status obgyn dengan leukositosis

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

STASE OBSTETRI

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Lydia Margaretha Tanda Tangan:

NIM : 10 2010 115

Dr. Pembimbing : Dr. Setiawan Aslim, SpOG

Masuk Rumah Sakit : 2 Maret 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. Siti Aminah Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : 2 Maret 1995 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Kampung Tegal Luhur G 1 P 0 A 0

RT 02/02

Nama Suami : Jaya

Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 2 Maret 2014

Keluhan utama : Mules sejak pukul 19.00

Keluhan tambahan : Nyeri pinggang (+), keluar lendir darah (+), air ketuban (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dengan keluhan mules sejak 6 jam SMRS pukul 19.00 WIB. Pasien dengan

G1P0A0 44mgg dengan kala satu fase laten. Mules yang dirasakan bertambah sering dan

sakit sehingga pasien pergi ke rumah sakit. Terdapat lendir yang bercampur dengan darah

yang keluar dari alat kelamin pasien. Tanpa ada cairan lain yang keluar. Gerakan janin masih

diraskan hingga saat ini. Selama kehamilan, pasien tidak melakukan pekerjaan berat dan

memiliki waktu istirahat yang cukup. Pasien dengan rutin mengontrol kandungannya ke

bidan. Tekanan darah pasien juga tidak tinggi. Pasien juga tidak ada riwayat mengkonsumsi

obat-obatan, merokok maupun konsumsi alkohol. Pasien tinggal dengan suami dan orangtua

sendiri. Pasien belum mau menggunakan alat kontrasepsi setelah bayinya lahir.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek 62 L Sehat -

Nenek 59 P Sehat -

Ayah 42 L Sehat -

Ibu 42 L Sehat -

Saudara - - Anak tunggal -

2

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -

Asma - - -

Tuberkulosis - - -

HIV - - -

Hepatitis B - - -

Hepatitis C - - -

Hipertensi - - -

Cacat bawaan - - -

Lain-lain - - -

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid

Haid terakhir : 1 Mei 2013 Jumlah/lamanya : Tidak diketahui

Menarche : Tidak diketahui

Teratur / tidak Nyeri / tidak

Taksiran Partus : Februari 2014

Kehamilan

Kehamilan ke satu (I)

Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada

Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-)

Lain-lain : (-)

Persalinan

Belum ada riwayat persalinan

3

Kontrasepsi

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain …. Lamanya : ……….

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( -) Stranguri

( -) Kolik ( -) Polliuria ( -) Oliguria

( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria

( -) Retensi Urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

(+) Bengkak ( -) Deformitas ( -) Nyeri

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 61kg

Berat badan sekarang (Kg) : -

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ( )

Naik ()

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP () SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas

( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak diketahui

Pekerjaan : Tidak diketahui

Keluarga : Tidak diketahui

Lain-lain : Tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN JASMANI

4

Pemeriksaan umum

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit thorako-abdominal

Keadaan Gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Negatif

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Tenang

Alam perasaan : Wajar

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ditemukan Pigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Batas normal

Suhu raba : Normal Lembab / kering: Batas normal

Keringat : Umum (-) Turgor: Baik

Setempat (-) Ikterus: Tidak ada

Lapisan lemak : Bersifat merata Edema: Ekstremitas bawah

Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher: Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak: Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Thoraks

5

Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Buah dada : Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Bunyi katup Mitral dan Trikuspid BJ 1> BJ 2

Bunyi katup Aorta dan Pulmonal BJ 2> BJ 1

Jantung

Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : Teraba iktus cordis

Perkusi : Batas kanan : sela iga VI, linea sternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm lateral linea midkavikularis kiri.

Batas atas : sela iga II, linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : Bentuk membesar, terdapat striae

Palpasi : Tinggi Fundus : 3 jari dibawah processus xyphoideus

Letak anak : Presentasi kepala

Letak punggung : Kanan

Turunnya kepala : Divergen

His postif teratur 2x10menit, 22 detik

Auskultasi : DJJ 142x/min, reguler dan teratur

Genitalia

6

Inspeksi : terdapat lendir darah keluar dari vagina

Colok vagina

Portio tipis & lunak, pembukaan 6-7 cm, penampakan kepala HI, ketuban (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Edema : Positif

Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN

Darah

Hb 13,3 g/dL

Leukosit 15.800 u/L

Ht 41,7

Trombosit 279.000

Fungsi Hati Fungsi Ginjal

SGOT/ASAT 11 U/L Kreatinin 0.7 mg/dL

SGPT/ALAT 15 U/L Ureum 20 mg/dL

Urinalisis

Warna kuning

Kejernihan keruh

pH 6,5

BJ 1,015

Protein +2

Glukosa –

Urobilinogen 0,2 mg/dL

Bilirubin –

Keton –

Darah samar +

Nitrit –

7

Sedimen eritrosit 5-10

Leukosit 10-15

Epitel +1

Kristal silinder –

Kristal bakteri +

HbSAg –

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:

Pada tanggal 2 Maret 2014 datang pasien wanita berusia 19 tahun dengan G1P0A0 ke

RS FMC dengan keluhan mulas-mulas sejak pukul 19.00 disertai nyeri pinggang dan

keluarnya lendir darah dari kelamin pasien. Pasien sedang hamil anak pertama dengan usia

kehamilan 44 minggu tanpa adanya komplikasi selama masa kehamilan.

