66. Ketentuan Luas minimum lahan sekolahNoLuas LahanJumlah SiswaBanyak Rombongan belajarRasio minimum lahan terhadap siswa (m2/siswa)Kesesuaian

Bangunan 1 lantaiBangunan 2 lantaiBangunan 3 lantai

1..612,77,04,9.

27-1211,16,04,2

313-1810,65,64,1

419-2410,35,54,1

66. Ketentuan Luas minimum lahan sekolah

NoLuas LahanJumlah SiswaBanyak Rombongan belajarRasio minimum lahan terhadap siswa (m2/siswa)Kesesuaian

Bangunan 1 lantaiBangunan 2 lantaiBangunan 3 lantai

1..613,407,707,10.

27-1222,4022,408,50

313-1831,7016,9011,60

419-2440,7021,9014,60

67. Tingkat kesehatan, keselamatan, kemudahan akses dan ketersediaan sarana penyelematan dalam keadaan darurat.

NoKeberadaan SekolahTingkat KeamananRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Berada di lokasi aman

2Terhindar dari potensi bahaya yang mengancam kesehatan

3Keselamatan jiwa

4Memiliki akses untuk penyelematan dalam keadaan darurat

67. Tingkat kesehatan, keselamatan, kemudahan akses dan ketersediaan sarana penyelematan dalam keadaan darurat.

NoKeberadaan SekolahTingkat KeamananRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Berada di lokasi yang terhindar dari gangguan

2Terhindar dari potensi bahaya yang mengancam kesehatan

3Keselamatan jiwa

4Memiliki akses untuk penyelematan dalam keadaan darurat

Kurang dari 15 siswa

NoLuas LahanJumlah SiswaBanyak Rombongan belajarRasio minimum lahan terhadap siswa (m2/siswa)Kesesuaian

Bangunan 1 lantaiBangunan 2 lantaiBangunan 3 lantai

1..64,004,604,90.

27-126,707,307,60

313-189,5010,1010,40

419-24

71. Kondisi bangunan sekolah / madrasah dan prasarana yang ada

NoKondisi GedungTingkat KondisiRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Memiliki struktur yang stabil dan kokoh

2Dilengkapi dengan sistem pencegahan bahaya kebakaran

3Dilengkapi dengan sistem pencegahan bahaya petir

69. Adanya keterangan tentang peruntukan pada izin mendirikan bangunan

NoKeberadaan sekolahTingkat KeberadaanRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukan

2Memiliki status hak atas tanah

3Ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah

4Ijin mendirikan bangunan

70. Ketentuan luas minimum lantai 15 28 siswa per rombongan belajar

NoLuas LahanJumlah SiswaBanyak Rombongan belajarRasio minimum lahan terhadap siswa (m2/siswa)Kesesuaian

Bangunan 1 lantaiBangunan 2 lantaiBangunan 3 lantai

1..63,84,24,4.

27-123,33,63,6

313-183,23,43,4

419-243,13,33,3

72. Adanya empat (4) jenis sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah

NoKeberadaan sekolahTingkat KeberadaanRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Memiliki sanitasi dalam dan luar untuk memenuhi kebutuhan air bersihV

2Memiliki saluran air kotor dan/atau air limbah

3Memiliki tempat sampah dengan jumlah yang cukupV

4Memiliki saluran air hujanV

73. Pencahayaan yang memadai artinya cahaya dalam ruangan cukup terang untuk membaca dan menulis. Ventilasi udara yang memadai artinya ruangan tidak lembab

NoPencahayaan RuanganKondisi BangunanRata-Rata Perolehan

ABCDE

1Cahaya dalam ruanganV

2Ventilasi udaraV

3Kelembaban ruanganV

74. Bukti dengan dimilikinya instalasi listrik dengan daya minimum 900 watt

NoInstalasi yang dimilikiPilihanBukti Fisik

1Memiliki instalasi listrik dengan daya 900 watt atau lebihRekening

2Memiliki instalasi litrik dengan daya 450 watt

3Tidak memiliki instalasi listrik, tetapi menggunakan sumber daya lain setara dengan 900 watt

4Tidak memiliki instalasi listrik, tetapi menggunakan sumber daya lain setara dengan 450 watt

5Tidak memiliki instalasi listrik dan tidak menggunakan sumber daya lain

75. Dokumen izin mendirikan bangunan dan izin penggunan bangunan sesuai dengan peruntukannya.NoDokumen yang dimiliki (pilih)No. SK yang dimiliki

1Memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan sesuai dengan peruntukannya sebelum bangunan berdiri

2Memiliki izin mendirikan bangunan, dan memiliki izin penggunaan bangunan sesuai dengan peruntukannya setelah bangunan berdiri

