SSS ve LÖSEMİ - tphd.org.tr · Nontravmatik LP, BOS’ta > 5 lökosit/µL ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar b. Nonhemorajik serebral kitle veya kloroma veya kranial sinir

SSS ve LÖSEMİ

Dr. Ülker Koçak

LÖSEMİDE SSS HASTALIKLARI

1. Meningeal lösemi

2. Altta yatan malignansiye veya sekonder

etkilerine bağlı

- Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz,

serebral infarkt)

- Enfeksiyon

3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları

- İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati,

PRES)

- Serebellar dejenerasyon (ARA-C)

- Parankimal atrofi

- Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati,

mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri)

Laningham FH et al. Neurorad 2007

MENİNGEAL LÖSEMİ

PATOGENEZ Lösemik hücrelerin SSS’e nasıl girdiği ?

Olası yollar:

- Hematojen yayılım

Kafatası Kİ’den köprü venlerle subaraknoid boşluğu geçiş

Koroid pleksus yoluyla BOS’a geçiş

Serebral parankimin beyin kapillerleriyle invazyonu

Periferde blast varsa SSS hemorajisi veya TLP ile iatrojenik

- Direkt yayılım

Leptomeningslerin kafatası kemik lezyonlarından direkt

infiltrasyonu

Malign hücre kitlelerinin (kloroma) intervertebral foramina

yoluyla ekstradural boşluğa geçişi

Lösemik hücrelerin sinir kökleri boyunca yerleşip nöral

foramina yoluyla subaraknoid boşluğa geçişi

MENİNGEAL LÖSEMİ

KLİNİK

Genellikle asemptomatik

İrritabilite, olağan dışı kilo alımı

İntrakranial basınç artışı semptomları (sürekli

başağrısı, kusma, letarji, diğer mental değişiklikler)

Kranial sinir felçleri (en sık III, V, VI, veya VII)

SSS hemoraji semptomları (nöbetler, bilinç

değişiklikleri, başağrısı, nörolojik defisit)

Spinal kord bası semptomları (sırt ağrısı,

güçsüzlük, parestezi, mesane disfonksiyonu)

Görme ile ilgili değişiklikler

MENİNGEAL LÖSEMİ TANI

Fizik inceleme, göz dibi muayenesi

BOS sitospin preparatları mikroskobisi

Kuşkulu morfoloji varsa tdT boyası

MR

Multicolor flow sitometri

PCR

Diğer (FISH, IL-15, Solubl IL-2R, Neopterin)

APL’de OPTİK SİNİR TUTULUMU

Ko MW et al. J Neurol Sci, 2008

54 yaş kadın görme bulanıklığı, 3 yıl önce APL tedavisi almış

Bilateral papil ödemi ve hafif retinal kanama odakları

BOS CNS3

SİTOSPİN

• CNS1 = Nontravmatik LP, sitosantrifüjde blast yok

• CNS2 = Nontravmatik LP, BOS’ta ≤ 5 lökosit/µL ve

sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar (minimal meningeal

lösemi)

• CNS3

a. Nontravmatik LP, BOS’ta > 5 lökosit/µL ve sitosantrifüjde

tanımlanabilir blastlar

b. Nonhemorajik serebral kitle veya kloroma veya kranial sinir

paralizisi ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar

TLP = BOS’ta > 10 eritrosit/µL veya makroskopik kan

TLP + (blast olan TLP)

TLP - (blast olmayan TLP) Burger B et al, JCO,2003

CNS3


AML Meningeal Tutulum


TLP


MENİNGEAL LÖSEMİ SIKLIK

BFM-Gazi - Tanı anında 4 /140 % 2.8

Kocak U & Gursel T et al. Pediatr Hematol Oncol 2012

BFM-95 (n: 2169)

Tanı anında CNS1 1717 (% 79.5)

CNS2 112 (% 5.2)

CNS3 64 (% 3.0)

TLP + 148 (% 6.8)

TLP - 119 (% 5.5)

Möricke A et al. Blood 2008

Tanı anında CNS2 % 15-20

CNS3 % 3 Laningham FH et al. Neurorad 2007

Travmatik LP/Kanlı LP

TLP BOS’ta > 10 eritrosit/µL

Kanlı LP BOS’ta > 500 eritrosit/µL

LP sırasında BOS’a kanama mekanizması ?

