Statusrapporter - DEFACTUM · 2014. 10. 28. · den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur. Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet

StatusrapporterRespiratorpakken

Udarbejdet af team på Værksteder i

kampagnen

Statusrapporter udarbejdet af team i OPERATION LIFE

Respiratorpakken

Videnscenter Gennembrud februar 2009

Kolofon Respiratorpakken

Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med Operation Life Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Publikationen er udarbejdet af Videnscenter Gennembrud

Videnscenter Gennembrud: afdelingsleder Britta Ravn, [email protected], tlf. 8728 4950 projektleder Lea Nørgaard Bek, [email protected], tlf. 8728 4959 proceskonsulent Lise Arnth, [email protected], tlf. 8728 4956 proceskonsulent Mette Spliid Ludvigsen, [email protected], tlf. 8728 4951 proceskonsulent Pernille Pedersen, [email protected], tlf. 8728 8130 proceskonsulent Betina Ringby, [email protected], tlf. 8728 8129

Publikationen kan downloades fra: www.videnscentergennembrud.rm.dk

Publikationen kan rekvireres hos: Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N tlf. 8728 4911 E-mail: [email protected]

Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S

Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse

februar 2009

Forord

Ved afslutning på de tre værksteder i Operation Life i december 2008 har hvert af de 90 deltagende team udarbejdet en statusrapport. Disse er samlet i 6 publikationer – én for hver af de kliniske pakker i Operation Life.

De seks kliniske pakker er: 1. Mobilt akut-team 2. Medicinafstemning3. AMI-pakken4. CVK-pakken 5. Respiratorpakken 6. Sepsispakken

Denne publikation samler alle statusrapporterne vedrørende Respiratorpakken.

Formålet med publikationen er at samle hvert enkelt teams lokale resultater og proceserfaringer fra deres arbejde med den konkrete pakke i Operation Life kampagneperioden. Publikationen giver også indblik i de forskelle, der har været lokalt i for-hold til deltagelse i kampagnen.

Indholdet i den enkelte statusrapport fremstår som teamet selv har præsenteret sit arbejde. Der er således kun redigeret i forhold at få et ensartet layout. Vi understreger i den forbindelse, at det ikke er formålet med publikationen, at teamene skal sammenlignes på tværs af hinanden, da de forskellige teams lokale målsætninger ikke er identiske og deres projektarbejde har haft forskellige rammer og vilkår. I publikationen er der således alene fokus på teamets egen udvikling i løbet af kampagneperioden.

De enkelte teams statusrapporter samler op på følgende punkter:

Hvad har vi gjort? Her beskriver teamet hvilke tiltag de har haft succes med at implementere i egen afdeling.Hvad går vi videre med? Her beskriver teamet processen med implementeringen og hvor langt de er nået i arbejdet samt eventuelle mangler for at få pakken fuldt implementeret. Hvordan spreder vi til andre? Her gør teamet rede for, hvorvidt det skal indgå i arbejdet med at sprede de gode resultater til andre enheder eller organisationer Hvilke erfaringer har vi med kampagnen? I dette punkt beskriver teamet deres erfaringer med at være med i Operation Life-kampagnen. Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden? Tilsvarende ovenfor beskriver teamet her hvilke erfaringer de har gjort sig med at arbejde med Gennembrudsmetoden. Hvilke resultater har vi opnået? I dette punkt opsumerer teamet implementeringsgraden af den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur.

Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet deres lokalt udviklede arbejdsredskaber så som vejledninger, tjeklister, uddannelsesprogrammer og lignende til rådighed som inspiration for andre, der påtænker at gå i gang med implementering af de 6 pakker. Disse arbejdsredskaber er tilgængelige på Operation Life´s hjemmeside www.operationlife.dk og på Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk. På sidst nævnte hjemmeside findes også publikationerne for de øvrige kliniske pakker.

Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med den landsdækkende Operation Life-kampagne. I værkstederne har der deltaget tværfaglige team

bestående af minimum én læge og én sygeplejerske samt farmaceuter, sekretærer og andre relevante sundhedsprofessionelle i forhold til den enkelte pakke.

Et ’værksted’ er en betegnelse for at procesforløb med deltagelse af en række team. De tre værksteder i operation Life er afviklet med forskudt start fra april 2007 til afslutning i december 2008. Hensigten med værkstederne er på baggrund af Gennembrudsmetoden og med anvendelse af Forbedringsmodellen at accelerere implementeringen af de kliniske tiltag i form af 6 kliniske pakker og dermed sikre effektiv fastholdelse og spredning af tiltagene samt at skabe et fagligt netværk på tværs af sygehuse. Et værksteds deltagende team mødes i projektforløbet til læringsseminarer og et antal netværksmøder, ligesom hvert team har udarbejdet månedlige rapporter hvori de dokumenterer teamets implementeringsarbejde.

Den grundlæggende idé bag Forbedringsmodellen bygger på princippet om at kvalitetsforbedringer opnås gennem målformuleringer, målinger af indsatsen samt afprøvning, tilpasning og implementering af eksisterende dokumenteret viden om ”god praksis” ved hjælp af Plan, Do, Study, Act (PDSA) cirkler. I Operation Life er den eksisterende dokumenterede viden i form af forskningsresultater samlet i de seks forskellige kliniske pakker. Hver pakke udgør en fælles ramme, som alle, der har til meldt sig pakken, arbejder ud fra. På Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk kan man læse mere om Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen.

Vi håber, at andre der påtænker at gå i gang med implementering af en eller flere af de 6 kliniske pakker i Operation Life finder inspiration til arbejdet i denne publikation.

Videnscenter Gennembrud Februar 2009

Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Kampagnen løber i perioden fra d. 16. april 2007 - d. 27. april

2009.

Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og formålet med kampagnen er, at de deltagende sygehuse opnår markante forbedringer af praksis ved en konsekvent

implementering af en eller flere af seks kliniske pakker og dermed styrke patientsikkerheden.

Målet med Operation Life er: - at redde 3000 liv

- at tre ud af fire danske sygehuse er tilmeldt kampagnen - at alle fem regioner i Danmark er repræsenteret i kampagnen

Operation Life-kampagnen er åben for alle de sygehuse som ønsker at deltage. Det er frivilligt hvor mange af de seks pakker sygehusene vælger

at implementere.

I forbindelse med Operation Life-kampagnen er der etableret en database, hvor alle deltagende afdelinger indtaster data om

implementeringsgrad (compliance) på de pakker, afdelingen er tilmeldt. Alt dette kan man læse mere om på Operation Lifes hjemmeside:

www.operationlife.dk

Intensiv afdeling Næstved Sygehus

2

Hvem er vi? Sygeplejerske Mona Buhmann Souschef Susanne Christoffersen Afdelingssygeplejerske Lillian Wulff Overlæge Bjarne Fogh Klinisk ansvarlig Pia Bakkegaard Tlf.: 56 51 30 30

Marianne Frandsen, kvalitetskonsulent Tlf.: 56512073 Mail: [email protected]

Har også arbejdet med CVK- pakken.

Hvad har vi gjort? Tiltag:

eleveret hovedgærde 30 – 45 grader forbedret lejringsprincipper og billeder hængende på patientstuen til lejring nye respiratorer som er velegnede til hurtig udtrapning (Engstrøm) brug af CPIS SBTBrug af tjekliste som er afløst af ændringer på observationsskema Mere fokus på sederingsniveau

Effekt:mere vågne patienter større opmærksomhed på VAP-profylakse øget fokus på hygiejne og på nosokomicielle infektioner øget tværfagligt samarbejde ny mundplejeprocedure ny procedure for sugning ændring af praksis vedrørende utensilier større opmærksomhed på lejring og forflytning

Afdelingens direkte gevinst ved at være med i Operation Life:

øget engagement god PR for afdelingen Udførelse af mange PDSA-tests – stor medarbejderindflydelse de nye arbejdsgange er implementeret og fastholdt i vores daglige rutiner Formidling via artikler i tidsskrifter, oplæg m.v. Internationalt netværk På længere sigt implementere MAT og sepsis.

Hvad går vi videre med? Pakken er implementeret – dog ønsker vi at arbejde videre med SBT. Elementerne i pakken er overført til observationsskemaet, så vi kan tælle op hos alle pt. eller udføre audit efter nærmere aftale.

Hvordan spreder vi til andre? Teamet har ingen kommentar til afsnittet.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Vi har gennemarbejdet Den danske Kvalitetsmodel sammen med Nykøbing Intensiv og arbejder målrettet med at kvalitetsforbedre praksis i forhold til standarderne. F. eks har vi lige nu øget fokus på NIV-behandling for derved at nedsætte antallet af VAP. Vi arbejder med kompetencekort så det dokumenteres at personalet er oplært i apparatur, behandling og sygepleje. På den måde opfylder vi standarderne i DDKM. Se næste afsnit om procesarbejdet.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vær opmærksom på hvad man vil opnå, brug målbare mål og brug PDSA-test til at være i konstant kontakt med personalet, da det er dem der skal implementere tiltaget. Brug deres erfaringer og vær åben overfor deres forslag. Brug Den danske Kvalitetsmodel. Ledelsesopbakning er en nødvendighed for at kunne blive ved. Det har været tydeligt at den øgede fokus på pakkerne har højnet kvaliteten. Ved PDSA-test sker der hurtige forandringer på praksisnære områder hvor personalet bliver ”rørt”. Desuden har vi erfaret:

Pakkerne breder sig som ringe i vandet, dvs. at der kommer nye ideer. Skriv ned hver gang I får en god ide/undren – del ideer/undren med personalet. Udarbejd nye instrukser og revurder de gamle Stil spørgsmål til mikrobiologer, hygiejnespl, stamafdeling, farmakolog ect. Send personalet på studiebesøg – det udvikler og fremmer lysten til at deltage i OL (vi har en spl. der har været i Sverige på Karolinska sygehus)Brug eksperter – f. eks har vi brugt en forflytningsguru i Norge, som har hjulpet os med forslag til lejring Brug de firmaer, der kan få andel i pakkerne – f. eks samarbejde med et firma om lukkede sug, tuber med sug over cuff, CVK-pakke, Brug tid på baseline, eller sæt jeres egne mål – det giver pote når det vi gør det hjælper – så bliver det sjovt at være med Er du gået i stå, så kontakt den vejleder – brug en hel dag om måneden til at få styr på arbejdet.Vigtigt: sådan holder vi gryden i kog hele tiden – både hos personalet og hos os selv

Intensiv afdeling Næstved Sygehus

Hvis teamet mangler tid, kan ledelsen blive bedt om at hjælpe med forslag til hvordan de syntes vi skal prioritere kvalitetsarbejdet i forhold til den daglige drift. Metoden er tidskrævende når det kommer til at udarbejde PDSA-test, tælle op og lave diagrammer.

Hvilke resultater har vi opnået? Antal respiratordage pr. patient er nedsat > 20 %. 95 % af respiratorpateinterne modtager alle elementerne i respiratorpakken.

3

Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster

Hvem er vi? Overlæge Jørgen Jø. Afdelingssygeplejerske Lisbeth V. Intensivsygeplejerske Jørgen Je. Intensivsygeplejerske Kija Ø. Tlf.: 5651 5622

Marianne Frandsen og Berit Pedersen (vejledere)

Har også arbejdet med CVK-pakken

Hvad har vi gjort? Med fare for at føre os frem og på trods af en ikke 100 % opfyldelse på vores grafer, er det nemmere at liste de tiltag vi har forsøgt at implementere i afdelingen, som endnu ikke fungerer optimalt (men de er selvfølgelig på vej!!!): Gennem hele kampagneperioden har vi haft sværest ved at opfylde elementerne i respiratorpakken vedrørende sedations-score og niveau. De sidste måneder er opfyldelsen af niveau heldigvis blevet klart bedre, og sedationsscoren følger hastigt i trop! Vi har revideret flere af vores standarder og fået opdateret det hele omkring respirator og CVK. Vi har udarbejdet en Operation Life mappe, hvor alle kan slå alt om Leif og Vita op; hvem gør hvad og hvorfor og hvor finder jeg dit eller dat?

