รายงานการประชมสมมนาเพอพฒนางานอนามยแมและเดก (คณะกรรมการแมและเดก ระดบจงหวด)วนท 1 พฤษภาคม 2558 เวลา 13.30-16.30 น.ณ หองประชมญาณวเศษ โรงพยาบาลศรสะเกษรายชอผเขารวมประชมลำาดบ ชอ สกล ตำาแหนง

สถานทปฎบตงาน

1 นายประว อำ�าพนธนายแพทยสาธารณสขจงหวดศรสะเกษ สสจ.ศรสะเกษ

2นายทวชย จำารสธนสาร

นายแพทยเชยวชาญดานสตกรรม

รพ.สรรพสธประสงค

3 นางฤทยรตน กอแกว พยาบาลวชาชพปฎบตการ รพ.เบญจลกษ

4 นส.สธาจตร เบญมาศพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ขนหาญ

5นส.จนทกาญจน ดสาร

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ขนหาญ

6 นส.ขวญจต เชงชวโน พยาบาลวชาชพชำานาญ รพ.ศรสะเกษ

7 นางปตยา ปลอดทองพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

8 นางก�งกาญจน บญมาพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

9 นางกชกร ศรประไพพยาบาลวชาชพชำานาญการ

รพ.โพธศรสวรรณ

10 นางสปรยา พนธรมยพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรรตนะ

11 นางนพวรรณ นนทา พยาบาลวชาชพชำานาญ รพ.นำ/าเกล/ยง

การ

12 นางปชชดา สดแสงพยาบาลวชาชพชำานาญการพเศษ รพ.กนทรลกษ

13 นางนพวรรณ นนทาพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.นำ/าเกล/ยง

14นางณฐภรณ ศรมนตร

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.บงบรพ

15 นางเสาวด จอบเกลา พยาบาลวชาชพ รพ.บงบรพ

16 นางนรนช จระนนทสร พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ราษไศล

17 นส.ดวงใจ บวภพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ราษไศล

18 นางดวงตะวน ภมลพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.เมองจนทร

19พญ ณฐสนย นลนทศไนย นายแพทยปฎบตการ รพ.หวยทบทน

20 นางศลธรรม เท�ยงแทพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.หวยทบทน

21นางสดารตน เพชรรกษา

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.หวยทบทน

22นส.ณฐวย ……………

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

23 นางสนธยา เมองโคตรพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

24 นางวารณ หนนวงศพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

25 นางปภงกรณ สมศรพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ไพรบง

26นายบณฑรย นวรตนากร รก.ผอ.รพ.กนทรลกษ รพ.กนทรลกษ

27 นางนตยา จงรกษพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.โนนคณ

28นางบงกชรตน จนทรสนทศรศร

พยาบาลวชาชพชำานาญการ

รพ.อทมพรพสย

29 นส.ปญญาภา ทว นายแพทยปฎบตการ รพ.โนนคณ

30 นาสมปอง วงษรกษพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.อทมพรพสย

31นางจนทนา ประสานศวมย

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

32 นางวธนย อนยาพงศพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ขขนธ

33 พญ.กษตา ทนศร นายแพทยชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

34 นางพรสดา นพศรพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.กนทรารมย

35พญ. ณชพร ธรรมสาร นายแพทยปฎบตการ รพ.วงหน

36 นางจรฐา โอชารสพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.วงหน

37 นางลดดา จงตระกลพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

36 นางศนชา แซอ/งพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ไพรบง

37 นางสภาพร อนตะนยพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ยางชมนอย

38นางสะแกวลย วเศษหม�น

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.นำ/าเกล/ยง

39 นายเฉลมพล ชยเทศ นายแพทยชำานาญการ รพ.กนทรลกษ

40 นางกสมา มศลป พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

41 นางศรดา ประวตรพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.เมองจนทร

42นพ.ปยวฒน องคะวนชย

นายแพทยชำานาญการพเศษ รพ.ศรสะเกษ

43นพ.วนชย รววรกาญจน

นายแพทยชำานาญการพเศษ รพ.ศรสะเกษ

44 นางอรญญา กลบบวพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

45นางจนทนา ประสานศวมย

พยาบาลวชาชพชำานาญการพเศษ รพ.ศรสะเกษ

46พญ.พศประภา นอยม�ง นายแพทยชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

48 นพ.นตภรณ บษบงค นายแพทยชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

49

นพ.ธระพงษ แกวภมร รพ.กนทรารมย รพ.กนทรารมย

50 นส.จรยา ชนวงษ พนกงานงานท�งไป รพ.ศรสะเกษ

51

นางนตยาภรณ ชนวงษ

พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ

52 นางก�งกาญจน บญมา

นายแพทยชำานาญการพเศษ รพ.ศรสะเกษ

53. นางณชพชร ทองขาว พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ 54. นายวชต มณวงษ นายแพทยชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ 55 นางจราย อทธเสน พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ 56. นายวนชย วงศวรกาญจน สตแพทย รพ.ศรสะเกษ 57 .พญ.พจนา บญเรอง สตแพทย รพ.ศรสะเกษ 58 .นางนพนศ เกดจนทก นว.สาธารณสขชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ 59. นางจนดาพร พรมไธสงค พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ศรสะเกษ 60 นางจฬา สจนทรเคน นว.สาธารณสขชำานาญการ รพ.กนทรลกษ 61. นางสกญญา อสพงษ พยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.ปรางคก 62. นางเพชราภรณ คำาเอ�ยมรตน นว.สาธารณสขชำานาญการพเศษ สสจ.ศรสะเกษ 63.นางวไลลกษณ ไชยมงคล พยาบาลวชาชพชำานาญการ สสจ.ศรสะเกษ

