Naskah Ujian Psikiatri Wenie.Palauw 406080085

Naskah Ujian Psikiatri Marcella Jane (406148022)I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis: XX.YY.ZZTanggal Masuk Rumah Sakit: 10 April 2015Kelas Perawatan: IIDokter yang merawat: dr. S, SpKJ Riwayat Perawatan: Perawatan ke INama: nn. LCJenis Kelamin: PerempuanUmur: 45 tahunTempat /Tanggal Lahir: Tangerang, 5 November 1969Bangsa / Suku: TionghoaAgama: KatolikPendidikan terakhir: Sarjana akuntansi (S1)Pekerjaan: Belum bekerjaStatus Pernikahan: Belum menikahAlamat: Tangerang

II. STATUS PSIKIATRIDiperoleh dari :1. Autoanamnesis (wawancara): Didapat dari pasien.2. Alloanamnesis diperoleh dari medical record pasien dan alloanamnesa dengan perawat di Sanatorium Dharmawangsa.Didapat dari: Ny. XJenis Kelamin: perempuanBangsa/Suku: IndonesiaPekerjaan: Perawat Sanatorium DharmawangsaPendidikan terakhir: Sarjana Kesehatan MasyarakatHubungan dengan pasien: Perawat pasienHari/tanggal wawancara: Rabu, 6 Mei 2015Waktu/tempat wawancara: 09.00 WIB /Ruang Perawat

A. Keluhan UtamaPasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dengan cara diantar oleh adik kandungnya. Dan sekarang masih dirawat karena pasien masih sering merasa ketakutan, mengalami halusinasi, dan takut di bunuh.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien sempat di bawa ke rumah sakit Siloam tangerang lalu obat yang diberikan diragukan oleh keluarga. Lalu pasien datang ke Sanatorium Dharmawangsa diantar oleh adik kandung.Saat awal masuk, pasien tampak bingung, mondar-mandir jalan pelan, pakai kaca mata, bicara sangat pelan. Pasien telah dirawat di Sanatorium Dharmawangsa selama 1 bulan. Pasien mengatakan bahwa dia datang dengan keluarga ke Sanatorium Dharmawangsa tapi tidak mengetahui alasannya di rawat. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara dan terkadang suara tersebut memerintah pasien. Pasien merasa takut karena suara tersebut mengancam akan membunuh pasien, pasien juga melihat bayangan yg mengawasi dan mengikutinya. Pasien takut akan kematian. .C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien sudah bertahun tahun sakit dengan gejala yang sama, marasa takut, halusinasi, bicara pelan dan tampak bingung. Pasien belum pernah menikah dikarenakan takut berdosa dan ingin menjadi biarawati. Awal tahun 2000 kurang lebih 1 minggu pernah di rawat di Sanatorium Dharmawangsa. Tahun 2003 kambuh lagi dan di rawat kembali lalu sembuh total dan normal dengan minum obat. Sekarang ini mulai kurang untuk minum obat sendiri jadi mulai kambuh lagi.2.Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah menderita penyakit berat, tidak ada alergi terhadap obat dan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

3.Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun mengkonsumsi alkohol.

D. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke 7 dari 8 saudara (4 laki laki, 4 perempuan). Hubungan pasien dengan keluarga besar lainnya harmonis. Ayah dan salah satu saudara perempuan mengalami gejala yang sama.

Pohon Keluarga Kandung Pasien

Keterangan :: Pasien: (Alm) Ayah kandung pasien: Ibu kandung pasien: saudara laki - laki: saudara perempuan : sudah meninggal (alm)Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien1. Nama: (alm) Tn. C Pekerjaan: PedagangAgama: BudhaStatus perkawinan: MenikahHubungan dengan pasien: Ayah kandung

2. Nama: Ny. S Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: KatolikHubungan dengan pasien: Ibu kandung

3. Nama: Ny.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

4. Nama: Ny.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

5. Nama: Tn.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

6. Nama: Tn.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

7. Nama: (alm) Ny.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

8. Nama: Tn.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Kakak kandung

9. Nama: Tn.Pekerjaan : Agama: KatolikHubungan dengan pasien: Adik kandung

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalDari autoanamnesis, pasien lahir cukup bulan dalam keadaan normal. Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)Waktu bayi pasien tumbuh sehat dan normal sesuai dengan usianya, hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remajaPasien dalam keadaan sehat dan normal.