Hvad går vi videre med? Vi vil fortsat arbejde med CVK- og Respiratorpakkerne, indtil vi kan opretholde en opfyldelsesprocent på 100. Dette skal være over et stykke tid, så vi kan se, pakkerne er fuldt implementeret i afdelingens procedurer. I forbindelse hermed vil vi benytte os af mappen fra Netværksmødet om Fastholdelse.

Hvordan spreder vi til andre?Teamet har ingen kommentar til afsnittet.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Teamet har ingen kommentar til afsnittet.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Det sværeste og det mest lærerige ved Gennembrudsmetoden har været arbejdet med PDSA-test. Ulemperne har været at vi har lavet en masse om hele tiden, efterhånden som vi er blevet klogere og det har ind i mellem været svært at følge med i, hvordan tingene lige skulle være i den pågældende uge. Det mest givende har været PDSA-test i klinikken, som involverede flere af vores kolleger, fx test med elevation af hovedgærde.

Hvilke resultater har vi opnået? Fastholde vores lave antal VAP´er ved at følge respiratorpakkens anbefalinger, inkl. vores egne anbefalinger om hurtigt skift til ernæringssonde, daily wake up-call m.m. Dokumentation af sedationsniveau (den blommefarvede søjle i diagrammet) er bedret markant siden sidste mdr. og er nu oppe på 100 %.Derimod kniber det stadig med dokumentation/registrering/tolkning? af elementet SedationsScore (den lysegule søjle), og den uklare/manglende? dokumentation heraf trækker målopfyldelsen af hele pakken ned på 66 % trods det, at alle andre indikatorer er på 100 %.

4

Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster

5

Anæstesiologisk afd., intensivt afsnit Roskilde Sygehus, Sygehus Øst

Hvem er vi? Afdelingssygeplejerske Mai Britt Wranér Mail: [email protected] Heidi Lücking Mail: [email protected]æge Birgitte Viebæk Christensen Mail: [email protected]æge Anne Poulsen Mail: [email protected] Heidi Molin Mail: [email protected] Sygeplejerske Charlotte Lund-Rasmussen Mail: [email protected]æge Dorte Stig Christensen Mail: [email protected]

Tlf.: 4732 5060

Udviklingskonsulent Anne Næsted (vejleder) Tlf.: 4732 1395 Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? Det virkede ved personlig henvendelse – samt hjælp til at dokumentere. Udarbejdelse af Operation life mapper på stuerne, havde været fint, hvis de havde været der fra start. I forhold til lejring: vinkelmålerne var en øjenåbner, at prøve selv at blive lejret, og finde ud af, at det ikke var ubehageligt. Spørgeskemaer vedr. personalets kendskab til instrukser, gav et grundlag for undervisning, samt skabte fokus på ”pakken” Operation-life info på toiletterne har virket! Personalet skal involveres – og få forståelse for hvorfor det giver mening (ikke bare det amerikanske koncept) Ikke implementere for meget på en gang. Reminder-kort i journalen (Husk respiratorpakken) Det elektroniske dokumentationssystem CareVue er blevet tilrettet, så der er en særskilt respiratorpakke der har samlet alle pakkelementerne Vigtig at der er gennemgående personer der fokuserer på op-life

Hvad går vi videre med? Vi har oplevet et gevaldigt dyk efter strejke og sommerferie. Pakken er derfor ikke 100 % implementeret. Vi har bla. et hængeparti med vores SBT samt stillingtagen til ekstubation. Dette skyldes ikke nødvendigvis at vi ikke udfører SBT samt dagligt tager stilling til om hvorvidt pt. kan

ekstuberes eller ej, men snarere at vi ”glemmer” at dokumentere det. Samtidig har det været en stor mundfuld for mange selv at skulle tage pt. på SBT og derfor har denne proces taget længere tid end vi havde regnet med. Derfor bliver der lavet en én-til-én seance med alle medarbejdere, hvor pakken og dokumentationen i CareVue gennemgås. Resultaterne tages op på morgen- og personalemøder, hvor respiratorpakken gennemgås bla. for at vise betydningen af at dokumentere rigtigt. Vi vil også inddrage resultater fra andre sygehuse der klarer sig bedre for at tale til folks konkurrencegen. Gentagelse og intensiv opfølgning på om alle patienterne får alle elementer er nødvendigt for at opfyldelsesgraden stiger til100 %. Ledelsen er med på ovenstående plan og har givet teamet tid til at varetage opgaverne vedr. undervisning og opfølgning, så pakken forhåbentlig snart er implementeret og fastholdt.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi kan bruge gennembrudsmetoden i vores fremtidige arbejde med kvalitet til at undgå at implementere nye tiltag, apparatur og metoder der ikke virker. Det sværeste ved at arbejde med gennembrudsmetoden og PDSA cirklerne har helt sikkert været tiden. Vi har følt at tiden har været knap ift. til at nå at lave gennembrudsarbejdet. Tankegangen om at småskalatest, før det hele bliver sat i ”søen” har forplantet sig i os og gjort os kritiske i forhold til måden nye ting implementeres. Ideen/rationalet med at dele med hinanden, så alle ikke skal opfinde det samme rundt omkring i landet, finder vi også er rigtig god.

Hvordan spreder vi til andre? Respiratorpakken skal ikke spredes yderligere, alle Intensivafdelinger i sygehusenheden har implementeret respiratorpakken.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Arbejdet med Operation life vil komme os til gavn når vi skal arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel, da vi har fået et rigtigt godt indblik i de forskellige problemstillinger der kan være ved implementeringen af nye ting. Vi har gennem arbejdet med pakkerne fundet ud af, at den bedste måde ”at nå” ud til alle ansatte i en afdeling er, ved at vi kan fremlægge gode referencer for at nye tiltag rent faktisk virker. Gode overskuelige instrukser er også vigtig for en god implementring.

6

Anæstesiologisk afd., intensivt afsnit Roskilde Sygehus, Sygehus Øst

Arbejdet med Operation Life har krævet en tålmodighed – idet ting tager tid og vi har flere gange måtte konstatere at vores planlægning vedr. implementering har været for optimistisk og at afdelingen skulle bruge mere til og derfor har vi måtte revurdere.Hvis der ikke havde været afsat timer til at et gennemgående team til arbejdet, havde respiratorpakken været meget vanskeligere at implementere.

Hvilke resultater har vi opnået? Vi mener at have opnået følgende:

Revidering af gamle instrukser, samt udarbejdelse af instrukser, så hele pakken er dækketMere vågne patienter, Hurtigere ekstubation Elevation af hovedgæret Plejen er blevet mere ensrettet Mere fokus på dokumentation samt vigtigheden heraf.

7

8

•

•

•

•

•

• •

•

•

Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

Hvem er vi? Overlæge Jarl Sigaard, anæstesiafdelingen Tlf.: 7918 2649 Mail: [email protected] Connie Kruse, intensiv afdeling 241 Tlf.: 7918 2661 Mail: [email protected]. dkIntensivsygeplejerske Linda Rosenmay, intensiv afdeling 241 Tlf.: 7918 2664 Mail: linda.rosenamy@svs. regionsyddanmark.dk

Kvalitetskonsulent Ragnhild Kallestrup (vejleder) Tlf.: 7918 2360 Mail: [email protected]

Har også arbejdet med MAT- og CVKpakken

Hvad har vi gjort? Vinkelmåler til senge, ændringer på observationsskemaer, SBT instruks og opstart af undervisning for sygeplejepersonale. Der er i forbindelse med de data vi har fået fra akut teamet journal, i øjeblikket en gruppe der arbejder på hvordan vi kan bruge og få analyseret disse data.

Hvad går vi videre med? CVK, respirator og mobilt akutteam pakkerne er fuldt implementerede. Det forventes at disse pakker, også i fremtiden vil fortsætte uforandrede.

Hvordan spreder vi til andre? Deltagelse i patientsikkerhedskonference i København den 21. april, hvor Inge Holst Lauridsen havde et oplæg om etablering af Akut Team på SVS Esbjerg.

Temadag planlagt for region syd, og andre interesseret den 8. Maj 2008 vedrørende MAT.

Sygeplejesymposium 15. maj i region syd hvor posters fra Operation Life vil være ophængte.

Der har været undervisning på morgenmøder for læger, på de respektive afdelinger. Her er tilkald kriterier og opgaver for de forskellige team medlemmer fremlagt.

Alle nye læger og sygeplejersker i kirurgisk område får ved opstart udleveret lommekort med tilkaldekriterier.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?De standarter vi har udarbejdet i forbindelse med Operation Life, se vi muligheder for at videreføre til den Danske Kvalitetsmodel.

Vigtig at inddrage repræsentanter fra samarbejdende afdelinger tidligt i processen for at gøre implementering af f.eks. MAT og CVK pakken lettere.

Vi afventer resultater på brugen af respirator timer som vi registrer i ANOP-system. Hvor vi vil se på 1. Og 2. halv år af 2007. Resultatet forventes klar sidst på sommeren.

Akut team giver øget kompetence hos sygeplejersken i stamafdelingerne. Det har også været en god aktør til at sprede Operation Life på sygehuset. Hvilket har været en fordel, da de 4 valgte pakker på SVS hovedsaligt er baseret på Anæstesi og Intensiv afdelingerne.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi kan se at metoden er brugbar i forbindelse med forandringsprocesser også i det fremtidige arbejde med kvalitetssikring.

Det er en god metode til arbejdet gennem en forandrings fase hvor vi ofte har støt på problemer og vanskeligheder. Vi har manglet projekt sygeplejerske som tovholder. Vi har haft mange idéer som ikke er blevet til noget på grund af tid mangel. Og arbejdet i teamet har også været præget at tids mangel, hvor vi har valgt epidata fra, og at ændre på vores mål og resultater i månedsrapporten.

Hvilke resultater har vi opnået? Såvel CVK pakken som Respiratorpakkens elementer er indført som rutiner i afdelingen og der opsamles kontinuerligt data fra disse pakker. Da vi ikke har data fra før operation life er det ikke muligt at vurdere effekten af dette på incidensen af VAP eller CVK associerede infektioner.

10

Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

11

Intensiv afdeling Slagelse Sygehus

Hvem er vi? Klinisk ansvarlig sygeplejerske Inger Lundbak Mail: [email protected] Steen S. Nielsen Mail: [email protected]æge Claus Gøsta Nilsson Mail: [email protected] Tlf.: 5855 9228

Kvalitetskonsulent Jette Jensen (vejleder) Tlf.: 5651 2071 Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? I forhold til lejring af patienten har vi:

anskaffet krængningsmålere for at få den rigtige vinkel på elevationen af sengen. (30 – 450)forbedret lejringsprincipperne bl.a. indkøbt lejringspøller, som anvendes med succes. (se billeder nedenfor) sat lejringsfotos på alle patientstuer ændret observationskurver (for at dokumentere div. indikatorer vedr. respiratorpakken) udarbejdet SBT-retningslinier

Det ser ud til at effekten af tiltagene er: mere vågne patienter kortere liggetid

Hvad går vi videre med? 1. Pakken er ikke fuldt implementeret. Vi har

implementeret de nye audit-skemaer, men i skrivende stund er de endnu ikke afprøvet. Vil starte med den førte ”ny-intuberede” patient, vi får i afdelingen. Planen er, at stuegangsteamet omkring patienten (læge + sygeplejerske) hver dag i samarbejde skal udfylde skemaet.

