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Sistema de Gestión Integrado SMCV SSOpr0004 PROCEDIMIENTO DE INFORME, PROCEDIMIENTO DE INFORME, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES Cambios realizados en este Documento 1.- Se readecuan los formatos de investigación de acuerdo a la potencialidad de los eventos. 2.- Se modificó el flujograma de investigación. 3.- Se incorpora al procedimiento la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidentes 4.- Cambia el termino “aceptable” por “baja energía/baja potencialidad” en todo el documento.(22 Mayo 2008) 5.- Cambia el termino “indeseable” por “mediana energía/mediana potencialidad” en todo el documento. (22 Mayo 2008) 6.- Cambia el termino “inaceptable” por “alta energía/alta potencialidad” en todo el documento. (22 Mayo 2008) 7.- Cambia de la versión 02 a la 03, actualizándose el formato “Notificación preliminar de ocurrencia de incidente” respecto a los términos de evaluación de la potencialidad en concordancia con la “Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo Nº 2)”. En modificado se coloca al Supervisor de Salud y Seguridad. DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA Página 1 de 35

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P R O C E D I M I E N T O D E I N F O R M E ,P R O C E D I M I E N T O D E I N F O R M E ,

I N V E S T I G A C I O N Y A N A L I S I S D E I N C I D E N T E SI N V E S T I G A C I O N Y A N A L I S I S D E I N C I D E N T E S

Cambios realizados en este Documento1.- Se readecuan los formatos de investigación de acuerdo a la potencialidad de los eventos.2.- Se modificó el flujograma de investigación.3.- Se incorpora al procedimiento la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidentes4.- Cambia el termino “aceptable” por “baja energía/baja potencialidad” en todo el documento.(22 Mayo 2008)5.- Cambia el termino “indeseable” por “mediana energía/mediana potencialidad” en todo el documento. (22 Mayo 2008)6.- Cambia el termino “inaceptable” por “alta energía/alta potencialidad” en todo el documento. (22 Mayo 2008)7.- Cambia de la versión 02 a la 03, actualizándose el formato “Notificación preliminar de ocurrencia de incidente” respecto a los términos de evaluación de la potencialidad en concordancia con la “Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo Nº 2)”. En modificado se coloca al Supervisor de Salud y Seguridad.

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CONTENIDO

1. OBJETIVO(S)..........................................................................................................................32. ALCANCE................................................................................................................................3

3. RESPONSABLES....................................................................................................................3

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.......................................................................................5

4.1 Definiciones......................................................................................................................54.2 Abreviaturas......................................................................................................................5

5. DESCRIPCIÓN........................................................................................................................5

5.1. Notificación o Reporte de incidente..............................................................................65.2. Evaluación de la Potencialidad del evento...................................................................65.3. Comunicación del evento...............................................................................................65.4. Investigación de acuerdo a la potencialidad................................................................65.5. Confección del Informe de la Investigación.................................................................75.6. Revisión del Informe por la Gerencia respectiva.........................................................75.7. Elaboración del Informe Final........................................................................................75.8. Identificación de propuestas de mejora.......................................................................75.9. Comunicación del resultado de la investigación y de Planes de acción..................7

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.........................................................................................8

7. REGISTROS............................................................................................................................8

8. ANEXOS...................................................................................................................................8

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1. OBJETIVO(S)

Establecer un procedimiento formal para la implementación en SMCV del reporte, investigación y análisis de incidentes. Teniendo presente que la investigación de Incidentes, tiene por objetivo descubrir todos los hechos relacionados con la ocurrencia del mismo, y sobre esta base establecer las causas que explican la ocurrencia de éstos, con el objeto de implementar medidas de control que permitan evitar en forma definitiva la repetición de hechos similares.

2. ALCANCE

Este procedimiento es aplicable a todas las investigaciones de incidentes que se realicen en SMCV tanto propias como de contratistas.

3. RESPONSABLES

Supervisor de Salud y Seguridad: Evaluar la potencialidad del incidente para definir el tipo de investigación que se debe

llevar adelante.

Participar de la recolección de evidencias y de la investigación de incidente propiamente

Hacer seguimiento para que los reportes se presenten dentro del plazo.