- İğnenin fazla derine gitmesi (overinsertion)

vertebral venöz pleksus laserasyonu veya Kİ ve

kandan BOS kontaminasyonu

- LP düzeyindeki sinir kökleri boyunca küçük

radiküler damarların yaralanması (giriş uygun

bile olsa)

Travmatik LP/Kanlı LP

- Lösemik blastların SSS’e seeding’i

- İzleyen İT tedavilerin tekal kesenin kollapsı

nedeniyle zorlaşması (BOS toplanması,

hematom oluşumu, skar, subaraknoid

membranın segmentasyonu sonucu)

- CNS3 tablosunun maskelenmesi

MENİNGEAL LÖSEMİ

Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen

santrifüj edildiğinde üstte kalan sıvı renksiz ve giderek

berraklaşır ve yeni bir tüpe alınan BOS’un kansız olduğu

görülür

BOS ve periferik kan lökosit dağılımını karşılaştır,

BOS’ta blast dağılımı periferden fazla CNS3

BOS ve periferik kanda eritrosit/ lökosit oranını karşılaştır

Oran BOS’ta perifere göre düşükse CNS3

Burger B et al. JCO,2003

CNS3 hastalarla TLP + hastaların ayrımı

Travmatik LP/Kanlı LP Risk Faktörleri

Howard SC et al. JAMA, 2002





TLP DEĞİŞTİRİLEMEYECEK RİSK

FAKTÖRLERİ

Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

TLP DEĞİŞTİRİLEBİLECEK RİSK

FAKTÖRLERİ


Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012

DİĞER TANI YÖNTEMLERİ - MR

A. 4 yaş erkek sol optik sinirde asimetrik kalınlaşma ve hafif tutulum

B. 5 yaş erkek akut körlükle geliyor, 3 yıldır tedavisiz izlenmekte; bilateral

subretinal tutulum ve retinal ayrılma

MR

Laningham FH et al. Neurorad, 2007

A. 11 yaş erkek Ph (+) ALL alt ekstremitede güçsüzlük; torasik kloroma

B. 6 ay erkek AML uriner retansiyona neden olan kord kompresyonu

FLOW SİTOMETRİ

Tageja N et al. Chemotherapy, 2010

FCM ile SSS TUTULUMUNA

GÖRE RELAPS ve OS

Martinez-Laperche C et al. AJH, 2013

PCR

Pine SR et al. J Mol Diag 2005

PCR

Pine SR et al. J Mol Diag 2005

FISH

Tanı anında TLP + (16 eritrosit, 1 lökosit) olduğu için SSS tutulumu BOS’taki hücrelerde PML-RARα füzyon geni ile konfirme edilmiş

Collins C et al. PBC, 2010

http://www3.mdanderson.org/depts/rpi/di/cnsclc2.html

IL-15 EKSPRESYONU

Cario G et al. JCO 2006

sIL-2R

Lee W et al. Ann Clin Lab Sci, 2005

Neopterin

Belen FB et al. Dis Mar, 2012

TEDAVİ

• Sistemik tedavi

• İntratekal tedavi

• Kranial XRT

Pui CH et al. NEJM, 2009

SİSTEMİK TEDAVİ

• Kortikosteroidler: prednizolon vs dexa

• HDMTX: Doz

• L-asparaginaz: Erwinia vs E-coli

• Thiopurinler: MP vs TG

Pui CH et al. NEJM, 2009

İNTRATEKAL TEDAVİ

- MTX, TIT

- ARA-C, TIT

TIT vs IT EFS ve OS

Richards S et al, PBC, 2013

Richards S et al, PBC, 2013

IV MTX ve TIT ile EFS ve OS

IV MTX ve IT ile EFS ve OS

Richards S et al. PBC, 2013

Pencil point spinal iğneler

İT TEDAVİ OPTİMİZASYONU

İT TEDAVİ OPTİMİZASYONU


PROFLAKTİK KRANİAL XRT


ALL TEDAVİ PROTOKOLLERİ


AML TEDAVİ PROTOKOLLERİ


SSS DURUMUNA GÖRE

PROTOKOLLERDE PROGNOZ


MENİNGEAL LÖSEMİ PROGNOZ

Burger B et al, JCO,2003

CNS3

TLP +

BFM- 95 EFS

Dutch-COG EFS

Maroeska D et al, JCO, 2006


EORTC EFS

Sirvent N et al, Eur J Cancer, 2011


SSS TEDAVİ

- CNS1 (İT MTX ve riske göre prof. RT)

- CNS2 (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT)

- CNS3 (TİT ve RT)

- TLP+ (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT)

Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010

REFRAKTER SSS TEDAVİ

- Sık TIT (1, 3, 5. günler)

- İT MTX, pred (2, 3, 4, 5. gün) ve ARA-C (6. gün)

- Lipozomal sitarabin

- Thiotepa

Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010

SSS RELAPS

Pui CH, Thiel E. Semin Oncol 2009

CNS2 ve CNS3 hastalar

TLP + hastalar

Tümör yükünün fazla olması, T-cell

Hipodiploidi, t(4;11) ile MLL-AF4 füzyon geni,

t(1;19) ile E2A-PBX1 füzyon geni, Ph

kromozom olan hastalar

Konakçı farmakogenetikleri

SSS RELAPS

Pui CH, Thiel E. Semin Oncol 2009

SINIFLAMA

1. Meningeal lösemi

2. Altta yatan malignansiye veya sekonder

etkilerine bağlı

- Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz,

serebral enfarkt)

- Enfeksiyon

3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları

- İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati,

PRES)

- Serebellar dejenerasyon (ARA-C)

- Parankimal atrofi

- Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati,

mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri)

HUTF - SSS KOMPLİKASYONLARI

Kuskonmaz B et al, Leuk Res 2006

SİNUS TROMBOZU


A. 17 yaş kız induksiyonda L-asp alırken şiddetli başağrısı-boş delta belirtisi

B. 10 yaş erkek induksiyonda başağrısı-dolma defekti

C. 10 yaş erkek subakut hemoraji

KORTİKAL VEN TROMBOZU

19 yaş erkek lökoensefalopati sonrası kontrol MR’da asemptomatikken kortikal

ven trombozu


Dural Venöz Sinus Trombozu


6 yaş kız L-asp, steroid ve İT tedavi sırasında trombus geliştirmiş

FUNGAL ENFEKSİYON


3 yaş kız nöbet ve görme bozukluğu, MR’da beyaz cevherde ödem giral

tutulum, dekompresyon cerrahi spesimende hif

VENTRİKÜLİTİS

AML ve HSCT sonrası α strep ventrikülit: ödem ve kontrast tutulumu


Stomatococcus mucilaginosus

ENFEKSİYONU


16 yaş HR ALL HSCT sonrası nöbet geliştirmiş. Artmış küçük kontrast odakları

enfeksiyon lehine; kan kültüründe S.mucilaginosus

PRES


9 yaş erkek indüksiyonda HT ve görme bozukluğu

Beyaz cevherde bilateral simetrik hiperintensite

PRES


15 yaş kız indüksiyonda nöbet ve HT

Posterior dolaşım dağılımı boyunca kortikal/subkortikal hiperintensite

MTX NÖROTOKSİSİTESİ

A. 7 yaş kız 12 gün önce verilmiş İT MTX sonrası koreatetoz

Sağ putamende anormal sinyal

B. 12 yaş erkek 11 gün önce verilmiş HDMTX ve İT MTX sonrası ensefalopati,

disartri Laningham FH et al. Neurorad 2007


Infarkt ve Parankimal Atrofi

10 yaş kız tedavisiz izlenirken göz felci ve ense sertliği

Sağ parietooccipital bölgede akut infarkt ve atrofi

Documents

SSS ve LÖSEMİ - tphd.org.tr · Nontravmatik LP, BOS’ta > 5 lökosit/µL ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar b. Nonhemorajik serebral kitle veya kloroma veya kranial sinir