Status Pasien Nouval

7/25/2019 Status Pasien Nouval

1/12

PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : An. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 14 Tahun

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Pendidikan terakhir : S

Peker!aan : Pela!ar S"P kelas I#

Alamat : Jl. Karet Kar$a II% N&. 4' (T )*+),

Suku Bangsa : Ind&nesia

Tanggal masuk : Senin% Januari )1*

II. ANAMNESIS

ilakukan aut&anamnesis dan all&anamnesis /ada Senin% 1 0eruari )1*% /ukul

)2.') 3IB dengan /asien di angsal P. Bengkalis (SAL dr. "int&hard!&.

A. KELUHAN

KLU5AN UTA"A

ik&nsulkan ke agian s/esialis /sikiatri dengan keluhan m&ndar mandir di dalam

rumah sehari sam/ai *) kali.

KLU5AN TA"BA5AN

Pasien !uga memainkan keran air sam/ai rusak% se!ak malam hari /asien tidak

mau makan% /asien !uga tidak mau eri6ara% han$a diam sa!a% serta kehilangan

minat /ada h&in$a $aitu ermain k&m/uter% /asien !uga tidak mau mandi% harus

dimandikan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis pada a!i Senin" #$ %e&!ua!i '(#)" pu*u+ (,.-(

Pasien An. N% laki-laki% usia 14 tahun%

dik&nsulkan &leh agian edah dengan keluhan tidak isa tidur se!ak

dilakukann$a &/erasi am/utasi kaki kirin$a minggu $ang lalu. Pasien sulit

1


2/12

memulai tidur% terkadang tereng&ng seelumn$a. Setelah itu kees&kan harin$a

terasa sangat 6a/ai dan em&sin$a meningkat.

Pasien seelumn$a dira7at di agian edah angsal P. Bintan% karena /asien

seelumn$a telah men!alani &/erasi am/utasi kaki kirisetinggi etis * 6m dia7ah

lutut karena terda/at gangren $ang diseakan /en$akit iaetes "elitus $ang

dideritan$a se!ak sekitar ) tahun $ang lalu.

Pasien mengatakan ingin 6e/at semuh dan kemali erakti8itas. Pasien

merasa dirin$a se/erti di/asung% tidak da/at ergerak ke kanan dan ke kiri dengan

eas. Tangann$a !uga tidak da/at ergerak eas karena diin9us. Pasien mengaku

men!adi leih malas dianding seelumn$a.

Pasien !uga mengatakan ah7a sekarang usus halusn$a ada gangguan%

sehingga ia tidak da/at makan makanan $ang keras. Sehingga ia harus memakan

makanan $ang lemut eru/a uur. Pasien tidak terlalu suka makan uur% ia

ingin makan se/erti iasa.

Pasien merasa kesulitan !ika ingin uang air esar% uangair esar keras dan

sedikit. Pasien tidak etah !ika uang air esar di atas tem/at tidur% meski/un

menggunakan /&/&k /asien harus mem&lak alikkan adann$a karena dirasa

tidak etah.

"enurut /asien% ia merasa Tuhan tidak erlaku adil /adan$a. Karena Tuhan

telah memerikan 6&aan diluar atas kemam/uann$a. Ia merasa kehilangan salah

satu kakin$a adalah 6&aan $ang sangat erat. Pasien merasa harus mela7an rasa

terseut dengan selalu men$eut nama Tuhan esus. Sehingga ia selalu

memikirkan hal terseut. Sam/ai ia tidak isa tidur dan /ada hari-hari a7al

setelah &/erasi /asien !uga tidak mau makan.

Pasien !uga er6erita ah7a /ada suatu malam ia ermim/i uruk. alam

mim/in$a ia mela7an ilis. Ia ertekad mengalahkan ilis-ilis terseut dengan

sekuattenaga semari men$eut nama Tuhan esus %setelah itu ilis menghilang.