ระเบยบวาระท 1 เรองประธานแจงเพอทราบ

การดำาเนนงานโครงการสงเสรมพฒนาการเดกเฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร เพ�อในโอกาสฉลองพระชนมาย ๕ รอบ ๒ เมษายน ๒๕๕๘

วตถประสงค

1.เปาหมายเดกไทยรอยละ 85 มพฒนาการสมวยภายใน 3 ป โดยเร�มต/งแตวนท� 1 เมษายน 2558 ถงวนท� 31 มนาคม 25612.การสรางความตระหนกแกพอแมและผเล/ยงด เพ�อใหเดกปฐมวยทกคนไดรบการเฝาระวงและสงเสรมพฒนาการ พรอมการเตบโตอยางมคณภาพเปนอนาคตของสงคม

3.การพฒนาคณภาพบรการ เพ�อคดกรองและสงเสรม/กระตนพฒนาการสมวยของเดกไทยทกคนตามชวงอาย 9, 18, 30 และ 42 เดอน โดยบคลากรสาธารณสขในพ/นท�มตทประชม รบทราบ...........................................................

ระเบยบวาระท 2 เรองรบรองรายงานการประชมครงท 1 ป 2558

(รายละเอยดแจงผานเวป สสจ.แลว)

มตทประชม รบรอง

ระเบยบวาระท 3 เรองสถานการณและผลการดำาเนนงานอนามยแมและเดก

3.1 นำาเสนอสถานการณ และผลการดำาเนนงานอนามยแมและเดก รอบ 6 เดอนแรก ปงบประมาณ 2558 (ตลาคม 2557 – เมษายน 2558 ) เปรยบเทยบกบเกณฑช/วดท�กำาหนด รายละเอยดตามเอกสาร

ผลการดำาเนนงานตามประเดนยทธศาสตรของกรมอนามย ประจำาปงบประมาณ 2558 จงหวดศรสะเกษ

ระหวางเดอนตลาคม 2557 – เมษายน รอบ 7 เดอน)

ท ประเดนยทธศาสตร/ตวชวด เปาหมาย ผลการดำาเนนงาน

1อตราทารกแรกเกดนำ/าหนกนอยกวา 2,500 กรม (693/6833) ไมเกนรอยละ 7 10.14 (ไมผาน)

 2

อตราการขาดออกซเจนในทารกแรกเกด 192/6833 25 : พน 28.09(ไมผาน)

 3

อตราการเล/ยงลกดวยนมแมอยางเดยว 6 รอยละ 50 62.02(ผาน)

เดอน

 4

รอยละเดก 0-5 ปท�มพฒนาการเดกสมวย(เดมอนามย 55) รอยละ 85 99.81(ผาน)

 5

อตราการฝากครรภกอนอายครรภ 12 สปดาห 3096/5115 รอยละ 60 61.00(ผาน)

 6

อตราการคลอดของแมท�อายตำ�ากวา 20 ป573/3141

ไมเกนรอยละ 10 18.24(ไมผาน)

 7

อตราการฝากครรภครบตามเกณฑ 5 คร/ง 3624/6821 รอยละ 60 53.13(ไมผาน)

 8

ภาวะโลหตจางในหญงต/งครรภ1500/6821

ไมเกนรอยละ 10 21.99(ไมผาน)

9  อตราทารกตายปรกำาเนด 38/6860 9 : พน 5.53(ผาน)

 10 อตรามารดาตาย 2/6833 15:แสน LB 29.26:แสน LB

12

หญงต/งครรภท�มภาวะเส�ยงท�ไดรบการดแล/รกษา/สงตอแพทยผเช�ยวชาญ 4375/4461(จากรง.ก 2 สวน ANC) รอยละ 100 98(ไมผาน)

3.2 นำาเสนอผลการทบทวนกระบวนการดแลมารดาคลอดท�โรงพยาบาลหวยทบทนและมภาวะแทรกซอนในระยะคลอดสงผลใหทารกเสยชวตจากการคลอดโดยโรงพยาบาลหวยทบทน และโรงพยาบาลศรสะเกษ

ใหขอเสนอแนะดานวชาการ โดย นายแพทยทวชย จำารสธนสาร สตนรแพทยผเช�ยวชาญจากโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค อบลราชธาน

กรณศกษารพ.ศรสะเกษ

กระบวนการดแลมารดา

เน�องดวยวนท� 10 มนาคม 2558 เวลา 12.20 น. ผปวย HN 9341 รบจาก คลนกฝากครรภดวย Preg 38+wks Cervix dilate 3 cm. Effacement 75 % MI station 0 เวลา 12.20 น. แรกรบมารดารสกตวด ส�อสารรเร�อง วดสญญาณชพ อณหภม 37.3 องศาเซลเซยส ชพจร 86 /นาท หายใจ 20 / นาท ความดนโลหต 125/87 มลลเมตรปรอท นำ/าหนก 66.4 กโลกรม สวนสง 157 เซนตเมตร ตรวจหนาทอง HF ¾ >๏ วดขนาดหนาทองได 32 เซนตเมตร Estimate Body Weight 3,177 กรม ตรวจภายใน Cervix dilatation 3 cm Effacement 75% MI Station 0 FHS = 140/ min ม Uterine contraction I = 7 นาท D = 40 วนาท Pain score 0 ผล Hct Stat at LR = 40% รายงานแพทยเวรรบทราบ แพทยตรวจอาการ รายงาน Case ให Induction ดวย 5%D/N/2 1000 cc + syntocinon 10 unit iv drip 40 cc/hr.เวลา 13.00 น. สงเกตการณหดรดตวของมดลก I = 5 นาท D = 40 วนาท FHS 148 คร/ง/นาท เวลา 14.00 น. ตรวจภายใน Cervix dilate 4 cms

Effacement 100% MI station 0 มารดาเร�มมการหดรดตวของมดลกถ� I = 2 นาท 10 วนาท D =45 วนาท pain score = 5 เวลา 15.00 น. FHS ชดเจน 150 คร/ง /นาท I = 2 นาท 30 วนาท D = 5 วนาท เวลา 16.20 น. FHS ชดเจน 120 คร/ง /นาท I = 2 นาท D = 45 วนาท เวลา 16.50 น.ปากมดลกเปดหมด แพทย ARM Amniotic fluid clear ยายเขาหองคลอดเวลา 17.04 น. คลอดปกต ทารกเพศหญง นำ/าหนก 2,910 gm Apgar 3 - 4T - 6T ดแลใหยา syntocinon 10 unit in IVF เดม เวลา 17.15 น. รกคลอด BP หลงรกคลอด 69/45 mmHg มเลอดไหลออกทางชองคลอดประมาณ 400 cc ให RLS 1000 cc iv dirp , Methergin 1 amp iv push เวลา 17.20 น. BP 80/50 mmHg เวลา 17.24 น. BP 80/50 mmHg เวลา 17.26 น. BP 127 /92 mmHg เวลา 17.32 น. รายงานแพทยเวร BP 121/83 mmHg O2 Sat 94 % pulse 106 /min เวลา 17.35 น. Heamecel IV push 2 ขวด เวลา 17.40 น. BP 80/40 mmHg เวลา 17.45 น. แพทยเวรตรวจภายใน พบวามเลอดออกท�วๆบรเวณปากมดลก เปนลกษณะสแดงสด จากการฉกขาดของปากมดลก มดลกหดรดตวด แตเน�องจากเลอดออกปรมาณมากเปนอปสรรคในการเยบซอมแผล จงพจารณานำาผปวยข/นไปทำาการผาตดท�หองผาตด Set OR for suture cervix รวม total blood loss ท�หองคลอด 800 cc ระหวางรอหองผาตดมารบไดตามเลอดดวน PRC 2 unit มาใหผปวยเวลา 17.50 น. BP = 70/50 mmHg ผปวยรสกตวด เวลา 17.55 น. BP= 86/64 mmHg O2sat 100 % ผปวยรสกตวดเวลา 18.03 น. หองผาตดมารบผปวย BP กอนไป OR 93/54 mmHg , drip PRC 1 unit ไป OR PRC unit ท� 2 ไปพรอมกบ OR ท�หองผาตด หลงดมยาสลบ จดทาผปวยเปน Lithotomy position เพ�อทำาการเยบแผลฉกขาดบรเวณปากมดลก หลงเยบแผลบรเวณปากมดลกจนเลอดบรเวณปากมดลกหยดดแลว แต

ยงคงมเลอดลกษณะสดำาคลำ/าออกมาจากโพรงมดลกเร�อยๆ ตรวจมดลกพบลกษณะการหดรดตวของมดลกไมด ไดพจารณาใหยาเพ�มเตมคอ Methergin 1 amp IV push ,Nalador 400mg IV drip หลงใหยา มดลกยงหดรดตวไมด และยงคงมเลอดสดำาคลำ/าไหลออกจากโพรงมดลกเร�อยๆพจารณาเปล�ยนแผนการผาตดเปนผาตดเปดหนาทอง เพ�อเยบมดลกหยดเลอด ( Explorelaparotomy for B-lynce suture ) เน�องจากอาการทารกไมด Apgar score 3 – 4T - 6T จงพยายามท�จะทำาการผาตดเพ�อเกบมดลกเอาไวผาตดเปดมดลก พบลกษณะของเลอดออกตลอดบรเวณ Placenta base บรเวณ lower uterine segment ตอกบ cervix จงไดทำาการเยบเพ�อหยดเลอดบรเวณ placenta base รวมกบการเยบผกมดลก ( B-lynce suture ) และ Balloon temponade หลงทำาหตถการเสรจไดตรวจสอบเลอดออกจากชองคลอดอกคร /ง พบวายงคงมเลอดไหลออกจากโพรงมดลกอยางตอเน�อง จงไดเปล�ยนแผนการผาตดเปนการตดมดลกเปน Subtotal hysterectomy ระหวางทำาการผาตดสงตรวจเลอดพบวา Hct 20 % Platelet count 50,000 เปนลกษณะท�บงบอกวาผปวยมภาวะล�มเลอดกระจายท�วไปในหลอดเลอด ( Disseminated intravascular clotting , DIC ) เกดข/นแลว ซ�งเปนภาวะท�จะทำาใหมเลอดออกแลวหยดไดยากในผปวยรายน/ จะมลกษณะของเย�อบโพรงมดลกเจรญผดท�บรเวณ Culdesac และลำาไสตรง ( Endometriosis spot at culdesac and rectal serosa )หลงทำาการผาตด Subtotal hysterectomy แลวพบวาผปวยมภาวะ DIC จงทำาใหผปวยมเลอดไหลซมแบบท�วๆ บรเวณท�ผาตด และบรเวณ Endometriosis spot at culdesac and rectal serosa ผวหนงผปวยจงมลกษณะเปนจดจำ/าเลอดกระจายแบบท�วๆไป ไดพยายามใชจ/ไฟฟาและเยบซอมแผลเพ�อหยดเลอด แตไมเปนผลสำาเรจตรวจสอบแลวพบวาท�โรงพยาบาลศรสะเกษไมมเกรดเลอด (Platelet concentration ) และสารแขง

