FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATISMF BEDAH RS PERTAMINA
BINTANG AMINBANDAR LAMPUNG
STATUS UJIAN MAHASISWA BEDAHTANGGAL:
________________________RUANG: ________________________
Nama Mahasiswa: ______________________NPM:
______________________Tanda Tangan: _______________
IDENTITAS PASIENNama: Tn. I Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 14
tahunBangsa: WNIPekerjaan: siswaAgama: IslamAlamat: NatarNo. RM:
48970 I. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis1.
Keluhan Utama
os datang dengan keluhan susah BAB, BAB seperti kotoran
kambingsejak 1 minggu yang lalu.
2. Keluhan TambahanOs mengeluhkan tidak nafsu makan. Os tidak
mengeluh pusing, mual, muntah, demam, batuk, pilek, tidak ada
keluhan nyeri saat BAK dan Bab cair (+) 2 kali selama 2 hari, ampas
(-), darah (-). Perut os membesar sejak kecil, BAB pertama kali
keluar setelah 2 hari.
3. Riwayat Penyakit(-)
4. Riwayat Keluarga(-)
5. Riwayat masa lampaua. Penyakit terdahulu: (-)b. Trauma
terdahulu: (-)c. Operasi: (-)d. Sistem saraf: (-)e. Sistem
Kardiovaskular: (-)f. Sistem gastrointestinal: (-)g. Sistem
urinarius: (-)h. Sistem genitalis: (-)i. Sistem muskuloskeletal:
(-)
II. STATUS PRESENTA. STATUS UMUMKesadaran: compos mentisKulit:
cokelat sawo
PEMERIKSAAN FISIK TANDA VITALTekanan darah : 130/90 mmHgNadi:
129 x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 21 x/menitSuhu: 36,9 C
KEPALA DAN MUKA Bentuk dan ukuran: normocephali Mata:Konjungtiva :
pucat/hiperemis (-) Refleks cahaya : baikSklera: ikterik (-)Pupil :
isokhor
Telinga: tidak ada kelainan Hidung: tidak ada kelainan
Tenggorokan: tidak ada kelainan Mulut: tidak ada kelainan Gigi:
tidak ada kelainan LEHER Kelenjar getah bening: pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-) Kelenjar gondok: pembesaran kelenjar tiroid (-)
DADA (Thorax : Jantung dan paru) Paru Inspeksi: bentuk dada normal,
luka (-), sikatrik (-), simetris, retraksi (-), pernafasan
toracoabdomial, gerak tertinggal statis dan dinamis (-) Palpasi:
ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri tekan sela iga (-), vocal
fremitus dalam batas normal. Perkusi: batas jantung dan paru dalam
batas normal, sonor (+), hipersonor (-), pekak (-), redup (-)
Auskultasi: vesicular (+), ronkhi (-), wheezing (-), amforik (+)
Jantung Inspeksi: iktus kordis (-) Palpasi: nyeri tekan sela iga
(-) Perkusi: batas jantung dan paru dalam batas normal, sonor (-),
hipersonor (-), pekak (-), redup (+) Auskultasi: S1 S2 (+), mur-mur
(+)
PERUT (ABDOMEN) Inspeksi: luka (-), sikatrik (-), distensi (+),
pembesaran seluruh lapang perut (+) Auskultasi: hyperperistaltik
(+) Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan lien tdk teraba, massa (-)
Perkusi: timpani seluruh lapang perut, hipertimpani (-), pekak (-),
redup (-)
EKSTREMITAS Superior: simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas
Inferior: kaki kanan dan kiri dalam batas normal, edema (-)
GENITALIADalam batas normal PERIANALDalam batas normal
NEUROMUSKULARDalam batas normal
TULANG BELAKANGBentuk tulang dalam batas normal, kifosis (-),
skoliosis (-), lordosis (-)
B. STATUS LOKALIS
Status Lokalis : Regio AbdominalInspeksi (Look) : Tampak
pembesaran di daerah abdomen, tanda-tanda radang tidak ditemukan,
luka (-), sikatrik (-).Palpasi (Feel) : Tidak teraba benjolan di
daerah abdomen, nyeri tekan (+)
III. RESUME os datang dengan keluhan susah BAB, BAB seperti
kotoran kambing sejak 1 minggu yang lalu. Perut os membesar sejak
kecil, BAB pertama kali keluar setelah 2 hari. Os mengeluhkan tidak
nafsu makan. Pemeriksaan abdomen: distensi (+), pembesaran seluruh
lapang perut (+). hyperperistaltik (+). nyeri tekan (+)
IV. DIAGNOSIS BANDING Megacolon kongenital Ileus obstruktif
Sirosis hepatis
V. DIAGNOSIS KERJAMegacolon kongenital
VI. USULAN PEMERIKSAAN Lab Pesiapan operasi : BNO
VII. RENCANA TERAPI Kolostomi
VIII. PROGNOSISDubia ad bonam
IX. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