Pasien !uga selalu menan$akan ka/an ia isa keluar dari (S% ka/an kakin$aisa semuh% meski /asien elum tahu a/akah akan kemali eker!a se/erti

iasan$a atau tidak. Pasien mengatakan ah7a dia memerlukan t&ngkat untuk

memantun$a men$anggah ketika er!alan.

A++oanamnesis denan N/. H dan Tn. M 0o!an tua pasien1 pada a!i Senin"

#$ %e&!ua!i '(#)" pu*u+ #'.-( WIB

"enurut a$ah dan iu /asien% se!ak 1 tahun $ang lalu ;kelas 2


3/12

me!n!elang !am masuk sek&lah ;siangada a/a semalam?

Kena/a egadang?@ erulang-ulang /adahal menurut iu /asien tidak ter!adi a/a-

a/a. Iu /asien mengatakan /asien /ernah mengalami ada $ang memisikkan

/asien ah7a /asien adalah se&rang /erem/uan% dan /asien men!adi sering

memegang-megang alat kemaluann$a. Iu /asien /ernah melihat /asien

memukul-mukul ke/ala dan dadan$a sendiri. "en6ium au-au aneh $ang han$a

dialami /asien sendiri disangkal% /er6&aan unuh diri disangkal.

A$ah dan iu /asien /ernah mema7a /asien untuk er&at di Tarakan?????

namun tidak ada /eraikan% lalu a$ah dan iu /asien !uga sem/at mema7a

/asien untuk er&at alternati9 di &g&r namun tidak mengalami /eraikan !uga.

2. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. (i7a$at angguan Psikiatri

Pasien elum /ernah didiagn&sis /en$akit /sikiatri seelumn$a% ini

meru/akan kali /ertama /asien er&at ke agian kesehatan !i7a.

. (i7a$at angguan "edik

'


4/12

Pasien tidak memiliki ri7a$at adan$a gangguan medik seelumn$a

'. (i7a$at Penggunaan at

Pasien men$angkal /ernah mengk&nsumsi &at-&atan terlarang% mer&k&k%

mau/un minuman eralk&h&l.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. (i7a$at /renatal dan /erinatal

Selama mengandung% iu /asien dalam keadaan sehat. (i7a$at

/enggunaan &at-&atan terlarang dan minum alk&h&l selama kehamilan

disangkal. Pasien lahir n&rmal% 6uku/ ulan% trauma lahir atau 6a6at a7aan

disangkal.

. "asa kanak a7al

Pada masa ini /asien tidak mengalami keterlamatan /ertumuhan.

Pasien adalah anak $ang sehat% dengan /r&ses tumuh kemang sesuai dengan

anak seusian$a. (i7a$at sakit $ang erat disangkal.

'. "asa kanak /ertengahan

Se!ak S tidak /ernah tinggal kelas% namun menurut iu /asien% dalam

menerima /ela!aran% /asien tam/ak leih terlamat dianding teman-teman

sea$an$a. Pada ra/&rt /asien saat kelas 4 S menda/at 6atatan khusus dari

gurun$a% $aitu >kurangi melamun saat /ela!aran@. Pasien meru/akan anak

$ang /endiam% tidak terlalu an$ak teman% dan !arang memi6arakan

/ermasalahan di sek&lah dengan kedua &rang tuan$a. Selama menem/uh

/endidikan S ini% /asien sering di bully &leh teman-temann$a% karena /asien

han$a diam tidak mela7an% se/erti /asien /ernah dikun6i didalam kamar

mandi sek&lahann$a% teta/i /asien han$a diam tidak erani mela7an% dan saat

/ulang ke rumah /asien han$a terdiam% tidak mau eri6ara sam/ai di/aksa.

4. "asa kanak akhir

Pasien saat ini duduk di kelas =% tidak er!alan dengan aik

dikarenakan harus dira7at di rumah sakit. i rumah% /asien han$a ermain

dengan adik laki-lakin$a% dan !arang ermain di luar rumah. Teman /asien

4


5/12

han$a sedikit% /asien tidak /ernah ermain keluar rumah untuk ermain

dengan teman sea$an$a.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien anak /ertama dari em/at ersaudara. A$ah /asien anak tunggal%

iu /asien meru/akan anak ke tu!uh dari dela/an ersaudara. Tidak ada

angg&ta keluarga $ang memiliki keluhan $ang sama se/erti /asien.