ตวของเลอด ( Cryoprecipitate ) จงพจารณาทำาหตถการแบบหยดเลอดแบบช�วคราว แลวสงตอผปวยไปยงรพ.สรรพสทธประสงค โดยการใช large surgicell 4 ช/น Gel foam 4 ช/น pack อดเพ�อหยดเลอด บรเวณ surgical stump และ culdesac แลวเยบปดหนาทองท�หองผาตด ผปวยเสยเลอดปรมาตร 6,500 cc ไดรบเลอด PRC 7 unit FFP 4 unit Voluven 2,000 cc Acetar 600 cc NSS 500 cc เวลา 21.00 น. ยายผปวยลงตก ICU 2 เพ�อเตรยมตวกอนสงตวไปรกษาตอท�รพ.สปส. แรกรบท� ICU 2 ผปวยยงไมต�นเน�องจากยงไมได reverse ยาดมสลบ pulse เบาเรว 110/min BP วดไมได ปสสาวะออกเปนเลอดสแดงคลำ/า ประมาณ 50 cc รกษาโดยให Acetar IV load และ NSS IV load ตาม PRC ให IV push , Levofed ( 4:100 ) IV 5 µd/min เวลา 22.00 น. ผปวยรสกตวด BP 100/50 mmHg PR 110/min Spo2 100 % EKG : Sinus tachycardia Pupil 2 mm RTL BE ไดสารนำ/าเปน Acetar 1000 cc IV drip 100 cc/hr , NSS 1000 cc IV drip 100 cc/hr เตรยม PRC 2 unit ไปพรอมรถ Refer เวลา 22.25 น. ขณะอยบนรถ Refer ผปวย Arrest คลำา pulse ไมได เร�ม CPR ได Adrenaline 8 amp เวลา 22.42 น. นำากลบมา ICU 2 CPR ตออก 2 cycle ให Adrenaline อก 2 amp Load IV และ push เลอด 6 unit ตอเน�อง เร�มคลำา pulse ได EKG Sinus tachycardia Rate 116/ min ให Levophed 60 µd/min เวลา 23.10 น. ผปวยเร�มขยบลมตาต�น ทำาตามท�บอกได Pulse 112/min BP 95/60 mmHg Spo2 100% EKG Sinus tachycardia ให 10% calcium gluconate 10 cc dilute เวลา 23.30 น. เจาะ Arterial blood gass แปลผลเปน Metabolic acidosis , Hyperkalemia Hct 14 % รกษาโดยให 7.5 % NaHCO3 3 amp push Glucose 50 cc + RI 10 unit iv

drip ทำาการ push PRC และ Load FFP ตอเน�อง โทรประสานรถ Refer. พยาบาลรถ Refer มารบ ประเมนอาการ ระหวาง Refer ผปวยต�นรสกตว BP 100/50 mmHg PR 110/min SpO2 100 % ระหวาง Refer แพทยเวรไดตดตามไปกบผปวยดวยตลอดเวลาและทำาการ push PRC ใหผปวยตลอดการสงตว รวมผปวยได PRC 22 unit FFP 6 unit ตอมามารดาเสยชวตท�รพ.สรรพสทธประสงค

กระบวนการดแลทารกจากมารดาเสยชวตทโรงพยาบาลศรสะเกษ

เน�องดวยวนท� 10 มนาคม 2558 เวลา 12.20 น. ผปวย HN 9341 รบจาก คลนกฝากครรภดวยต/งครรภ GA 38+ wks ปากมดลกเปด 3 ซม. Effacement 75 % MI station 0 เวลา 12.20 น. แรกรบมารดารสกตวด ส�อสารรเร�อง วดสญญาณชพ อณหภม ๓๗.๓ องศาเซลเซยส ชพจร 86 /นาท หายใจ ๒๐ / นาท ความดนโลหต ๑๒ 5/87 มลลเมตรปรอท นำ/าหนก 66.4 กโลกรม สวนสง 157 เซนตเมตร ตรวจหนาทอง HF ¾ >๏ วดขนาดหนาทองได 32 เซนตเมตร Estimate Body Weight 3,177 กรม ตรวจภายใน Cervix dilatation 3 cm Effacement 75% MI Station 0 FHS = ๑ 4 ๐/ min ม Uterine contraction I = 7 นาท D = ๔๐ วนาท Pain score 0 ผล Hct Stat at LR = 40% รายงานแพทยเวรรบทราบ เวลา 02.45 น. แพทยตรวจอาการ รายงาน Case ให Induction ดวย 5%D/N/2 1000 cc +synto 10 ยนต iv drip เวลา 13.00 น. สงเกตการณหดรดตวของมดลก I= 5 นาท D = 40 วนาท FHS 148 คร/ง/นาทเวลา 14.00 น. ตรวจภายใน Cervix dilate 4 cms 100% MI station 0 มารดาเร�มมการหดรดตวของมดลกถ� I =2 นาท 10 วนาท D =45 วนาท pain score = 5 เวลา 15.00 น. FHS ชดเจน 150 คร/ง /น