Hacer seguimiento a la implementación de los planes de acción resultante de las investigaciones.

Informar los resultados de las investigaciones en las reuniones de Comité de sus respectivas Gerencias.

Supervisor Responsable: Evaluar la potencialidad del incidente conjuntamente con el Supervisor de Salud y

Seguridad del Área para definir el tipo de investigación que se debe llevar adelante.

Dirigir la investigación del incidente y prepara el informe final.

Solicitar las firmas de acuerdo al formato utilizado

Enviar a través de la secretaria de la Gerencia el informe a la Gerencia de Salud y Seguridad.

Superintendente del Área: Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Mediana Energía/Mediana

Potencialidad.

Revisar los informes finales y los planes de acción.

Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su implementación a en forma oportuna.

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Gerente del Área: Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Alta Energía/Alta

Potencialidad.

Revisar los informes finales y los planes de acción.

Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su implementación a en forma oportuna.

Comunicar del resultado de la investigaciones en las reuniones de los Comités de Gerentes

Gerente General: Liderar la investigación de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de acción.

Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su implementación a en forma oportuna.

Gerencia Legal Participar en la investigación de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de acción.

Comunicar a los organismos pertinentes.

Participar de la investigación de los organismos fiscalizadores

Gerencia de Salud y Seguridad Participar en la investigación de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de acción.

Comunicar a los organismos pertinentes.

Participar de la investigación de los organismos fiscalizadores.

Mantener Registros Actualizados de los Eventos informados tanto propios como de contratistas.

Mantener Registros Actualizados de la implementación de los planes de Acción resultantes de las investigaciones.

Hacer informes semanales del seguimiento de los planes de los reportes de incidentes completados y sus respectivos planes de acción.

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4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

4.1 Definiciones

Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el(los) que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad (independiente de su severidad) o daño a la propiedad o victima mortal (fatalidad).

NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o victima mortal (fatalidad)

NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, ni victima mortal (fatalidad) también se puede denominar como “casi-accidente” o cercano a perdida (situación en la que casi ocurre un accidente).

NOTA 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

Incidente de Baja Energía/Baja Potencialidad: Evento que presenta un riesgo dentro de un rango aceptable dada la combinación de los procedimientos / controles existentes y probabilidad de recurrencia.

Incidente de Mediana Energía/Mediana Potencialidad: Evento que presenta un riesgo bastante importante para garantizar la eliminación o reducción de los riesgos. Se deben usar controles adicionales para mitigar el riesgo.

Incidente de Alta Energía/Alta Potencialidad: Evento que requiere atención urgente e inmediata. Estrategias de mitigación a corto plazo que garanticen llevar el riesgo a nivel de riesgo aceptable.

4.2 Abreviaturas

SMCV : Sociedad Minera Cerro Verde S.A.A.

5. DESCRIPCIÓN

Todo incidente debe ser reportado a más tardar dentro del turno de trabajo. Esto es de gran importancia si queremos que las expectativas de la investigación sean efectivas.

El procedimiento de investigación de incidentes que aplicaremos en Sociedad Minera Cerro Verde debe cubrir las siguientes etapas.

Notificación o Reporte del incidente

Evaluación de la potencialidad del evento

Comunicación del evento (cuando corresponda)

Investigación de acuerdo a la potencialidad

Confección del Informe de la investigación

Revisión del informe por la Gerencia Respectiva

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Elaboración del Informe Final

Identificación de propuestas de mejora

Comunicación del resultado de la investigación y de Planes de acción

5.1. Notificación o Reporte de incidente

Ocurrido el incidente, el o los trabajadores involucrados o los testigos deben notificar en forma inmediata a su Supervisor Directo, para lo cual pueden reportarlo en forma Verbal, Vía Radial o Telefónica. Recibida la notificación el Supervisor debe proceder a completar el formato Notificación preliminar de ocurrencia de incidente (Anexo Nº 1) de inmediato o a más tardar dentro del turno de trabajo.