%. SITUASI SEKARANG

Pasien adalah se&rang /ela!ar S"P Kelas =. Pasien tidak da/at men!alani

sek&lahn$a sementara dikarenakan harus dira7at di rumah sakit. Selama di (umah

Sakit /asien sering dikun!ungi &leh iu% a$ah% serta adik laki-laki /asien. Iu /asien

adalah iu rumah tangga dan a$ah /asien eker!a seagai kar$a7an agian kurikulum

di S"A. 5uungan dengan kedua &rang tua dan adik-adik kandung /asien aik.

Selama di ra7at di rumah sakit /asien tidak an$ak eri6ara% sering m&ndar-mandir

se/erti keingungan% dan sering memegang kemaluann$a% terkadang menan$akan

@ka/an /ulang@% akti8itas sehari-hari se/erti makan% minum &at dan mandi da/at

dilakukan &leh /asien setia/ diingatkan &leh /era7at dan /emeriksa.

H.PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

*


6/12

"enurut /asien% /asien tidak merasakan ah7a dirin$a sedang sakit% dan tidak

tahu menga/a harus dira7at di rumah sakit% selama /era7atan di rumah sakit /asien

selalu meminum &atn$a setia/ dierikan &leh /era7at se6ara rutin.

III. STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

#. Penampi+an

Pasien se&rang laki-laki erusia 14 tahun dengan /enam/ilan sesuai dengan

usian$a. Pasien mengenakan ka&s er7arna merah dan 6elana /an!ang hitam.

Kulit /asien er7arna sa7& matang% ramut distriusi merata dan seagian

eruan% 6ara er!alan tidak ada kelainan% /&stur tuuh tegak% eks/resi 7a!ah

datar.

'. Kesada!an

Kuantitati9 : C&m/&s "entis

Kualitati9 : Terganggu

'. Pe!i+a*u dan A*ti3itas Psi*omoto!

Selama 7a7an6ara% /asien memerikan !a7aan sesuai dengan /ertan$aan%

Akti8itas /sik&m&t&r /ada /asien selama 7a7an6ara% /asien tam/ak tidak isa

diam dalam satu /&sisi% saat duduk /asien tia-tia erdiri lalu duduk lagi%

dilakukan erulang-ulang.

4. Pem&i5a!aan

Pemi6araan /asien% kuantitas i6ara% sedikit kata-kata $ang diu6a/kan%

kualitas s/&ntan% tidak ada kesulitan dalam k&munikasi% terkadang /emeriksa

harus mengulang /emi6araan karena /asien diam. Kalimat $ang diu6a/kan

k&heren. Kata-kata $ang dikeluarkan terkadang lamat% keras% dan ide 6eritasedikit% han$a eri6ara ila ditan$a &leh /emeriksa.

*. Si*ap Te!adap Peme!i*sa

Pasien k&&/erati9 dan ersika/ s&/an. Pasien terkadang tidak mem/erhatikan

a/a $ang ditan$a &leh /emeriksa sehingga /ertan$aan harus diulang kemali.

Ketika /asien men!a7a% terda/at kesesuaian dalam men!a7a /ertan$aan

dari /emeriksa. Pasien tam/ak tidak n$aman ketika erada diantara &rang

an$ak.


7/12


8/12

1. Arus Pikir

a. Pr&dukti9itas : Pasien sedikit i6ara. Pasien da/at men!a7a

/ertan$aan /emeriksa.

. K&ntinuitas : Pada saat dilakukan 7a7an6ara% /asien tidak terata-

ata dalam men!a7a /ertan$aan $ang dierikan. ang diu6a/kan eru/a

kata-kata% tidak dalam kalimat.

