STATUS NEONATUS
I. IDENTIFIKASINama: by. dahliaUmur: 2 hariJenis Kelamin:
PerempuanBerat Badan Lahir: 2100 gramPanjang Badan: 45cmAgama:
IslamAlamat: Jalan jepang Rt 30/10 kelurahan karya jaya.Kebangsaan:
IndonesiaNo. Med Reg: 11.95.28MRS: 08 desember 2014
II. ANAMNESAKeluhan Utama: BBLRKeluhan Tambahan: demam (-)
Riwayat Perjalanan PenyakitBayi perempuan lahir di RS BARI
ditolong dokter secara spontan dari ibu G1P1A0 hamil 37 minggu,
bayi langsung menangis, A/S 8/9, BBL: 2.100 gr, PBL: 45 cm, R/
Injeksi vitamin K (+), R/ ibu demam (-), KPSW (-), ketuban kental
(+), hijau (+), bau (+).
Riwayat Penyakit DahuluTidak ada
Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah anak pertama dari pasangan
Tn. K usia 24 tahun dengan pendidikan terakhir SMP dan bekerja
sebagai buruh dengan Ny. D usia 20 tahun dengan pendidikan terakhir
SMP dan tidak bekerja.
Riwayat KehamilanGPA: G1P1A0HPHT: 28/02/2014Periksa hamil: 5
kaliKebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan: tidak adaMinum alkohol:
tidak adaMerokok: tidak adaMakan obat-obatan tertentu: tidak
adaPenyakit atau komplikasi kehamilan ini: tidak ada
Riwayat PersalinanPresentasi: Presentasi kepalaCara Persalinan:
Spontan, PreskepKPSW: tidak adaRiwayat demam saat persalinan: tidak
adaRiwayat ketuban kental, hijau, bau: adaKeadaan bayi saat
lahirJenis kelamin: PerempuanKelahiran: SpontanKondisi saat lahir:
Langsung menangis/sehat.
III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaaan umum: Tampak
sakit sedangKesadaran: Compos mentisBerat Badan: 2.100 gramPanjang
Badan: 45 cmLingkar Kepala: 30 cmLingkar Lengan Atas: 8,5
cmAktivitas: AktifRefleks hisap: KuatTangis: KuatAnemis: tidak
adaSianosis: tidak adaIkterus: tidak adaDipsneu: tidak adaHR:
146x/mPernafasan: 40x/mSuhu: 36,5oC
Keadaan SpesifikKepalaLingkar Kepala: 30 cmMata: nistagmus (-),
pupil (normal), reflek cahaya (+), katarak (-), ptosis (-)Hidung:
NCH (-)Trauma Lahir: caput succedaneum (-), cephal hematoma (-),
perdarahan sub aponeurotik (-), parese N. Frenikus (-).Leher: dalam
batas normalTorax: simetris, retraksi (-) Cor : HR: 146 x/m, murmur
(-), gallop (-) Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien tidak
teraba, asites (-), BU (+) normalLipat paha dan genetalia:
laki-laki, descensus testikulorum (+), hernia (-)Ekstremitas :
fraktur (-), dislokasi (-), palsi brakial (-) akral hangat
(+).Refleks primitifOral: +Moro: +Tonic neck: +Withdrawal: +Plantar
graps: +Palmar graps: +
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 08 Desember 2014 Hb : 13,1 g/dL
Trombosit : 194.000 /ul Leukosit : 8.600 /ul Hematokrit: 37% % Diff
Count: 0/2/1/60/31/6 Golongan darah: A+ CRP: -
V. RESUME
Bayi perempuan lahir di RS BARI ditolong dokter secara spontan
dari ibu G1P1A0 hamil 37 minggu, bayi langsung menangis, A/S 8/9,
BBL: 2.100 gr, PBL: 45 cm, R/ Injeksi vitamin K (+), R/ ibu demam
(-), KPSW (-), ketuban kental (+), hijau (+), bau (+).
VI. DIAGNOSIS SEMENTARANeonatus: Neonatus Cukup Bulan (37
minggu) + Sesuai Masa KehamilanLahir: Spontan dengan Presentasi
KepalaIbu: G1P0A0 hamil 37 mingguAnak: BBLR + Tersangka
Infeksi.
VII. PENATALAKSANAANAmpicilin 2 x 105 mgGentamicin 5,5 mg/18
jamAsi On DemandCek lab DR, CRP
VIII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubiaQuo ad fungsionam: dubia
IX. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT
