza della) associazione (causale) tra fattore di rischio e danno alla salute;

• Modificatori della forza dell’associazione

• Frazione di popolazione esposta – al fattore di rischio – Ai modificatori di effetto

• Efficacia dell’intervento: forza della associazione tra intervento e:– riduzione dell’esposizione (durata, intensità) al fattore

di rischio– riduzione della suscettibilità

• Efficacia “sperimentale” vs efficacia “osservazionale”

Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute

uomini

500

600

700

800

900

1000

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

I II III IV

Tassi standardizzati di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-2000

TIV - TI = 244; +41%

TIV - TI = 90; +10%

femmine

400

450

500

550

600

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

I II III IV

Tassi st. di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-2000

TIV - TI = 86; +21%

TIV - TI ~ 0

“ VULNERABILITA’ ”VERSO

INEFFICACIA ED INAPPROPRIATEZZA

• Il sistema sanitario non è un mercato “perfetto” ( asimmetria informativa)

• I cittadini non sono “clienti”, soggetti completamente in controllo delle scelte terapeutiche possibili

• Il servizio sanitario nazionale DEVE offrire, in condizioni di efficienza e di equità, i trattamenti efficaci disponibili

EFFICACIA condizione di EQUITA’

Se le risorse sono “finite”……

•L’allocazione di risorse ad interventi inefficaci….

•Sottrae risorse ad interventi efficaci

• INEFFICACIA INIQUITA’

Massimizzare la salute nella popolazione?

Curare le malattie?

Soddisfare la domanda di assistenza (cura)?

Assicurare uguaglianza nello stato di salute?

Mantenere una sensazione di sicurezzanella società?

Obiettivi del SSN

Garantire l’occupazione degli operatori?

Garantire i ricavi degli erogatori?