LAPORAN KASUS UJIAN

Pembimbing:

dr. Agung Frijanto, SpKJ

Disusun oleh:

Mentari Cipta Septika

(2010730068)

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RS JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/tgl lahir : Jakarta, 24 April 1950

Usia : 66 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Arab Betawi

Pendidikan : SMA

Status : Belum Nikah

Alamat : Cipinang Muara, Jakarta

Tanggal masuk RSIJ : 26 April 2016 (Jam 13.05)

Riwayat Perawatan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak bekerja

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis (diambil pada tanggal 05 Juni 2016) : Pasien datang ke

RSIJ Klender diantar oleh kakak ipar pasien dengan keluhan perasaan

gelisah sejak satu bulan yang lalu.

Alloanamnesis (diambil pada tanggal 05 juni 2016) : Pasien dibawa oleh

kakak ipar pasien dengan keluhan cemas.

B. Keluhan Tambahan

Pasien meyakini adanya perasaan tidak enak, pengelihatan buram

dan kepala pusing, terutama dalam satu bulan terakhir. Pasien mengaku

susah tidur dan mendengar suara suara yang berasal dari qalbunya. Pasein

sering menangis seperti anak kecil dan cenderung banyak mengeluhkan

keluhan fisik.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun dan datang ke

Rumah Sakit Jiwa Islam Klender 1 bulan yang lalu pada bulan

April 2016 diantar oleh adik ipar pasien dalam keadaan gaduh

gelisah dan sering kali menangis tanpa sebab. Pasien mengaku

selama 1 minggu SMRS sering mendengar suara suara seperti

bisikan di dalam benaknya dan merasa bahwa hatinya yang

berbicara. Pasien suka tertawa sendiri dan menangis setelahnya.

Pasien juga mengeluhkan kepala nya yang sering pusing dan

pengelihatan buram. Pasien telah berobat ke dokter spesialis

tentang keluhannya dan telah melakukan berbagai macam tes

laboratorium, akan tetapi tidak didapatkan adanya kelainan kecuali

katarak senilis imatur. Pasien mengaku susah tidur dan hal ini

tidak pernah dialami sebelumnya, yang dimana membuat tingkat

kecemasan pasien meningkat.

Pasien datang ke rumah sakit atas kemauannya sendiri

dikarenakan dirinya yang sakit dan pasien tidak ingin membebani

adik ipar pasien. Menurut pasien hanya seorang ahli jiwa yang

mampu mengobati penyakitnya.

2 minggu menjalani perawatan di RSJ Klender, pasien

merasa keluhan pusing sudah tidak muncul lagi, Keadaan pasien

membaik. Emosi lebih stabil tetapi masih menangis di malam hari.

Terkadang tertawa sendiri dan bicara sendiri. Saat ini pasien

hampir 1 bulan dirawat di RSJ Klender. Pasien merasa sudah tidak

memiliki keluhan, tidak pernah menangis lagi dimalam hari dan

tertawa ataupun bicara sendiri. Namun pasien merasa dibuang oleh

adik ipar dan suaminya adik sepupu pasien), karena mereka tidak

pernah menjenguk pasien lagi dan menjemputnya pulang. Pasien

berprasangka bahwa adik iparnya tersebut, sengaja

membiarkannya di RSJ Klender dan tidak mau menampungnya

kembali dirumah dengan alasan pasien selalu merepotkan. Pasien

merasa sedih dan kesal kepada adik iparnya, hatinya tidak nyaman

dan kecewa karena pasien sudah ingin sekali pulang kerumah.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri

Gangguan mulai dirasakan oleh pasien sekitar setahun yang lalu

tepatnya Juli 2015 setelah rumah pasien dijual oleh adik pasien

tanpa sepengetahuan pasien. Pasien mengaku merasa kesal, sedih

dan kecewa karena pasien sudah tinggal di rumah tersebut selama

25 tahun sehingga rumah tersebut menyimpan banyak kenangan.

Pasien mengaku sering menangis sendiri di dalam kamar dan

mengaku enggan untuk menceritakan masalahnya kepada

keluarganya. Pasien menjadi semakin murung dan gelisah.

Pasien sekarang tinggal bersama adik sepupunya yang sudah

berkeluarga. Sebelum masuk rumah sakit, kegiatan sehari-hari

pasien aktif berdagang pakaian, selain berdagang adalah

membantu adik ipar dalam mengurusi pekerjaan rumah tangga,

seperti memasak dan membersihkan alat-alat masak dan

membersihkan rumah. Menurut adik ipar, dirumah pasien sering

marah jika apa yang diminta tidak dituruti. Pasien sering

mengganggu tetangganya dan kerap mendapat teguran akan sikap

dan bicaranya yang tidak sopan. Pasien juga takut pergi keluar

rumah sendiri dan hanya berani jika ditemani oleh keluarganya.