าท I = 2 นาท 30 วนาท D = 45 วนาท เวลา 16.20 น. FHS ชดเจน 120 คร/ง /นาท I = 2 นาท D = 45 วนาทเวลา 16.50 น. ปากมดลกเปดหมด แพทย ARM Amniotic fluid clear ยายเขาหองคลอดเวลา 17.04 น. คลอดปกต ทารกเพศหญง ม cord พนคอ 2 รอบ Suction ม Secretion จำานวนมาก Apgar score ท�นาท = 3 HR < 60 คร/ง/ นาท รายงานกมารแพทยเวลา 17.05 น. PPV , Chest compression เวลา 17.09 น. ทารกตวแดง ไม Active ไมรอง PPV , Chest compression On ET –Tube ลา 17.1 น. ให Adrenaline 0.2 cc 1 dose เวลา 17.14 น. สงทารกไปสงเกตอาการ NICU สรป Apgar score 3 - 4T - 6T ตดตามอาการทารกวนท� 11 มนาคม 2558 เวลา 09.00 On E –T Tube มซม ชกเกรงทารกเสยชวตวนท� 12 มนาคม 2558 เวลาประมาณ 00.30 น.

สรปผลทบทวนเหตการณโดยทมโรงพยาบาลศรสะเกษ

1. ประเมนภาวะเส�ยงใหคลอบคลม ต/งแต ANC ประเมนประวตมารดา ใน OPD card มการสงตออาการ ขอมล ใหหองคลอดทราบ

2. หองคลอด มการประเมนความเส�ยง สง Lab CBC , x-match , Hct stat ทกราย

3. ตดตามความกาวหนาของการคลอดอยางใกลชด โดยใช partograph4. ทบทวนเกณฑในการรายงานแพทย 5. Early detect ในการ Estimate blood loss6. เม�อม case เส�ยงใหรายงาน แพทย Staff มาประเมนทนท ตามทมชวย

เหลอ7. การประสานงานกบคลงเลอด ใหบอกรายละเอยดผปวย เพ�อใหไดรบเลอด

ทนท แจงความเรงดวนการตองการใชเลอด

สรปขอเสนอแนะจากผเขารวมประชม ขอเสนอแนะจากทมสตแพทยรพ.ศรสะเกษ1. กรณมา ANC ท�วไปถาทำา NST แลวพบวาม Contraction ไมควรทำา induction for labour ถา PV Cx. เปด ใหAdmitted ไว2. ในรายน/ ARM ใสแตเดก Apgar scor =3 ในรายน/อาจจะมอะไรบางอยางท� detect ไมได3. การบนทก blood loss อาจจะนอยกวาความเปนจรง หรอ Detect ชาไป ควรมการ Early detect มากกวาน/รายน/อาจจะม Prolong shock ทำาใหเกด DIC ตามมาถาเขาสภาวะน/อาจแกไขไมทน4. มตทมสตกรรมถาพบวาม PPH with shock ใหสง OR เลยจะไดมทมชวยดแลและแกไข ถาสงมาจากรพช.ประสานและสงตรงไดเลย5.รายน/อาจมปญหา Aruptio placenta ท�เรา detect ไมไดทำาให tear Cx.อาจม Utery atony ทำาใหมเลอดออกมากได6.การทำา induction โดยให oxytocin ท�นานเกนไปอาจทำาใหเกด titanic contraction ไดและอาจทำาใหเดกมภาวะ severe anoxia ไดขอเสนอแนะจากทมกมารแพทยรพ.ศรสะเกษเดกแรกเกดรายน/มภาวะ severe BA ทำาใหเดกเกดอาการชก ซ�งเปน Neonatal sizzer จากภาวะ hypocalemia หลงคลอด 22 ช�วโมงเดกมภาวะ Air hunger อาจเน�องมาจาก Intrapartum hypoxia จนเกด develop change pneumonia ทำาใหเกด cardiac arrest ได คาดวาสาเหตการเสยชวตของทารกรายน/นาจะมาจาก Severe BA ไดขอเสนอแนะจาก นพ.ทวชย จำารสธนสาร สตแพทยรพ.สรรพสทธประสงค อบลราชธาน

1. กรณศกษาทกกรณ หามใสช�อผปวย และช�อแพทย เพราะเปนการเรยนรจากขอผดพลาดและเปนเหตการณท�ไมมใครอยากใหเกดข/น

2. การเตรยมรบมอกบเหตการณท�อาจเกดข/นซำ/าตองวางระบบท�ด3. กรณน/ใหทมงานวางระบบเร�องการชวยเหลอกนเปนทม ควรมทมสำารอง

เพราเกดข/นเรวการชวยเหลอแกไขตองรบดวน อาจมทมแพทยอาวโสไวชวยเปนท�ปรกษากรณแพทยเวรเปนแพทยจบใหม

4. ควรกำาหนด Standing order ในกรณฉกเฉน5. การรกษามดลกไวในกรณ PPH และ Shock อาจไมประสบผลสำาเรจ

ควรตดมดลกเลยเพ�อรกษาชวตแมไว6. Pattern ของการดแลการคลอด ทำาอยางไรกไดอยาใหมการตกเลอด

หลงคลอด ถามการตกเลอดหลงคลอดแลวอยาใหเกดภาวะชอค ถาชอคแลวอยาให Arrest เพราะสวนมากจะเสยชวตตามมาเกอบทกราย