5.2. Evaluación de la Potencialidad del evento

Una vez que el formato se ha completado debe ser enviado al Supervisor de Salud y Seguridad del Área o de Turno, para proceder a la evaluación de la potencialidad de acuerdo a la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo Nº 2).Paralelamente el Supervisor responsable del área, debe iniciar la implementación de medidas de control inmediatas que impidan la recurrencia del incidente o que controle los riesgos resultantes de la ocurrencia del mismo.

5.3. Comunicación del evento

De acuerdo al estándar corporativo, todo evento con consecuencias graves o fatales o aquellos que presente alta y mediana potencialidad, deben ser informados por la Gerencia de Salud y Seguridad de Cerro Verde al DOSH Corporativo dentro de las 72 horas de ocurrido, a través del formato de Notificación Alerta de Seguridad (Anexo N° 3).

5.4. Investigación de acuerdo a la potencialidad

Realizada la evaluación del incidente y determinado el potencial de acuerdo a la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo Nº 2), se procede a la investigación, de acuerdo a lo indicado en el Anexo Nº 4 del presente procedimiento.Se exceptúa de este procedimiento los accidentes con consecuencias fatales en cuyo caso se debe constituir el Comité de Alta Gerencia quienes se encargarán de la investigación. Este Comité estará constituido por las siguientes personas.

Gerente General Gerente de Salud y Seguridad Gerente de Área Gerente del Departamento Legal Gerente de Asuntos Públicos Supervisor Responsable Involucrados Testigos (directos e indirectos) Supervisor de Salud y Seguridad del Área Invitados especiales.

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El Líder del equipo investigador (para cada categoría) debe convocar a los integrantes a la brevedad para proceder a la investigación del incidente.

5.5. Confección del Informe de la Investigación

Con los antecedentes recopilados mediante entrevistas, de los involucrados, testigos, otros antecedentes que ayuden a clarificar el evento, se procederá a la confección del informe de investigación de incidente. Si al realizar el informe de investigación existen dudas el Líder del equipo podrá solicitar la reconstrucción de los hechos, para lo cual se deberán tomar medidas extremas de manera de impedir que se suceda un incidente similar. Este informe contendrá los planes de acción (medidas de control).

5.6. Revisión del Informe por la Gerencia respectiva

Preparado el informe de investigación este es enviado por el líder del equipo al Gerente del área afectada para su revisión. En caso de diferencias con los planes de acción el Gerente convocará nuevamente al grupo investigador con la finalidad de unificar criterios.

5.7. Elaboración del Informe Final

Una vez aclaradas todas las dudas e identificadas las causas del incidente, se procederá a la confección del informe Final, el cual debe ser completado por el Supervisor del área afectada en el formato establecido, de acuerdo al potencial.

Para los reportes de incidentes fatales la responsabilidad de la confección del informe recae en la Gerencia de Salud y Seguridad y Gerencia Legal, para lo cual se utilizará el formato entregado por el Ministerio de Energía y Minas en el reglamento de seguridad e Higiene Minera (Decreto supremo N° 046-2001-EM) Anexo 7B.

Cabe señalar que se han establecido los siguientes plazos para la entrega a la gerencia de salud y seguridad del Informe Final de Investigación de Incidente.

Incidentes con bajo o mediano potencial 72 horas Incidentes con alto potencial 5 días

Se exceptúan de estos plazos, aquellos casos en los cuales que con la finalidad de identificar la o las causa raíces, es necesario peritajes de especialistas, en cuyo caso el plazo de entrega del informe final será el definido por el peritaje.

5.8. Identificación de propuestas de mejora

La Gerencia respectiva identifica con l investigación la necesidad de acciones correctivas, preventivas u otras oportunidades de mejora.

5.9. Comunicación del resultado de la investigación y de Planes de acción

En la reunión del comité de seguridad y medio ambiente se comunica el resultado de la investigación y del plan de acción a tomar (medidas de control, plazos y responsables) para evitar nuevos incidentes.

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6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Guía de Referencia para la Investigación de Incidentes

7. REGISTROS

Nombre del Registro Responsable del Control Tiempo mínimo de Conservación

Notificación preliminar de ocurrencia de incidente Supervisor del área afectada 1 año

Notificación Alerta de Seguridad. Gerente de Salud & Seguridad 5 años

Registro de Investigación Incidente de Baja Energía/Baja Potencialidad

Gerente de Salud & Seguridad 5 años

Informe de Incidentes de Mediana Energía/Mediana Potencialidad.

