STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

Agama :

Alamat :

Pekerjaan :

Status perkawinan :

Masuk RS tanggal :

B. Anamnesis

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak saat istirahat.

Bertambah berat jika dalam keadaan berbaring, berkurang dalam keadaan duduk.

Tidur biasa dengan 2 bantal. Pasien sering terbangun saat malam hari karena

sesak. Batuk berdahak 2 hari, dahak berwarna putih. Nyeri dada (-), Demam (-),

BAB biasa, BAB hitam (-), BAK biasa.

Pasien sebelumnya sudah sering mengalami sesak nafas sejak 2 tahun yang lalu,

sesak biasanya pada saat setelah beraktifitas berat seperti naik tangga.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Hipertensi (+), DM (-), Asma (-), TBC (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Kebiasaan:

Pasien merokok sudah lebih dari 30 tahun 1 bungkus per hari, Alkohol (-).

C. Pemeriksaan fisik

Tanda vital :

Kesadaran :

Habitus :

Frekuensi nadi : x/menit, irama

Frekuensi pernapasan : x/menit, tipe

Tekanan darah : mmHg

Suhu : º C

Berat badan : kg

Tinggi badan : cm

IMT : kg/m2

Status gizi :

Pemeriksaan per-organ :

Kulit : warna kulit , sianosis ( ), pucat ( ), spider nevi ( ),

lembab ( ), kering ( )

Kepala : bentuk , simetris/tidak simetris , nyeri tekan ( )

Mata : konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / )

Telinga : nyeri tekan ( ) sekret ( ), perdarahan ( ),

Hidung : deviasi septum ( ), sekret , perdarahan ( )

Mulut : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( )

Tenggorokan : faring hiperemis ( ), tonsil T / T

Leher : pembesaran limfonodi ( ),deviasi trakea ( ),

pembesaran tiroid ( ), tekanan JVP : cm, refluks hepatojugular ( )

Torak : bentuk

Paru :

- Inspeksi :

statis :

dinamis : gerakan paru

- Palpasi : fremitus taktil

- Perkusi :

- Auskultasi : suara napas dasar , ronki ( / ), wheezing ( / )

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis

- Palpasi : ictus cordis

- Perkusi :

batas kanan jantung: SIC linea

pinggang jantung: SIC linea

batas kiri jantung: SIC linea

- Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murmur ( ), gallop ( )

Abdomen

- Inspeksi : bentuk , venektasi ( ), spider nevi ( ), caput medusa ( )

- Auskultasi : bising usus ( )

- Palpasi : nyeri tekan ( ), nyeri lepas( ), defans muskuler ( ), massa ( )

hepar dan lien

- Perkusi :

Ekstremitas : oedem , sianosis ( ), CRT < s, akral

D. Pemeriksaan penunjang

E. Resume

F. Diagnosis

Diagnosis Banding

G. Tatalaksana

Non – medikamentosa:

Medikamentosa:

H. Usulan pemeriksaan lanjutan

I. Prognosis

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanactionam :