CONTOH BLANKO Status Penderita Penyakit Kulit ( Form I) BAGIAN I. PENYAKIT KULIT AN KELA!IN "AK. KEOKTE#AN USU$#S H. AA! !ALIK !EAN Ko asisten : Dokter : Tanggal: STATUS PENE#ITA PENYAKIT KULIT Nama : Umur : Jenis Kelamin : Bangsa/Suku : Kawin/Tdk Kawin : Agama : Pekeraan : Kegemaran : Alamat : ANA!NESIS % Kelu!an utama : "iwa#at Peralanan Pen#akit : "iwa#at Pen#akit Keluarga : "iwa#at Pen#akit Terda!ulu : PE!E#IKSAAN % STATUS GENE#ALISATA % Keadaan Umum : $ Kesadaran : $ Nadi : $ %i&i : $ Tek' Dara! : $ Su!u Badan : $ Perna(asan : Keadaan S(esi k : $ Ke(ala : $ A*domen : $ +e!er : $ %enitalia : $ T!oraks : $ ,sktremitas :