7. การนวดคลงมดลกกรณตกเลอด อยาลมเทคนคนวดมดลก เกดข/นแลวทมงานตองเรวและชวยกนเปนทมใหมากท�สด เพ�อลดอตราตายของแมและเดกขอเสนอแนะจาก นายแพทยสาธารณสขจงหวดศรสะเกษ นพ.ประว อำาพนธ1.ทบทวนระบบ Lab ระบบสำารองเลอด การให Platlet count2.ทบทวน Criteria กอนเกด DIC3.การปรกษาและขอความชวยเหลอจากแพทยสาขาอ�นเชน อายรแพทย4.ทบทวน Gige line PPH และการขอทมชวยเหลอ

กรณศกษาจากพยาบาลหวยทบทน อำาเภอหวยทบทน จงหวดศรสะเกษ

หญงไทย อาย 30 ป จบการศกษาระดบช/น ป.2 อาชพแมบาน Admit วนท� 17 มนาคม 2558 เวลา 02.30 น.ดวยอาการเจบครรภคลอด กอนมา รพ. 2 ช�วโมง 30 นาท ( เร�มเจบ 00.10 น. วนท� 17 มนาคม 2558 ) มารดา G1P0A0L0LMP 7 มถนายน 2557 EDC 14 มนาคม 2558 GA 40+3 wks. ฝากครรภคร/งแรก GA 7+4 ท� รพ. รามาธบด มการวนจฉย GDMA1.ใหควบคมอาหารผลเลอดครงท 1 VDRL = NR, HBsAg = negative , Anti HIV = negative Hct=37% , Bl.gr.B+ MCV 81.5 ,OF=negative , DCIP= negative ฝากครรภตอท� รพ.หวยทบทน เม�ออายครรภ 28+4 wks.ผลนำ/าตาลในเลอดปกต (DTX= 87 mg% ) VDRL = NR , HBsAg = negative , Anti HIV = negative Hct =39.4% ไดรบ TT กระตน 2 เขม ขณะต/งครรภพบ Size < date เม�ออายครรภ 37wks. ปฏเสธการเจบปวยโรคอ�นๆ การตรวจรางกายแรกรบ T 36.4 ำC, PR 76/min, RR 20/min, BP 100/60 mmHg Weight 49 Kg , Hight 150cms. Good consciousness, conjunctiva not pale ไมมบวมตามรางกาย ไมมปวดศรษะ ไมมตาพรามว ตรวจทางหนาทอง HF 31cms FHS 128/min ขางซาย ศรษะเปนสวนนำา I = 5’ D = 45” PV Cx.dilate 1cms Effacement 25% MI Station -2 urine Albumin negative , Sugar negative , Hct stat 43% , DTX= 71 mg% NST (ตามรป) การวนจฉยแรกรบ G1P0 / GDMA1 ไมแนใจ True labor

Plan 1.ตดตาม Progression ของ Cx , Contraction 2. Monitor glucose blood

16.00 16 18 20 22 24 00.45

อาการและอาการแสดงขณะอยในความดแลวนท 17 มนาคม 2558

เวลา BP FHS

I D DTX

PV การดแลรกษาCx.

Eff.

Mem.

St.

02.30

100/60

128

5’ 45”

71 1 25%

MI -2 On 5%DNN 1000 ml

IV. drip 80 ml./hr.

04.00

140

5’ 50”

On O2canular 5 LPM

06.00

130/80

144

5’40”

40”

1 50%

MI -2

07.00

130

3’50”

45”

68 เพ�ม rate 100 ml./hr.

08.00

136

4’ 50”

ไมมเหง�อออก ตวเยน

09.00

120/80

130

4’50”

40”

1 50%

MI -2 PS=6 คะแนน

10.00

120/90

140

5’20”

40”

11.00

144

5’10”

45”

85

12.00

140

5’25”

45’

13.00

136

4’30”

45”

2 50%

MI -2

14.00

120/80

148

4’30”

40”

15.00

136

4’ 40”

91

16.00

120/80

140

3’50”

45”

3 50%

MI -2

17.00

130

3’45”

45”

18.00

120/80

134

3’30”

45”

104

5 75%

ARM

0 AF clear จำานวน 20 ซซ

19.00

156

3’35”

50”

20.00

110/80

132

3’30”

45”

121

7 75%

R 0 PS=7 คะแนน

21.00

130

3’ 45”

22.00

130/80

144

2’50”

45”

123

8 100

R 0 Progress ชารายงานแพทยให observe ตอ

23.00

126

2’40”

40”

24.00

120/80

124

2’45”

45”

149

9 100

R +1 รายงานแพทยทราบ

กระบวนการดแลตอทตกนรเวชกรรมโรงพยาบาลศรสะเกษผปวย อาย 30 ปAdmit 18 มนาคม 2558 D/C 22 มนาคม 2558 Dx seizer with post partum last Dx Eelampsia with post partumCC: มอาการชกเกรง 2 นาท หลงคลอด 2 คร/ง PI: G1P1 GA อายครรภ 40 wks ANC ปกต(ท�ตางจงหวด)วนน/คลอด ชกเกรง 2 คร/งได valium 2 dose ประวตโ รคประจำาตว เบาหวาน(ซกประวต) ประวตการผาตด ไมมประวตการแพยา/สารเคม ไมมประวตโรคทางครอบครว ไมม v/s T= 37.7 C HR= 96 คร/ง/นาท RR=20 คร/ง/นาท BP=120/80 mmHg