Gerente de Salud & Seguridad 5 años

Informe de Incidentes de Alta Energía/Alta Potencialidad Gerente de Salud & Seguridad 5 años

8. ANEXOS

Anexo 1: Formato “Notificación preliminar de ocurrencia de incidente”.

Anexo 2: Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente.

Anexo 3: Formato “Notificación Alerta de Seguridad”.

Anexo 4: Flujograma de investigación.

Anexo 5: Registro de Investigación de Incidente de Baja Energía/Baja Potencialidad.

Anexo 6: Informe de Incidentes de Mediana Energía/Mediana Potencialidad.

Anexo 7: Informe de Incidentes de Alta Energía/Alta Potencialidad

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Anexo Nº 1Formato “NOTIFICACION PRELIMINAR DE OCURRENCIA DE INCIDENTE”

Lesión personal Daño Propiedad Daño a equipo Casi Accidente (Nears Miss)

INFORMACIÓN GENERAL DEL INCIDENTELugar del Incidente Fecha Hora Turno

Breve descripción del incidente

Acciones inmediatas implementadas para evitar la recurrencia del evento

Reportado por

Nombre Cargo Fecha Firma

Evaluación de la potencialidad

Clasificación de la Lesión Nivel de Energía Nivel de investigación

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Anexo Nº 2Formato “Matriz de riesgos de potencial de incidente”

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Anexo Nº 3Formato “Notificación Alerta de Seguridad”.

Esto NO es un informe de investigación. Es una ALARMA de que un incidente significativo ha ocurrido en una faena Free Port. La información de más abajo es una evaluación preliminar y no una investigación formal.

FAENA:FAENA:IncidenteIncidente DañoDaño Daño a la Daño a la

propiedadpropiedadPérdidasPérdidas

en elen el procesoproceso

EMITIDO POR:EMITIDO POR:FECHA:FECHA:HORA:HORA:

LOCALIDADLOCALIDAD /DEPARTAMENTO:/DEPARTAMENTO:

DESCRIPCION DELDESCRIPCION DEL INCIDENTE:INCIDENTE:

DETALLE DEL TIPO DEDETALLE DEL TIPO DE DAÑO:DAÑO:

POTENCIAL DEL DAÑO:POTENCIAL DEL DAÑO:

FatalidadFatalidad Tiempo perdidoTiempo perdido múltiplemúltiple

IncapacidadIncapacidad permanentepermanente Otro potencialOtro potencial

CAUSAS PROBABLESCAUSAS PROBABLES DIRECTAS:DIRECTAS:

CAUSAS RAICESCAUSAS RAICES PROBABLES:PROBABLES:

ACCION CORRECTIVAACCION CORRECTIVA INMEDIATA:INMEDIATA:

ACCIONES REQUERIDASACCIONES REQUERIDAS DE OTRAS FAENAS DEDE OTRAS FAENAS DE FREEPORT Mc MORAN:FREEPORT Mc MORAN:

Insertar fotografías a continuación

Anexo Nº 4

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NOTIFICACION ALERTA DE SEGURIDAD

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Formato “Flujo de Reporte de Incidente”

Ocurrencia del evento

Supervisor Responsable; Supervisor de S&SO del área evalúan la potencialidad de acuerdo a la Matriz de Riesgo Potencial de Incidentes

BajaEnergía

Potenciabilidad

Mediana Energía

Potenciabilidad

AltaEnergía

Potenciabilidad

Supervisor ResponsableSupervisor de S&SO

Involucrados Inician Investigación

Superintendente Supervisor Responsable

Supervisor de S&SOInvolucrados

Inician Investigación

Gerente del ÁreaSuperintendente

Supervisor ResponsableSupervisor de S&SO

Involucrados Inician Investigación

Preparan informe de incidente aceptable

Preparan informe de incidente indeseable

(RCA)

Preparan informe de Incidente Inaceptable

(HFACS)

