BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA : ANGGUN PERMATA

NAMA PASIEN :

No. Status / No. registrasi :

Masuk RS :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Status Perkawinan :

Agama :

Warga Negara :

Suku Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

Dikirim Oleh :

Dokter yang Mengobati : dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara :

Gejala-gejala Utama :

Anamnesis :

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ :

2. Riwayat Gangguan Sekarang :

o Keluhan dan Gejala :

o Hendaya/disfungsi :

Hendaya sosial :

Hendaya pekerjaan :

Hendaya waktu senggang :

o Faktor stressor psikososial :

o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Penyakit fisik :

2. Riwayat pengguna zat psikoaktif :

3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :

4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal:

2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun):

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun):

4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun):

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan :

b. Riwayat Pekerjaan :

c. Riwayat Pernikahan :

d. Riwayat Kehidupan Sosial :

e. Riwayat Kehidupan Spiritual :

f. Riwayat Forensik :

6. Riwayat Kehidupan Keluarga:

7. Riwayat Kehidupan Sekarang:

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum:

2. Kesadaran :

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

4. Pembicaraan :

5. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati

1. Mood :

2. Ekspresi afektif :

3. Keserasian :

4. Empati :

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan:

2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)

a. Waktu :

b. Tempat :

c. Orang :

3. Daya ingat

a. Panjang :

b. Sedang :

c. Pendek :

d. Segera :

4. Daya konsentrasi dan perhatian :

5. Pikiran abstrak :

6. Bakat kreatif :

7. Kemampuan menolong diri sendiri :

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

2. Ilusi :

3. Depersonalisasi :

4. Derealisasi :

E. Proses berfikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas :

b. Kontinuitas :

c. Hendaya berbahasa :

2. Isi pikiran

a. Preokupasi :

b. Gangguan isi pikiran :

F. Pengendalian impuls :

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma sosial :

2. Uji daya nilai :

3. Penilaian realitas :

4. Tilikan :

H. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus

T : N : kali/menit BB : kg

S : P : kali/menit TB : cm

B. Status Neurologis

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

o Aksis I :

o Aksis II :

o Aksis III :

o Aksis IV:

o Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik :

Psikologik :

Sosiologik :

VII. PROGNOSIS

Faktor pendukung:

Faktor penghambat :

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

B. Psikoterapi :

C. Sosioterapi :

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X. DISKUSI/PEMBAHASAN