Status epilptico

NEUROLOGIA CLINICA

Status epilptico - Definicin

Es la actividad epilptica que dura ms de 30 minutos o la presencia de dos ms crisis secuenciales sin recuperacin de la conciencia entre las crisis.

- Status no convulsivo: permanece en estado sombro.

- Crisis parciales continuas: conciencia conservada.

Status epilptico - Epidemiologa

Incidencia anual: 18 - 28 casos por cada 100,000 hab.

Alrededor de 5% de pacientes con epilepsia tienen un primer episodio durante su enfermedad. En nios la cifra asciende a un 10 - 25 %.

1 de cada 3 pacientes sin historia de epilepsia presenta status convulsivo.

En nios puede ser la primera manifestacin de epilepsia (70%), en adultos 10-50%

Status epilptico - Clasificacin

Status convulsivo

- Tnico clnico.

- Mioclnico.

- Tnico.

- Clnico.

Status no convulsivo:

- De ausencias.

- Parcial complejo.

- Parcial continuo.

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Status epilptico - Etiologa ( I )

Paciente con epilepsia crnica quien durante su enfermedad sufre un SE.

Paciente sin epilepsia quien por alguna condicin patolgica sistmica o del SNC presenta un SE.

Status epilptico - Etiologa ( II )

Infecciones del SNC sistmicas.

Desequilibrios HE.

Trauma craneano.

Intoxicaciones exgenas.

Tumores cerebrales.

Encefalopatas perinatales.

Malformaciones del SNC.

Enfermedades desmielinizantes.

Cirugas cerebrales.

Enfermedad cerebro vascular.

Sndrome de abstinencia.

Encefalopata anxica.

Absceso cerebral.

Status epilptico - Fisiopatologa ( I )

Mecanismos propuestos para la falla en la finalizacin de crisis:

- Disminucin del umbral de descarga por aumento del potasio intracelular (ingreso mediado por calcio).

- Aumento de excitabilidad neuronal mediada por receptores NMDA.

- Falla en la inhibicin mediada por GABA.

Status epilptico - Clnica

Actividad motora tnica y/o clnica que puede ser simtrica asimtrica, marcada sutil. Deterioro de la conciencia.

El paciente puede experimentar paro respiratorio o hipoventilacin durante la fase tnico asociado a manifestaciones disautonmicas.

Status epilptico - Complicaciones ( I )

Cerebral:

- Hipoxia / dao metablico.

- Ataque inducido por dao metablico.

- Edema cerebral y aumento de la PIC.

- Trombosis venosa cerebral.

- Hemorragia e infarto cerebral.

Metablicos:

- Deshidratacin y disturbios electrolticos.

- Falla renal y heptica.

- Pancreatitis.

Status epilptico - Complicaciones ( II )

Cardiovascular, autonmico y respiratorio: - Hipotensin, hipertensin. - Falla cardiaca. - Arritmias. - Falla respiratoria. - Neumona y aspiracin. - Hiperpirexia. Otros: - CID. - Rabdomiolisis.

Status epilptico - Manejo ( I )

Objetivos:

Detener la actividad epilptica a la mayor brevedad posible.

Prevenir la recurrencia de las descargas.

Reducir el impacto local y sistmico de las alteraciones metablicas del status.

Manejo: estabilizacin y monitorizacin

Garantizar la permeabilidad de la va area

Oxigenacin

Acceso vascular

Suministrar lquidos endovenosos

Toma de muestras de sangre

Mantener el equilibrio cido bsico

Monitorizacin del ritmo cardiaco

Manejo : valoracin clnica

Historia clnica clara

nfasis en semiologa de la crisis

Consumo de medicamentos y otros factores.

Una vez estabilizado el paciente: realizar exploracin fsica general.

Tratamiento anticonvulsivante

Benzodiazepinas frmacos de primera eleccin. Eficacia del 90-100%.

Diazepan: Efecto inmediato pero transitorio

Dosis 0.1 a 0.3 mg/kg

Administracin a razn de 2mg/minuto hasta control de la crisis o dosis mxima de 50mg.

Tratamiento anticonvulsivante

Clonazepan: se administra a razn de 0.2 mg/minuto, hasta control de crisis , hasta un mximo de 10mg.

Lorazepan: Dosis 0.02-0.2mg/kg a razn de 2mg/minuto.

Midazolan: Dosis 0.2mg/kg en bolo. Infusin continua a razn e 0.75 a 10ugr/kg/m

Tratamiento anticonvulsivante

Fenitoina: dosis de saturacin 18-20 mg/kg dosis de administracin a razn de 50mg/min.

Dosis de mantenimiento 5-8 mg/kg.

Debe reducirse en insuficiencia renal, cardiaca y heptica.

FOSFENITOINA

Prodroga de fenitoina para administracin parenteral.

Rpidamente y completamente convertida a fenitoina por fosfatasa tisular no especifica

Hidrosoluble, pH 8.6 - 9

Puede ser dada por va IM

No produce necrosis ni absceso

Peso molecular 1.5 veces que la fenitoina

Tratamiento anticonvulsivante

Fenobarbital: Dosis de 20mg/kg a razn de 100 mg/minuto. D.m. 1- 4 mg/kg/dia. Alcanza niveles plasmticos a los 15-30 minutos.

Tratamiento anticonvulsivante

Lidocaina: dosis de 50mg en bolo hasta control de crisis o hasta dosis mxima de 3mg/kg.

Perfusin de 2gr en 500 ml de suero a razn de 1.5-3.5 mg/kg/hora.

Tratamiento anticonvulsivante

Induccin de coma anestsico con barbitricos (pentobarbital, tiopental), propofol, anestsicos voltiles (halotano e isoflurano).

Ventajas: depuran radicales libres, disminuyen consumo de oxigeno, reducen la PIC.

Desventajas: depresin miocrdica e hipotensin.

Tratamiento anticonvulsivante

Pentobarbital: administrar en bolo de 25 mg hasta una dosis de 5-10 mg/kg. Perfusin continua de 1-5 mg/Kg/hora.

Tratamiento debe continuar hasta 12 horas despus del control de crisis. Reduccin progresiva (1mg/kg/h) cada 6 horas con control EEG.

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Tratamiento anticonvulsivante

Tiopental: se administra en bolo de 50 mg hasta alcanzar dosis de 3-5 mg/kg, d.m. de 0.2mg/kg/minuto.

Propofol: anestsico liposoluble, vm corta. Causa hipotensin y depresin miocrdica. Dosis de 2mg/kg en bolo, seguida de perfusin de 5-10mg/kg/hora.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Depresin del Sistema nervioso central: disminucin de respuesta defensiva como la tos, cadas de presin arterial, hipoperfusin tisular,bloqueo neuromuscular, depresin respiratoria.

Efectos de frmacos: alteraciones H-E, arritmias cardiacas, alteraciones mecnicas (flebitis).

Tratamiento de las complicaciones

Uso de manitol o hiperventilacin

Administracin de lquidos y alcalinizacin de la orina.

Drenaje gstrico, sondaje vesical

Profilaxis del embolismo pulmonar

Profilaxis de ulcera gstrica de stress

Proteccin corneal

PRONOSTICO

La morbilidad secundaria al SE esta en relacin a la duracin, etiologa y complicaciones secundarias del status.

La mortalidad del SE: >20%

El SE deja secuelas: deterioro de FCS, trastornos cerebelosos, extra-piramidales y piramidales.

Las crisis de ausencia : trastornos psiquitricos. El status P.C alteracin de memoria.