Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sterydoterapia wziewna
- blaski i cienie- blaski i cienie
Zbigniew Bartuzi
Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej
i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum
w Bydgoszczy UMK
Cele leczenia astmy
• Minimalizacja objawów• Normalizacja funkcji płuc• Prewencja zaostrzeń• Prewencja zaostrzeń• Dobra jakość życia
• Steroidofobia
Działania niepożądane steroidów
Badanie Global Asthma Physician and
Patient Survey GAPP
• Steroidofobia
GAPP odsłonił prawdę ̨o lęku przed
stosowaniem steroidów zarówno wśród
chorych jak i w grupie badanych lekarzy
Badanie Global Asthma Physician and
Patient Survey GAPP
• Jedynie 26% chorych twierdzi, że realizuje w pełni zalecenia lekarzy
• Najczęstszą przyczyną zmiany sposobu leczenia astmy przez chorych, nawet tych leczenia astmy przez chorych, nawet tych
którzy obserwowali poprawę w jego trakcie
była obawa o wystąpienie niepożądanych
działań sterydów
• Steroidofobia jest główną przyczyną niskiego wskaźnika compliance
• 94% chorych obawia się miejscowych działań niepożądanych w obrębie jamy ustnej i gardła
• 87% procent chorych obawia się działań odległych steroidów wziewnych.
Działania niepożądane steroidów
(GAPP Survey)
wziewnych.
• u 31% odczuwane działania miejscowe, a u 40% obawa o odległe działania ogólne, są powodem do zmniejszenia lub
odstawienia stosowanych leków.
• 55% ankietowanych chorych jest świadomych, że steroidy wziewne mogą powodować działania odległe, takie jak
zahamowanie czynności nadnerczy.
Głos
Chrypka, matowy głos, zauważalna zmiana brzmienia głosu,
głos jak podczas infekcji, cichy głos, ból gardła w czasie
mówienia, niemożność śpiewania, męczliwość w czasie
mówienia, mniej wyraźna mowa, załamujący się głos, gardłowe
brzmienie głosu
Kaszel/odkrzt
Kaszel, konieczność odkasływania, odkasływanie gęstego śluzu,
podchodzenie wydzieliny do gardła, uczucie zalegania na tylnej
Działanie niepożądane miejscowe
steroidów wziewnych
Kaszel/odkrzt
uszanie
podchodzenie wydzieliny do gardła, uczucie zalegania na tylnej
ścianie gardła, śluz w gardle, potrzeba odchrząkiwania, grudka
śluzu w gardle, uczucie że warstwa śluzu przylega do tylnej
części gardła,
Gardło
Podrażnione gardło, bolące gardło, uczucie suchości w gardle,
swędzenie na podniebieniu, swędzenie w tylnej części gardła,
pleśniawki w jamie ustnej, nieprzyjemny smak w ustach,
posmak na zębach, nieświeży smak, nieprzyjemny oddech,
SmakZmiana wrażliwości na smak, utrata smaku, odczuwanie
pragnienia, utrata apetytu
Jama ustna
konieczność wypicia czegoś z powodu suchości, chęć
przepłukania ust, chęć umycia zębów, chęć zjedzenia
odświeżającego cukierka lub pożucia gumy
• ChrypkaDziałania miejscowe wGKS są związane z depozycją leku wraz z nośnikiem
w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani.
• Miopatia posteroidowa mięśni krtani
Miejscowe działania niepożądane wGKS
W rzadkich sytuacjach wGKS są przyczyną zaburzeń funkcjonowania
mięśni krtani. To działanie niepożądane jest zwykle związane ze
stosowaniem wysokich dawek wGKS.
• Grzybice jamy ustnej, gardła i krtaniWystępują stosunkowo często u pacjentów stosujących wysokie dawki
glikokortykosteroidów (przekraczające 2000 BDP [dipropionianu
beklometazonu), przede wszystkim w sytuacjach, w których występują
inne czynniki ryzyka.
• Supresja osi podwzgórze – przysadka -nadnercza
• Największa supresja występuje o godzinie 3 w nocy a najmniejsza w godzinach
Ogólmoustrojowe działania
niepożądane wGKS
nocy a najmniejsza w godzinach
popołudniowych
Dawki najczęściej stosowanych wGKS
wGKS
dawka
mała średnia duża
Beklometazon - CFC 200-500 >500-1000 >1000-2000
Beklometazon - HFA 100-250 >250-500 >500-1000
Budezonid - DPI 200-400 >400-800 >800-1600
Cyklenozid – HFA 80-160 >160-320 >320-1280
Flutikazon - DPI 100-250 >250-500 >500-1000
Mometazon 200 >400 >800
• Osteoporoza• Większe ryzyko złamań• Cienka, łatwa do uszkodzenia skóra• Łatwe wynaczynienia
Zaćma
Działania niepożądane ogólnoustrojowe
steroidów wziewnych 1,2,3,4,5,6,7
• Zaćma• Jaskra• Nadciśnienie tętnicze• Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca etc.)