6. 5enda$a erahasa : Tidak ada

. Isi Pikir

a. Pre&ku/asi : menan$akan ka/an /ulang.

. 3aham : Tidak ada

6. angguan Isi /ikir : Tidak ada

%. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien da/at mengendalikan im/uls dan teta/ k&&/erati9 saat di7a7an6ara.

G. DAYA NILAI

#. a$a Nilai S&sial : Baik% sika/ /asien s&/an saat di7a7an6ara.

'. U!i Nilai S&sial : Baik% da/at men$im/ulkan dan men6eritakan

-. a$a Nilai (ealita: tidak terganggu% /asien men$adari sedang erada di

(umah sakit.

H. TILIKAN

Tilikan I. Pasien men$adari dirin$a erada di rumah sakit namun tidak

mengetahui ah7a dirin$a sakit% namun /asien mau meminum &at dengan rutin.

I. TARA% DAPAT DIPER2AYASe6ara keseluruhan /asien da/at di/er6a$a.

I9. PEMERIKSAAN PSIK8L8GIS

Tidak dilakukan

9. PEMERIKSAAN %ISIK

Keadaan Umum : Tam/ak sakit sedang

Kesadaran : C&m/&s "entis

Tanda-tanda 8ital :

Tekanan arah : 1)+,) mm5g

Nadi : 24E+menit% isi 6uku/% regular%eFual kanan dan kiri

Perna/asan : )E+menit% teratur

Suhu : '%,C

Status eneralis

"ata : K&n!ungti8a tidak anemis

Jantung : Bun$i !antung I+II n&rmal% murmur ;-


9/12

Pal/asi : Perut datar% he/ar dan lien tidak teraa memesar.

Tidak teraa adan$a massa

Perkusi : Pekak sisi ;H


10/12


11/12

SkiG&9renia lainn$a. Pasien tidak memiliki ri7a$at autism atau/un gangguan

k&munikasi seelumn$a.

Pada /asien ini da/at didiagn&sa menderita skiG&/hernia karena keluhan /asien memenuhikriteria S" % keluhan sering erulang namun saat ini keluhan terseut telah erkurang.

9III. DIAGN8SIS

Scizophrenia, first episode, currently in partial remission???????????????

I. DA%TAR PR8BLEMATIKA

Pr&lema Drgan&i&l&gik : Tidak ada keluhan

Pr&lema /sik&l&gik+Perilaku: Ber!alan m&ndar-mandir% memegang alat

kemaluan.

Pr&lema keluarga :Tidak ada keluhan.

. PR8GN8SIS

Ad itam : uia ad &nam

Ad 0un6ti&nam : uia ad &nam

Ad Sanati&nam : uia ad &nam

I. REN2ANA TERAPI

Psik&9armak&l&gi

Anti/sik&sis :

Psik&tera/i

Terhada/ keluarga

"emerikan in9&rmasi dan edukasi tentang /en$akit /asien dan memantu /asien

untuk meghindari stress&r.

Terhada/ Pasien- "emangun relasi dengan /asien% memuat merasa n$aman dan

mem/erhatikan saat 7a7an6ara

- "en!elaskan ke/ada /asien mengenai keadaan /en$akitn$a dan

mem&ti8asi /asien agar da/at menerima /en$akitn$a samil

me$akinkan /asien ah7a keadaan terseut ukan akhir dari

hidu/n$a.

II. SARAN

Dser8asi tanda-tanda 8ital% kesadaran% status 9isik umum serta asu/an nutrisi

/asien se6ara erkala dan seksama

11


12/12

i/erlukann$a /artisi/asi keluarga dalam hal /era7atan diri% makan dan minum

serta keteraturan meminum &at /asien. Berikan /erhatian ke/ada /asien%

men6i/takan suasana $ang n$aman dan tenang serta memantu /asien untuk

memantu m&ti8asi /asien dan memantu mem/eraiki keadaan /asien.

1

Documents

Status Pasien Nouval