Hal ini membuatnya jarang berinteraksi dengan lingkungan

sekitarnya. Pasien lebih suka mengurung diri di kamar dan kerap

kali mengeluhkan sakit kepala yang hebat. Pasien mengaku telah

memeriksakannya ke beberapa dokter spesialis dan nyatanya tidak

ditemukan adanya kelainan.

Pada bulan Desember 2015, pasien dibawa oleh keluarga pasien ke

RS Dharmawangsa dengan keluhan gelisah dan suka marah marah.

Pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit tersebut namun

pengobatan tidak dilanjutkan oleh pasien karena dinilai terlalu

mahal.

b. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak memiliki penyakit kongenital sejak lahir dan tidak

mempunyai riwayat kejang. Pasien juga tidak pernah menderita

sakit berat berat yang membutuhkan dirawat di rumah sakit dan

paisne tidak ada riwayat trauma kepala.

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

1. Masa Prenatal

Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah

mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien

dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara

normal. Pada saat lahir, pasien langsung menangis dan tidak

terdapat adanya kecacatan fisik maupun mental.

2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive karena ibu pasien

meninggal saat pasien masih bayi. Pasien kemudian diasuh oleh

paman pasien dan tinggal bersamanya sampai dewasa.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien tumbuh

dan berkembang sesuai dengan usianya dan pasien juga tidak

pernah mengalami sakit berat. Saat duduk di bangku sekolah,

prestasi pasien biasa saja.

4. Masa Pubertas

Pasien meneruskan sekolah ke tingkat selanjutnya dan tidak

mengalami kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolahnya.

Pasien memiliki beberapa teman dekat dan lebih memilih untuk

bergaul dengan teman dekatnya saja. Pasien tidak suka berbaur

dengan orang yang tidak dikenal. Pasien lebih suka dirumah dan

cenderung temperamental. Pasien juga tidak pernah pacaran atau

dekat dengan teman laki-laki.

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya.

Tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya. Dalam

perkembangan kognitif, pasien tidak memiliki kesulitan dalam

belajar. Pasien merupakan anak yang temperamental, akan tetapi

pasien masih patuh pada pamannya. Pasien enggan untuk

menceritakan masalahnya kepada paman dan tante nya karena

takut merepotkan mereka. Pasien merupakan tipe orang yang

memendam masalahnya sendiri.

5. Masa Dewasa

Riwayat pekerjaan

Pasien tidak melanjutkan sekolahnya setelah pasien lulus SMA.

Pasien lebih memilih untuk membantu pekerjaan rumah seperti

memasak dan membersihkan rumah. Pasien juga tidak bekerja

selama beberapa tahun, tapi kemudian setelah itu memutuskan

untuk berdagang dengan bibinya.

Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah

Riwayat keagamaan

Pasien mengaku beragama islam dan berasal dari keluarga muslim.

Pasien mengaku sering mengikuti acara pengajian di sekitar

rumahnya. Beberapa tahun terakhir ini pasien mengaku sudah

mulai jarang mengikuti acara pengajian ataupun majlis taklim.

Riwayat aktivitas sosial

Pasien mengaku bahwa semenjak ia dewasa, pasien jarang bergaul

dengan tetangganya. Pasien adalah orang yang pendiam dan

pemalu, sehingga pasien menemui kesulitan untuk berkenalan

dengan orang yang tidak dikenal.

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah

berurusan dengan aparat penegak hukum dan tidak pernah terlibat

dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak tunggal tetapi ibu pasien meninggal disaat

pasien masih bayi. Ibu pasien memiliki riwayat schizophrenia.

Ayah pasien menikah lagi dan mempunyai enam anak sehingga

pasien memilki enam adik tiri. Bapak pasien adalah seorang

pedagang dan ibu tiri pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien

memutuskan untuk tinggal bersama paman dan bibi nya.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok dan tidak pernah minum alkohol. Pasien

juga tidak pernah menggunakan NAPZA.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun, terlihat kurus,

postur tubuh tidak terlalu tinggi, kulit berwarna sawo matang,

menggunakan kerudung hitam dan baju gamis warna coklat muda.

Penampilan pasien tampak seperti seperti usianya. Saat di

wawancara, pasien tampak gelisah namun masih kooperatif.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara berlangsung, pasien duduk didepan pemeriksa

dan terlihat gelisah. Pasien menjawab semua pertanyaan dari

pemeriksa dengan volume yang sedang, namun pada saat tertentu

terdapat peningkatan volume dalam bicara, terutama saat

menceritakan apa yang terjadi pada dirinya. Kontak mata baik.

3. Pembicaraan

Volume : Normal (Sedang)

Irama : Teratur

Kelancaran : Artikulasi jelas dan intonasi jelas

Kecepatan : Normal (Sedang)

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersifat kooperatif dan menjawab semua pertanyaan

pemeriksa.

B. Keadaan Afektif

Mood : Disforia

Afek : Terbatas

Keserasian ; Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi:

Visual : Tidak ada

Auditorik : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Gangguan Pikiran

a) Proses pikir

Produktivitas : Baik

Kontinuitas

Blocking : Tidak ada

Asosiasi longgar : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

b) Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir

Waham Bizzare : Tidak ada

Waham Nihilistik : Tidak ada

Waham Somatik : Ada

Waham Paranoid

Waham Kejar : Tidak ada

Waham Kebesaran : Tidak ada

Waham Rujukan : Ada

Waham Curiga : Tidak ada

Waham Dikendalikan

Thought of Insertion : Tidak ada

Thought of Broadcasting : Tidak ada

Thought of Withdrawal : Tidak ada

Thought of Control : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a) Kesadaran : Composmentis

b) Orientasi

Waktu : Baik (Pasien dapat mengetahui hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (Pasien dapat mengetahui dimana dirinya

berada pada saat ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa dan

adik ipar pasien)

c) Konsentrasi :

Baik (Pasien cukup cepat dalam menjawab seven serial test)

d) Daya Ingat :

Jangka Panjang : Baik (Pasien mampu menceritakan

pengalaman pada masih sekolah)

Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat apa yang dia makan

tadi pagi)

Segera : Baik (Pasien mampu menyebutkan

benda apa saja yang baru disebutkan pemeriksa)

e) Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Baik (Pasien dapat

menyebutkan lima benua di dunia)

f) Visuospasial : Baik (Pasien dapat mengambarkan jam sesuai

yang diminta pemeriksa)

g) Pemikiran abstrak : kurang baik (Pasien suliat menyebutkan

persamaan antara semangka dengan mangga)

F. Daya Nilai

Penilaian Sosial : Baik

Uji Daya Nilai : Baik

G. Reality Test Ability : Baik

H. Tilikan : 4

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 125 / 80 mmHg

Suhu : 36.8 Derajat Celcius

Nadi : 82x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Kepala : Normocephal, rambut terlihat tipis dan

beruban, rambut keriting.

Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

Gerakan otot mata : Gerakan otot mata baik dan

dapat bergerak ke ke segala arah.

Bentuk pupil : Bulat, 4 mm, isokor.

Reflex cahaya : RCL +/+ , RCTL +/+

Shadow test : Positive

Mulut : Tidak terdapat adanya kelainan.

THT : Tidak terdapat adanya kelainan.

Leher : Tidak terdapat adanya deviasi trakhea, tidak

ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

Pulmonal : Normal, tidak terdapat adanya

kelainan.wheezing negatif, ronkhi negatif.

Cor : Bunyi Jantung I dan II normal dan

teratur. Tidak terdapat adanya murmur atau gallop.

Abdomen : Bising usus (+) normal, suara timpani, tidak

terdapat adanya nyeri tekan maupun kelainan lainnya.

Extremitas : Akral hangat dan tidak basah, tidak terdapat

adanya edema.

Kulit : Tidak terdapat adanya kelainan.

B. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kuduk kaku : Negatif

Kaku kuduk : Negatif

Brudzinski I : Negatif

Laseque : Negatif

Kernig : Negatif

Brudzinski II : Negatif

Motorik

Tonus : Normal (tidak ada atrofi)

Turgor : Normal, tidak menurun.

Kekuatan : +5

Koordinasi : Baik

Ekstremitas

Bentuk : Eutrofi

Reflex Fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella

(+/+), Achilles (+/+), Antebrachi (+/+)

Reflex Patologis

Hoffman : Negatif

Tromner : Negatif

Chaddock : Negatif

Oppenheim : Negatif

Gordon : Negatif

Gorda : Negatif

Schaeffer : Negatif

Babinski : Negatif

Sensorik : Tidak terdapat adanya kelainan

Kekuatan motorik : +5

V. DIAGNOSIS

Axis I :

Axis II : Tidak Ada Diagnosis

Axis III : Cataract Senillis Immatur

Axis IV : Masalah Keluarga

Axis V

GAF Score Tahun Lalu : 65 (beberapa gejala ringan &

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih

baik).

GAF Score Sekarang : 65 (beberapa gejala ringan & menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI. TERAPI

Farmakoterapi

Anti Kolinergik

Trihexylphenidyl 2 x 1 mg

Anti Psikotik Golongan 2

Risperidone 2 x 1 mg

Anti Psikotik Golongan 1

Haloperidol 3 x 2 tab 0.5 mg

Psikoterapi

Terapi suportif

Melakukan terapi pengaturan pernafasan untuk

membantu pasien agar dapat mengontrol emosinya.

Memberi dukungan kepada pasien agar meminum

obatnya dengan teratur.

Memberi dukungan kepada pasien agar pasien selalu

terbuka jika ada masalah dengan orang-orang di

sekitarnya.

Mengedukasi keluarga untuk selalu bersama sama

membantu dan mendukung pasien dalam pengobatan.