Envían Informe a la Gerencia de S&SO

Gerencia de S&SORegistra el informe y lo

Distribuye

FIN

Supervisor responsablePrepara Informe Preliminar

SI SI SI

NO NO

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Anexo Nº 5

REGISTRO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES DE BAJA ENERGIA/BAJA POTENCIALIDAD

Lesión personal Daño Propiedad Daño a equipo Cuasi Incidente (Nears Miss)

INFORMACIÓN GENERAL DEL INCIDENTEGERENCIA EMPRESA AREA FECHA HORA

NOMBRE DEL LOS INVOLUCRADOA CARGO ANTIG. EMP ANTIG. CARGO

LUGAR DEL INCIDENTE

BREVE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

DESCRIPCION DE LAS CONSECUENCIAS

SI ES DAÑO A EQUIPO O PROPIEDAD INCLUYA EL COSTO ESTIMADO

CAUSAS SIGNIFICATIVAS IDENTIFICADASCODIGO DEL

HFACS INF0RMACION RELACIONADA

PLANES DE ACCION PROPUESTOS

N° PLAN DE ACCION RESPONSABLE PLAZO

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INVESTIGADO POR

NOMBRE CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE ACCION

NOMBRE:……………………………………………………………………………………...………………….

CARGO:…………………………………………………………………………………………………………..

FECHA DE CIERRE:…………………………………………………………………………………………….

FIRMA:…………………………………………………………………………………………………………….

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Anexo 6INFORME DE INCIDENTES DE MEDIANA ENERGIA/MEDIANA POTENCIALIDAD

EMPRESA GERENCIA DEPARTAMENTO SECCION / GRUPO

DATOS DEL INCIDENTE: EMPLEADO (S) INVOLUCRADO (S) SUPERVISOR/ AREA

FECHA HORA TURNO

TIPO DE INCIDENTE TESTIGO (S). EQUIPO INVESTIGADOR:

_____Primeros auxilios _____Recordable _____

______________________________

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN MINERIA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN LA EMPRESA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN LA TAREA

Años Meses Años Meses Años Meses

1. Descripción del incidente:

2. Antecedentes adicionales:

2.1. Condiciones físicas del sitio donde ocurrió el incidente (Ej. Orden y aseo, condición climática, iluminación, equipos herramientas etc.).

2.2. Conducta(s) exhibidas por la (s) personas involucradas y que pudo contribuir a la ocurrencia del incidente.

3. Lesión al (los) trabajador (es) o daño del equipo o instalación resultante del incidente:

4. Ubicación exacta donde ocurrió el incidente:

5. ANALISIS CAUSA RAIZ.

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5.1. FACTORES CRÍTICOS (Evento, condición o conducta que si fueran eliminadas, habrían evitado o minimizado la severidad del incidente.)

5.2. CAUSAS DIRECTAS (Para cada factor crítico identificado, pregunte, ¿por qué ocurrió? Revise las categorías de causas Directas e indique cada causa directa potencial para cada factor crítico identificado.)

5.2.1 CONDUCTAS RIESGOSAS

Código Descripción

5.2.2. CONDICIONES RIESGOSAS

Código Descripción

5.3. CAUSAS RAIZ (Para cada causa directa, pregunte ¿Por qué ocurrió?. Revise la categoría de causa raíz e identifique todas las posibles causas raíces.)

5.3.1 FACTORES PERSONALES.

Código Descripción

5.3.2. FACTORES LABORALES

Código Descripción

6. ACCIONES CORRECTIVAS (Acciones para prevenir la recurrencia del incidente)

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6.1. ACCIONES INMEDIATAS

N° Plan de acción Que Quien (Nombre / Cargo)

Fecha programada

Fecha real de ejecución

6.2. ACCIONES A LARGO PLAZO

N° Plan de acción Que Quien (Nombre / Cargo)

Fecha programada

Fecha real de ejecución

7. EN CASO DE INCIDENTES CON DAÑOS A EQUIPOS O PATRIMONIO DE LA EMPRESA INDIQUE EL COSTO ESTIMADO DEL MISMO

Costo directo US$

Costo Indirecto US$

Costo Total US$

8. Describa lo que a juicio del equipo investigador se debiera comunicar al resto de los trabajadores de la Empresa para prevenir la ocurrencia de incidentes similares.

9. Anexos que se incluyen al informe (Fotografías, declaraciones de los involucrados, declaración de testigos, croquis etc.)

10. APROBACION EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

11. RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE ACCION

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………...…

CARGO:…………………………………………………………………………………………………………..

FECHA DE CIERRE:…………………………………………………………………………………………….

FIRMA:…………………………………………………………………………………………………………….

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Anexo 7

INFORME DE INCIDENTES DE ALTA ENERGIA/ALTA POTENCIALIDAD

EMPRESA GERENCIA DEPARTAMENTO SECCION / GRUPO

DATOS DEL INCIDENTE: EMPLEADO (S) INVOLUCRADO (S) SUPERVISOR/ AREA

FECHA HORA TURNO

TIPO DE INCIDENTE TESTIGO (S). EQUIPO INVESTIGADOR:

_____Primeros auxilios _____Recordable _____

______________________________

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN MINERIA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN LA EMPRESA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN LA TAREA

Años Meses Años Meses Años Meses

1. Descripción del incidente:

2. Antecedentes adicionales:

2.1 Condiciones físicas del sitio donde ocurrió el incidente (Ej. Orden y aseo, condición climática, iluminación, equipos herramientas etc.).

2.2 Conducta(s) exhibidas por la (s) personas involucradas y que pudo contribuir a la ocurrencia del incidente.

3. Lesión al (los) trabajador (es) o daño del equipo o instalación resultante del incidente:

4. Ubicación exacta donde ocurrió el incidente:

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5. ANALISIS CAUSA RAIZ.

5.1. FACTORES CRÍTICOS (Evento, condición o conducta que si fueran eliminadas, habrían evitado o minimizado la severidad del incidente.)

5.2. CAUSAS DIRECTAS (Para cada factor crítico identificado, pregunte, ¿por qué ocurrió? Revise las categorías de causas Directas e indique cada causa directa potencial para cada factor crítico identificado.)

5.2.1 CONDUCTAS RIESGOSAS

Código Descripción

5.2.2 CONDICIONES RIESGOSAS

Código Descripción

5.3. CAUSAS RAIZ (Para cada causa directa, pregunte ¿Por qué ocurrió?. Revise la categoría de causa raíz e identifique todas las posibles causas raíces.)

5.3.1 FACTORES PERSONALES.

Código Descripción

5.3.2 FACTORES LABORALES

Código Descripción

6. SISTEMA DE CLASIFICACION DEL FACTOR HUMANO

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CODIGOS HFACS

ACTOS INDIVIDUALES

N° Cod Descripción Información específica relacionada al incidente

PRE – CONDICIONES PARA LOS ACTOS INDIVIDUALES

N° Cod Descripción Información específica relacionada al incidente

INFLUENCIA DE LA GERENCIA MEDIA

N° Cod Descripción Información específica relacionada al incidente

INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES

N° Cod Descripción Información específica relacionada al incidente

7. ACCIONES CORRECTIVAS (Acciones para prevenir la recurrencia del incidente)

7.1. ACCIONES INMEDIATAS

N° Plan de acción Que Quien (Nombre / Cargo)

Fecha programada

Fecha real de ejecución

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7.2. ACCIONES A LARGO PLAZO

N° Plan de acción Que Quien (Nombre / Cargo)

Fecha programada

Fecha real de ejecución

8. EN CASO DE INCIDENTES CON DAÑOS A EQUIPOS O PATRIMONIO DE LA EMPRESA INDIQUE EL COSTO ESTIMADO DEL MISMO

Costo directo US$

Costo Indirecto US$

Costo Total US$

9.- Describa lo que a juicio del equipo investigador se debiera comunicar al resto de los trabajadores de la Empresa para prevenir la ocurrencia de incidentes similares.

10. Anexos que se incluyen al informe (Fotografías, declaraciones de los involucrados, declaración de testigos, croquis etc.)

11. APROBACION EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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12. RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE ACCION

NOMBRE:……………………………………………………………………………………...………………….

CARGO :……………………………………………………………………………………………………….

FECHA DE CIERRE:…………………………………………………………………………………………….

FIRMA:…………………………………………………………………………………………………………….

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