1. Derendorf H, Nave R, Drollmann A, Cerasoli F, Wurst W. Relevance of pharmacokinetics and pharma codynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J. 2006 Nov;28(5):1042-50. Review.
2. Derom E, Van De Velde V, Marissens S, Engelstaetter R, Vincken W, Pauwels R Eff ects of inhaled ciclesonide and fl uticasone proponate on cortisol secretion and airway responsiveness to adenosine 5’ monophosphate in asthmatic patients Journal: Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2005;
3. 18: 328-3364. Cumming R. G.Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts N Engl J Med 1997; 337:8-14.)5. Richy F i wsp. Inhaled corticosteroids eff ects on bone in asthmatic and COPD patients: a quantitative systematic review Osteoporos Int 2003; 14:
179–1906. Nittner-Marszalska M.: Astma wieku podeszłego. Alergia, 2008, 2: 45-467. Chazan R. Pneumonologia praktyczna; Bielsko Biała 2005
• Ubytek parametrów wentylacyjnych dobrze koreluje ze spadkiem gęstości mineralnej kości
• Starszy wiek pacjentów• Palenie tytoniu
Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
w POCHP
• Palenie tytoniu• Nasilenie stresu oksydacyjnego• Niska akywność fizyczna• okres pomenopauzalny u kobiet• Stosowanie dużych dawek GKS doustnych i
wGKS
• dobór dawki do stopnia ciężkości astmy (przy rozpoczynaniu terapii) i do stopnia kontroli choroby (przy wdrożonym już
leczeniu);
• wybór odpowiedniego leku (cząsteczki ) • dobór inhalatora;
Profilaktyka miejscowych działań
niepożądanych związanych ze stosowaniem wGKS
• dobór inhalatora; • zalecenie płukania ust i wypłukiwania ich zawartości po
zażyciu leku;
• dość naturalnym podejściem wydaje się zalecenie choremu suplementacji deficytowych składników (np. witamin
działających na nabłonki jamy ustnej: A i E).
– suchość błon śluzowych gardła i krtani,
– nawracające chrypki,
– pokasływanie, odchrząkiwanie
Powikłania
nabłonkowe i naczyniowe
– pokasływanie, odchrząkiwanie
– pękanie drobnych naczyń śluzówki
• co możemy zrobić ?
Suplementacja witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach (A i E)
• Alfa-tokoferol jest zmiataczem wolnych rodników, których ilość i skład w płynie powlekającym nabłonek dróg oddechowych może być
odpowiedzialny za indywidualną wrażliwość na wdychane zanieczyszczenia
• Wpływa na syntezę prostacykliny oraz przemianę eikozaidową• Bierze udział w procesach reprodukcji a także spowolnia starzenie się
organizmu
Witamina E
organizmu
• Niektóre dane piśmiennictwa wskazują na niskie stężenie witaminy E u chorych na astmę
• Stabilizuje błony śluzowe dzięki ochronie wielonasyconych kwasów tłuszczowych zawartych w fosfolipidach błon komórkowych przed
utlenieniem przez co zmniejsza dolegliwości suchości krtani i gardła
• Zawarta w pszenicy, nasionach słonecznika, orzechach• Zapotrzebowanie wyrażone w mg rónoważnika alfa-tokoferolu wynosi od 4
do 8mg/dobę
J. Ghaffari1, R. Hossaini. Vitamin E Supplementation, Lung Functions and Clinical
Manifestations in Children with Moderate Asthma:A Randomized Double Blind Placebo-
Controlled Trial. I J Allergy Asthma Immunol April 2014; 13(2):98-103
Randomizowane, podwójnie ślepe badanie prowadzone u dzieci z astmą umiarkowaną w wieku od 5 do 17 lat prowadzone od marca 2010 do marca 2012
Donald Y. M. Leung, Dennis K. Ledford. Effects of antioxidant supplements and
nutrients on patients with asthma and allergies. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 05.2014
• Odpowiednia z suplementacją witamin i antyoksydantów redukuje chorobowość i zaostrzenia astmy• Metaanaliza badań epidemiologicznych sugeruje związek niskiego spożycia antyutleniaczy z częstszym
występowaniem alergii i astmy
• Duże badania z suplemantacją antyoxydantów w prewencji raka sugerują wzrost ogólnej śmiertelności co najmniej w populacji z wystarczającą zawartością antyutleniaczy w diecie. To ostrzegawcze
doświadczenie sugeruje by przyszłe badania oceniły czy antyutleniacze redukują częstość zaostrzeń
astmy, poprawiają kontrolę astmy itd
• Niektóre badania sugerują, że specyficzne antyoksydanty w diecie lub suplementacja witaminami może • Niektóre badania sugerują, że specyficzne antyoksydanty w diecie lub suplementacja witaminami może poprawiać kontrolę astmy i funkcje płuc u dzieci i dorosłych z astmą
• Odpowiedzi na antyutleniacze może być modyfikowana i zależna od okresu życia, podatności genetycznej i źródła przyjmowanych antyoksydantów
• Potencjalne korzyści i ryzyka podawania suplementów witaminowych może być uznawane w szczególnych sytuacjach w których narażone populacje wykazują niedobór antyutleniaczy w diecie,
ograniczony dostęp do antyutleniaczy albo wysokie narażenie na działanie środowiskowych źródeł
utleniaczy (np., skażenie)
Co wiemy
• Występowanie astmy i chorób alergicznych wzrosło w ostatnie dekadzie• Płucny i systemowy stres oksydacyjny powoduje odpowiedź zapalną istotną dla rozwoju astmy i alergii• Wykazano różnice w koncentracji antyoksydantów w obrębie górnego i dolnego odcinka dróg
oddechowych
• Współzależność czynników genetycznych i środowiskowych decyduje o wystąpieniu i przebiegu chorób alergicznych u każdego chorego
– osteoporoza
– GKS powodują:
↓wchłaniania Ca w pp,
Zaburzenie gospodarki wapniowo-
fosforanowej
↓wchłaniania Ca w pp,
↑wydalania Ca w nerkach
• co możemy zrobić ?