5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat PendidikanJenjangTempatLama studiPrestasi

SDSD Aloysius Tangerang6 tahunLulus

SMPSMP Santa Maria3 tahunLulus

SMASMA Masquino3 tahunLulus

Perguruan TinggiUniversitas Perbanas5 tahunLulus

b. Riwayat PekerjaanLulus sarjana akuntansi dari perguruan tinggi, pasien pernah bekerja di perusahaan.

c. Riwayat Psikoseksual / PernikahanPasien belum menikahd. Riwayat Kehidupan BeragamaKeluarga dan pasien adalah penganut agama Katolik.e. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien merasa hidupnya indah dan penuh tujuan. Pasien juga merasa seperti air karena berhadapan dengan tabung-tabung akan mengikuti. Pasien juga merasa seperti sinar matahari karena bisa menyinari orang lain, sesuatu yang gratis tanpa perlu bayar.Pasien juga merasa seperti embun karena membuat orang lain sukacita di dekatnya. Seperti pelangi karena lebih bermakna tetapi kadang-kadang tidak bisa seperti itu. G. Impian dan FantasiSaat keluar nanti pasien ingin menjadi biarawati. Karena pasien takut melakukan dosa.H. Riwayat KeagamaanPasien beragama Katolik. Pasien aktif di gereja sebagai lector atau pembaca firman.I. Riwayat aktivitas sosialPasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain, pasien lebih banyak duduk diam di ruang tv dan lebih suka menyendiri di dalam kamar.J. Sistem Nilai-nilaiPendapat pasien tentang keluarga adalah orang yang paling dekat yang kita sayangi dan mendukung kita.Pendapat pasien tentang agama adalah sebagai tiang Iman tempat kita percaya

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. DESKRIPSI UMUM1) PenampilanPasien seorang perempuan berusia 45 tahun, tampak sesuai dengan usianya, tampak sehat, tinggi badan sekitar 170 cm, kulit berwarna putih. Potongan rambut agak pendek, tertata cukup rapi dan bersih. Menggunakan kaca mata. Cara berpakaian sederhana, menggunakan kaos dan celana pendek selutut. Perilaku tampak bingung, biacara pelan, dan berhalusinasi.

2) KesadaranDari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Kalau diajak bicara pasien mau bicara.

3) Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: Sebelum wawancara pasien mondar mandir di depan kamar dan kamar mandi, di dampingi oleh teman sekamarnya berjalan dan duduk di ruang tv. Aktivitas makan dan minum dapat dilakukan sendiri, aktivitas mandi juga dapat dilakukan sendiri walaupun terkadang pasien mengaku dimandikan oleh perawat. Pasien jarang melakukan aktivitas rutin yang diadakan di SDW seperti karaoke.

Selama wawancara: Pasien tampak kooperatif selama wawancara. Pasien juga mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanya, pasien cukup perhatian dan bicara sedikit lalu pelan sekali volume suara yang dikeluarkan. Pandangan pasien tidak berani menatap hanya sesekali saja. Pembicaraan terkadang terhenti namun bisa kembali berbicara dengan topik yang sama. Raut wajah sedikit takut dikarenakan halusinasi. Tangan kanan pasien bergetar yang diakui pasien sedang sakit karena keseleo. Selama wawancara pasien cukup terbuka.

Setelah wawancara:Setelah wawancara pasien biasanya kembali melakukan aktivitas seperti mondar-mandir dan duduk di ruang tv, terkadang pasien kembali ke kamar tidur.

4) PembicaraanWawancara berlangsung cukup lancar dan kontak mata tidak baik selama wawancara. Mata pasien tidak berani menatap. Pasien hanya berbicara jika ada pertanyaan. Pembicaraan terkadang terhambat pasien diam sesaat lalu berbicara kembali.

5) Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.

6) Kontak Psikis terhadap PemeriksaBerlangsung cukup wajar dan lancar. Terkadang pasien menyentuh paha pemeriksa dan mengatakan takut.

7) Karakteristik dalam BerbicaraKuantitas pembicaraan pasien cukup, arus bicara sedikit berkurang, volume suara sangat kecil, tetapi artikulasi jelas.

2. MOOD DAN AFEK Mood : Eutimik Afek : Tumpul Empati: Ada3. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi: Adaa) Halusinasi Auditorik: mendengar suara membisikkan sesuatu kepada dirinyab) Halusinasi visual: melihat ada bayangan di sekitarnya2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada

4. PIKIRAN1. Bentuk / proses Pikira) Produktivitas Flight of idea: Tidak ada Ambivalensi: Tidak adab) Kontinuitas pikiran Asosiasi longgar: Tidak ada Inkoherensi: Tidak ada Verbigrasi: Tidak ada Perseverasi: Tidak adac) Hendaya berbahasa: Tidak terganggu

2. Isi pikira) Fobia: Tidak adab) Obsesi: Tidak adac) Kompulsi: Tidak adad) Ideas of reference: Tidak adae) Waham: AdaWaham Kejar: Pasien merasa dirinya diikuti dan ingin di bunuh.Waham Kontrol: Pasien merasa di kendalikan oleh suara yang masuk kepikirannya dan mengendalikan pasien supaya pasien diam tidak banyak bicara dan berjalan dengan lutut.f) Thought insertion: Tidak adag) Thought withdrawal : Tidak adah) Thought broadcasting: Tidak ada

5. Sensorium dan Kognitif1) Kesadaran: compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)

2) Fungsi Kognitifa. Orientasi Waktu : Pasien mengetahui jam dan bulan tetapi tanggal lupa Tempat:Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di Sanatorium Dharmawangsa Orang: Pasien dapat mengenali beberapa pasien lainnya serta perawat yang merawatnya.b. Daya ingat Segera: Baik Jangka Pendek: Baik Jangka Sedang: Baik Jangka Panjang: Baik

3) Konsentrasi dan kalkulasi: Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan. Pasien juga dapat berhitung dengan baik.

4) Kemampuan Visuospasial: Tidak dapat dinilai, pasien menolak untuk menggambar jam dikarenakan tangan kanan sakit karena keseleo.

5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik, pasien dapat makan, pergi ke kamar mandi dan mengambil barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.

6) Pikiran Abstrak : Pasien bisa dan benar mengartikan makna pribahasa air susu dibalas dengan air tuba 7) Kemampuan Membaca dan Menulis : Pasien menggunakan kacamata minus. Pasien dapat membaca dengan baik. Kemampuan menulis tidak dapat dinilai karena pasien menolak untuk menulis6. PENGENDALIAN IMPULSSelama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap sopan.

7. TILIKAN Derajat IV (Pasien Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya)

8. DAYA NILAIa. Kemampuan menilai realita (RTA): Terganggub. Discriminative insight: Pasien merasa sakitc. Discriminative judgement: Baikd. Daya nilai sosial: Baik

9. KELAINAN DORONGAN INSTINGTUAL DAN PERBUATAN1. Hipobulia: Tidak ada2. Stupor: Tidak ada3. Echopraxia: Tidak ada4. Echolalia: Tidak ada

10. TARAF DAPAT DIPERCAYAPasien dapat dipercaya karena hasil wawancara yang didapatkan sama. Tidak ada yang berbeda dari wawancara satu dengan wawancara lainnya, dan sesuai dengan catatan rekam medis.

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. STATUS INTERNISKeadaan umum : BaikKesadaran: Compos mentis (GCS 15=E4M5V5)Tekanan darah : 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menit Suhu: Afebris

B. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. b. Mata: Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis. c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis. d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret. e. Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, caries dentis - f. Jantung Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung dalam batas normal. Auskultasi: BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)g. Paru-paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam dan gerak. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi : Sonor. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-) h. Abdomen Inspeksi: Abdomen tampak membuncit. Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: Timpanidi seluruh quadran abdomen Auskultasi: Bising usus normali. Ekstremitas atas (kanan/kiri): akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-j. Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edem -/-,deformitasc-/-, nyeri -/-.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.

C. STATUS NEUROLOGIK Rangsang meningeal: (-) - Peningkatan TIK : (-) - Nn. Craniales : Baik - Pupil :Bulat,isokor,diameter 3/3mm - Sensibilitas : Baik - Motorik : Baik - Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik - Fungsi luhur : Baik - Refleks fisiologis : +/+ - Refleks patologis : -/-

Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 11 April 2015 adalah sebagai berikut :

JENIS PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Jumlah leukositHitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Laju endap darah Jumlah trombosit

Kimia darahFungsi hatiProtein Protein Total Albumin Globulin

SGOT SGPT SGOT SGPT

LemakTrigliseridaCholestrol totalHDL - CholestrolLDL - Cholestrol

Fungsi GinjalUreum Ureum BUN CreatinineLain-lain Asam Urat12.17,5

0225934355*241

6,53.53

34*27

1201524880

24110.85

4.5

g/dlribu/ul

%%%%%%mm/jamribu/ul

g/dlg/dlg/dl

U/IU/I

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

mg/dlmg/dlmg/dl

mg/dl12 145 10