INVESTIGACIN DE

INCIDENTES

Luis O. Rojas JaraExperto en Prevencin de Riesgos

Conocer y aplicar las principales tcnicas en la

prevencin de riesgos profesionales.

OBJETIVO

Las investigaciones de los incidentes, como cualquier

otro aspecto del proceso de control de prdidas, deben ser guiadas por actividades y estndares claros que promuevan activamente su cumplimiento.

Las personas deben comprender totalmente cules de las situaciones deben ser investigadas y por quin, as como cul es el plazo de tiempo aceptable para dichas investigaciones.

INTRODUCCIN

Quienes vayan a investigar deben estar entrenados en

las tcnicas adecuadas.

En trminos simples, las investigaciones efectivas no simplemente suceden, ellas son el resultado de un proceso de investigacin bien administrado.

INTRODUCCIN

Las investigaciones efectivas suministran informacin

valiosa cuando se descubren las causas, se cuantifican las faltas de control y se implementan las acciones correctivas.

El resultado final se debe observar en las mejoras de los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los procedimientos, entre otros. Al final del proceso de investigacin, la probabilidad de recurrencia debe haber sido eliminada o drsticamente reducida.

PROPSITO DE LAS INVESTIGACIONES

Descripcin del acontecimiento.

Identificacin de las causas reales.

Determinacin de los riesgos.

Pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y potencial de prdida grave, y con ello determinar el tiempo y recursos que se invertirn en las acciones correctivas.

DE UNA INVESTIGACIN EFECTIVA SE PUEDE LOGRAR

Desarrollo de los controles.

Identificacin de las tendencias.

Demostracin de inters.

Una investigacin oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Contribuyen a un clima laboral positivo entre los trabajadores.

DE UNA INVESTIGACIN EFECTIVA SE PUEDE LOGRAR

Todos los incidentes deben ser evaluados para

determinar la potencialidad del riesgo.

Los sucesos de alto potencial de prdidas deben investigarse en profundidad sin importar la gravedad de la prdida.

La investigacin de incidentes es una parte sumamente importante de este proceso.

QU INVESTIGAR?

La designacin del investigador o equipo

investigador es crtica. Como con cualquier tipo de solucin de problemas, la eleccin obvia es la persona con mayor inters en el problema.

La persona con un inters especial encuentra soluciones que funcionan.

Se debe considerar adems en la eleccin del investigador que la persona debe ser capaz de ser objetiva. Sus hallazgos deben ser veraces y relevantes a la solucin del problema.

QUIN DEBE INVESTIGAR?

Supervisores de Lnea/Lderes de equipos de

trabajo.

Estn en una posicin ideal para proveer mucha informacin til y conducir la investigacin de la mayora de incidentes.

Pueden ser responsables por el proceso o formar parte integral de un equipo de investigacin.

Razones: tienen un inters personal, conocen la gente y las condiciones, saben dnde y cmo obtener la informacin necesaria, iniciarn o tomarn la accin correctivo y se benefician de la investigacin.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Gerentes Superiores o Medios Especialistas de

Seguridad.

Se quiere su participacin cuando: existe una prdida o incidente con una alto potencial, las circunstancias se mezclan con las reas de otros supervisores y las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienes costos significativos.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Experto en Prevencin y Agencias externas.

Ocasionalmente, se necesitar de un conocimiento especialista para alguna investigacin.

Esto podra ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situacin compleja.

Dichos expertos son asesores para los investigadores. El Experto en Prevencin forma parte de este grupo.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Las investigaciones consistentes y efectivas son el

producto de planificar, organizar y entrenar. El sistema de investigacin debe ser estructurado, mantenido y mejorado continuamente.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

1. Responder adecuadamente (reaccionar en forma

oportuna y positiva):

Resulta difcil enumerar las cosas en orden de prioridad, sin embargo, algunas son vitales:

Tomar control del lugar de los hechos. Asegurar primeros auxilios a lesionados y solicitar

servicios de emergencia. Controlar los accidentes secundarios potenciales. Identificar las fuentes de evidencia.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Evitar que la evidencia sea alterada o removida. Determinar el potencial de prdidas. Notificar al personal e instituciones adecuadas.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

2. Reunir la informacin pertinente acerca del

incidente:

Cada incidente produce mucha informacin. El problema que enfrenta el investigador es encontrar y concentrarse en lo ms importante.

Debe plantearse preguntas como:

Qu es lo que parece haber sucedido? A quin se debera entrevistar?

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Qu equipos, herramientas o personas faltan de

donde deberan estar ah? Qu cosas podran haber fallado o haber funcionado

mal? Qu requiere usted conocer en cuanto a

entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de informacin?

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Es siempre una buena idea mirar la escena en su

conjunto y al ambiente circundante. Unos cuantos minutos de orientacin visual dan una mejor idea de dnde comenzar y qu informacin buscar.

Las fuentes de evidencia pueden clasificarse bajo cuatro categoras principales de: personas, posicin, partes y papel.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

3. Analizar todas las causas significativas:

Identificar primero las lesiones y el dao. Determinar los tipos de contactos con energa o

substancias y las acciones y condiciones subestndares que permitieron el contacto.

Averiguar cules fueron los factores personales y del trabajo que intervinieron en cada accin y condicin.

Seleccionar lo que se averigu, lo que se necesita averiguar y lo que se puede dar por supuesto.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

El anlisis de las causas es el ncleo de la

investigacin de accidentes.

Un mtodo sistemtico de procesar la evidencia conduce a identificar el problema, los factores que lo convierten en un problema y el desarrollo de medidas correctivas.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

4. Desarrollar y tomar acciones correctivas:

Puede que sea necesario: tener que cerrar o interrumpir los sistemas, poner barreras o limpiar filtraciones o derrames.

Es probable tener que redactar rdenes de trabajo. Puede que se tengan que desarrollar

recomendaciones para producir cambios a nivel de ingeniera, preparar ordenes de compra o desarrollar otras actividades del programa.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

5. Completar y administrar la documentacin

(analizar las conclusiones y recomendaciones):

Cada investigacin debera ser analizada por el superior de la administracin.

Con el propsito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en cuestin.

Para decidir quin ms debera estar en antecedentes de estas gestiones.

Analizar porque el programa de prevencin no le ha otorgado control adecuado al riesgo involucrado.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

6. Seguimiento a la puesta en prctica de las

medidas de control:

Se realiza con el propsito de velar para que las acciones tomadas se cumplan.

Significa adems preocuparse que las acciones no tengan efectos adversos inesperados e indeseados.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES

INVESTIGACIN DE INCIDENTES

DIAGRAMA DE FLUJO

1. Temor a las medidas disciplinarias. 2. Preocupacin por el informe. 3. Preocupacin sobre su reputacin. 4. Temor al tratamiento mdico. 5. Antipata hacia el personal mdico. 6. Deseo de evitar la interrupcin del trabajo. 7. Deseo de mantener limpio el record personal.

RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES NO SON INFORMADOS

8. Evitar los registros y el papeleo. 9. Preocupacin sobre que pensarn los dems. 10.Poca comprensin de la importancia de la informacin.

RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES NO SON INFORMADOS

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