Suplementacja wapnia (Ca) oraz witamin D i K
• Wapń wchłaniania się z diety w około 30% i zależy to od składu pokarmu
(stosunek Ca/P 1:1). Zwiększona ilość fosforanów upośledza wchłanianie
wapnia i metabolizm witaminy D3, co przyczynia się do wzrostu syntezy
parathormonu i wziększenia procesu reasorpcji kości
• Metabolizm wapnia zależy od:
Suplementacja Ca
• Metabolizm wapnia zależy od:
– parathormonu,
– kalcytoniny
– witaminy D
• wchłanianie wapnia w jelicie zależy od metabolitu witaminy D (1,25 (OH)2
D3), który jest aktywatorem syntezy kalbidyny, przenoszącej wapń do
przestrzeni międzykomórkowej
• Najważniejszym źródłem wapnia jest mleko i jego przetwory, posiadające optymalny stosunek wapnia do fosforu -1:1
• Zalecane spożycie wynosi 1000-1300 mg/dobę
Hydroksylacja witaminy D3 do 1,25-
(OH)2D3
Hydroksylacja witaminy D3 ma miejsce w wątrobie, a w nerkach powstaje czynnymetabolit 1,25-(OH)2D3, stymulowany przez parathormon, niskie stężenie wapniai fosforu
• działanie immunomodulujące i pośrednio przeciwbakteryjne
– aktywuje geny kodujące peptydy przeciwbakteryjne (o cechach naturalnych antybiotyków) wykazujące
aktywność biologiczną przeciw wielu bakteriom, w tym bakteriom gruźlicy, co może tłumaczyć skuteczność
"słonecznej kuracji" zalecanej w XIX wieku w leczeniu tej choroby.
• suplementacja witaminy D w dzieciństwie zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, poprawiła
wydzielenie insuliny i tolerancję glukozy.
• w stwardnieniu rozsianym – sezonowe braki witaminy D powodują zaostrzenie objawów choroby wczesną
Vit. D a układ immunologiczny
• w stwardnieniu rozsianym – sezonowe braki witaminy D powodują zaostrzenie objawów choroby wczesną
wiosną i złagodzenie jesienią, a częstsza ekspozycja na światło słoneczne w dzieciństwie obniża ryzyko
zachorowania.
• wyższy poziom witaminy D we krwi obniża ryzyko zachorowania na SM wśród białych.
• zwiększa odporność – wśród etiopskich dzieci z zapaleniem płuc 13 razy częściej występuje krzywica.
• ma działanie antyproliferacyjne i zapobiega powstawaniu komórek nowotworowych, wpływa na apoptozę i
angiogenezę.
• osoby z wyższym poziomem mają niższe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i piersi, ale jest to
rekompensowane zwiększonym ryzykiem zachorowania na inne nowotwory.
• wśród przyjmujących witaminę D, w średniej dawce 528 j.m., śmiertelność spadła o 7%.
• może zmniejszać ryzyko zachorowania na grypę. Sezonowa zmienność zawartości witaminy D w organizmie
(spowodowana zmiennością nasłonecznienia w różnychporach roku) wiąże się także, według tych badań, z
sezonowością zakażeń na tę chorobę.
• Liczne publikacje sugerują, że im głębszy niedobór witaminy D3 tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia alergii
( astmy, alergii pokarmowych)
• Dzieci z alergią i obniżonym stężeniem wit. D3 częściej mają nadreaktywność oskrzeli, częstsze zaostrzenia choroby,
Wpływ niedoboru witaminy D3 na
procesy alergiczne
nadreaktywność oskrzeli, częstsze zaostrzenia choroby,
częstsze infekcje, gorzej odpowiadają na leczenie
glikosteroidami
• Lepszą odpowiedź na GKS uzyskiwano dodając do leczenia astmy witaminę D3
• w/d Litonjua A i Weiss dodanie wit. D3 podczas ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy u dzieci nawet o 40%