2. Vi skal arbejde med at få implementeret skemaerne som en fast del af vores arbejdsrutiner.

3. Vi skal fortsat have focus på information på morgenmøderne og opfølgning af tiltagene.

4. Lægegruppen har defineret deres rolle vedr. respiratorpakken og forestår information til denne gruppe.

Hvordan spreder vi til andre?Der er ingen spredning

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?1. Mulighed for at videreføre skemaer og anvende

gennembrudsmetoden til DDKM 2. svært med kontinuiteten, når gruppen har

været så ustabil som i vores tilfælde, og der i lange perioder kun har været ét aktivt medlem!!

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi har lært, at der skal være ledelsesopbakning på alle niveauer.

Hvilke resultater har vi opnået? Teamet vedr. respiratorpakken har gennemgået en del udskiftninger, som har gjort, at engagementet og kontinuiteten har været temmelig svingende. Samtidig har afdelingen haft personalemæssige problemer i form af dels manglende sygeplejersker og en periode med ”arbejde efter reglerne”, dvs. det var svært at få vagterne dækket.

Kommentar til grafen Grafen viser, at der fortsat skal være bevågenhed på flere af elementerne.

12

Intensiv afdeling Slagelse Sygehus

13

Intensiv afdeling Bispebjerg Hospital

Hvem er vi? Intensivsygeplejerske Susan Skinneholm Afd.læge Lene Mollerup

Hvad har vi gjort? 1) Registreringsmappe ved hver patient, som

læge udfylder ved stuegang 2) Mundplejeinstruks 3) Elevation af hovedgærde indlagt i QS (= lokalt

PC system) Ad 1) For at højne registreringen samlede vi operation life Respiratorpakke-skema, CVK-skema, ernæringsskema, VAP skema i en mappe ved hver patient. Disse papirer udfyldes dagligt af stuegangsgående læge. Ad 2) Vi har udarbejdet en mundplejeinstruks for at sikre at alle patienter får korrekt regelmæssig mundpleje for at forebygge nosokomielle pneumonier/red. forekomsten af VAP. Ad 3) Vi har indbygget rubrik i lokal PC system/sygepleje-reg. system til registrering af elevation af hovedgærde. Elevationsgraden registreres en gang i vagten vha. et elektronisk vatterpas.

Hvad går vi videre med? Vores registrering er endnu ikke komplet. Ifølge og efter aftale med vores ledelse vil vi fortsat arbejde med bedre dokumentation af vores tiltag. Vi har vejledninger/instrukser for sedation af patienterne, respiratoraftrapning, mundpleje, recrutering, trakealsugning. Vi registrerer i vores eget pc-system(=QS). Herfra kan vi trække data ud til kvalitetssikring.

Hvordan spreder vi til andre? Ifølge og efter aftale med vores ledelse har vi ikke planer om at deltage i spredningsarbejdet i regionen. Vi vil i stedet bruge vores ressourcer lokalt til fortsat at arbejde med elementerne i respiratorpakken og andre kvalitetssikringstiltag.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Vi har erfaret at det er svært at indføre ny registrering i en travl hverdag. Det kræver meget forarbejde og meget information løbende. Det kræver at der afsættes resourcer til For at sikre registreringen har vi erfaret at det nemmest lader sig gøre hvis vi indbygger den i et allerede eksisterende system/dokument (hos os=QS).

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi har erfaret at planlægningsfasen er yderst vigtig for hele processen. Det kræver afsætning af ressourcer løbende til de forskellige faser (PDSA) – hvilket i en travl hverdag er svært. Men hvis man vil nå resultatet er det godt givet ud at prioritere disse faser – også i en travl hverdag. Vi er forud for operation life vant til at arbejde med en kvalitetssikringsmetode da vi er akkrediteret, hvilket alt andet lige har gjort det nemmere. Operation life/respiratorpakken har i vores afdeling sat fokus på vores procedurer for vores respiratorpatienter. Vi vil fortsat arbejde hermed. Arbejdet har styrket det tværfaglige samarbejde, da projektet har inddraget flere forskellige faggrupper.

Hvilke resultater har vi opnået? Målsætning:På afdeling ZIT vil vi i projektperioden arbejde med at forbedre patientsikkerheden og reducere forekomsten af VAP ved at implementere elementerne i Respiratorpakken. Procesmål:Implementere respiratorpakken til alle intuberede patienter på ZIT Resultatmål:Reducere forekomsten af VAP med 2 %.

Kommentar til grafen Antallet af patienter der opfylder alle elementer af respiratorpakken varierer fra 40-80%. Gennemses data ses det at i de måneder hvor procentsatsen er lav er der en sammenhæng med at vi har færre registrerede. Det kan således ses som et udtryk for inkomplet registrering og ikke nødvendigvis som et udtryk for mangelfuld behandling/opfyldelse.

14

Intensiv afdeling Bispebjerg Hospital

15

Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital

Hvem er vi? Overlæge Inger Gillesberg Mail: [email protected] udviklingssygeplejerske Birgitte Skov Mail: [email protected]æge Tina Waldau Mail: [email protected] Anne Christensen Mail: [email protected].: 4488 3574

Risikomanager og kvalitetskonsulent Benedicte Schou (vejleder) Tlf.: 4488 3732Mail: [email protected]

Har også arbejdet med sepsis- og MAT-pakken.

Hvad har vi gjort? Vi har revideret eksisterende og udarbejdet nye kliniske vejledninger/instrukser til pakkens elementer. Vi har monteret krængningsmålere på sengestuerne til måling af elevationsgrad på sengenes hovedgærde Vi har optimeret tydeligheden af vinkelmålerne installeret på vores behandlingslejer Vi er begyndt undervisning/vejledning i lejring af patienter i seng med eleveret hovedgærde

Hvad går vi videre med? Compliance er ikke 100 % så pakken er ikke fuldt implementeret. Det er compliance på dokumentationen af elevationsgrad og sedationsniveau som er utilstrækkelig. Ved at anvende guiden til fastholdelse af praksis har vi fået bekræftet og præciseret hvor vores udfordring ligger: plejepersonalet kan ikke se fordelene for patienten ved at udføre førnævnte elementer. Dette stemmer godt overens med det vi ser i hverdagen på sengestuerne. Den dokumenterede vinkel stemmer ikke altid stemmer overens med den faktiske. Nogle mener at det er fordi vinklen bliver skønnet fra døren i stedet for at blive målt rent fysisk – dvs. upræcis dokumentation. Andre udtrykker at de mener at lejring med eleveret hovedgærde er ubehageligt for patienten. Denne problematik arbejder vi videre med at ændre. Til at begynde med håber vi, at det hjælper efterhånden som flere modtager undervisning i lejring hvor dokumentationen også indgår. Teamet fortsætter med at have nogle OL-arbejdsdage, og Anne går fra i plejen og underviser i den grad det er muligt.

Derudover har vores sedationsvejledning vist sig at være svær at anvende hos usederede patienter. Konsekvensen af dette er, at vi vil arbejde på at indføre et scoresystem til denne patientgruppe.

Hvordan spreder vi til andre? Teamet vil fortsat gerne arbejde med at implementere, sprede og ikke mindst forankre alle 3 pakker. Derudover er der ekstra ressourcer til at planlægge og udføre undervisning i forhold til MAT.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?At arbejde med gennembrudsmetoden som metode har været meget givende idet der er blevet tillært en meget systematisk metode til implementering og forankring af ny viden. At tilrettelægge det gode patientforløb systematisk helt ned på mikroniveau som eks. vogn hvor alle remedier, der skal anvendes til modtagelse af patient er anbragt et sted, giver overskud og mindsker stressniveauet hos den enkelte sygeplejerske i en akut situation. Systematikken med pakker er ligeledes ført videre i det elektroniske dokumentstyringssystem til vejledninger og instrukser, som er samlet i pakker der beskriver det gode patientforløb i de forskellige behandlingsplaner. Alle dokumenter er udarbejdet tværfagligt således pleje- og behandlingstiltag tager udgangspunkt i patienten og ikke i en faggruppes arbejde med en problemstilling i forhold til et patientproblem. Dette giver et bedre teamarbejde idet der arbejdes udfra fælles målsætning.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi vil i fremtiden bruge systematikken fra gennembrudsmetoden i vores arbejde, da den har vist sig meget anvendelig. I forbindelse med respiratorpakken har vi arbejdet meget struktureret med målsætning samt med PDSA-test i både lille og stor skala. Denne fremgangsmåde har vist sig meget befordrende for kreative ideer og løsningsforslag. Arbejdet har krævet meget tid men har også været til stor gavn. Desværre har vi ikke haft tiden til målsætning og PDSA-test i sepsispakken og MAT-arbejdet og måske det på sigt giver bagslag? Måske vi har indført tiltag der skal revideres flere gange fordi det ikke er testet først…En meget positiv gevinst er, at vi fået mange gode samarbejdsrelationer på tværs af afdelinger internt på hospitalet. Det har desuden været inspirerende og arbejdsbesparende at møde kolleger fra andre dele af landet. Vi har udvekslet ideer, instrukser og data.

16

Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital

Hvilke resultater har vi opnået? Vi har reduceret intubationstiden fra 5,94 dage til 4,81 svarende til 19 % frem til 1-4-08. Vores mål var 25 %. I denne periode var samlede compliance maksimalt 62 % i en måned. Compliance for elevation var 80 – 100 % og for sedationsscore omkring 80 %. Vi har fortsat registreret compliance fra 1-4-08 frem til september og her er den mellem 70 og 80 %. Smerte- og sedationsvejledningen vil blive opdateret med et scoresystem til ikke-sederede patienter, idet vi er blevet opmærksomme på en udfordring her.

Kommentar til grafen Antallet af audits stiger markant fra april 2008 og fremefter - vores compliance med respiratorpakken ligeså. Det har altså taget et halvt år at vænne sig til de nye tiltag. Compliance i perioden maj til september er 70 – 80 %. Væsentligste faktorer for manglende compliance er manglende dokumentation af elevation af hovedgærde og registrering af sedationsscore.

17

Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital

Hvem er vi? Overlæge Niels Agerlin Afdelingslæge Lisette Willumsen Forsknings/projektsygeplejerske Charlotte Olesen Udviklingssygeplejerske Janet Froulund Tlf.: 4323 3617

Kvalitetskonsulent Lene Tokkesdal Dunker (vejleder) Tlf.: 4323 2125 Mail: [email protected]

Har også arbejdet med CVK-pakken.

Hvad har vi gjort? Tiltag:

Der er udarbejdet en vejledning, hvori det tydeligt er defineret hvilke patientkategorier det er kontraindiceret, at patienten ligger med eleveret hovedgærde 30 – 45 grader, samt hvornår det ikke længere er kontraindiceret. Indkøb af krængningsmålere og opsætning af disse ved alle senge, dette for at gøre det lettere at udmåle eleveringsgrad på hovedgærde. Udarbejdelse af en ordineringsliste til stuegang på PDM, som dagligt skal udfyldes af neurokirurg. På denne tages stilling eleveringsgrad, DVT-profylakse, SBT, sedationsgrad, ekstuberingsmulighed eller ej. Vejledning udarbejdet og implementeret omkring cufftrykmåling og mundhygiejne med klorhexidin.

Effekt:øget fokus på hygiejne og på nosokomicielle infektioner øget tværfagligt samarbejde større klarhed over plan for patienten i forhold til elementer i ordinationsliste i PDM, som dagligt tages stilling til ved stuegang. opstart brug af SAS-score i afdelingen. Tidligere har dette kun været beskrevet med ord, nu ensrettes dette med SAS-scoren.