Pemeriksaan Fisik:

Status generalis :

Keadaan umum: Compos mentis

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Suhu : 36 0 C

Nafas : 22 x/menit

Status obstetrikus :

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus,

Teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).

Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kanan.

Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP, divergen

His : 1x /10 menit, lamanya 20 detik, kekuatan lemah

8

Denyut jantung janin : 142x/menit

Vaginal touch : Portio tebal, konstistensi lunak, pembukaan diameter 2-3 cm,

ketuban (+), kepala Hodge 1

Pemeriksaan Penunjang

Terdapat leukositosis serta peningkatan sedimen eritrosit dan leukosit pada urinalisis.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :

G1 P0 A0, gravida 44 minggu, janin tunggal hidup dengan presentasi kepala, letak puka,

inpartu kala I dengan leukositosis, his lemah sekunder dengan partus induksi.

Dasar diagnosis :

His semakin sering dan tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xyphoideus. Pasien

melahirkan pada pukul 10.55 WIB pervaginam dengan bantuan drip oksitosin 5 u.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :

Infeksi saluran kencing

Dasar diagnosis differensial :

Adanya leukositosis pada pemeriksaan laboratorium. Terdapat sedimen eritrosit dan leukosit

meningkat pada urinalisis. Kristal bakteri positif.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

Cek laboratorium: H2TL

Urinalisis

RENCANA PENGELOLAAN :

9

Lanjutkan intervensi

Observasi TTV

Observasi perdarahan

Cek kontraksi uterus

EDUKASI PASIEN :

ASI eksklusif

Makanan bergizi

Imunisasi lengkap untuk anak

3 hari lagi kembali untuk kontrol

Prognosis :

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

Tanggal 3 Maret 2014

Pukul 00.00 WIB: pasien datang mengeluh mulas sejak 19.00 nyeri pinggang (+), keluar lendir darah (+), air (-), pasien berkata sedang hamil anak pertama

pukul 04.00 WIB: His 1x10, 20”

pukul 05.00 WIB: VT, pembukaan 4-5 cm portio tebal lunak ketuban (+), menonjol, kepala H1, his 2x10, 20” DJJ: 142x/menit, punggung kanan.

Pukul 08.30 WIB: VT, portio tipis lunak dengan diameter 6-7 cm

Pukul 09.30 WIB: ketuban pecah, VT portio tipis dengan pembukaan 7-8 cm, kepala H3

Pukul 10.00 WIB: VT, pembukaan portio 8 cm, his 3-4x10, 35”

Pukul 10.30 WIB: VT pembukaan lengkap portio tidak teraba, ketuban (-), drip oksitosin 0,5 IU

Pukul 10.40 WIB: pasien dipimpin mengejan bila ada his dan di episiotomy

Pukul 10.55 WIB: bayi lahir, langsung menangis, bayi perempuan, BB: 3350 g, PB: 49 cm, APGAR 8/9, cacat (-), kelainan congenital (-)

10

Pukul 11.00 WIB: suntik oksitosin 1 ampul, 1/3 paha luar, lakukan PTT untuk lahirkan plasenta

Pukul 11.03 WIB: plasenta lahir lengkap, cek perdarahan 100 cc, cek robekan (+), grade II

FOLLOW UP :

Tanggal 2 Maret 2014 (24.00 WIB)

S: Keguguran (-), pasien biasa ANC di bidan, HPHT 1 Mei 2013

O: Keadaan umum baik (compos mentis),

TTV: TD 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,10 C, RR 20x/menit

His: 1x10, 20” DJJ: 142x/menit

Tinggi FU: 3 Jari di bawah px

L1: bokong L2: punggung kanan

L3: kepala L4: divergen

VT: pembukaan berdiameter 2-3 cm portio tebal lunak, ketuban (+), kepala H1

A: G1A0P0, kehamilan 44 minggu, inpartu kala I, fase laten, JTHIU

P: Observasi, cek laboratorium H2TL, ureum kreatinin HbsAg (-), SGOT, SGPT, urin

lengkap, sample (+), hasil (+), darah (+)

DP

S: Mules (+), lendir keluar, air (-)

O: Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)

A: G1P0A0, 44 minggu, inpartu kala I fase laten

P: Intervensi dilanjutkan, observasi TTV, kemajuan pervaginam, kolaborasi dengan SpOG,

laboratorium, siapkan partus pervaginam

DS

11

S: Nyeri luka hecting


A: G1P1A0, partus aterm dengan his lemah sekunder disertai leukositosis, janin tunggal

hidup.

P: Intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus

DM



A: P1A0, post partum Hari pertama


Tanggal 3 Maret 2014

12

DM



A: P1A0, post partum hari kedua


DP



A: P1A0, post partum hari kedua


DS



A: P1A0, post partum Hari kedua


13

Documents

status obgyn dengan leukositosis