Head normal Abdomen : normal Eye : normal Ext : normal ENT : normal Cardio : normal NS : normal18 มนาคม 2558 เวลา 05.00 น.รบใหมจาก ER โดยเปลนอน ผปวยรตวรเร�อง ทาทางออนเพลย บนปวดศรษะ ps 5 คะแนน ss 0 คะแนน E4M6V5 ตรวจรางกายมดลกหดรดตวด Normal lochia Hct 40% DTX 138mg% UA :protien 2+Repeat lab CT-Brain Consult Med รอดผล Mg 18 มนาคม 2558 เวลา 07.35 น.ผปวยมอาการชกเกรง 40 วนาท รายงานแพทย ให Valium 1 amp ให Dilatin 750 mg+nss 100 mg v drip then 100 mg v q 8 hr และ Obs อาการชก ,Bleed per Vg , ut contraction ผปวยไมมอาการชกเกรงอก รตวรเร�องด DTX อยในชวง 90-116 mg% on 0.9% Nss 1000 ml v drip 80cc/hr ผล CT-Brain: normal18 มนาคม 2558 ผล lab ผดปกต CBC : Hct 38.4 Hb 12.6 WBC 22,400 Plt 74,000 Neu 86 lym 6Uric acid 11.08 Na 133 HCO3 12.1LFT: TP 5.7 Albu 2.9 T-Bili 1.29 Ind-Bili 1.09 SGOT 895 SGPT 385 ALP205 LDH 1398 Ca 8.49 PO4 2.39 Mg 2.09 Uric acid 10.64 LDH 1439 (11.06 น.) UA: protein2+ Bl 3+ ket 1+ WBC 3- RBC 50-10 18 มนาคม 2558 เวรเชา ผปวยรตวรเร�องทาทางออนเพลย ไมมอาการปวดศรษะ ps 0 คะแนน ss 0 คะแนน จากผล lab ให 10% MgSO4 4 gm v slowly push then 50% MgSO4 20 gm v +5%DN/2 100 ml v drip 50 ml/hr ครบ 24hr ขณะใหไมมอาการผดปกต หายใจปกต DTR ปกตปสสาวะออก> 100 ml/4hr(700-1,400)มดลกหดรดตวด Normal lochia และจอง Plt cone 10 u และ Repeat lab พรงน/ แพทย**HELLP Syndrome ??? 18 มนาคม 2558 ลด rate IVF 40 cc/hr off order Mg เดม ให 50% MgSO4 20 gm v +5%DN/2 1000 ml v drip 80 ml/hr ครบ 24hr หลงคลอด 19 มนาคม 2558 ผ

ปวยรตวรเร�อง มอาการปวดศรษะ ps 0-5 คะแนน ss 0 คะแนน ดแลให paracetamol 500 mg 1 tab ,v/s stable Obs BP อยในชวง 100/80-110/70 mmHg ไมมไขไมมอาการชกเกรง ไมมอาการตาพรามว ไมมเลอดออกตามรางกาย มดลกหดรดตวด Normal lochia off cath void สะดวกด 19 มนาคม 2558 ผล lab ผดปกต CBC : Hct 33.8/ Hb 11.2 / WBC 15,000 /Plt 30,000 /Uric acid 7.17 / Na 137 /K 3.0 / HCO3 19.6/ LFT: TP 5.0/ Albu 2.4 /T-Bili 0.79/ Ind-Bili 0.64/SGOT204 /SGPT 198 ALP147/ LDH 901/ Ca 7.13 PO4 2.39 / Mg 2.80 20 มนาคม 2558 ผปวยรตวรเร�อง มอาการปวดศรษะ PS 0-2 คะแนน Obs BP อยในชวง 90/60-131/84 mmHg ไมมไขไมมอาการชกเกรง ไมมอาการตาพรามว ไมมเลอดออกตามรางกาย มดลกหดรดตวด Normal lochia/ K 3.0 ให E.Kcl 30 ml q3hr x2 dose Repeat lab ผล lab ผดปกต Uric acid 7.5 / Na 135/CBC : Hct 36.3 / Hb 11.9/ WBC 12,400/ Plt 124,000 /LFT: TP 6.3 /Albu 3.3 / Ind-Bili 0.40/SGOT63 /SGPT 113 /ALP174 / LDH 388 / Ca 8.72 /PO4 4.64 /Mg 1.59 ผปวยรตวร เร�อง ไมมอาการปวดศรษะ v/s stable T= 37.7 C HR= 96 คร/ง/นาท RR=20 คร/ง/นาท BP 100/75 mmHg PS 0 คะแนน SS 0 คะแนน ไมมอาการชกเกรง ไมมอาการตาพรามว ไมมอาการเจบบรเวณล/นป� ไมมอาการชา ไมมเลอดออกตามรางกาย มดลกหดรดตวด Normal lochia ไมปวดแผลฝเยบ แพทยอนญาตใหกลบบานได F/U 2 Wks * lab กอนพบแพทยยา HMแนะนำาผปวยกอนกลบบาน ชกมภาวะแทรกซอนจากการต/งครรภวตกกงวลเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการชกมภาวะ Hypocalemia , มภาวะ Hypokalemia มภาวะ Liver disfunction เฝาระวงภาวะแทรกซอนเลอดออกงายเฝาระวงภาวะแทรกซอนตกเลอกหลงคลอดเฝาระวงภาวะแทรกซอนตดเช/อ CAUTI และวางแผนจำาหนาย

ขอเสนอแนะจากทมและผเชยวชาญทงสตแพทยกมารแพทย1.ทบทวนกระบวนการดแล การบนทก 2.การใชยา Vaiium ในผคลอดอาจสงผลตอทารกได3.พบผปวยหลบหลงชกหรอชกแลวฟ/ นเราไมทราบเพราะเกดเหตตอนดก4.ทบทวนการใชยาในภาวะ PIH5.ทบทวนกระบวนการดแล การเฝาระวง ภาวะ Pre eclammsia และ eclamsia

ระเบยบวาระท 4 เรองเพอพจารณา

4.1 นำาเสนอผลการประเมนการดำาเนนงานกลมเดกและสตร ระดบอำาเภอ

ในรอบท� 1/2558 (Ranking รายละเอยดตามเอกสาร)

4.2 แนวทางการบรหารจดการโครงการสงเสรมพฒนาการเดกเฉลมพระเกยรตฯ ในเขตสขภาพท�10 (รายละเอยดในเอกสาร)แนวทางการบรหารจดการโครงการสงเสรมพฒนาการเดกเฉลมพระเกยรตฯในเขตสขภาพ กจกรรมจงหวดศรสะเกษ สรปผลและแนวทางการบรหารจดการโครงการสงเสรมพฒนาการเดกเฉลมพระเกยรตฯ สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร เนองในโอกาสฉลองพระชนมาย๕ รอบ ๒ เมษายน ๒๕๕๘ กจกรรมจงหวดศรสะเกษ 1. กำาหนดใหมผรบผดชอบโครงการระดบเขต/ระดบจงหวด(CPM:Child project Manager) 2. จดต/งคณะกรรมการในระดบจงหวด ระดบอำาเภอ(ตามแนวทางการดำาเนนงานโครงการฯ)( กำาลงดำาเนนการ)

3. จดสรรคมอเฝาระวงและสงเสรมพฒนาการเดกปฐมวยในเดกปกตใช คมอ DSPM (เลมขาว) และ เดกกลมเส�ยง ใชคมอ DAIM (กลมเส�ยงคอ เดกทมภาพขาดออกซเจนขณะคลอด Birth Asphyxia เดกท�มนำ/าหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม(LBW) ใหพรอมทกสถานบรการ จดอบรมการใชเคร�องมอ DSPM และ DAIM ใหกบครก.ระดบอำาเภอทกอำาเภอ ดำาเนนการแลวเม�อ วนท� 27-28 เมษายน 2557 งบประมาณสนบสนนจากเขตสขภาพท�10 อบลราชธาน 4. จดสรรชดอปกรณตรวจประเมนพฒนาการเดกใหกบทกโรงพยาบาล จำานวน 22 แหง งบประมาณจาก สำานกงานสาธารณสขจงหวดศรสะเกษ 5. จดสรรชดอปกรณตรวจประเมนพฒนาการเดกใหกบทกโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทกแหง จำานวน 255 แหง งบสนบสนนจากสำานกตรวจและประเมนผลกระทรวงสาธารณสข 6. ครก.ระดบอำาเภอจดอบรมขยายตอระดบอำาเภอและตำาบลครบทกอำาเภอในเดอน พฤษภาคม -กรกฎาคม 58 งบสนบสนนจากสำานกงานสาธารณสขจงหวดศรสะเกษ. 7. จดกจกรรมรณรงคคดกรองพฒนาการเดกอาย 42 เดอนในศนยพฒนาเดกเลกและในชมชนครบทก อำาเภอในชวงวนท�6-10 กรกฎาคม 2558 จำานวนเดกท�ไดรบการคดกรองท/งส/นจำานวน 1,232 คน เดกท�มพฒนาการสมวยจำานวน 785 คนคดเปนรอยละ 63.71 มเดกท�สงสยพฒนาการลาชา จำานวน 447 คน คดเปนรอยละ 36.23 เดกกลมน/อยในระหวางแนะนำากระตนและสงเสรมพฒนาการ จากครพ�เล/ยง ครอบครว เจาหนาท�สาธารณสขนดประเมนซำ/าอก 1 เดอนในชวงวนท� 6-10 สงหาคม 2558 (รายละเอยดในเอกสาร) 8. จดระบบคดกรองและการสงตอ เม�อพบความผดปกตของพฒนาการเดก(ตามแผนภมเฝาระวงและ สงเสรมพฒนาการเดกปฐมวย เขตสขภาพท�10) 9. กำาหนดแบบฟอรมรายงานผลการประเมนพฒนาการและรอบการรายงาน

10.กำาหนดการประเมนผลและจดเวทแลกเปล�ยนเรยนรงานพฒนาการเดกระดบเขตใน เดอน สงหาคม 58

4.3 แนวทางการดำาเนนงานโครงการปองกนการต/งครรภไมพรอมในวยรนและการต/งครรภซำ/า เขตบรการสขภาพท� 10 (รายละเอยดตามเอกสาร)

กจกรรมท�ดำาเนนการ

1.พฒนาพ/นท�นำารองเพ�อลดปจจยเส�ยงตอการด�มสราและสบบหร�ในวยรนอยานอยจงหวดละ 1 แหง

2.พฒนาระบบการใหคำาปรกษาในคลนกวยรนใหครอบคลม 4 ประเดนหลก

3.พฒนาคลนกบรการเปนมตรกบวยรน มงสอำาเภออนามยเจรญพนธแบบบรณาการ

มตทประชม ....................รบรอง..............................

ระเบยบวาระท 5 เรองอนๆ ไมม

ปดประชมเวลา 16.00 น. …………………………………….. (นางวไลลกษณ ไชยมงคล) พยาบาลวชาชพชำานาญการ ผบนทกรายงานการประชม

…………………………………. (นายแพทยปยวฒน องคะวณชย) ผรบรองรายงานการประชม