Hvad går vi videre med? 1. Pakkerne er ikke fuldt implementeret. Vi

arbejder videre med at implementere pakkernes elementer. Samtidig forsøger vi at holde fokus på det allerede opnåede og på, at det ikke er midlertidige tiltag, men varige ændringer i vores daglige praksis.

2. Det er ovenover beskrevet, hvad der mangler i de enkelte pakker.

3. Da de fleste elementer er implementeret via

ændringer i vores PDM-system, kan vi fremover med jævne mellemrum trække data på, hvordan det går med de enkelte tiltag, og derigennem sikre, at pakkernes elementer bliver fulgt og ved behov opdateret i forhold til nyeste evidens. Dette aftalt med ledelsen af afdelingen.

Hvordan spreder vi til andre? I hospitalets implementeringsgruppe for Operation Life er der valgt at fokusere på opnåede erfaringer fra arbejdet og at anvende disse til at fokusere på, hvordan en yderligere spredning på hospitalet kan foregå - ikke kun i forhold til CVK og respirator pakkerne, men i forhold til alle Operation Life pakker samt fremtidige lignende projekter eller lign.I denne implementeringsgruppe, deltager de afdelinger, der har deltaget i Operation Life.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Der vil være flere elementer fra arbejdet med pakkerne i Operation Life, der kan videreføres i vores fremtidige kvalitetsarbejde. Vi har fået en del erfaringer omkring, at det kan være svært implementere nye tiltag i en travl hverdag. At det kan være svært at mødes i gruppen, hvis det ikke er planlagt, fra møde til møde. Samt at det fungerer rigtig godt, når der i gruppen sættes navn på, hvem der gør hvad, samt at der ved næste møde bliver der fulgt op på de enkeltes opgaver, og disse omdefineres hvis der er behov for dette. Selve gennembrudsmetoden er en metode der i høj grad allerede anvendes og som vil blive anvendt fremover i afdelingen. Specielt i en travl hverdag gør dette, at der holdes fast ved fokus og arbejdes kontinuerligt med kvalitetsarbejdet.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi har gjort os den erfaring, at I forhold til fremtidige projekter, skal der mere struktur på møderækken, samt at det er vigtigt at der i gruppen er repræsentanter fra alle de vedrørte grupper, i dette tilfælde kunne vi have haft stor glæde af at have en repræsentant fra klinisk mikrobiologisk afdeling, hvilket ville have lettet mange arbejdsprocesser, samt have givet gode diskussioner i forhold til afdelingsspecifikke procedurer. Det positive ved at have arbejdet med gennembrudsmetoden, er at få sat mere struktur på møderne og planlægningen af implementering. Vi har brugt flere af de metoder, der er skitseret

18

Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital

under forløbet, samt i udleverede bog.

Hvilke resultater har vi opnået? Respiratorpakken er delvist implementeret og den resterende del er under implementering. Respiratorpakken bidraget til at afdelingen har sat fokus på behandlingen af vores neurokirurgiske respiratorpatienter.

Kommentar til grafen Ovenstående viser, at pakkens elementer opfyldes, men at datagrundlaget er spinkelt.

19

Intensiv, anæstesi og operationsafdeling Sygehus Sønderjylland

Hvem er vi? Intensivsygeplejerske Lisbeth Gad 1. reservelæge Søren Mose Hansen Klinisk Udviklingssygeplejerske Hanne Miang Mail: [email protected].: 7418 2266

Kvalitetskonsulent Tine Grau (vejleder)

Har også arbejdet med CVK- og MATpakken

Hvad har vi gjort? Eleveret hovedgærde 30 – 45 grader. Teknisk afdeling har konstrueret en vinkelmåler til hver intensivplads. Brug af CPIS score til VAP monitorering. Brug af tjekliste Mundpleje procedure med brug af klorhexidin Implementering af nye tuber med mulighed for sugning over cuffen.on i materialet oploadet på Pbwiki. Pakken er ikke implementeret endnu.

Hvad går vi videre med? Fastholdelse af pakken – vi har arbejdet med respiratorpakken i et år. Endelig revidering af procedurer i dokumenthåndteringen. Revidering af observationsskemaer, så respiratorpakken bliver en integreret del og tjekskemaerne kan afskaffes. Prototype udarbejdes i samarbejde med grafisk afdeling.Audit på compliance, både de obligatoriske og de tilvalgte, udarbejdes efter implementering af nye observationsskemaer.VAP monitorering –Udvikles elektronisk i forbindelse med implementering af et nyt registreringssystem. For at blive bedre til at få udført SBT og daglig vurdering af ekstubations mulighed, arbejder vi med ideen om en sygeplejestyret protokol for respiratoraftrapning. Fire sygeplejersker deltager i et kursus, for at blive yderligere inspireret.

Hvordan spreder vi til andre? Temadage Sygehus Sønderjylland: Der afvikles temadage med undervisning i Gennembrudsmetoden om formiddagen og undervisning (Workshops) i kliniske pakker om eftermiddagen, hvor vi deltager. Der afvikles 2 – 3 temadage i løbet af januar og februar måned 2009.

Temadagene er startskuddet til implementeringsarbejdet på øvrige afdelinger. Temadag Region Syddanmark: Der planlægges en temadag med workshops den 22. januar 2009 på Fredericia Messecenter, hvor vi vil deltage, for at viderebringe erfarings- og vidensspredning af pakkerne.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?

Mange deltagende i praksis – Anvende eksisterende kompetencer eks. hygiejnekontaktperson, miljøkontaktperson, superbrugere og kliniske specialfunktioner. Oprettelse af projektstilling MAT Overordnet koordinering af opgaverne, så det giver mening i forhold til, hvad der arbejdes med i forvejen (Eks. Den Danske kvalitetsmodel og strategien ”Kvalitet døgnet rundt”). Afklaret opgavefordeling i teamet og i afdelingen. Involvering af ledelse fra starten Tilpasse information og undervisning til behovet.Afholde teammøder, når der er tid i dagligdagen, man kan godt afklare nogle få emner på 15 min. – kræver daglig koordinering og en gennemgående person. Ofte bliver de i forvejen planlagte møder aflyst pga. travlhed og akutte patienter. Konstant aflysning af planlagte møder giver rigtig meget frustration. Gennembrudmetodens elementer giver mulighed for at processen i praksis kan overskues og bliver kreativ. Arbejde systematisk med procesmål, for visuel at måle processen frem til det endelige resultatmål.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Se ovenstående.

Hvilke resultater har vi opnået? 94 % af respiratorpatienterne modtager alle elementer af respiratorpakken Mere end 90 % af respiratorpatienterne modtager udvidet mundpleje med Klorhexidin x 2 daglig Mere end 90 % af respiratorpatienterne med en endotrachealtube, med separat lumen til sugning fra subglottis, suges min. x 2 hver vagt.Mere end 90 % af respiratorpatienterne scores

daglig for VAP (Ventilator – Associeret - Pneumoni )

20

Intensiv, anæstesi og operationsafdeling Sygehus Sønderjylland

Antal respiratordage pr. patient er nedsat med 13%Indlæggelsestiden pr. patient er nedsat med 7,9 %

Kommentar til grafen 94 % af respirator-patienterne modtager alle elementer af respiratorpakken. SBT og vurdering af ekstubations-mulighed er de elementer der scorer lavest.

21

Operations- og anæstesiologisk afdeling Y Glostrup Hospital

Hvem er vi? Sygeplejerske Henriette Christensen Klinisk udviklingssygeplejerske Camilla Bekker Overlæge Asger Bendtsen Tlf.: 4323 3616

Kvalitetskonsulent Lene Dunker (vejleder) Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? Der er evidens for, at man kan mindske patientens risiko for at aspirere indhold fra maven til lungerne, hvis patienten ikke ligger i fladt leje. Ved hjælp af undervisning samt øget fokus på patientens lejring, har personalet fået større viden og forståelse for vigtigheden af, at patienten får eleveret hovedgærdet. Vi har endvidere fået mulighed for at dokumentere hovedgærdes vinkel. Nyere forskning viser, at patientens behandling og videre forløb bedres markant ved, at patienten har vågne perioder og får mindre sove/smertestillende medicin. Der er udarbejdet en instruks, som kort og præcist beskriver afdelingens strategi for sedation og smertebehandling. Vi tilstræber at skabe en døgnrytme for patienten og sørge for smertelindrende behandling. Læge og sygeplejerske i samråd tager aktivt stilling til, hvorvidt patienten kan vækkes og generelt være mere vågen under respiratorbehandlingen. Hvis patienten vurderes til at have behov for at være sovende og smertedækket, bliver der lagt en plan for hvor høj dosis, patienten har behov for. Efterfølgende bliver patienten bevidsthedsniveau løbende vurderet og dokumenteret.Patienten skal i forbindelse med vågen tilstand, have mulighed for at trække vejret ved brug af egne kræfter, altså daglig udførelse af SBT. Der er udarbejdet et flowdiagram, som viser hvilke kriterier, patienten skal opfylde for at have spontan vejrtrækning.

Hvad går vi videre med? Pakken er endnu ikke fuldt implementeret i Intensiv terapiafsnittet. Dette skyldes blandt andet manglende ressourcer og sygeplejerskernes strejke i foråret 2008.

Vores tjekliste som er udarbejdet i forbindelse med implementeringen af pakken, bliver på nuværende tidspunkt ikke optimalt brugt.

Vælger vi at bruge tjeklisten som dokumentationsark efter kampagnen er slut, skal der arbejdes mere målrettet, for at få det integreret i hverdagen/journalen. Dette er endnu ikke vedtaget på ledelsesniveau. Vi har erfaret, at der ikke altid er overensstemmelse mellem det ordinerede sederingsniveau og det faktuelle. Derudover har vi erfaret, at sedationsscoringssystemet ikke på nuværende tidspunkt aktiveres ved ALLE patienter i den elektroniske sygeplejejournal (PDM-system), da der eksisterer 2 slags patientkategorier i vores modtagelse-set-up. Vi ønsker at arbejde videre med SBT, og få tilbagemeldinger på det flowdiagram, som er udarbejdet.

Vores arbejde med respiratorpakken fortsætter kampagneperioden igennem, og herefter må det evalueres, hvordan og i hvilket omfang vi skal fortsætte med at dokumentere elementerne i pakken.

Hvordan spreder vi til andre? Vi skal fortsat arbejde aktivt med implementering af pakkens elementer, herunder blandt andet implementering af CPIS-score (scoringssystem til identifikation af en nosokomiel pneumoni) til daglig infektionskontrol.

på Respiratorbehandling foregår på to afsnit på hele hospitalet, og begge afsnit har arbejdet med respiratorpakken. Der vil derfor ikke foregå yderligere spredning af pakken hospitalet.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?

Vi har erfaret, at man inden etablering af en arbejdsgruppe, skal undersøge hvilke personer, der er bedst at få med på opgaven. Vi har erfaret, at det er vigtigt, at der er én person, som sidder med den overordnede styring af projektet.Der bør fra start være gjort klart, hvor tids- og ressourcekrævende opstart, udarbejdelse og implementeringen af pakkerne er. Vi har erfaret, at det er hensigtsmæssigt, at arbejdsgruppen er tværfagligt Vi har erfaret, at det er vigtigt, at man overordnet fra sygehusledelsen deltager aktivt i et landsdækkende projekt og støtter de involverede afdelinger økonomisk. Arbejdet med Operation Life kampagnen har været en forberedelse til det kommende arbejde, som DDKM efterspørger i deres standarder for

intensiv terapi.

22

Operations- og anæstesiologisk afdeling YGlostrup Hospital

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?

Erfaringerne fra Gennembrugsmetoden har vist os, at man opnår hurtigere succes ved at starte i det små end at lancere hele projektet på en gang.Gennembrudsmetoden er en metode vi vil arbejde aktivt med fremover. Den fordrer én til at være ”lavpraksis” i forhold til implementering af nye tiltag. Det skaber en bedre forståelse for ”projekt-arbejderne” og personalet oplever mere inddragelse.

Hvilke resultater har vi opnået? Ved at sammenligne de gennemsnitlige respiratortimer i perioden 1. april 2007 til 1.september 2007 med tilsvarende periode i 2008 kan vi umiddelbart se en reduktion af respiratortimer på 18 timer, men med det forbehold at antallet af respiratorbehandlinger er 118 i 2007, mens der var 111 i 2008.

Kommentar til grafen Grafen viser, at der stadigvæk er ”room for improvement”. Efter sommeren 2008 har vi arbejdet mere intensivt med at skabe opmærksomhed omkring både dokumentationen af tjekskemaet, samt daglig SBT.

23

Intensiv afdeling Kolding Sygehus

Hvem er vi? Overlæge Lisa Seest Nielsen Mail: [email protected]æge Jane Stab Nielsen, Mail: [email protected] Mimi Wilhelmsen, Mail: Mimi.Christina.Wilhelmsen@slb. regionsyddanmark.dkSygeplejerske Gitte Flensborg Mail: Gitte.Vesterager.Flensborg@slb. regionsyddanmark.dkTlf.: 7636 2676

Kvalitetskoordinator Birgitte Michelsen Sønderborg (vejleder) Mail: [email protected].: 7636 3490 + lokalnr. 8771

Hvad har vi gjort? 1. Vi har lavet en label til observationsskemaet.

Den bruger lægerne til daglig stillingtagen/ordinationer i forhold til de enkelte elementer i pakken.

2. Vi har til hele respiratorpakken udfærdiget en lommefolder med de vigtigste oplysninger og redskaber. Denne er udleveret til såvel læger som sygeplejersker. Desuden forefindes den ved alle PC arbejdspladser i afdelingen.

3. Krængningsmåleren har været meget vigtig i processen omkring eleveret hovedgærde. Vore patienter har ofte stort og meteorisk abdomen og mange smerter ved ifm højt eleveret hovedgærde. Nu kan vi bruge anti-trendelenburg funktionen og måle den med.

4. Vi har forud for implementeringen tilrettelagt og afholdt 3 undervisningsdage for hele personalet, mhp implementering af elementerne.

5. Undervejs i forløbet er der jævnligt blevet fremlagt resultater for respiratorpakken på den daglige sygeplejekonference samt til den ugentlige staffmeeting hos lægerne.

6. Medicinskabsdøren har været den centrale opslagstavle til NYT OM respiratorpakken, samt informationsvæg til opslag om de enkelte elementer.

Hvad går vi videre med? Vi har på baggrund af vores målinger observeret, at metoden virker; rent teknisk. Retningslinjer, tjeklister og lommefoldere - udviklet på baggrund af ”best practice” - bliver anvendt mhp at gøre det bedste for patienterne.

Vi skal så se, om det også har den ønskede virkning hos patienterne: Reducerer vi også det totale antal respiratordøgn? I overensstemmelse med ledelsen fortsætter vi med at taste data til Operation Life indtil kampagneophør april 2009 for at følge graden af compliance på pakkerne. Vi skal gerne på sigt have etableret en kultur, der arbejder systematisk med de gode tiltag vi aktuelt har etableret i afdelingen til gavn for patientsikkerheden uden brug af registreringsskemaer. Desuden har vi med ledelsen aftalt at pakkerne, efter kampagneophør, naturligvis videreføres dog uden registreringerne. Vi har set, at ”pakke-modellen” virker. Vi vil lave opfølgninger og supplerende undervisning i håb om at vi kan bedre vores samlede compliance.

Hvordan spreder vi til andre? Omkring respiratorpakken har vi ikke indgået aftaler med ledelsen om spredning af den viden vi har fået på området. Vi er den eneste afdeling på vort sygehus med respiratorbehandling, hvorfor det ikke er relevant at lave spredningsaktiviteter. Vi har dog planer om, at sygehusledelsen skal informeres om resultaterne af implementeringen af respiratorpakken i intensiv afdeling.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?1. Det har været meget vigtigt at skabe netværk,

for at kunne udveksle erfaringer med andre i samme situation. Det tværfaglige samarbejde er uvurderligt, da vi skal have flere faggrupper i tale for at kunne implementere alle elementer i pakken. Det har gjort det meget nemmere at kunne undervise på det nødvendige niveau. Denne konstellation har vist sig meget gavnlig i kvalitetsarbejdet, da det er meget nemmere at afstemme forventninger fra de forskellige faggrupper.

2. Processen har været yderst spændende og vi er blevet opmærksomme på hvordan vi mere optimalt kan organisere os i forhold til nyt kvalitetsarbejde.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi har fået bekræftet, at vores organisation ikke gør det muligt at implementere nye tiltag udelukkende vha. PDSA-metoden. Det vil være nødvendigt at bruge tid på at lave undervisning for alle, ellers bliver tingene ikke udført. Det betyder også, at hvis man følger PDSA metoden slavisk vil det være nødvendigt at oplære en lille gruppe for

24

Intensiv afdeling Kolding Sygehus

derefter at aflære selvsamme gruppe og så genoplære dem efter diverse tilretninger. Denne tid findes ikke i en akut afdeling. Til gengæld kan metoden fint bruges til at finde småelementer og fejl i oplæringsprogrammet.

Vi har lært af denne proces, at det er vigtigt forud for opstarten, at man laver et kvalificeret skøn på tidsforbrug og får en tids-kontrakt med ledelsen. Desuden har vi lært, at det er vigtigt at der ikke sidder enkeltpersoner med dele af opgaven, da det øger muligheden for misforståelser og fejltolkninger.

Hvilke resultater har vi opnået? Samlet compliance: 57 %

Compliance på hvert element: Elevation af hovedgærde: 100% Ordination af sedationsniveau: 72% Ordination af sedationsscoringshyppighed: 87% Spontaneous breathing trial: 93% Vurdering af ektubationsmulighed: 100% DVT-profylakse: 90% Mundpleje med klorhexidin: 82%

Kommentar til grafen Søjlediagrammet afspejler glimrende den virkelighed vi arbejder i. Når mange er involveret i implementeringen af et projekt med flere elementer kan det være en stor udfordring at få alle til at gøre tingene ensartet og dagligt. Dette på trods af diverse hjælpemidler. Vi kan dog se, at udviklingen i store træk går den rigtige vej. Vi har nået en compliance på 60 %. Elevation, ekstubation og DVT-profylakse er alle elementer, som i forvejen er velkendte i vores afdeling og derfor har vi en ganske høj compliance på disse elementer. Derimod skal vi arbejde på registreringen af opfyldte elementer.

Ang. mundpleje med klorhexidin: Vi implementerede samtidigt med respiratorpakken mundpleje med klorhexidin x 2 dagligt, til respiratorbehandlede patienter, som har været intuberet > 48 timer. Der er tegn til, at den tildelte mundpleje ikke altid registreres korrekt, vi har valgt at lade disse fejlregistreringer være ”ikke opfyldt”. Trods dette opnår vi en målopfyldelsesgrad på 82 %.

25

Anæstesiologisk enhedNordsjællands Hospital

Hvem er vi? Intensivsygeplejerske Anette Larsen Afdelingssygeplejerske Lone Vinkel Intensivsygeplejerske Gitte Christensen Kvalitetskoordinator Mette M. Flensborg Overlæge Mette Østergård Intensivsygeplejerske Annika Frederiksen Tlf.: 4829 4216 / 4829 2391

Overlæge Mette Østergård (vejleder) Tlf.: 4829 7381 Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? Ultiva undervisning Daglig vækning SBT vejledning og flowchart Beskrivelse af ønsket praksis Ordinationsskema Info til sygeplejepersonalet via souschefer og afdelingsspl. Info til læger via udvalgte læger i info-forum ”5 minutter” om morgenen Posters i afdelingen - indtil flere… først alment, dernæst mere specifikke Ambassadør ordning

Ovenstående tiltag er udvalgt blandt mange.

Der er ikke udarbejdet flere tiltag, end ovenstående. Dette har vi bevidst fravalgt, fordi vi mener at det er en forudsætning at pakken er velimplementeret, inden vi udvider med flere tiltag. Ovenstående har været rigeligt tidskrævende.

Hvad går vi videre med?Såfremt man ved ”Fuld implementering” forstår at resultat og procesmål er nået, er det ikke tilfældet at pakken er fuldt implementeret. Derimod erpakken fuldt implementeret, hvis man forstår ”Fuldt implementeret” med at alle forudsætninger, for at pakken kan fungere i praksis, er tilstede (såsom at vejledninger er tilstede, undervisning er foretaget m.m). Ledelsen anser pakken for fuldt implementeret. Vejlederens holdning til dette spørgsmål: Pakken er fuldt implementeret idet den lige nu er en del af praksis i afdelingen, men hvis teamet ophører med målinger og information vil den stoppe i løbet af meget kort tid. Da der ikke på alle parametre er lavet audit eller statistisk proces kontrol vil nedenstående dels være på baggrund af formodninger dels på baggrund af de audits der er udført.

Større grad af udfyldelse af ordinationsark Større compliance på obligatorisk audit Strategi for vedvarende fastholdelse af opnåede resultater og forbedring af disse Respiratoraftrapningsvejledning for de patienter der ikke opfylder SBT kriterier Større grad af daglig vækning af sederede patienter Vedvarende feedback på resultater Statistisk proces kontrol på udvalgte indikatorer mhp. At dokumentere, og følge, en udvikling eller forbedring, såvel retrospektivt som prospektivt.

Helsingør: vil bruge ressourcer på at få implementeret sepsispakken, da både respiratorpakken og CVK-pakken kører rimeligt. Men der er fortsat behov for periodevis opfølgning og evaluering af arbejdet, hvilket både vil blive udført af ledelsen og teammedlemmerne i de 3 pakker. Desuden har flere personaler meldt sig som sparringspartnere til teammedlemmerne.

Hillerød: Efter møde med ledende overlæge, overlæge fra teamledelsen, afdelingssygeplejerske og medlem af respiratorgruppen/ intensivsygeplejerske er følgende plan lagt.

Audit hver måned det næste halve år. Ønsket mål: 80 % compliance på ”alle elementer” Uændret set-up omkring pakken. Hvilket betyder, ingen nye tiltag – skal vedligeholde sig selv. Dog vil der blive udarbejdet en Ultiva-vejledning og ny sedationsscore skal vælges og implementeres. ”Seal-guard” tuber vil fremover være 1.valg ved intubation. Der vil blive udarbejdet en detaljeret intern-rapport om ”hvad der virkede/ ikke virkede” Således at vi kan bruges disse erfaringer fremover.

Det er målet at vi skal til at registrere VAP’er i vores nuværende registreringssystem CIS.

Hvordan spreder vi til andre?Da spredning foregår på regionsbasis (Region Hovedstaden) er teamet ikke direkte involveret i denne proces. Dog skal det nævnes at vi har prioriteret at deltage i patientsikkerhedskonferencen 2008 med et indlæg om ”Hvad de bedste gør bedst”

26


Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Ved at deltagerne i gruppen bliver inddraget i det videre kvalitetsarbejde kan disse, bruge deres erfaringer. Det ville evt. også være en mulighed at lave en skriftlig fremstilling af gruppens arbejde, der så kunne publiceres i mindre omfang. Dette kunne også følges op med et mindre foredrag om ”Livet med Leif”. Vi er godt forberedte på den del af DDKM som omhandler VAP. Vi har de nødvendige redskaber og et brugbart målesystem.