3Memiliki izin mendirikan dan memiliki izin penggunaan bangunan sementara

4Memiliki izin mendirikan tetapi tak memiliki izin penggunaan bangunan

5Tidak memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan

77. Prasarana yang dimiliki sekolah / madrasah

NoJenis PrasaranaAda Tidak AdaKondisi BangunanRata-rata perolehan

ABCDE

1Ruang KelasA : 10

2Ruang PerpustakaanB : 7

3Laboratorium IPAC : 5

4Ruang PimpinanD : 4

5Ruang Guru

6Tempat Beribadah

7Ruang UKS

8Jamban

9Gudang

10Ruang Sirkulasi

76. Pemeliharaan secara berkala baik pemeliharaan ringan maupun berat terhadap bangunan sekolah

NoPemeliharaan RinganPemeliharaan BeratTanggal pelaksanaan

PengecatanPerbaikan jendela dan pintuPerbaikan lantaiPenutup atapPerbaikan plafonInstalasi air dan listrikPenggantian kerangka atapKerangka plafonKusen

1

2

3

4

5

6

78. Sekolah memiliki ruang kelas dengan jumlah, ukuran, dan sarana sesuai kebutuhan

No.Jenis perabotRasioDeskripsi

1.1Kursi siswa1 buah / siswa

1.2Meja Siswa1 buah / siswa

1.3Kursi Guru1 buah / guru

1.4Meja Guru1 buah / guru

1.5Lemari1 buah / ruang

1.6Rak hasil karya siswa1 buah / ruang

1.7Papan panjang1 buah / ruang

2.1Alat peraga

3.1Papan tulis1 buah / ruang

4.1Tempat sampah1 buah / ruang

4.2Tempat cuci tangan1 buah / ruang

4.3Jam dinding1 buah / ruang

4.4Kotak kontak1 buah / ruang

79. Sekolah / Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuanNoJenis PerabotRasioDeskripsi

1.1Buku teks pelajaran1 eksemplar/mata pelajaran/siswa, ditambah 2 eksemplar/mata pelajaran/sekolah

1.2Buku panduan pendidik1 eksemplar/mata pelajaran/guru mata pelajaran bersangkutan, ditambah 1 eksemplar/mata pelajaran/sekolah

1.3Buku pengayaan840 judul/sekolah

1.4Buku referensi10 judul/sekolah

1.5Sumber belajar lain10 judul/sekolah

2.1Rak buku1 set/sekolah

2.2Rak majalah1 buah/sekolah

2.3Rak surat kabar1 buah/sekolah

2.4Meja baca10 buah/sekolah

2.5Kursi baca10 buah/sekolah

2.6Kursi kerja1 buah/petugas

2.7Meja kerja/sirkulasi1 buah/petugas

2.8Lemari katalog1 buah/sekolah

2.9Lemari1 buah/sekolah

2.10Papan pengumuman1 buah/sekolah

2.11Meja multimedia1 buah/sekolah

3.1Peralatan multimedia1 set/sekolah

4.1Buku inventaris1 buah/sekolah

80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks pelajaran yang telah ditetapkan dengan Permen

NoBuku Mata PelajaranKelasJumlahKondisi (*)Keterangan

BaikRusak

1A = 1:1 siswa

2B = 1:2 5 siswa

3C = 1:6 10 siswa

4D = 1:11 siswa lebih

5E = tidak memiliki

6

Total

79. Sekolah / Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikutNoJenisJumlahKondisi (*)

BaikRusak

1Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)

2Buku panduan guru

3Buku pengayaan

4Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb)

5Lainnya: .

Total

81. Sekolah / Madrasah memanfaatkan buku teks pelajaran yang telah ditetapkan dengan Permendiknas

NoJenis BukuBuku yang sesuai Permendiknas

8 lebih6 - 74 51 3tidak

1Buku tek pelajaran

82. Sekolah memiliki laboratorium Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) dengan sarana lengkap

NoJenis RasioKondisi(*)Keterangan

BaikRusak

1.1Lemari 1 buah/sekolah1 buah/sekolahA =13 lebih

2.1Model kerangka manusia 1 buah/sekolah1 buah/sekolahB = 8-12

2.2Globe1 buah/sekolah1 buah/sekolahC = 4-7

2.3Mode tata surya 1 buah/sekolah1 buah/sekolahD = 1-3

2.4Kaca pembesar 6 buah/sekolah1 buah/sekolahE = 0

2.5Cermin datar 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.6Cermin cekung 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.7Cermin cembung 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.8Lensan datar 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.9Lensa cekung 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.10Lensan cembung 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.11Magnet batang 6 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.12Model tubuh manusia 1 buah/sekolah6 buah/sekolah

2.13Postert IPA,terdiri dari :a) Metamorphosis,

b) Hewan langka,

c) Hewan dilindungi,

d) Tanamaman khas Indonesia,

e) Contoh ekosistem,s

f) Sistem-sistem pernafasan hewan1 set/sekolah