Upload
fahmiiskandar
View
213
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Previyanti Previyanti Previyanti vvvPreviyanti
Citation preview
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. R
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Malang, 22 April 1988
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status marital : Belum menikah
Pendidikan terakhir : D1 Pariwisata, tamat
Pekerjaan : Perhotelan
Alamat pasien saat ini : Sawojajar –malang
Waktu pemeriksaan : 22 november 2015
ANAMNESIS
A. Autoanamnesis
1. Keluhan Utama
Mendengar suara
2. Autoanamnesis
Pasien laki-laki dewasa, berpenampilan rapi, tidak berbau, menggunakan kaos dan
celana jeans, pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif. Pasien datang ke
RSJRW diantar oleh keluarga menggunakan mobil pribadi. Pasien mengeluh
mendengar suara yang menyuruh untuk mengamuk, pasien tidak menuruti perintah
suara tersebut. Pasien merasa seperti diikuti, diawasi, dan dimata-matai oleh
seseorang tapi pasien tidak tau siapa yang mengikuti. Pasien memiliki prasangka
1
buruk dengan orang lain/ suudzon, misalnya pasien meletakkan barang dimeja,
pasien merasa ada orang yang akan mencurinya. Pasien merasa orang lain
mengambil barang miliknya tetapi barangnya ada. Pasien juga memiliki prasangka
buruk pada temannya, baik teman kerja maupun teman dilingkungan sekitarnya.
Pasien merasa lingkunganya membicarakan hal buruk tentang pasien. Pasien
merasa dipengaruhi oleh orang lain untuk melakukan hal buruk. Pasien tidak suka
berada bersama teman-temannya.
B. Heteroanamnesis
1. Rincian keluhan utama
Pasien mengamuk dirumah, ngamuk tidak membahayakan orang lain atau diri
sendiri. Tidak membanting barang-barang.
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Diam
Mengurung diri
Ketakutan
Bicara sendiri
Emosi dengan penyebab tidak jelas
3. Gejala prodormal
Tidak mau keluar rumah dan diam
4. Peristiwa terkait keluhan utama
Pasien memiliki masalah dengan pekerjaannya, merasa tidak cocok dengan
pekerjaannya karena pasien lebih menyukai hal musik, jika ada masalah dengan
temannya, pasien emosi
5. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan ingin bunuh diri, ingin melukai orang lain sejak
1 tahun yang lalu, kontrol di RSSA. Selama 4 bulan ini tidak kontrol dan tidak
minum obat
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan
Tidak didapatkan data
7. Riwayat sosial dan pekerjaan
Riwayat pekerjaan
Kerja terakhir di perhotelan, ssering pindah tempat kerja karena merasa
tidak cocok dengan tempat dan teman-temannya.
2
Riwayat sosial
Pasien lebih suka tinggal dirumah dibanding sosialisasi dengan teman-
temannya dan lingkungannya
8. Faktor kepribadian premorbid
Tertutup, gampang marah dan mudah tersinggung
9. Faktor keturunan
Disangkal
10. Faktor organik
Disangkal
11. Faktor pencetus
Pasien ingin ikut ibunya kerja , tetapi tidak diizinkan
STATUS INTERNISTIK
Tensi : 120/70 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
BB/TB : 55 Kg/167 cm
Keadaan umum : composmentis
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : cor S1 S2 tunggal, reguler
pulmo vesikuler (+), rh/wh (-)
Abdomen : soefl, Bu (+) N, meteorismus (-)
Ekstremitas : AH (+) Odema (-)
STATUS NEUROLOGIS
3
GCS : E4 V5 M6
Meningeal sign : kaku kuduk (-)
Reflek fisiologik :
• BPR +2/+2
• TPR +2/+2
• KPR +2/+2
• APR +2/+2
Reflek patologis :
• Babinski -/-
• Chaddock -/-
• Hoffman -/-
• Trommer -/-
STATUS PSIKIATRI
Kesan umum : pasien laki-laki dewasa, rapi, tidak berbau, tampak tenang, kooperatif,
roman wajah sesuai usia
Kontak : verbal (+) relevan, lancar, non verbal (+)
Kesadaran : berubah kualitatif
Orientasi : W/T/O +/+/+
Daya ingat : segera (+), pendek (+), panjang (+)
Persepsi : halusinasi auditorik
Proses pikir : bentuk nonrealistik, arus koheren, isi waham kejar, delusion of
influence, tought of echo
4
Afek/emosi : iritable
Kemauan : ADL ↓, sosial ↓, pekerjaan ↓
Psikomotor : ↑
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : skizofrenia paranoid episode berulang (F.20.03)
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : belum ditemukan
Axis IV : masalah psikososial & lingkungan
Axis V : GAF scale saat ini 70-61
GAF scale dahulu 20-11
RENCANA TERAPI
Lab lengkap (DL, RFT, LFT, GDA)
Trifluoperazine 5 mg 1-0-1
Diazepam 5 mg 0-1-1
PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad bonam
Qua ad functionam : Dubia ad bonam
Qua ad sanactionam : Dubia ad bonam
5