Vi har formentlig alle lært en masse af at deltage. Da vi er forskellige mennesker der kommer fra forskellige afdelinger, har vi formentlig lært meget forskellige ting. Nedenstående er noget af det.

Tværfagligt samarbejde: Der er betydelig forskel på hvordan læger og sygeplejersker er organiseret i afdelingen. Der er også stor forskel på kulturerne. Dette har været en udfordring fordi der skal lægges vidt forskellige strategier, blandt andet for hvordan information gives, hvornår og af hvem. Det har været og er stadig en meget stor udfordring. Det vi har lært af det, er at det er vigtigt at lægge forskellige strategier tilpasset den enkelte faggruppe. Kommunikation: Det er svært i en afdeling med mange ansatte at få informationen til at ”nå” alle. Måske vil det være på tide at se på hvordan informationssystemet fungerer i det offentlige sygehusvæsen. Kvalitetsarbejdets succes afhænger af at alle er velinformerede altid.Måske vi ved at bruge vores IT system på en anden måde, kunne forbedre kommunikationen. For eksempel ved at oprette et forum for hvert emne i afdelingen på en hjemmeside. Således man altid kunne slå op på et givent emne og få de sidste nye informationer om det. Derved undgås situationen hvor den enkelte medarbejder skal ind og lede i en stor uoverskuelig mail boks. Derimod kan informationen findes ved blot at slå op på det valgte emne og se de sidste nye ændringer m.m. Selvom tiltaget for gruppen har klare fordele, er det ikke sikkert at personalet kan se disse. Det er vigtigt at være klar i kommunikationen omkring mål, og fordelene ved at nå dette mål, såvel for patienterne som for personalet. Motivation er en afgørende faktor. Ledelses opbakning i ord og handling. Det er afgørende for et projekt at medarbejderne bakkes op og motiveres af ledelsen. Desuden at de altid går foran med et godt eksempel. At implementeringsarbejde kræver tid. Både tid til at udarbejde, og iværksætte tiltag men også tid til fastholdelse. Fastholdelse er nok det sted hvor det oftest går galt, vi undervurderer vigtigheden og så sker der det ”sædvanlige” alt falder til tilbage til det gamle. Vi har set det før – og det er stærkt demotiverende. Måske er det også denne oplevelse der gør, at man ved implementering, mødes af en holdning om ”at det

jo alligevel aldrig bliver bedre”

Timing – kan have afgørende betydning for hvordan et nyt projekt modtages i afdelingen. Falder det sammen med mange andre betydeligt tunge opgaver, er der øget implementeringstræthed i afdelingen. Dette er ganske uhensigtsmæssigt. Succesfuld implementering kræver stor kompetence indenfor mange komplekse områder. Det er en særdeles vanskelig proces. Der bør investeres tid og penge i denne opgave, i form af kurser. Der skal investeres tid, for at spare tid, i den sidste ende.

HelsingørI Helsingør har det været nemmere at få implementeret pakken både hos læger og sygeplejersker. Årsagen er formentlig antallet af personaler samt ledelsesmæssig involvering i arbejdet. Det har ikke været svært for personalegruppen at acceptere de nye tiltag og alle har også fået mere eller mindre ejerskab. Desuden har det været svært for teammedlemmerne at deltage i møderne på tværs pga. personalemangel.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Tankegangen i gennembrudsmetoden er væsentlig mere dynamisk end den traditionelle medicinske/ videnskabelige tankegang (f.eks RCT). Dette betyder at vi nu har prøvet en helt anden måde at lave forbedringsarbejde på. Erfaringerne er mange og forskellige, her er et udpluk af dem.

Systematik: at arbejde systematisk (PDSA) er noget vi kan bruge i det videre arbejde Dynamik: at have en dynamisk tilgang til arbejdet, er afgørende for succes. At se i øjnene at selvom man har lavet et genialt tiltag, er det ikke sikkert det virker efter hensigten. Derfor må man altid kontrollere dette og tage hurtigkonsekvens af det, hvis det ikke virker og derfor skal laves om. Dokumentation: At nedskrive opgaver/ aftaler er nødvendigt, fordi vi arbejder i et system hvor der sker mange ting og det går stærkt. Ansvar og tidsfrister: Det er afgørende i processen at det nedskrives hvem der har ansvar for en given opgave og hvilken tidsfrist der er sat for løsningen af denne. Desuden at der i gruppen er én ansvarlig gennemgående person der er tovholder i forløbet og har tid afsat mindst 1 dag ugentligt til dette arbejde. Opfølgning: Det er afgørende at én person har ansvar for at holde styr på ovenstående. Tid: I en opstartsfase skal der investeres meget tid. Dette skal ledelsen tage ansvaret for at der gives. De skal melde ud på hvilket niveau de vil have løst opgaven og hvor meget tid de vil sætte af til det. Dette forebygger frustrationer der opstår, fordi man har forskellige mål og forventninger. Det kan være svært overhovedet at se hvor tiden til forbedringsarbejde skal komme fra, i et sundhedsvæsen hvor man det kniber med bare at få hænder til at passe ”produktionen”.

27


At arbejde med en færdig pakkeløsning som i Operation Life har fordele og ulemper. Fordele: litteraturen er gennemgået for os, der er redskaber som vi ikke selv skal opfinde, vi kan hente information fra andre teams. Ulemper : vi har ikke selv defineret vores problem i vores afdeling, og vi har ikke selv valgt hvad vi ville fokusere på. Dette har i sig selv skabt modstand. Vores erfaringer underbygger anbefalingerne om at et team skal være tværfagligt og komme fra én afdeling. Vores team er sammensat af personer fra 3 afdelinger, og der var 1 læge + 5 sygeplejersker. Dvs. der var ikke lægerepræsentanter fra 2 afdelinger, og dette har afgjort påvirket processen i negativ retning. 2 af afdelingerne fik i løbet af perioden, som følge af regionsdannelsen, at vide at deres funktion som intensiv afdeling forventes neddroslet over de næste år. Dette har naturligvis påvirket prioriteringen af opgaver, herunder Operation Life.

Positive gevinster: Vi har lært en ny særdeles anvendelig metode til at lave forbedringsarbejde på.Det mest lærerige: Dynamikken i processen i gennembrudsmetoden. Behovet for afsat tid til arbejdet og nødvendigheden af én tovholder. Udfordringerne: Har været utallige (se hele rapporten). Mangel på tid og ressourcer har fyldt meget – mangel på ”implementeringsrum” ligeså. Det sværeste: Mangel på viden ift. indikatorer(især i starten), det er svært at vælge de helt rigtige indikatorer. Mangel på relevant databehandlingsprogram/ statistikstøtte fra starten af. Statistisk proces kontrol burde have været indført fra starten, ligesåvel som epi-data burde have været tilgængeligt. Mangel på viden fra ledelsen om hvor lang tid det tager at implementere pakken og dermed manglende prioritering af denne tid. Det kræver langsigtet planlægning.

Hvilke resultater har vi opnået? Vores lokale målsætning er opfyldt, vi har i perioden arbejdet med implementering af respiratorpakken og derved optimeret behandlingen af vores respirator patienter.

Vores resultatmål nr. 1 om at reducere respiratorbehandlingstiden 20 % er nået. Det skal dog nævnes at reduktionen skal ses fastholdt over en længere periode, for at vi kan anses det som et egentligt resultat.

Vi har haft meget svingende compliance på den obligatoriske audit. Ovenstående viser resultater fra obligatorisk audit for hver af de tre hospitalers intensiv afdelinger.

Præcis hvorfor resultaterne ser ud som de gør, kan vi ikke præcist redegøre for. Hvor repræsentative de valgte indikatorer i denne audit er, kan man stille spørgsmålstegn ved. Måske kan det være derfor at det er svært at se en direkte sammenhæng, mellem hvad der sker i praksis og hvordan audits ser ud.

Som eksempel kan det nævnes at man under kategorien ”Eleveret hovedgærde” kan svare ”ja” såfremt det to gange på et døgn, er dokumenteret at hovedgærdet har været eleveret over 30 grader. Hvor stor en betydning det har for patienten, må man stille spørgsmålstegn ved. Vi har derfor valgt i afdelingen, at det hver time skal dokumenteres at hovedgærdet har været eleveret.

På trods af ovennævnte skal det dog nævnes at i de perioder hvor det resultaterne har været utilfredsstillende, er der iværksat tiltag for at forbedre disse.

28


Helsingør

Frederikssund

Hillerød

29

Intensiv afdeling Regionshospitalet Silkeborg

Hvem er vi? Overlæge Astrid Soldal Tlf.: 8722 7370 Mail: [email protected] Intensivsygeplejerske Rita Halkjær Rasmussen Tlf.: 8722 2165 Mail: [email protected]

Udviklingsansvarlig sygeplejerske Tine Glasscock (vejleder) Tlf.: 8722 2154 Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? Mappe mærket ”operation Life”, som bl.a. indeholder retningslinjer i forhold til samtlige elementer. Integreret registrering af tiltag på obs-kurve, hvor der anvendes klistermærker til kurven til registrering af ordination og udførelse. Anskaffelse og ibrugtagning af vinkelmålere.

Hvad går vi videre med? 1. Pakken er ikke fuldt implementeret 2. Vi mangler at opnå en større

opfyldelsesprocent for elementerne samlet set. Ved at se på elementerne hver for sig, er opfyldelsesgraden aktuelt for

Elevation af hovedgærde på 83% Ordination af sedationsniveau på 33% Ordination af sedationsscoringshyppighed på 100% SBT på 33% Vurdering af ekstubationsmulighed på 33%

Vores tiltag vil i starten bære analytisk præg, hvor vi vil undersøge årsagen til den meget faldende kompliance. Jvf. tidligere, - analyse / fortolkning af resultaterne. Til dels vil vi handlingsmæssigt være afventende i forhold til at se, om variationen var af naturlig karakter og således retter sig af sig selv.

3. Vi har et større pædagogisk arbejde at gøre, hvilket vi vil forholde os til. Hertil vil vi i første omgang iværksætte de tidligere omtalte undersøgelser og derefter forholde os til svarene i praksis.

4. Ingen nye konkrete aftaler, uden de allerede etablerede. Vi skal arbejde på at nå målopfyldelsen. Vi men elementer fra sepsispakken og CVK-pakken planlægges at implementere, mens vi har besluttet at implementere MAT, hvor tidsfaktoren ligger omkring årsskiftet.

Hvordan spreder vi til andre? Ingen (vi har udelukket beskæftiget os med respiratorpakken, som ikke skal spredes på sygehusniveau)

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Metodemæssigt (anvendelse af gennembrudsmetoden) kan vi lave en kopi fra Operation Life til Den danske Kvalitetsmodel. Ligeledes kan processerne vi gennemgik i Operation Life anvendes som afsæt for det nye projekt men også som udviklingsmuligheder i forhold til implementering.

Hvad har vi lært: At samarbejde i klinikken omkring fælles mål. At for at kunne implementere er samarbejde ledelse og implementeringspersoner imellem et absolut must. At involvering af flere skaber bedre muligheder for teamarbejde og dermed fælles fodslag. At arbejde systematisk og dokumenterende er nødvendigt for at kunne arbejde udviklende med kvalitetsprojekter. At rette større fokus mod kvalitet og kvalitetssikring. At gennembrudsmetoden understøtter kvalitetsudviklingsarbejde.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi planlægger at gå i gang med DDKM ifølge gennembrudsmetoden senere i september måned.

Arbejdet med gennembrudsmetoden: Skaber fælles billede af fremtiden og dermed fælles retning. Skaber overblik over de konkrete opgaver. Fastholder systematikken i implementeringsarbejdet. Hjælper til fastholdelse af processen – retter fokus.Hjælper til at vurdere afprøvede idéer ud fra fastsatte kriterier. Hjælper herbved refleksionsprocessen på vej og giver grobund for nye idéer. (Et innovativt hjælpemiddel).

Det sværeste har været at forstå, at det var nyttigt at arbejde med banalliterne for at kunne nå målet, fordi vi herved fik ryddet fejlene af vejen. Tanken var: ”Hvor svært kan det lige være”, men det gikop for os, at det ikke handlede om sværhedsgraden, men snarere om at finde muligheder og synliggøre det afprøvede.

30


Flere tanker omkring gennembrudsmetoden/PDSA-cirkelen:Metoden er meget intuitiv og logisk. Som en kollega sammenfattede den, efter at han havde fået den præsenteret: ”Men sådan gør jeg jo altid. Hvis jeg f.eks vil ud i garagen og reparere min bil(P), jeg går derud og tager den røde tang med(D), den er for stor(S) og jeg går tilbage og henter den grønne(A). Den er den rigtige!! Evt en ny runde.” Dette synes nemt og selvfølgeligt, derfor kan det også virke omstændeligt og langsommeligt at skulle skrive det hele ned, i mindste (banale) detalje. …Vi konkluderer, at fra nu af skal vi lære at fatte os mere i korthed.

Hvilke resultater har vi opnået? Vi arbejder fortsat aktivt med vores målsætning, hvis opnåelse skal afspejles i de øvrige resultater.

Antal gennemsnitlige sengedage på intensiv er stort set uforandret i projektperioden. 80 % af respiratorpatienterne modtager alle elementerne i respiratorpakken i april - maj 2008, hvilken procentsats faldt drastisk i maj – juni 2008. Der er stor variation i medarbejdernes score af hhv. information/undervisning, inddragelse og konsultation i forbindelse med implementeringen, hvor ledelsen generelt set ligger fra midt til den højeste score.

Personalets kompliance tolkes ud fra dokumentationen af patienters modtagelse af elementerne.

Denne kurve fra Operation Life´s database angiver statistikken i anvendelse af alle elementerne i respiratorpakken. Det tegner et tydeligt billede af, at vi på Regionshospitalet Silkeborg fortsat har et grundigt stykke arbejde at gøre mhp at nå en kompliance på 95 % til oktober (nu marts). Vi har nået 80 % som det maksimale i april og maj, som siden er reduceret til hhv. 24 % i juni og 33 % i juli.

Analyse og fortolkning af resultaterne Vi opdeler analysen i en generel analyse og fortolkning og en konkret analyse og fortolkning.Generel analyse og fortolkning.Vi er på en afdeling, hvor indlæggelsesprocenten svinger meget. Det påvirker i meget høj grad det statiske materiale, hvor resultaterne let påvirkes i negativ retning ved få patienter og manglende opfyldelse hos blot en patient. Således er vores data meget sårbare og resultater kan derfor periodevist have store udsving. F.eks. havde vi kun tre patienter i oktober 2007. Det resulterede i, at bare en enkelt patient ikke fik opfyldt et enkelt element medførte det relativt store udsving i resultaterne.

Konkret analyse og fortolkning.I ovenstående fig. 2, er der en drastisk ændring fra 80 % til 24 % fra maj til juni. Dette store fald skyldes i høj grad en enkelt patient.Denne patient er en trakeostomeret respiratorpatient, som går fra at være en intensiv patient til at være færdigbehandlet og kandidat til udskrivelse med hjemmerespirator. Det antages, at fordi patienten over en lang periode er i en habituel tilstand, dokumenterer personalet ikke længere elementernes ordination og udførelse på systematisk vis. En anden antagelse kan være, at de fleste af elementerne i respiratorpakken burde have været registreret som kontraindiceret. Det gælder følgende elementer:

1. Ordination af sedationsniveau 2. Ordination af

sedationsscoringshyppighed3. SBT4. Vurdering af ekstubationsmulighed

Elementer, som ikke længere er relevant for en patient, burde registreres kontraindiceret på kurven. Dette har ikke været tilfældet i denne situation, og det udgør derfor en stor fejlmargin og skønnes i høj grad også som medvirkende årsag til den faldende opfyldelsesgrad set i forhold til målene.

Idet resultaterne har vist høj kompliance i april-maj, tolker vi, at faldet i juni-juli slører en reelt højere kompliance for en generel anvendelse af elementerne i Operation Life´s respiratorpakke. Derfor tillader vi os at forholde os afventende til de næste resultater, dog med en skærpet opmærksomhed på langtidsindlagte patienter. Herefter vil vi foretage en hensigtsmæssig intervention.

31


32

Intensiv afdeling Kalundborg Sygehus

Hvem er vi? Intensiv Sygeplejerske Betty Brandt Overlæge Lars Bitsch-Larsen Tlf.: 5957 1362

Nethe Jorck (vejleder) Tlf.: 4732 1394

Har også arbejdet med MAT-pakken.

Hvad har vi gjort? Vi har implementeret Respiratorpakken med alle obligatoriske elementer Vi har indført MAAS skala Vi har indført mundhygiejne med klorhexidin Vi har indført brug af infektionsscorings skema Vi har indført lukkede sug Vi har tilsvarende revideret vejledninger for respiratorterapi, sedering og mundhygiejne

Hvad går vi videre med? Pakken er fuldt implementeret og vil blive videreført fremover Vi vil fortsætte med at føre vores auditskema, idet det bruges som huskeliste, samt infektionsscoringsskema, som giver vigtig information om patientens løbende tilstand.

Hvordan spreder vi til andre? Der har ikke været behov for spredningsaktiviteter fraset vores egne kollegaer.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Der skal sættes tid af til arbejdet og man skal være vedholdende. Engagement er et must i teamet. Gode rollemodeller, som selv er ” på gulvet”, giver større lydhørhed blandt personalet. Interview af hele personalegruppen gjorde, at flere problemstillinger kom frem samt var medvirkende til at facilitere implementerings processen.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Kurserne, PDSA, gentagne og slidsomme månedsrapporter samt interviews har fastholdt os i arbejdet med processen frem til mål. Gennembrudsmetoden er effektiv. Hvis vi havde haft mere tid, samt en ressourceperson – hvad angår statistik – som vi kunne henvende os til, ville vi have haft mere gavn af kurset i statistisk proceskontrol og bedre kunne tolke Epidata. Det mest lærerige: Kurverne fra databasen har inspireret os positivt, når de var gode, og har fastholdt os i arbejdet, når de var mindre gode. Gennembrudsmetoden tager tid og computer arbejdet er for kompetente brugere.

Hvilke resultater har vi opnået? Respiratorpakken er implementeret. På lang sigt tror vi på, vi finder reduceret respiratortid og mortalitet pga lettere sederede patienter.

Kommentar til grafen Generelt har vi ligget fint, DVT har givet mindre dyk. Vi kan ikke udelukke at, det faktum at vi er nedluknings truet, evt nedsætter motivationen lige for tiden.

33

Intensivt terapi afsnit Århus Sygehus

Hvem er vi? Specialeansvarlig sygeplejerske Anne Raahauge Mail: [email protected]æge Mathias Goldinger Mail: [email protected] Lasse Lundholm Mail: [email protected].: 8949 2952

Kvalitetskonsulent Jesper B. Gjørup (vejleder) Mail: [email protected]

Hvad har vi gjort? Elevationsinstruks med billedillustration af lejring

Sygeplejeinstruks der detaljeret beskriver den praktiske håndtering af elevation af respiratorpatienters hovedgærde, med billedillustration af optimal lejring ved elevation.

Vinkelmåler til simpel aflæsning af elevationsgrad.

Vinkelmåler ved alle respiratorer, der anvendes til at måle elevationsgrad på hovedgærdet Desuden er der udarbejdet og i anvendelse men endnu ikke helt/succesfuldt implementeret:

Sedationsinstruks med beskrivelse af sedationsmidler, daglig vækning, hyppighed af sedationsscore (RASS 2 x pr. vagt + p.n., hos alle pt.) m.m. SBT-instruks + Flowchart CPIS-screening skema til VAP monitorering Læge dokumentation af ordination / stillingtagen til respiratorpakkens elementer fortrykt på observationsskema

Hvad går vi videre med? Respiratorpakken er endnu ikke fuldt implementeret i ITA. Blandt andet har manglende ressourcer(tid), orlov hos to teammedlemmer, strejke i foråret 2008 og ferieperioder desværre udsat og besværliggjort projektarbejdet.

Efter aftale med ledelsen arbejder vi videre med Respiratorpakken indtil april 2009. Fokus er at:

Forbedre Elevation (82%); Forbedre compliance og arbejdsgangen omkring SBT ved at lade sygeplejersker udføre denne ud fra udarbejdet flowchart. Forbedre den daglige lægeordination af sederingsniveau (92%) Forbedre den lægelige dokumentation af daglig stillingtagen til alle respiratorpakkens elementer

Forbedre den lægefaglige daglig CPIS-screening. Bla. ved lettere tilgængelighed/samling af alle registreringsskemaer hos patienten.

Vi fortsætter registrering/indtastning indtil OL-databasen lukker ultimo 2009 Fortsætter implementering og vedligeholdelsesarbejdet indtil det er klarlagt hvilke krav der er til dokumentation af VAP-forebyggelse, og monitorering af VAP-incidens, i DDKM.

Hvordan spreder vi til andre? På sygehusniveau er det bestemt at respiratorpakken skal spredes til de to andre intensive afsnit på Århus Sygehus; NIA, neurointensivt afsnit, og 600, almen intensivt afsnit, fra januar 2009. Teamets deltagelse i spredningsarbejdet er endnu ikke endeligt klarlagt, og afhænger af de ressourcer der skal bruges på fortsat implementering i eget afsnit.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?Teamets erfaringer fra arbejdet med respiratorpakken er, at det giver god mening at samle kvalitetsudviklingsarbejde i en ”pakke” med alle tilgængelige elementer med sammenfaldende fagligt formål. Det stemmer overens med dagligdagens kompleksitet i patientbehandling. Samtidig skaber det god mening og mere opmærksomhed under implementering at der er tale om en hel pakke der peger i samme retning. Og det giver bedre forståelse hos kollegaerne for betydningen af delelementer. De implementerede ændringer og erfaringer fra arbejdet med respiratorpakken vil naturligt blive videreført i afsnittets arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel.

Erfaringer fra Procesarbejdet Deltagelse i Operation Life har understreget at team- og kvalitetsudviklingsarbejde er en meget tidskrævende proces – og især at arbejdet med Gennembrudsmetoden er meget tidskrævende og omfattende.Mange uønskede/uventede udsættelser har gjort at teammedlemmer ofte har brugt tid på at genfinde tråden og engagement, og har gjort arbejde meget langstrakt. Bagud – og ideelt set - kunne vi have ønsket os en mere komprimeret indsats i starten F. eks en hel dag til alle i teamet til møde + projektarbejde hver 14. dag i de første tre måneder, herefter 1 gang pr. måned. Dog ikke let da klinisk arbejde naturligt skal prioriteret først i en travl hverdag. Tværfagligt samarbejde er nødvendigt for

34


denne type kvalitetsudviklings arbejde, og har fungeret godt.

Vores klare erfaring set bagud er, at det er nødvendigt at der fra start vælges en formel leder i teamet, der har ansvar og kompetence til at styrer retning, sikre deadlines og opfølgning, planlægge mødeaktivitet, sikre referater, sikre kommunikation og samarbejde m.m. Det kunne med fordel skrives ind i teamets ”rollefordeling”. Kravet om at monitorere vores proces via dataopsamling, indtastning og udarbejdelse af grafer har i høj grad motiveret og givet retning for teamets udviklingsarbejde. Desuden har det gjort formidlingen til afsnittet, via opslag og på personalemøder, enkel og tydelig.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Det har været enkelt at gå til arbejdet med respiratorpakken i den forstand at den udgør en evidensbaseret klinisk retningslinie; det er således ikke til diskussion hvad der er god klinisk praksis på feltet, og vi skal ”kun” tage os af lokal tilpasning og implementering. I projektgruppen internt har vi brugt PDSA-test tankegangen i udvikling af vores redskaber; at opdele processen i mindre etaper, have overblik over hvem der gør hvad og hvor langt vi er. Det kan imidlertid være svært at formidle i en stor afdeling at der afprøves tiltag som er under udvikling. Der sker i forvejen kontinuerligt ændringer/forbedringer af arbejdsgange på alle planer. Vi var - af erfaring – derfor bekymrede for, om medarbejdere ville opleve processen rodet, og være i tvivl om, hvad den endelige arbejdsgang egentlig blev, såfremt vi lavede mange forskellige små og storskalatest i klinikken. Arbejdet med Respiratorpakken har derfor lænet sig op af ITAs vanlige strategi; at vi søger at inddrage alle nøglepersoner og medtænke alle aspekter af faglige og praktiske implikationer for ændringer i det kliniske arbejde – så redskaber og forhold tilrettelægges til at støtte op om den nye praksis, inden denne implementeres i afsnittet. Vi har dog med gennembrudsmetoden fået mere fokus på, at vi også skal være hurtige til at opfange og få rettet op på uhensigtsmæssigheder når implementeringen er i gang. Dvs opsamle erfaringer fra klinikere om den nye praksis og evaluere disse, og ikke tænke redskaberne som helt færdigudviklede før vi har hørt erfaringerne fra personalet, og tilpasset herefter.

Vi har desuden draget nytte af at kunne hente inspiration fra enkelte andre teams og undervisere på værkstederne samt på pbWiki. Arbejdet med målformulering kunne med fordel have været gjort centralt, da den begrænsede tid der er i klinikken til projektarbejde så kunne fokusere på det praktiske/lokale. En ”basispakke” af enkle mål, og så frivillighed om man ville tilføje ekstra lokale mål. I vores situation har værkstedsforløbene, månedsrapporter og processkitser (V1+V3) skabt nogen inspiration og overblik, men set bagud har det fyldt for meget i forhold til den samlede tid vi har haft til projektarbejdet – og dermed til reelt at arbejde med og få gavn af redskaberne/metoden. Desuden har det oplevedes noget problematisk at det er forskelligt hvem der bestemmer og prioritere(lokalt ledelsesniveau), og hvem der udstikker krav og styrer projektet(Videnscenter gennembrud/Gennembrudsmetoden/ nationalt niveau.)

Hvilke resultater har vi opnået? Siden implementering af respiratorpakken begyndte i juni 2008 er den månedlige compliance med antal patienter der dagligt får alle elementer i respirator-pakken øget fra 52% i aug. til 76% i nov. 2008. Monitorering af incidensen af VAP er desværre fortsat utilstrækkelig registreret. I perioden er der ikke indrapporteret utilsigtede hændelser i form af selvekstubation eller tryksår/spor på os sacrum relateret til de nye behandlingsprincipper. En meget positiv men ikke monitoreret effekt der synes at kunne tilskrives respiratorpakken, er en generel oplevelse i afsnittet af, at vores respiratorpatienter i dag er langt mindre sederede end for 9 måneder siden. Andelen af tungt sederede patienter var tidligere heller ikke stor, men i dag er mange patienter helt uden sedering i flere dage/uger før extubering.

Kommentar til grafen Elevationsgrad

Ligger rimeligt stabilt; dataindsamling viser at næste skridt til at få hævet opfyldelsesgrad er ved øget opmærksomhed på dokumentation også fra vikarer, samt på at få ordineret kontraindikation, når pt. ikke kan eleveres (v. kredsløbssvigt, åben abdomen etc.).

Daglig ordination af sederingsniveau I oktober skiftede vi sedationsscore fra Ramsay til RASS. Det har ikke haft indflydelse på ordination af sederingsniveau. RASS-scoren er let tilgængeligt hængt op ved alle kontorpladser. RASS er oplevet som et mere præcist og bredt dækkende scoringsredskab.

35


Ordination af sedationsscore-hyppighed Har fra starten været en ramme ordination i afsnittet, således at alle pt. scores 2 x vagt + pn.

Spontanius breathing trial – SBT Vi har relativt få dokumenterede udførte SBT. Audit viser overvejende to påvirkende forhold. Dels patienter med høje respiratorindstillinger der kontraindicerer SBT. Hos disse kan ses at de relativt hurtigt kommer ud af respirator når tilstanden bedres, dvs at de er få dage på de respiratorindstillinger der indicere en SBT (– men burde ifølge ”pakken” her have lavet SBT). Dels flere lange respirator-udtrapningsforløb, hvor patienten reelt får mindre respiratorstøtte end kriterierne for at lave SBT, og/eller er på ”taleventil” flere timer i døgnet. Det overflødiggør SBT(registreres som kontraindiceret).

DVT-profylakse Har i forvejen fungeret til 100% i afsnittet.

36

IntensivRegionshospitalet Viborg

Hvem er vi? Afdelingslæge Susan Pedersen Afdelingslæge Torben Lausten Afdelingslæge Christian B Lausten Afdelingslæge Christian Alcaraz Overlæge Jens Jørn Jensen Sygeplejerske Tina Allerslev Sygeplejerske Jeanette Toft Afdelingssygeplejerske Mette Haahr Afdelingssygeplejerske Margit KristensenTlf.: 8927 2727

Projektleder Christina Riis (vejleder) Tlf.: 89272596 Mail: [email protected]

Har også arbejdet med CVKpakken.

Hvad har vi gjort? Vi har som led i fastholdelse af elementerne i pakkerne blandt andet:

1. Revideret døgnobservationsskemaerne så elementerne i respiratorpakken indgår i de daglige ordinationer / observationer og kan dokumenteres herpå

2. Udarbejdet skriftlig instruks og fotomateriale til elevation af hovedgærde

3. Ændret sedations strategi og indført Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS-score)

4. Planlagt undervisning i SBT og brug af Smart - care på respiratorerne.

Hvad går vi videre med? Vi er kommet langt med implementering af pakkerne i Operation – Life men vi mangler blandt andet:1. Implementere SBT 2. Monitorering af VAP (kommer med DDKM) 3. Monitorering af antal dage med CVK Vi vil fortsat blandt andet arbejde frem mod at alle elementer i pakkerne bliver et tilbud til alle patienter der får anlagt CVK eller er i respiratorbehandling.

Som det ses af de løbende opgørelser over komplians er det fortsat nødvendigt med monitorering af implementerede tiltag til kvalitets forbedringer.

Af hensyn til ressourcer i afdelingen holder vi med indrapportering til Operation – Life databasen fra 1. oktober.

Hvordan spreder vi til andre? Vi vil blandt andet beskrive arbejdet Operation – Life i Skopet (lokale personaleblad) og magasin MIDT (magasin for medarbejdere og borgere i Region Midtjylland).

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?For at fastholde tiltagene / forbedringerne i forbindelse med implementering af pakkerne vil vi løbende kontrollere journaler og døgnobservationsskemaer og udarbejde opgørelser over komplians for dokumentation af elementerne.

Vi vil i tværfagligt samarbejde i tale sætte opgørelserne og sammen finde metoder til yderligere forbedringer.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?Vi har arbejdet med PDSA test ved implementering af de enkelte elementer. Vi har erfaring med metoden fra tidligere implementeringer og kvalitets forbedringer I afdelingen har vi desuden stor erfaring og positiv udbytte af at arbejde med systematiseret certificering i forhold til implementering af nye tiltag og medicinsk udstyr.

Hvilke resultater har vi opnået? Vi har, i projekt perioden, arbejdet målrettet med implementering af elementerne i Respirator - Pakken og CVK- Pakken. For at reducere komplikationer i forbindelse med respiratorbehandling og sengeleje, herunder respirator-associeret pneumoni (VAP) og dyb venetrombose (DVT) har vi ændret sedationsstrategi med daglig stillingtagen til sedationspause og ekstubation, eleveret patientens hovedgærde og daglig vurderet om patienten får relevant trombose profylakse.

37

Intensiv Aabenraa Sygehus

Hvem er vi? Overlæge Matthias Giebner Afdelingssygeplejerske Henriette Kaczmarek Udviklingssygeplejerske Helle Lykke OlsenTlf.nr. på afdelingen 8883 4700

Tine Ursin Grau (vejleder)

Har også arbejdet med CVKpakken.

Hvad har vi gjort? Teamet har ingen kommentarer til afsnittet.

Hvad går vi videre med? De sidste obligatoriske elementer fra pakken køres snart i småskalatest. Det sker når første oplag af det nye observationsskema udkommer. Vi arbejder snart med alle elementer og indtastning på databasen skal begynde i november. Før da har vi ikke mulighed for at hente data. Der skal arbejdes med ovenstående mål.

Hvordan spreder vi til andre? Denne pakke skal ikke spredes til sengeafsnittene. Sønderborg Intensiv har allerede arbejdet med Pakken. Vi har gjort hvad vi kunne for at nærme os Sønderborg Intensiv med vore mål for denne pakke. De to afsnit har dg forskellig patientgruppe.

Hvilke erfaringer har vi med kampagnen?1. Vi kan beslutte at gå lige så meget i dybden

med fremtidigt kvalitetsarbejde, som vi har gjort her. Vi kan beslutte at arbejde tværfagligt med kommende emner.

2. Vi har erfaret, at det har betydning at vide, hvordan de forskellige faggrupper tænker. På den måde får vi lettere ved at danne en fælles mening.

Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden?1. Vi kan benytte os af små skridt, PDSA-tests og

småskala-test. Det ser ud som om, der er en bedre implementering, når tiltagene bliver grundigt gennemarbejdede. Det har været lærerigt at opleve, at bedst som man tror, at nu fungerer alt helt rigtigt, så dukker der en barriere op, som man ikke havde taget højde for. Udfordringen har været at give sig tid til småskalatest og Walk throughs. Det er ikke vores normale praksis, og mange ønsker stadig at skynde sig at planlægge arbejdsgange og redskaber, som ikke har været testet.

2. Vi er blevet opmærksomme på, at det er vigtigt at brugen af gennembrudsmetoden er en del af en organisatorisk plan. Lige så vigtigt er det, at der er en ledelsesmæssig forankring. Det har betydning af der er enighed om, at der er gennembrudsmetoden, der er grundlaget.

Hvilke resultater har vi opnået? 1. Et element af respiratorpakken: Dokumentation

af elevation af hovedgærde er ved at blive implementeret.

2. Selvvalgt mål: At intuberede patienter får mundpleje med klorhexidin er ved at blive implementeret.

3. De sidste elementer af Respiratorpakken er på vej til at gå i småskalatest. Dette sker samtidig med at første oplag af det nye observationsskema udkommer.

38

Documents

Statusrapporter - DEFACTUM · 2014. 10. 28. · den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur. Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet